醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理

一醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理和稅收政策的演變與思考（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的由來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，就是對(duì)不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理上要分別對(duì)待，依據(jù)其機(jī)構(gòu)性質(zhì)、級(jí)別、功能、任務(wù)的不同，實(shí)行要求不同、標(biāo)準(zhǔn)有別的管理措施。這樣的分類管理早已存在。但實(shí)施“新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度”，“將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性進(jìn)行管理”，始于2000年。國(guó)務(wù)院辦公廳2000年2月21日[2000]16號(hào)通知轉(zhuǎn)發(fā)的國(guó)務(wù)院體改辦等八部委局《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，以及衛(wèi)生部等四部委局以衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]233號(hào)通知發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》，做出了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理的政策規(guī)定，并提出了具體實(shí)施辦法。其基本要點(diǎn)如下：（1）“將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類進(jìn)行管理，國(guó)家根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、社會(huì)功能及其承擔(dān)的任務(wù)，制定并實(shí)施不同的財(cái)稅、價(jià)格政策?！保?）非營(yíng)利性與營(yíng)利性如何界定。前者是指“為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營(yíng)利為目的……收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展……”后者是指“醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收益可用于投資者的經(jīng)濟(jì)回報(bào)”。（3）非營(yíng)利性與營(yíng)利性如何核定?！白栽高x擇與政府核定相結(jié)合。”“由接受其登記注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資來(lái)源、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)等予以核定，在執(zhí)業(yè)登記中注明‘非營(yíng)利性’或‘營(yíng)利性’。”（4）對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的核定意見(jiàn)是：“現(xiàn)有政府舉辦的承擔(dān)基本醫(yī)療任務(wù)、代表區(qū)域性或國(guó)家水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)同級(jí)政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療需求予以核定，繼續(xù)由政府舉辦，定為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其余的可自愿選擇逐步轉(zhuǎn)為其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！薄吧鐣?huì)捐資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般定為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”——“企事業(yè)單位設(shè)立的為本單位職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般定為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對(duì)社會(huì)開(kāi)放的，由其自愿選擇并經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政等部門(mén)核定為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”——“社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由其自愿選擇并經(jīng)衛(wèi)生行政等部門(mén)核定為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！薄俺擎?zhèn)個(gè)體診所、股份制、股份合作制和中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般定為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！薄皣?guó)有或集體資產(chǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工集資合辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括聯(lián)合診所），由其自愿選擇并經(jīng)衛(wèi)生行政和財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)可改造為股份制、股份合作制等營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可轉(zhuǎn)為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！薄獱I(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)除應(yīng)向衛(wèi)生行政部門(mén)登記申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》外，“按有關(guān)法律法規(guī)還需到工商行政管理、稅務(wù)等有關(guān)部門(mén)辦理相關(guān)登記手續(xù)。”2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的涵義醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的本意是通過(guò)分類管理，促進(jìn)營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展有效、有序、公平、充分的競(jìng)爭(zhēng)，激活醫(yī)療市場(chǎng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。通過(guò)這一改革措施，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高效率，又體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。營(yíng)利性和非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的主要區(qū)別在于：①目的不同：營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)的目的是為了獲得投資回報(bào)，追求利潤(rùn)最大化，提供醫(yī)療服務(wù)是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的手段；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)的目標(biāo)是保護(hù)和增進(jìn)人民群眾的健康水平，體現(xiàn)社會(huì)公平，推動(dòng)社會(huì)進(jìn)步，社會(huì)效益是其活動(dòng)的準(zhǔn)則，爭(zhēng)取盈利是非營(yíng)利性醫(yī)院為達(dá)到其特定社會(huì)目標(biāo)的一個(gè)手段，而不是最終目的。②收益分配的方式不同：政府嚴(yán)格監(jiān)督非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利的分配，只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的擴(kuò)大再生產(chǎn)或回報(bào)社會(huì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有者和工作人員不得從盈利中分紅；營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)屬于投資者或股東所有，可以用來(lái)分紅。③提供服務(wù)的對(duì)象不同：營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)以市場(chǎng)為導(dǎo)向，提供的往往是能夠獲得高額利潤(rùn)的特需醫(yī)療服務(wù)或其他特色醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)對(duì)象主要是經(jīng)濟(jì)條件較好的人和病情較輕的病人；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)以群眾的醫(yī)療需求為導(dǎo)向，提供的是基本醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)對(duì)象主要是普通群眾。3.目前分類管理情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策在各省、自治區(qū)、直轄市得到了較好的貫徹執(zhí)行：自2000年9月開(kāi)始，各地陸續(xù)出臺(tái)了相應(yīng)的分類管理細(xì)則和辦法。截至2001年2月底，已有29個(gè)省、直轄市、自治區(qū)制定下發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施辦法，一些地區(qū)初步完成了非營(yíng)利性與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分開(kāi)的登記、注冊(cè)工作。各地在操作過(guò)程中比較好地體現(xiàn)了國(guó)家文件的精神，如堅(jiān)持以非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體和主導(dǎo)的原則，把具有營(yíng)利性質(zhì)的科室、項(xiàng)目、病區(qū)從非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中剝離出去；加強(qiáng)分類管理中對(duì)國(guó)有和集體資產(chǎn)的監(jiān)管，防止流失；兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行不同的財(cái)稅、價(jià)格政策以及不同的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度，既保證了國(guó)家政策的權(quán)威性，又體現(xiàn)了公正和公平的原則。分類管理導(dǎo)致一系列問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策的制定與出臺(tái)缺乏審慎，執(zhí)行的結(jié)果也不盡如人意，導(dǎo)致了一系列的問(wèn)題，值得認(rèn)真總結(jié)?！聵I(yè)性質(zhì)上的混淆不清。醫(yī)療事業(yè)是社會(huì)公益性事業(yè)，不以營(yíng)利為目的。把醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性與營(yíng)利性，從理論上、政策上和實(shí)踐上均是難以說(shuō)得通的?！ど痰怯浬系睦Щ?。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)工商登記成為有限責(zé)任公司，變成了工商企業(yè)，顯然與醫(yī)療事業(yè)的性質(zhì)和宗旨相悖。由此也必將會(huì)產(chǎn)生諸多負(fù)面影響。——兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)諸多待遇上的不公正，尤以稅收優(yōu)惠政策的待遇為甚。（二）需要深入思考的幾個(gè)問(wèn)題實(shí)施分類管理的必要性問(wèn)題。分類管理缺乏充分的依據(jù)，必要性不大。它既不適合我國(guó)國(guó)情，國(guó)際上也少有先例。我們并不反對(duì)對(duì)極少數(shù)確實(shí)以營(yíng)利為目的的醫(yī)院診所可以定為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并可按工商企業(yè)進(jìn)行登記管理。