干擾性房室阻滯

關(guān)于干擾性房室阻滯第1頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四干擾性房室阻滯概念產(chǎn)生機(jī)制心電圖表現(xiàn)臨床意義第2頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、干擾性房室阻滯的概念：干擾性房室阻滯的發(fā)生是因存在另一個(gè)異位節(jié)律點(diǎn)的激動(dòng)與興奮，當(dāng)其到達(dá)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，如果遇到房室傳導(dǎo)系統(tǒng)處于興奮期或相對(duì)不應(yīng)期，激動(dòng)則可侵入，或發(fā)生緩慢穿透性傳導(dǎo)伴干擾性傳導(dǎo)阻滯；或發(fā)生未穿透性傳導(dǎo)(隱匿性傳導(dǎo))，能對(duì)其后的激動(dòng)下傳產(chǎn)生干擾性房室阻滯。第3頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

引起干擾性房室阻滯的異位節(jié)律點(diǎn)可源于心房、房室交界區(qū)或心室；可分別從不同部位、不同方向、以不同頻率影響房室之間激動(dòng)的傳導(dǎo)，產(chǎn)生單次或連續(xù)性干擾性房室阻滯。第4頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

二、干擾性房室阻滯的機(jī)制：其引發(fā)房室阻滯的機(jī)制是出現(xiàn)或存在另一個(gè)節(jié)律點(diǎn)的激動(dòng)侵入心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)并引起不應(yīng)期重整，進(jìn)而引起干擾性房室阻滯。第5頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

1、處于傳導(dǎo)中的激動(dòng)與將要經(jīng)過(guò)的心臟組織存在4種情況：

①激動(dòng)遇到處于興奮期的心臟組織，激動(dòng)正常傳導(dǎo)并通過(guò)該組織，而激動(dòng)后則使原處于興奮期的心臟組織進(jìn)入除極后的有效不應(yīng)期

(圖1A)圖1第6頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

②激動(dòng)遇到處于相對(duì)不應(yīng)期的心臟組織，激動(dòng)緩慢傳導(dǎo)通過(guò)該組織，心電圖表現(xiàn)出傳導(dǎo)的延緩；緩慢穿透性傳導(dǎo)后也使該組織從相對(duì)不應(yīng)期進(jìn)入新的有效不應(yīng)期(圖1B)；圖1第7頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四③

激動(dòng)遇到處于有效不應(yīng)期的心臟組織，激動(dòng)傳導(dǎo)將在該組織阻滯，同步記錄的心電圖表現(xiàn)為傳導(dǎo)中斷，原來(lái)心臟組織有效不應(yīng)期的狀態(tài)不變(圖1C)；圖1第8頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四④激動(dòng)遇到心臟組織的近端處于興奮期或相對(duì)不應(yīng)期，激動(dòng)侵入后只發(fā)生該層心臟組織的穿透性傳導(dǎo)，因?yàn)榍按渭?dòng)先激動(dòng)近端組織，該部分組織也最早脫離上次激動(dòng)后的有效不應(yīng)期,

但此時(shí)遠(yuǎn)端的組織尚處于有效不應(yīng)期而使激動(dòng)在遠(yuǎn)端被阻滯（圖1D）。圖1第9頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

2

、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期重整之后，對(duì)下次激動(dòng)均可能產(chǎn)生干擾，引發(fā)干擾性房室阻滯。穿透性傳導(dǎo)引起的干擾性房室阻滯在心電圖容易識(shí)別、容易診斷。但非穿透性傳導(dǎo)時(shí)(隱匿性傳導(dǎo))，情況相對(duì)復(fù)雜。第10頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四隱匿傳導(dǎo)

隱匿傳導(dǎo)與干擾性房室阻滯概念機(jī)制第11頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