但絕大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜定為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，也不宜進(jìn)行工商登記。關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的宗旨、經(jīng)營(yíng)目的和功能任務(wù)。不論是何種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上都應(yīng)屬于社會(huì)公益性事業(yè)，都應(yīng)“為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)”，都應(yīng)“無(wú)償承擔(dān)預(yù)防保健、健康宣教和政府指派的公益性任務(wù)”。既然如此，就不應(yīng)以此去劃分所謂非營(yíng)利性與營(yíng)利性。關(guān)于民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資者的回報(bào)問(wèn)題。首先，投資者應(yīng)該獲得回報(bào)，但這種回報(bào)主要應(yīng)該是社會(huì)效益；第二，應(yīng)該把醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)營(yíng)中的收支結(jié)余，主要用于發(fā)展事業(yè)，不宜鼓勵(lì)“分紅”；第三，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在扣除各項(xiàng)成本、預(yù)留發(fā)展基金以及按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定提取其他必需的費(fèi)用后，出資人要求從結(jié)余中取得合理回報(bào)的，可以允許，但須參照《民辦教育促進(jìn)法實(shí)施細(xì)則》制定相應(yīng)法規(guī)，加強(qiáng)管理。關(guān)于工商登記注冊(cè)問(wèn)題。除極少數(shù)以盈利為目的的中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行工商登記外，其他各種民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不應(yīng)進(jìn)行工商登記。至于是否進(jìn)行民辦非企業(yè)單位登記，也值得商榷。那種重復(fù)登記、多頭領(lǐng)導(dǎo)的做法，未必是加強(qiáng)管理的良策。當(dāng)務(wù)之急需要立法。建議應(yīng)參照《民辦教育促進(jìn)法》，爭(zhēng)取國(guó)家出臺(tái)一部促進(jìn)民辦醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的法律或法規(guī)。（三）三個(gè)鮮為人知的重要文件早在建國(guó)之初，我國(guó)政府就制定了鼓勵(lì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的免稅政策。為此，中央政府連續(xù)頒發(fā)了一系列重要文件，其中最重要的有以下三個(gè)：（1）1950年11月17日，中央財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)以財(cái)經(jīng)計(jì)（財(cái)）字第5242號(hào)發(fā)布的關(guān)于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅的規(guī)定。（2）1951年2月15日，中央財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)（51）財(cái)經(jīng)私字第20號(hào)《關(guān)于醫(yī)院診所一律不進(jìn)行工商登記的函》。（3）1955年12月21日，由財(cái)政部、衛(wèi)生部、中央工商行政管理局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征工商稅務(wù)的通知》。幾十年來(lái)，許多衛(wèi)生事業(yè)管理工作者對(duì)國(guó)家實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)不進(jìn)行工商登記、免征工商業(yè)稅的政策多已知曉，但對(duì)這一政策的由來(lái)特別是上述三個(gè)文件卻鮮為人知。現(xiàn)將這三個(gè)文件摘錄如下：文件一：中央人民政府衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)中央財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)關(guān)于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知衛(wèi)醫(yī)政字第709號(hào)會(huì)（50）文委秘字第1005號(hào)通知轉(zhuǎn)來(lái)中央財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)11月27日財(cái)經(jīng)計(jì)（財(cái)）第5242號(hào)函：政務(wù)院秘書(shū)廳政財(cái)字201號(hào)函轉(zhuǎn)來(lái)貴委（50）文委計(jì)708號(hào)呈及附件敬悉。除對(duì)公私醫(yī)院診所參加工商登記另案答復(fù)外，茲將公私醫(yī)院診所免納工商業(yè)稅問(wèn)題規(guī)定如下：（一）公立醫(yī)院診所免納工商業(yè)稅。（二）私立醫(yī)院診所接受衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)之管理，而具備下列各項(xiàng)條件者方可免納工商業(yè)稅，否則不予免稅，其免稅條件如下：接受一定之戰(zhàn)勤、防疫、保健等任務(wù)，及負(fù)擔(dān)一部分免費(fèi)病床、免費(fèi)門(mén)診者。確實(shí)按衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)規(guī)定之標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)者。不對(duì)非就診病人售藥者。（三）為便于執(zhí)行起見(jiàn)，私立醫(yī)院診所免納工商稅自1951年5月1日起實(shí)行。所有1950年度應(yīng)納之工商業(yè)稅，仍應(yīng)一律交納。（四）其他應(yīng)納之稅捐，按規(guī)定辦理。文件二：中央人民政府衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)中央財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)關(guān)于公私立醫(yī)院診所一律不進(jìn)行工商業(yè)登記的通知1951年2月23日（51）衛(wèi)醫(yī)字第27號(hào)：一、奉政務(wù)院財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)2月15日（51）財(cái)經(jīng)私字第20號(hào)函稱：“關(guān)于醫(yī)院診所應(yīng)否進(jìn)行工商業(yè)登記，前經(jīng)我委私營(yíng)企業(yè)局以公私立醫(yī)院診所不能作為純營(yíng)利事業(yè)，同意你部意見(jiàn)，一律不進(jìn)行工商業(yè)登記。”二、公私立醫(yī)院診所不進(jìn)行工商業(yè)登記，并不等于不納工商業(yè)稅。醫(yī)院診所免稅辦法，仍應(yīng)按財(cái)委公報(bào)第七期財(cái)經(jīng)計(jì)（財(cái)）字第5242號(hào)公私醫(yī)院免納工商業(yè)稅之規(guī)定（即本部衛(wèi)醫(yī)政字第709號(hào)）辦理。以上兩點(diǎn)希轉(zhuǎn)知所屬知照為要。文件三：財(cái)政部、衛(wèi)生部、中央工商行政管理局關(guān)于貫徹醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征工商業(yè)稅的通知1955年12月21日各省、市、自治區(qū)財(cái)政、衛(wèi)生、商業(yè)（工商）廳局、財(cái)政部、稅務(wù)總局：聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要力量，也是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有力助手，它們對(duì)開(kāi)展衛(wèi)生工作，保護(hù)人民群眾健康有很大的作用。對(duì)它們加以扶植，正確地發(fā)揮它們的力量，是黨和國(guó)家在衛(wèi)生工作方面的一項(xiàng)重要措施。前中央財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)確定了各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征工商業(yè)稅的原則，于1950年11月發(fā)布了關(guān)于醫(yī)院診所免征工商稅的規(guī)定，旋由中央財(cái)政部一再放寬了對(duì)私立醫(yī)院診所免稅的尺度。這些措施鼓勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，對(duì)人民保健事業(yè)的發(fā)展起了扶植作用。但是，對(duì)于貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)免稅的規(guī)定，在目前還存在著一些問(wèn)題，例如各有關(guān)方面對(duì)于免稅條件的解釋意見(jiàn)不一，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店的區(qū)分亦不統(tǒng)一，免稅執(zhí)行情況各地尚不盡一致。同時(shí)以往規(guī)定的免稅條件已列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡的責(zé)任，因此有修改的必要。為了迎接農(nóng)業(yè)合作化高潮的到來(lái)和體現(xiàn)團(tuán)結(jié)中醫(yī)的方針，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的力量，進(jìn)一步貫徹醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征商業(yè)稅的政策并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，茲根據(jù)全國(guó)文教會(huì)議的精神特作以下的通知：一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括各類醫(yī)院、診所、門(mén)診部、衛(wèi)生院、個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)師、鑲牙所）一律免征工商業(yè)稅。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑室（藥柜）只限于對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的病人售藥；但在集鎮(zhèn)農(nóng)村中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了便于群眾購(gòu)藥可以對(duì)非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的病人出售藥品，并予免稅。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)兼營(yíng)藥材批發(fā)，否則視為工商業(yè)，照征工商業(yè)稅。四、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥劑室之外附設(shè)有藥品供應(yīng)單位（如藥品供應(yīng)部），對(duì)外批發(fā)和零售，須照章納營(yíng)業(yè)稅；但如系公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部（如縣衛(wèi)生院與本縣的區(qū)衛(wèi)生所之間）的統(tǒng)一采購(gòu)調(diào)撥性質(zhì)，則免征工商業(yè)稅。五、鑲牙所若兼營(yíng)其他行業(yè)或制造、販賣假牙假眼為業(yè)者，不予免稅。六、城市或鄉(xiāng)村中的藥店，聘有醫(yī)師坐堂診療，坐堂醫(yī)師的診費(fèi)部分免征工商業(yè)稅；如藥店業(yè)主是醫(yī)師并從事診療業(yè)務(wù)，對(duì)于診費(fèi)部分可以免稅，售藥收入須繳納工商業(yè)稅。七、凡屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律不進(jìn)行工商業(yè)登記。