（1）隱匿性傳導(dǎo)的概念指一次激動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌組織發(fā)生了傳導(dǎo)，但未穿透，也未激動(dòng)下位的心臟組織，因而這一傳導(dǎo)未能在心電圖表現(xiàn)出來(lái)而被隱匿，但其傳導(dǎo)過(guò)的心臟組織發(fā)生了不應(yīng)期重整，因而新的有效或相對(duì)不應(yīng)期對(duì)下一次激動(dòng)在該組織中的傳導(dǎo)將產(chǎn)生干擾，發(fā)生傳導(dǎo)延緩或阻滯并且表現(xiàn)在心電圖上。根據(jù)這種繼發(fā)性心電圖表現(xiàn)能證實(shí)前次激動(dòng)發(fā)生了隱匿性傳導(dǎo)。第12頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）、隱匿性傳導(dǎo)的發(fā)生機(jī)制

分層傳導(dǎo)、分層阻滯期；不應(yīng)期重整期；干擾性阻滯期。第13頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圖2隱匿性傳導(dǎo)

A．分層傳導(dǎo)，分層阻滯期：激動(dòng)在心臟組織中發(fā)生分層傳導(dǎo)，分層阻滯

B．不應(yīng)期重整期：分層傳導(dǎo)的心臟組織層發(fā)生不應(yīng)期重整，進(jìn)入新的有效不應(yīng)期

C．干擾性阻滯期：隨后聯(lián)律問(wèn)期不同的激動(dòng)在該組織中的下傳：①緩慢下傳；②傳導(dǎo)中斷；③再次隱匿性傳導(dǎo)；④正常下傳第14頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

（3）、隱匿性傳導(dǎo)與干擾性房室阻滯

隱匿性傳導(dǎo)過(guò)程中，發(fā)生分層穿透性傳導(dǎo)的心臟組織可能“薄厚”不同，但發(fā)生后均使該層心臟組織發(fā)生不應(yīng)期重整，立即進(jìn)入新的有效不應(yīng)期。第15頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

不應(yīng)期重整的近端組織多數(shù)對(duì)其后激動(dòng)的下傳產(chǎn)生干擾，而干擾的程度決定于下一個(gè)激動(dòng)到達(dá)該組織時(shí)距其不應(yīng)期重整時(shí)的間期，當(dāng)間隔時(shí)間較遠(yuǎn)時(shí)，有可能不受其干擾而正常下傳，這將使隱匿性傳導(dǎo)真正被“隱匿”。第16頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

在隱匿性傳導(dǎo)的干擾阻滯期，對(duì)下次激動(dòng)傳導(dǎo)的干擾常常表現(xiàn)為：

①房室傳導(dǎo)延遲(圖3)；

②房室傳導(dǎo)阻滯(圖4)；

③再次隱匿性傳導(dǎo)(圖5)。第17頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圖3隱匿性傳導(dǎo)引起隨后PR間期延長(zhǎng)第18頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四上圖基本心律為竇性心律伴房室2：1傳導(dǎo)。圖中第4個(gè)P波在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)被阻滯，但仍然發(fā)生了隱匿性傳導(dǎo)，這被隨后第5個(gè)P波的延緩下傳而證實(shí)。

在梯形圖下方的附圖，說(shuō)明房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期的變化。A．分層傳導(dǎo)，分層阻滯期：第4個(gè)P波在房室結(jié)緩慢下傳，在遠(yuǎn)端(希浦系)阻滯；

B．不應(yīng)期重整期：房室結(jié)進(jìn)入新的有效不應(yīng)期；C．干擾性阻滯期：隨后第5個(gè)P波下傳時(shí)，遇到隱匿性傳導(dǎo)后的相對(duì)不應(yīng)期而緩慢下傳，使PR間期明顯延長(zhǎng)

第19頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圖4隱匿性傳導(dǎo)引起隨后P波的阻滯

本圖為竇性心律伴二度I型文氏阻滯。圖中第4個(gè)P波阻滯在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，隨后第5個(gè)P波未能下傳的原因是第4個(gè)P波匿性傳導(dǎo)引起干擾性房室阻滯的結(jié)果

第20頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四圖5短陣房速形成連續(xù)性隱匿性傳導(dǎo)