各地衛(wèi)生行政部門(mén)必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，鼓勵(lì)、督導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行其應(yīng)盡的義務(wù)與責(zé)任，遵守各種規(guī)章法令；規(guī)定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，督導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照?qǐng)?zhí)行；根據(jù)前項(xiàng)規(guī)定的原則，限制城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的病人售藥。聯(lián)合診所不能吸收以單純資金入股的藥商入股，但如系小藥商歇業(yè)后到診所內(nèi)作藥工或醫(yī)生，則可以允許；聯(lián)合診所可以吸收藥工及藥業(yè)的從業(yè)人員參加工作。各地衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)積極采取適當(dāng)?shù)拇胧龑?dǎo)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合國(guó)家的規(guī)定和要求；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有未遵照規(guī)定者，工商、稅務(wù)部門(mén)可提出意見(jiàn)，請(qǐng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)加強(qiáng)管理。八、以往發(fā)布的有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免稅規(guī)定如有與本通知的規(guī)定不相符合者，均按本通知執(zhí)行。各省、市、自治區(qū)財(cái)政、衛(wèi)生、商業(yè)（工商）廳局接到本通知后應(yīng)進(jìn)行研究，擬定具體實(shí)施辦法，報(bào)經(jīng)省、市、自治區(qū)人民委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，并希望在執(zhí)行后的六個(gè)月內(nèi)將執(zhí)行情況報(bào)告我們。應(yīng)該指出，上述對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不進(jìn)行工商登記、免征工商業(yè)稅的政策，是建國(guó)初期經(jīng)賀誠(chéng)、蘇井觀、賀彪等衛(wèi)生部的老領(lǐng)導(dǎo)、老衛(wèi)生管理工作者的積極努力爭(zhēng)取得來(lái)的，可謂來(lái)之不易。當(dāng)時(shí)之所以要制定這些政策，是基于對(duì)醫(yī)療事業(yè)性質(zhì)的判定。即醫(yī)療事業(yè)是不以盈利為目的的社會(huì)公益事業(yè)，不是工商企業(yè)。這一政策從建國(guó)初期一直執(zhí)行了50年。直到2000年實(shí)施新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度后才予以改變。令人頗感遺憾的是，這一政策的改變，是由衛(wèi)生部率先提出并聯(lián)合有關(guān)部門(mén)出臺(tái)的，而且聯(lián)合的部門(mén)之多、出臺(tái)速度之快更是前所未有。為何要如此急迫地改變半個(gè)世紀(jì)以來(lái)一貫奉行的這一重要政策，實(shí)在令人難以理解！（四）現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策為貫徹國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局于2000年7月10日發(fā)出了財(cái)稅[2000]42號(hào)《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》。該通知規(guī)定：（1）關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策。對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定的價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征各項(xiàng)稅收。對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事非醫(yī)療服務(wù)取得的收入，如租賃收入、財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入、培訓(xùn)收入、對(duì)外投資收入等應(yīng)按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)將取得非醫(yī)療服務(wù)收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件的部分，經(jīng)稅務(wù)部門(mén)審核批準(zhǔn)可抵扣其應(yīng)納稅所得款，就其余款征收企業(yè)所得稅。對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自產(chǎn)自用的制劑，免征增值稅。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房分離為獨(dú)立的藥品零售企業(yè)，應(yīng)按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收。對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自用的房屋、土地、車船，免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅。（2）關(guān)于營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策。對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收。但為了支持營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，直接用于改善醫(yī)療服務(wù)條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)給予下列優(yōu)惠：對(duì)其取得的醫(yī)療服務(wù)收入免征營(yíng)業(yè)稅；對(duì)其自產(chǎn)自用的制劑免征增值稅；對(duì)其自用的房屋、土地、車船免征房產(chǎn)稅、城市土地使用稅和車船使用稅。3年免稅期后恢復(fù)征稅。對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房分離為獨(dú)立的藥品零售企業(yè)，應(yīng)按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收。（五）營(yíng)利性醫(yī)院稅負(fù)過(guò)重新的稅收政策與以往的稅收政策相比，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免稅優(yōu)惠政策基本未變；但對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收同工商企業(yè)基本相同，雖然有此優(yōu)惠，但優(yōu)惠期只有3年。按現(xiàn)行政策規(guī)定，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要繳納營(yíng)業(yè)稅、增值稅、企業(yè)所得稅、個(gè)人所得稅、城鎮(zhèn)土地使用稅、車船使用稅、印花稅、關(guān)稅和土地增值稅（發(fā)生有償轉(zhuǎn)讓土地使用權(quán)時(shí)），此外還須繳納非稅財(cái)政收入項(xiàng)目如教育費(fèi)附加，以及地方規(guī)定的其他稅費(fèi)（如水利承包建設(shè)基金、地方養(yǎng)老基金、地方教育費(fèi)附加等）；而非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則免征除個(gè)人所得稅以外的各項(xiàng)稅收。一些調(diào)查資料顯示，營(yíng)利性醫(yī)院各項(xiàng)稅收總額，有的占醫(yī)院年?duì)I業(yè)額的10.06%，等于該院的利潤(rùn)率，也就是說(shuō)，全部利潤(rùn)都要用于納稅；有的醫(yī)院的稅收負(fù)擔(dān)似乎超過(guò)了醫(yī)院的毛利率，全部利潤(rùn)用于納稅仍有缺口?？梢?jiàn)，民營(yíng)醫(yī)院的稅負(fù)顯然過(guò)重。營(yíng)利性醫(yī)院稅負(fù)過(guò)重問(wèn)題，待到3年優(yōu)惠期滿后，將會(huì)有更為強(qiáng)烈的反響，并有可能導(dǎo)致所謂的“上有政策，下有對(duì)策”。有跡象表明，現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了這種苗頭。營(yíng)利性醫(yī)院不僅稅負(fù)過(guò)重，而且要想成為政府核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位，也遠(yuǎn)比非營(yíng)利性醫(yī)院困難得多。營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃分，應(yīng)遵循“自愿選擇與政府核定相結(jié)合”的原則，但一般民營(yíng)醫(yī)院都很難被核定為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。調(diào)查資料顯示，目前，各地的民營(yíng)醫(yī)院絕大多數(shù)都情非所愿地被核定為營(yíng)利性（約為85%左右），被政府核定為非營(yíng)利性的民營(yíng)醫(yī)院，僅占民營(yíng)醫(yī)院總數(shù)的13%。即使是被核定為營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院，其中大多數(shù)實(shí)際上仍然屬于社會(huì)公益性事業(yè)，仍要承擔(dān)諸多的社會(huì)功能，甚至還要承擔(dān)或多或少的貧困患者減免和醫(yī)療欠費(fèi)。因此在稅收政策上理應(yīng)享受與公立醫(yī)院同等的待遇，以體現(xiàn)稅收制度中最基本的公平公正原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如同民辦教育一樣，不是工商企業(yè)，不宜進(jìn)行工商業(yè)登記，也不宜按工商企業(yè)一樣征收稅款。在管理上應(yīng)歸口到衛(wèi)生行政部門(mén)?，F(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策和稅收政策應(yīng)該進(jìn)行調(diào)整，除對(duì)極少數(shù)確以營(yíng)利為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（例如中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)）仍按工商企業(yè)征稅外，對(duì)所有“為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)”的不以營(yíng)利為目的的公立和民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)均執(zhí)行相同的稅收優(yōu)惠政策。果能如此，不僅能為民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造寬松的政策環(huán)境，體現(xiàn)國(guó)家對(duì)民辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的扶持，而且也有利于調(diào)控醫(yī)療收費(fèi)的過(guò)快增長(zhǎng)，從而減輕廣大人民群眾的負(fù)擔(dān)。二點(diǎn)評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類辦法的“硬傷”2000年，衛(wèi)生部等八部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》，目的在于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的平等競(jìng)爭(zhēng)。由于該《意見(jiàn)》采取部分模仿國(guó)外一些國(guó)家的做法，存在取舍時(shí)的利益取向，在實(shí)施中出現(xiàn)了一些問(wèn)題。（一）《意見(jiàn)》中主要的政策缺陷將政府及國(guó)有企事業(yè)單位開(kāi)辦的國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，免征各種稅收。將私立及股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，征繳各種稅收。這樣劃分，不利于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的平等競(jìng)爭(zhēng)中自我發(fā)展、自我完善。目前，我國(guó)大部分公立醫(yī)院被歸類為“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，但這些機(jī)構(gòu)人員工資、福利的多少，醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備條件的好壞，主要靠其經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)，而不是政府的撥付，于是就出現(xiàn)了“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”全院上下齊心協(xié)力去營(yíng)利的局面。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，這些“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”不但不能以“非營(yíng)利”性質(zhì)的超然態(tài)度去抑制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，反而成為帶動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上漲的主力軍，特別是那些代表著一個(gè)地區(qū)醫(yī)療水平的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，憑借其人才、技術(shù)、設(shè)備的優(yōu)勢(shì)地位，成為了帶動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上漲的領(lǐng)頭羊；那些屬于少數(shù)、在競(jìng)爭(zhēng)中不占優(yōu)勢(shì)的私立醫(yī)院，為了自身生存的需要與公立醫(yī)院爭(zhēng)奪患者，往往進(jìn)行“價(jià)格戰(zhàn)”，主動(dòng)降低醫(yī)療費(fèi)用，于是現(xiàn)實(shí)中就出現(xiàn)了一種“怪現(xiàn)象”：相同的藥品、相同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中比在營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中還貴。分類管理減少了人民群眾分享由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)所帶來(lái)的服務(wù)、價(jià)格方面的益處。目前，我國(guó)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)利模式相同，經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目相同，承擔(dān)的社會(huì)義務(wù)相同（當(dāng)發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疫情等特殊情況時(shí)，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有義務(wù)接受政府的指令性任務(wù)），價(jià)格趨同。在這種情況下，劃分營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)并無(wú)實(shí)際意義。二者的不同之處就是：①出身不同即投資主體不同。②稅負(fù)不同。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)要交納所得稅、營(yíng)業(yè)稅、城市維護(hù)建設(shè)稅、教育費(fèi)附加稅、地方教育費(fèi)、河道稅、房產(chǎn)稅、土地使用稅、車船使用稅，等等；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則各稅均不需要交納。這只能導(dǎo)致一個(gè)結(jié)果，即由于稅負(fù)不同，導(dǎo)致雙方的經(jīng)營(yíng)成本不同，從而抑制和削弱了私營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，減輕了公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力，削弱了促使其改革與進(jìn)步的原動(dòng)力，減少了人民群眾分享由于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)所帶來(lái)的服務(wù)、價(jià)格方面的益處?！兑庖?jiàn)》出臺(tái)后，由于至今沒(méi)有修改相關(guān)的法規(guī)，造成法規(guī)上的沖突，有悖于法制精神。比如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施規(guī)則》中均沒(méi)有有關(guān)營(yíng)利性、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)容，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記中營(yíng)利與非營(yíng)利的界定工作無(wú)法可依。又如根據(jù)該《意見(jiàn)》，財(cái)政部、稅務(wù)總局下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》財(cái)稅[2000]42號(hào)，其中明確對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)征收營(yíng)業(yè)稅及其附加；而《中華人民共和國(guó)營(yíng)業(yè)稅暫行條例》及其《實(shí)施細(xì)則》中又都明確“醫(yī)院、診所和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征營(yíng)業(yè)稅”。兩者相矛盾。而且不同行業(yè)的營(yíng)業(yè)稅稅率不同，計(jì)稅方法不同，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)又應(yīng)執(zhí)行多少的稅率？如何計(jì)稅？這些都無(wú)法可依，無(wú)據(jù)可查，只能由地方征收機(jī)關(guān)人為說(shuō)了算?！兑庖?jiàn)》中某些條款不夠科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。如《意見(jiàn)》第三項(xiàng)第5條確定“股份制、股份合作制和中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般定為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，而第6條卻規(guī)定“國(guó)有或集體資產(chǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工集資合辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括聯(lián)合診所）可轉(zhuǎn)為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。難道國(guó)有資產(chǎn)與職工個(gè)人資產(chǎn)的合資，就不是股份制嗎？在國(guó)外，私營(yíng)醫(yī)院如果自愿遵循相應(yīng)的規(guī)則，也可成為非營(yíng)利性醫(yī)院。在我國(guó)可不可以？在兩者間轉(zhuǎn)制，資產(chǎn)稅收問(wèn)題如何處理？《意見(jiàn)》中沒(méi)有提及。在目前各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)利模式相同、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目相同、承擔(dān)的社會(huì)義務(wù)相同、價(jià)格趨同的情況下，《意見(jiàn)》作為醫(yī)療體制改革的措施，對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)模式并無(wú)任何影響，并不能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，僅僅是對(duì)公有與私營(yíng)醫(yī)院實(shí)行不平等的稅收政策，形成不平等競(jìng)爭(zhēng)，從而減輕私營(yíng)醫(yī)院對(duì)公有醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力，起到保護(hù)公有醫(yī)院的目的。由此可見(jiàn)，《意見(jiàn)》不利于公有醫(yī)院的改革與進(jìn)步，不利于人民群眾分享改革的成果，建議中央制定新的、完整的、配套的醫(yī)療體制管理制度。（二）如何分類有三條建議各地的專家學(xué)者和醫(yī)院管理者針對(duì)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》的政策缺陷，提出了許多有價(jià)值的建議。我們?cè)诔浞终{(diào)研和征求專家意見(jiàn)后認(rèn)為，下列3條建議無(wú)論采用哪一條，都是合理的、可行的。徹底實(shí)施市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的辦法，取消不符合國(guó)情的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理辦法。（1）對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，征繳各種稅費(fèi)，以體現(xiàn)平等的國(guó)民待遇精神，體現(xiàn)稅負(fù)公平的原則，國(guó)家增收的這部分稅金可專門(mén)用于人民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，如：資助重點(diǎn)項(xiàng)目，如“非典”、艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲(chóng)病等流行病、傳染病的科研與防治。（2）特困群體的醫(yī)療救助，設(shè)立見(jiàn)義勇為者醫(yī)療基金。（3）補(bǔ)充社保的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，提高醫(yī)保的保障水平，減少群眾的參保費(fèi)用。同時(shí)也使所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在平等的條件下互相競(jìng)爭(zhēng)，在競(jìng)爭(zhēng)中互相促進(jìn)，最終使廣大群眾在自我選擇中受益。（三）取消營(yíng)利性、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的提法因?yàn)檫@種提法在我國(guó)目前是欠準(zhǔn)確性、缺乏科學(xué)性的，禁不起量化考核。建議在廢除《意見(jiàn)》的同時(shí)，仍執(zhí)行現(xiàn)行的《中華人民共和國(guó)營(yíng)業(yè)稅暫行條例》及其《實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅，不再根據(jù)所有制的不同而予以區(qū)別對(duì)待，以體現(xiàn)其社會(huì)福利性的一面。既然政府長(zhǎng)期以來(lái)一直制定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)福利性質(zhì)，努力使廣大群眾能夠享受得起醫(yī)療服務(wù)，那就理應(yīng)予以稅收優(yōu)惠。即使在資本主義制度的國(guó)家和地區(qū)，醫(yī)院、幼兒園、學(xué)校也是免征營(yíng)業(yè)稅的，而目前在我國(guó)民辦學(xué)校、幼兒園、養(yǎng)老院也同公立的一樣免征營(yíng)業(yè)稅，因此僅將私立醫(yī)院?jiǎn)为?dú)挑出來(lái)征收營(yíng)業(yè)稅，顯然不盡合理。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營(yíng)利性與非營(yíng)利性，制定其配套政策。對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其收入全部上繳政府，支出全部由政府下?lián)埽罩蓷l線且收支不掛鉤，徹底切斷非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其營(yíng)業(yè)收入的利益聯(lián)系，使“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名副其實(shí)，真正做到不去為自己營(yíng)利。同時(shí)也必須重新制定營(yíng)利性、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的界定辦法，以大幅度減少非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，因?yàn)槟壳案骷?jí)各類公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為“非營(yíng)利性”，而我國(guó)各級(jí)財(cái)政又無(wú)力負(fù)擔(dān)數(shù)量龐大、效率低下的所有中小規(guī)模的公有醫(yī)院（包括企業(yè)醫(yī)院）；促其轉(zhuǎn)制，又不現(xiàn)實(shí)，因?yàn)樵诂F(xiàn)行政策下，人才、技術(shù)、設(shè)備均居劣勢(shì)的基層公有制醫(yī)院一旦轉(zhuǎn)制，將失去財(cái)政補(bǔ)貼及免稅待遇，且在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中又無(wú)法提高價(jià)格。因此，中小公有制醫(yī)院（包括企業(yè)醫(yī)院）因無(wú)法生存而不愿轉(zhuǎn)制。如采取本條建議，政策的制定與操作最為復(fù)雜，各方利益（國(guó)家利益、社會(huì)利益、醫(yī)院的集體利益、職工的個(gè)人利益）也不易協(xié)調(diào)。三營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收存在問(wèn)題2004年、2005年全國(guó)大部分營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)3年稅收優(yōu)惠期結(jié)束。全國(guó)將近4000所營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)開(kāi)始繳納以營(yíng)業(yè)稅為代表的稅賦。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的規(guī)定，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)等同于企業(yè)，要到工商部門(mén)注冊(cè)登記成為醫(yī)院有限公司，因此，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納的稅目、稅率比照企業(yè)。在民營(yíng)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的溫州，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展可謂蓬勃向上。溫州市95%的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建于20世紀(jì)90年代，在實(shí)行醫(yī)院分類管理的政策指導(dǎo)下，均被定為營(yíng)利性醫(yī)院。溫州市衛(wèi)生局金偉光副局長(zhǎng)曾對(duì)溫州營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅賦問(wèn)題做過(guò)專門(mén)研究。在他的報(bào)告里，我們看到營(yíng)利性醫(yī)院將面對(duì)營(yíng)業(yè)稅、城市維護(hù)建設(shè)稅、教育費(fèi)附加、義務(wù)兵優(yōu)撫費(fèi)、水利水電建設(shè)基金、地方養(yǎng)老基金、超960元工資部分的企業(yè)所得稅、房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅、車船使用稅、印花稅和企業(yè)所得稅等10多項(xiàng)稅費(fèi)負(fù)擔(dān)。金偉光的調(diào)研小組僅對(duì)其中6項(xiàng)主要稅費(fèi)進(jìn)行了預(yù)測(cè)，包括營(yíng)業(yè)稅（業(yè)務(wù)收入的5%）、城市維護(hù)建設(shè)稅（營(yíng)業(yè)稅的7%）、教育費(fèi)附加稅（營(yíng)業(yè)稅的4%）、水利水電建設(shè)基金（總收入的1‰）、地方養(yǎng)老基金（總收入的5%）、33%的企業(yè)所得稅。結(jié)果顯示，6項(xiàng)稅費(fèi)已占營(yíng)利性醫(yī)院總收入的10.11%，而民營(yíng)綜合醫(yī)院的年結(jié)余只占總收入的14%。民營(yíng)專科醫(yī)院的年結(jié)余僅占總收入的1.32%，兩者平均為7.6%，稅收比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了結(jié)余的比例。也就是說(shuō)，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)干一年，還不夠給工商、稅務(wù)部門(mén)繳納各種稅費(fèi)的錢。所以，雖然這兩年眾多社會(huì)資本都對(duì)舉辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)表現(xiàn)出了濃厚的興趣，一些比較大的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也陸續(xù)開(kāi)張，但是在衛(wèi)生部前醫(yī)政司老司長(zhǎng)張自寬看來(lái)，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體的發(fā)展速度仍然不盡如人意。他在寫(xiě)給衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)的報(bào)告中這樣寫(xiě)道：截至2002年底，全國(guó)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)僅占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的10.04%；擁有的床位更少，僅占全國(guó)醫(yī)院床位數(shù)的3.50%；擁有衛(wèi)生人員數(shù)比例也很低，僅占2.00%。這就是說(shuō)，20多年來(lái)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖有所發(fā)展，但還相當(dāng)滯后，從整體上看，還沒(méi)有形成與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同有序發(fā)展的新格局。造成營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少、發(fā)展緩慢的原因是不是國(guó)家要限制營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展呢？顯然不是。發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)論在發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家都是項(xiàng)重要政策。因?yàn)樗兄谠鰪?qiáng)衛(wèi)生事業(yè)投入，補(bǔ)充政府財(cái)政之不足；有利于引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量；有利于人民大眾獲得便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國(guó)尤其重要。因?yàn)槲覈?guó)是一個(gè)人口多、底子薄、生產(chǎn)力低下、醫(yī)療資源匱乏、長(zhǎng)期實(shí)行以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的發(fā)展中國(guó)家，政府不可能把醫(yī)療服務(wù)事業(yè)完全包下來(lái)。在張自寬看來(lái)，國(guó)家是積極支持發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。他說(shuō)，從黨的十一屆三中全會(huì)以來(lái)，政府陸續(xù)出臺(tái)了發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策。先是“允許個(gè)體行醫(yī)合法存在”，繼而提出“支持個(gè)體開(kāi)業(yè)”，接著又明示“積極拓寬衛(wèi)生籌資渠道”。當(dāng)制定《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十個(gè)五年計(jì)劃綱要》時(shí)，就更加明確地提出：“堅(jiān)持多渠道、多形式籌集資金，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)。實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)機(jī)制與政府宏觀調(diào)控的有機(jī)結(jié)合，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，鼓勵(lì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)圍繞質(zhì)量和效率開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)，逐步形成公有制為主體、多種所有制并存、共同有序發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的新格局。”同時(shí)，有的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了種種不道德的手法坑害患者的利益，而且這樣的醫(yī)院絕非少數(shù)。資本投向醫(yī)療是帶著盈利目的的，但是企圖牟取暴利的投資者不會(huì)投資醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。這個(gè)行業(yè)的規(guī)律顯示，投資醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，只能期望投資回報(bào)的穩(wěn)定性，不能期望投資回報(bào)的豐厚性。期望短期內(nèi)獲取暴利的投資者往往會(huì)采取坑蒙拐騙的手法禍害行業(yè)風(fēng)氣，侵害患者的利益。最終，這樣的投資者也不會(huì)有“善終”的結(jié)局。多位營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人承認(rèn)，在3年稅收優(yōu)惠期內(nèi)盈利非常困難，除非采取不正當(dāng)?shù)慕?jīng)營(yíng)手段去欺騙患者。這些院長(zhǎng)強(qiáng)烈呼吁取消或者減免稅賦，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)多給點(diǎn)扶持，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，這樣既保護(hù)了誠(chéng)心想開(kāi)百年老店的投資者，又有效地減少了用3年時(shí)間撈一把就走的害群之馬的數(shù)量。所以，事實(shí)上營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀是，正規(guī)經(jīng)營(yíng)的負(fù)擔(dān)非常重，采取短期化操作的卻賺取了暴利。一位院長(zhǎng)揶揄這種現(xiàn)象：猛干3年，3年后又是一條好漢（3年后重新注冊(cè)，再享受3年免稅）！但這樣做對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體健康發(fā)展而言無(wú)疑是飲鳩止渴，短視的行為造成的惡果已經(jīng)顯現(xiàn)。據(jù)民間機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示：高達(dá)79.3%的民眾對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)抱有不信任的態(tài)度。欺詐、價(jià)格不真實(shí)和急功近利幾乎成為民眾眼中營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代名詞。那些誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)、期望塑造品牌的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力無(wú)形中被放大了。前衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)張自寬認(rèn)為，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展面臨的問(wèn)題很多，但首當(dāng)其沖的是稅費(fèi)問(wèn)題。他說(shuō)，制定、執(zhí)行這個(gè)政策沒(méi)有多少益處，反而攪亂了整個(gè)事業(yè)的性質(zhì)，加劇了營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)短期行為的發(fā)生。他認(rèn)為這個(gè)問(wèn)題必須解決。引人注目的是，日前他給衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)和高強(qiáng)部長(zhǎng)專門(mén)就此問(wèn)題寫(xiě)了信，并附上了他撰寫(xiě)的《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理和稅收政策之演變與思考》的報(bào)告。張老在信中是這樣寫(xiě)的，“關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不進(jìn)行工商登記、免征工商業(yè)稅的政策，是建國(guó)初期在衛(wèi)生部老領(lǐng)導(dǎo)的爭(zhēng)取下，經(jīng)中央財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)（陳云同志為主任）決定的。這一政策一直執(zhí)行了50年，直到2000年衛(wèi)生部等八部委局提出實(shí)施新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度后才予以改變?！苯▏?guó)之初私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占90%以上，中央政府曾連續(xù)頒布了一系列重要文件，鼓勵(lì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，實(shí)施免稅政策。當(dāng)時(shí)之所以要制定這一政策，是基于對(duì)醫(yī)療事業(yè)性質(zhì)的判定，即醫(yī)療事業(yè)是不以盈利為目的的社會(huì)公益事業(yè)，不是工商企業(yè)。2000年實(shí)施新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度后，國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理制度，醫(yī)院開(kāi)始被分為非營(yíng)利性醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院兩類。財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局于2000年7月10日發(fā)布了財(cái)稅【2000】42號(hào)《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》，開(kāi)始對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行征稅。張自寬認(rèn)為，當(dāng)時(shí)對(duì)免稅這一重大政策的改變?nèi)狈徤?，一是未?jīng)深入的調(diào)查研究，二是未經(jīng)廣泛征求意見(jiàn)，三是未經(jīng)科學(xué)論證，四是未經(jīng)先行試點(diǎn)，即在全國(guó)范圍內(nèi)普遍推行。最后導(dǎo)致了一系列問(wèn)題，造成了很大的負(fù)面影響。張老對(duì)當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部急迫地改變半個(gè)世紀(jì)以來(lái)一貫奉行的重要政策感到費(fèi)解，同時(shí)更令他難以理解的是，“既然1950年建國(guó)伊始，在國(guó)家財(cái)政經(jīng)濟(jì)狀況極端困難的情況下都能做出對(duì)公、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策，為何在50年后的現(xiàn)在卻要改變它？”張老問(wèn)道，“難道搞社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)就要改變社會(huì)公益事業(yè)的性質(zhì)，使之市場(chǎng)化、商業(yè)化嗎？既然同屬于公益事業(yè)的民辦教育機(jī)構(gòu)可以不進(jìn)行工商登記并可享受減免稅的優(yōu)惠，為何民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻要改弦易轍，難道國(guó)家真的要靠向民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)征稅來(lái)增加財(cái)政收入嗎？”不光是張自寬，一些營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)老總、衛(wèi)生管理專家和一些學(xué)者也提出了質(zhì)疑。于宗河認(rèn)為：第一，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的定義是“國(guó)家實(shí)行一定福利政策的公益事業(yè)”，衛(wèi)生政策是政府組織社會(huì)生活、保障人民健康、改善人民生活質(zhì)量的重要工具，它本身就不是一個(gè)賺錢的買賣，不是一個(gè)能夠賺大錢的行業(yè)。國(guó)家也不應(yīng)該把它視為賺錢的行業(yè)。因此，國(guó)家不應(yīng)該對(duì)屬于醫(yī)療行業(yè)的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取稅費(fèi)，如果納稅，那么整個(gè)事業(yè)的性質(zhì)就說(shuō)不清楚了。第二，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的歷史很短，非常不成熟，是一個(gè)剛剛起步的事業(yè)。作為整個(gè)醫(yī)療事業(yè)的補(bǔ)充部分，國(guó)家應(yīng)對(duì)那些投資理念健康、辦院思想端正的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予扶持。第三，營(yíng)業(yè)稅是間接稅，它最終的埋單者是消費(fèi)者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取老百姓看病的錢，國(guó)家要征稅，最終是老百姓負(fù)擔(dān)加重了。而且，老百姓用于醫(yī)療保障的這筆錢屬于社會(huì)再分配的性質(zhì)，它不應(yīng)該承擔(dān)為國(guó)家積累資金的任務(wù)。于宗河說(shuō)，國(guó)家財(cái)政收入一年大約25000多億元，從營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)征來(lái)的稅實(shí)際上微乎其微，對(duì)財(cái)政貢獻(xiàn)并不大，但是危害卻不小，它攪亂了整個(gè)事業(yè)的性質(zhì)。但實(shí)際上，有相當(dāng)多的人對(duì)國(guó)家完全取消營(yíng)業(yè)稅并沒(méi)有多大把握，包括于宗河。6月18日，在廣州召開(kāi)的“2005中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院年會(huì)”上，來(lái)自全國(guó)各地近300家民營(yíng)醫(yī)院的代表們聯(lián)名向國(guó)家有關(guān)部門(mén)發(fā)出了建議書(shū)，呼吁國(guó)家減免營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅賦，這份由于宗河擔(dān)任會(huì)長(zhǎng)的中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)民營(yíng)醫(yī)院分會(huì)牽頭發(fā)起的建議書(shū)提出了這樣5條建議：一是在稅收方面免征這類醫(yī)院的營(yíng)業(yè)稅和企業(yè)所得稅；二是等到營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收回投資后才開(kāi)始征稅；三是只對(duì)其超出國(guó)家規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分征稅；四是只對(duì)不用于醫(yī)院發(fā)展的那部分盈利資金征稅；五是把是否執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為區(qū)別執(zhí)行不同稅收的標(biāo)準(zhǔn)。五條建議的排列順序清楚地表明了他們對(duì)改變稅收問(wèn)題期望值的變化范圍。那么，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)業(yè)稅究竟能不能取消呢？在議論中有兩種意見(jiàn)。有人認(rèn)為，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)稅根本取消不了。在廣州會(huì)議上，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心第二研究室主任倪紅日表示，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅制改革不可能離開(kāi)中國(guó)稅改大背景單獨(dú)進(jìn)行。她說(shuō)：“民營(yíng)醫(yī)院營(yíng)業(yè)稅的取消取決于國(guó)家對(duì)營(yíng)業(yè)稅稅制的改革，目前中國(guó)稅制改革的議程中，對(duì)現(xiàn)行營(yíng)業(yè)稅的改革，中期（5～7年）之內(nèi)都不可能做?！睂?duì)此，倪紅日解釋說(shuō)，“營(yíng)業(yè)稅是財(cái)政稅收中收入最高的，因此這是造成營(yíng)業(yè)稅改革很難推進(jìn)的原因之一。”可以看出，倪紅日的觀點(diǎn)建立在改革整個(gè)營(yíng)業(yè)稅的角度。餐飲、交通等行業(yè)繳納營(yíng)業(yè)稅的合理合法性不容置疑，可是醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該和賣水果、跑運(yùn)輸?shù)臍w為一類？這是個(gè)前提？而且其合理性、合法性如何？倪紅日顯然沒(méi)有注意到。因此，倪紅日認(rèn)為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)稅取消不了的說(shuō)法不是每個(gè)人都認(rèn)同。中瑞華恒稅務(wù)師事務(wù)所副總裁、清華大學(xué)總栽俱樂(lè)部專家委員會(huì)委員朱鵬祖說(shuō)，若嚴(yán)格按照我國(guó)立法程序、立法權(quán)限來(lái)說(shuō)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)征營(yíng)業(yè)稅是不對(duì)的，而且因?yàn)槔碛沙渥?，通過(guò)立法程序取消或減征營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅負(fù)還是很有希望的。作為一個(gè)資深稅務(wù)籌劃專家，他曾對(duì)征稅的合理、合法性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)了很多值得推敲的地方。首先他質(zhì)疑征稅的合理性。第一，醫(yī)療行業(yè)能否歸到服務(wù)業(yè)里？他說(shuō)，對(duì)服務(wù)業(yè)的界定，各個(gè)部門(mén)不太一樣，有大口徑和小口徑之分。在統(tǒng)計(jì)部門(mén)，醫(yī)療行業(yè)屬于服務(wù)業(yè)，但是在稅務(wù)部門(mén)，1994年稅改制定的稅法并沒(méi)有將醫(yī)療行業(yè)歸為服務(wù)業(yè)（文化體育在稅法里也是一個(gè)行當(dāng)，沒(méi)有歸為服務(wù)業(yè)）。醫(yī)療服務(wù)不等于稅法界定的服務(wù)業(yè)，在服務(wù)業(yè)里面和醫(yī)療能夠掛上邊的只有化驗(yàn)一項(xiàng)。朱鵬祖質(zhì)疑，把為人治病和賣魚(yú)賣蝦的放在一起是否合理？第二，營(yíng)利性和非營(yíng)利性與流轉(zhuǎn)稅是沒(méi)有關(guān)系的，嚴(yán)格意義上講與所得稅才有關(guān)系，而且在只征所得稅的情況下，因?yàn)樾袠I(yè)的特殊性，也應(yīng)該適用于低稅率。對(duì)此，朱鵬祖解釋說(shuō)，在提高我們國(guó)家醫(yī)療水平，保障國(guó)家解決人民看病難的問(wèn)題上，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所起的作用是一樣的。所以，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)在流轉(zhuǎn)稅上應(yīng)該享受國(guó)家的同等待遇。在所得稅方面，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家沒(méi)有限制，那么營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其“盈利”向國(guó)家繳納所得稅是合理的。但營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不等于必然“盈利”，有“盈利”的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不等于必然“暴利”。所以，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所得稅征收上也應(yīng)該給予較低的稅率。朱鵬祖說(shuō)，2000年財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局發(fā)文稱，要對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)征稅，但是按什么稅目、什么稅率征，沒(méi)有明確。他說(shuō)，可以推測(cè)，這不是工作失誤，這說(shuō)明其實(shí)稅務(wù)機(jī)關(guān)自己也覺(jué)得把醫(yī)療和理發(fā)、餐飲放在一起不合適，但是因?yàn)樾l(wèi)生部自己把醫(yī)療機(jī)構(gòu)做了營(yíng)利性和非營(yíng)利性分類，那么作為稅務(wù)機(jī)關(guān)，當(dāng)然要做出一定的反應(yīng)，只是這種反應(yīng)并沒(méi)有找到明確的依據(jù)，所以詳細(xì)的規(guī)定也難以出臺(tái)。因此，在地稅部門(mén)執(zhí)行征繳任務(wù)時(shí)，只能籠統(tǒng)地視它為服務(wù)業(yè)，把它與餐飲、理發(fā)等同起來(lái)。朱鵬祖的這個(gè)看法記者在許亮（北京營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)）那里得到了印證。許亮今年年初對(duì)北京40多家營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門(mén)做了調(diào)查，調(diào)查中令她詫異的是，連北京的稅務(wù)部門(mén)也認(rèn)為對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的稅率不太合理，偏高。在與一些營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸后，朱鵬祖感覺(jué)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)推動(dòng)減免稅負(fù)的積極性不大。他認(rèn)為，目前，多數(shù)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取公關(guān)、建立賬外賬等辦法來(lái)規(guī)避稅務(wù)，忽視了對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域稅收法制環(huán)境建設(shè)的注意。在此情況下，朱鵬祖建議，現(xiàn)在營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該做的，是在可能的條件下尋找細(xì)節(jié)上的突破口，也就是說(shuō)，應(yīng)該在稅收立法層面上向國(guó)家要政策，比如說(shuō)跟同類型的行業(yè)相比，還比如說(shuō)可以在免稅時(shí)間、優(yōu)惠時(shí)限、稅率等環(huán)節(jié)上多下工夫，爭(zhēng)取把醫(yī)療衛(wèi)生與文教體育等同，征收3%的稅。2000年7月10日財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》（財(cái)稅[2000]42號(hào)）。文件規(guī)定：對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收。但為了支持營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)給予下列優(yōu)惠：對(duì)其取得的醫(yī)療服務(wù)收入免征營(yíng)業(yè)稅，對(duì)其自產(chǎn)自用的制劑免征增值稅，對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地、車船分別免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅。3年免稅期滿后恢復(fù)征稅。出人意料的是，并不是所有院長(zhǎng)都主張不繳稅或少繳稅。北京惠蘭醫(yī)院董事長(zhǎng)王泓以及北京仙琚生殖健康醫(yī)院院長(zhǎng)呂建國(guó)表達(dá)了這樣的觀點(diǎn)：目前國(guó)家經(jīng)濟(jì)條件不是很好，我們對(duì)繳稅可以理解，我們會(huì)依法繳納各種稅費(fèi)。記者不禁感慨，生存壓力如此之大的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能如此體諒國(guó)家，反過(guò)來(lái)，國(guó)家對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能不能多一份關(guān)照，多一份扶持呢？四“營(yíng)利”、“非營(yíng)利”向何處去2000年7月，衛(wèi)生部等四部委制定的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》，就非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的界定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類的核定程度、做好現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度的銜接工作、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的相關(guān)制度等做出了具體規(guī)定。我國(guó)新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理工作正式啟動(dòng)。截至2003年底，在登記的我國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)中，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為48.35%和51.65%，雖然在機(jī)構(gòu)數(shù)目上兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)相差不大，但我們必須注意到一個(gè)現(xiàn)象，即營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中主要以診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站為主，資源擁有量相差懸殊，在全國(guó)493.4萬(wàn)衛(wèi)生人員中，營(yíng)利性機(jī)構(gòu)僅占8.04%，全國(guó)314.4萬(wàn)張床中，營(yíng)利性機(jī)構(gòu)僅占3.21%。在這種非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)資源占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的情況下，很難形成競(jìng)爭(zhēng)局面。因而，分類管理的政府目標(biāo)也就很難落到實(shí)處。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍不愿選擇營(yíng)利性質(zhì)。作為傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，我國(guó)擁有龐大的公立醫(yī)療體系。2003年底，我國(guó)共有各級(jí)各類醫(yī)院17764家，其中公立醫(yī)院（包括政府辦和國(guó)有企業(yè)辦）為14726家，占全部醫(yī)院的82.9%，數(shù)量多，分布廣，規(guī)模大，戰(zhàn)線長(zhǎng)。長(zhǎng)期以來(lái)，由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的慣性、現(xiàn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策的缺陷，以及各項(xiàng)改革措施不配套、不完善，醫(yī)院改革既沒(méi)有動(dòng)力也沒(méi)有壓力，大多數(shù)公立醫(yī)院管理者沒(méi)有選擇營(yíng)利性醫(yī)院的愿望。公立醫(yī)院管理者不愿選擇營(yíng)利性醫(yī)院的原因是出于以下?lián)模簱?dān)心在被劃為營(yíng)利性醫(yī)院后，財(cái)政補(bǔ)償?shù)讲涣宋唬约霸谄渌麪I(yíng)利性醫(yī)院高薪誘惑下，人才流失，醫(yī)院生存受到威脅；擔(dān)心被劃為營(yíng)利性醫(yī)院后，稅賦太重，內(nèi)部管理及衛(wèi)生體制改革跟不上。分類管理改革的具體實(shí)施有簡(jiǎn)單化傾向。從各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施情況來(lái)看，簡(jiǎn)單化操作傾向主要表現(xiàn)在：政策上照搬國(guó)家有關(guān)文件的內(nèi)容，沒(méi)有創(chuàng)新；對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院的內(nèi)部分配制度及管理體制沒(méi)有深入的探討；基本上將目前國(guó)家和集體舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)統(tǒng)劃為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒(méi)有考慮通過(guò)產(chǎn)權(quán)改造以及資產(chǎn)重組等方式，將現(xiàn)有的公立醫(yī)院改造為其他所有制形式的非營(yíng)利性醫(yī)院或營(yíng)利性醫(yī)院的可能性。這樣做的結(jié)果將造成公立醫(yī)院補(bǔ)償“不到位”的情況繼續(xù)惡化，難以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)行中不可能保證正確的經(jīng)營(yíng)方向，使其分類管理的意義大打折扣。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策產(chǎn)生爭(zhēng)議。溫州市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)課題組通過(guò)對(duì)溫州市公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀進(jìn)行專題研究后指出，政府對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院現(xiàn)行的稅費(fèi)政策成了阻礙深化衛(wèi)生改革的瓶頸。目前政府對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院實(shí)施的稅收政策，存在諸多無(wú)法可依、與理不合、與情不符的問(wèn)題，主要表現(xiàn)為：——由于營(yíng)利性醫(yī)院是新事物，國(guó)家現(xiàn)行稅法和相關(guān)法律均無(wú)醫(yī)院納稅的規(guī)定。目前稅務(wù)部門(mén)參照服務(wù)性企業(yè)征收營(yíng)利性醫(yī)院各項(xiàng)稅收，無(wú)法律依據(jù)；按此納稅在一些地方實(shí)際超越營(yíng)利性醫(yī)院的承受能力，未體現(xiàn)醫(yī)療單位職能的特殊性和實(shí)際情況。——政府由于財(cái)力的制約，衛(wèi)生投入雖逐年增加，但尚無(wú)包辦衛(wèi)生事業(yè)的能力，公立醫(yī)院為了維持自身的生存和發(fā)展，積極利用自身的資源和優(yōu)勢(shì)，努力追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化，目前大多數(shù)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是盈利，而不是以社會(huì)效益為主。——衛(wèi)生和教育同為社會(huì)公益性事業(yè)，營(yíng)利性、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻需向教育事業(yè)繳納“教育附加費(fèi)”等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理改革暴露出的問(wèn)題，影響著這項(xiàng)改革的繼續(xù)進(jìn)行。主要問(wèn)題是分類管理政策法律不配套。我國(guó)現(xiàn)行的關(guān)于營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的配套政策，如價(jià)格、稅收、財(cái)務(wù)管理等政策尚未出臺(tái)?，F(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法規(guī)和法律，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等，都是在分類管理政策出臺(tái)前頒布的。很多條款，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、資金投入和監(jiān)管方面都帶有明顯的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的色彩，使分類管理的目標(biāo)難以達(dá)到，進(jìn)而影響營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存環(huán)境。社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生依然受到嚴(yán)格限制。鼓勵(lì)社會(huì)資本、民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域是促進(jìn)衛(wèi)生發(fā)展的重要政策措施，但由于管理及政策上的滯后，民營(yíng)醫(yī)院在一些地區(qū)的發(fā)展受到了較大限制：①申辦設(shè)立或購(gòu)并：民營(yíng)資本通過(guò)上述手段進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，審批手續(xù)繁瑣復(fù)雜；②醫(yī)保定點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的認(rèn)定需要克服“一刀切”現(xiàn)象，例如，“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法”并不排斥營(yíng)利性醫(yī)院，但在實(shí)際操作中大多數(shù)營(yíng)利性醫(yī)院基本在醫(yī)保定點(diǎn)外；③稅收：民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域后，在承擔(dān)提供部分準(zhǔn)公共產(chǎn)品的同時(shí)，還要承擔(dān)各種公立醫(yī)院不予承擔(dān)的稅賦；④資金申請(qǐng)、土地和自身發(fā)展方面的限制，等等。鼓勵(lì)非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)成長(zhǎng)的制度規(guī)范和財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制尚未建立。在非營(yíng)利組織發(fā)展過(guò)程中，已經(jīng)逐步形成了一整套國(guó)際公認(rèn)的制度規(guī)范，包括非營(yíng)利組織的理念、資源籌集和資金分配制度、資產(chǎn)處置和管理制度規(guī)范、項(xiàng)目設(shè)立與管理監(jiān)督制度、志愿者與專業(yè)人員結(jié)合的人事制度、機(jī)構(gòu)自律與集體自律的制度、政府立法及其有關(guān)部門(mén)監(jiān)管制度、稅收制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、信息發(fā)布制度，等等。中國(guó)目前缺乏這一整套扶持非營(yíng)利機(jī)構(gòu)成長(zhǎng)的制度平臺(tái)。另?yè)?jù)調(diào)查表明，現(xiàn)行公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入不僅不能補(bǔ)償其固定資產(chǎn)，甚至連經(jīng)常性的醫(yī)療成本也常常得不到足夠的補(bǔ)償。在這樣的情況下，要用非營(yíng)利組織的一套制度改革公立醫(yī)院的事業(yè)單位制度體系，確立其獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的地位，必須解決成本補(bǔ)償問(wèn)題。規(guī)范醫(yī)院本身行為的法律體系不健全，無(wú)法應(yīng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)開(kāi)放后出現(xiàn)的新問(wèn)題，醫(yī)院（包括民營(yíng)醫(yī)院）需要加強(qiáng)自身建設(shè)。五為民營(yíng)醫(yī)院健康發(fā)展?fàn)I造公平競(jìng)爭(zhēng)的外部環(huán)境廣東省不但是改革開(kāi)放的前哨，而且也是促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的排頭兵。到2004年10月份止，廣東全省民營(yíng)醫(yī)院138家，其中，綜合性醫(yī)院91家，專科醫(yī)院38家，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院9家。投資總額達(dá)到40.1億元，其中，5000萬(wàn)元以上的17家，1000萬(wàn)～5000萬(wàn)元的59家，1000萬(wàn)元以下的62家。全省民營(yíng)醫(yī)院床位總數(shù)10617張，占全省醫(yī)院床位總數(shù)（17.3萬(wàn)張）的6.1%。其中，100張床位以上的20家，占14.5%；50～99張床位的醫(yī)院有50家，占36.2%；50張床位以下的68家，占49.3%。138家民營(yíng)醫(yī)院分布在全省17個(gè)市，大多數(shù)分布在珠江三角洲地區(qū)。其中，廣州、深圳、珠海、佛山、東莞五個(gè)市95家，占民營(yíng)醫(yī)院總數(shù)的69.8%，床位8667張，占81.6%。廣東省委省政府、廣東省衛(wèi)生廳十分重視民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。副省長(zhǎng)雷于藍(lán)認(rèn)為，要解放思想，更新觀念，充分認(rèn)識(shí)發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院的意義，采取切實(shí)措施，加快推進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展。雷副省長(zhǎng)說(shuō)，與東南沿海其他經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相比，廣東民營(yíng)醫(yī)院的差距主要表現(xiàn)在：第一，對(duì)發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院有偏見(jiàn)、有顧慮，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展對(duì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)、社會(huì)穩(wěn)定及人民健康的積極作用。第二，促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的政策措施不健全、不明朗，民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展速度不夠快，規(guī)模不夠大，尤其是能夠起龍頭骨干作用的民營(yíng)醫(yī)院不多。目前民營(yíng)醫(yī)院只占全省醫(yī)院總數(shù)的6%，床位比例更低，難以形成有效的競(jìng)爭(zhēng)局面。第三，個(gè)別民營(yíng)醫(yī)院存在重經(jīng)濟(jì)效益、輕社會(huì)效益的現(xiàn)象，如發(fā)布虛假?gòu)V告和使用假冒偽劣藥品等，嚴(yán)重?fù)p害了民營(yíng)醫(yī)院的聲譽(yù)。第四，目前民營(yíng)醫(yī)院整體發(fā)展處于起步階段，投入不足，技術(shù)含量較低，人才匱乏，尤其是缺乏年富力強(qiáng)且具有一定經(jīng)驗(yàn)的中、高級(jí)醫(yī)務(wù)人員，造成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力較低。目前，廣東全省879家醫(yī)院中核定為營(yíng)利性醫(yī)院的有107家，占12.2%，提供的服務(wù)量有限，所占份額還很小。民營(yíng)和合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論從數(shù)量上還是規(guī)模上，都不足以與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。這種公立醫(yī)院一家獨(dú)大的格局必須打破。必須要積極創(chuàng)造條件，為不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展創(chuàng)造平等競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，支持、鼓勵(lì)和引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。要鼓勵(lì)民間資金投資發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，落實(shí)國(guó)家對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)政策，保護(hù)投資者的積極性和合法權(quán)益。在幾十年來(lái)形成的由政府包辦醫(yī)療衛(wèi)生的體制下，由于政府財(cái)力有限，存在不少弊端。一方面，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)攤子太大，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，配置不合理，重復(fù)建設(shè)嚴(yán)重，無(wú)法滿足人民群眾日益增長(zhǎng)并呈現(xiàn)多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求；另一方面，政府無(wú)法集中人力、物力、財(cái)力有效地解決群眾看病貴、看病難的問(wèn)題。衛(wèi)生部門(mén)壓力大，政府的壓力也大。因此，拓寬籌資渠道，改善辦醫(yī)環(huán)境，引入民間資金，大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有利于引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革，改善服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，有利于適應(yīng)人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同層次需求，更好地為人民群眾健康服務(wù)，對(duì)建設(shè)和諧廣東，建設(shè)富裕安康廣東，推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)率先基本現(xiàn)代化進(jìn)程具有現(xiàn)實(shí)意義。雷副省長(zhǎng)指出，發(fā)展廣東省民營(yíng)醫(yī)院的指導(dǎo)方針是“政治平等、政策公平、法律保障、放手發(fā)展”，抓住發(fā)展和提高兩個(gè)核心內(nèi)容，在加快發(fā)展中提高，在提高中加快發(fā)展，努力營(yíng)造民營(yíng)醫(yī)院在社會(huì)上有地位、政治上有榮譽(yù)、經(jīng)濟(jì)上有實(shí)惠的良好發(fā)展氛圍，在全省形成民營(yíng)醫(yī)院大發(fā)展的新局面。公平待遇，力促民營(yíng)醫(yī)院大發(fā)展。凡是我國(guó)政府承諾對(duì)外商逐步開(kāi)放的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，要引導(dǎo)民營(yíng)資本加快進(jìn)入，壯大醫(yī)療衛(wèi)生資源。要運(yùn)用財(cái)政、稅收和價(jià)格等各種經(jīng)濟(jì)手段，宏觀調(diào)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展方向，促進(jìn)衛(wèi)生資源的戰(zhàn)略性調(diào)整，優(yōu)化資源配置。制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃時(shí)，要堅(jiān)持公有制為主體、多種所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的方針，正視民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比重較少的現(xiàn)狀，給予民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充足的、寬松的發(fā)展空間。積極營(yíng)造有利于民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的良好外部環(huán)境。按照多服務(wù)、少干預(yù)，多幫忙、不添亂，多設(shè)路標(biāo)、不設(shè)障礙的要求，積極改進(jìn)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的管理與服務(wù)。要進(jìn)一步理順對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的宏觀管理體制。衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財(cái)稅、物價(jià)、勞動(dòng)和社會(huì)保障、審計(jì)、工商、民政等部門(mén)要積極行動(dòng)起來(lái)，研究廣東省民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展政策，出臺(tái)促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的意見(jiàn)和配套政策。要以行政審批制度改革為突破口，簡(jiǎn)化辦事程序和環(huán)節(jié)。按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批提供方便、及時(shí)的服務(wù)。要依法維護(hù)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)。對(duì)財(cái)產(chǎn)權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、參加學(xué)術(shù)組織及學(xué)術(shù)活動(dòng)、技術(shù)職稱評(píng)定、社會(huì)保障、評(píng)優(yōu)選先等方面的權(quán)益給予尊重和維護(hù)，依據(jù)有關(guān)規(guī)定享受與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的待遇。努力提高民營(yíng)醫(yī)院的素質(zhì)和水平。要推進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院制度創(chuàng)新和管理創(chuàng)新。對(duì)現(xiàn)有民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)和引導(dǎo)辦醫(yī)思路，向?qū)?、精、?yōu)的方向發(fā)展。要充分發(fā)揮民營(yíng)醫(yī)院高效務(wù)實(shí)的管理體制優(yōu)勢(shì)、全員聘任的人事體制優(yōu)勢(shì)和靈活的工資分配