在竇性心律的基礎(chǔ)上發(fā)生了短陣房速，連續(xù)4次的心房波均未能下傳，這是連續(xù)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)的結(jié)果．同時(shí)低位逸搏點(diǎn)也受到連續(xù)隱匿性下傳激動(dòng)的超速抑制第21頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四隱匿傳導(dǎo)分層穿透性傳導(dǎo)不應(yīng)期重整對(duì)隨后激動(dòng)產(chǎn)生影響連續(xù)發(fā)生隱匿傳導(dǎo)干擾性房室阻滯抑制低位逸搏點(diǎn)的自律性心臟停搏4、隱匿性傳導(dǎo)對(duì)低位逸搏點(diǎn)自律性的影響

第22頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、心電圖表現(xiàn)1、隱匿性交界性早搏引起房室傳導(dǎo)阻滯隱匿性交界性早搏是指前向與逆向均呈隱匿性傳導(dǎo)的一種特殊類(lèi)型交界性早搏。此種早搏前向傳導(dǎo)未產(chǎn)生QRS波群，逆向傳導(dǎo)也未產(chǎn)生P′波，但在它的隱匿性傳導(dǎo)過(guò)程中，卻使交界組織產(chǎn)生了新的不應(yīng)期，因而使下一個(gè)竇性激動(dòng)的傳導(dǎo)發(fā)生了障礙。第23頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第24頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、二度房室傳導(dǎo)阻滯（2:1）伴房室隱匿傳導(dǎo)，使阻滯加重，形成3:1或更重的房室傳導(dǎo)阻滯圖２:１二度房室傳導(dǎo)阻滯，因交界區(qū)隱匿性傳導(dǎo)，導(dǎo)致一過(guò)性假性“三度房室傳導(dǎo)阻滯”.第25頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，2：1房室傳導(dǎo)可因前向性隱匿傳導(dǎo)而變?yōu)?：1或4：1，甚至更小的房室傳導(dǎo)比例。

第26頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四干擾性房室分離易誤診為完全性房室傳導(dǎo)阻滯急性下壁心肌梗死合并加速的交接區(qū)自搏心律形成完全性房室分離。P波為竇性．頻率133次／min，QRS時(shí)間正常．頻率79次／min，p-p間期、R—R間期勻齊．P波與QRS波群完全無(wú)關(guān)，呈完全性房室分離。加速的交接區(qū)自搏心律產(chǎn)生不應(yīng)期影響P波傳導(dǎo)，房室傳導(dǎo)也有一定程度受損，但經(jīng)觀察并非完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第27頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）干擾性房室分離與Ⅲ度AVB的鑒別

干擾性房室分離

Ⅲ度AVB1、生理性1、病理性2、出現(xiàn)或存在另一個(gè)節(jié)律點(diǎn)的激動(dòng)侵入心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)并引起不應(yīng)期重整，進(jìn)而引起干擾性房室阻滯2、傳導(dǎo)系統(tǒng)某部的傳導(dǎo)能力異常降低，所有來(lái)自心房的激動(dòng)都不能下傳至心室3、心室率快于心房3、心房率大于心室率4、增快房率可出現(xiàn)奪獲心室4、增快房率不出現(xiàn)奪獲心室5、P波落在QRS波引起的生理性有效不應(yīng)期之外時(shí)可出現(xiàn)奪獲心室5、不會(huì)出現(xiàn)奪獲心室第28頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）診斷完全性房室阻滯必需具備3個(gè)條件：心房率足夠慢，一般要求

<135bpm；緩慢心室率的RR間期等于或大于竇率周期的2倍心室率足夠慢，一般<45bpm。條件1條件2條件3第29頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（3）干擾性房室分離常見(jiàn)情況:①竇性心動(dòng)過(guò)緩;②加速的交界區(qū)或室性逸搏心律或心動(dòng)過(guò)速;③與加速性室性逸搏心律形成等頻性干擾性房室分離時(shí)，P波位于QRS波前時(shí)還易誤診為間歇性預(yù)激綜合征。第30頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、非不應(yīng)期的竇P未下傳室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)非不應(yīng)期的竇P（P7）卻未能發(fā)生心室?jiàn)Z獲室性異位節(jié)律點(diǎn)沖動(dòng)隱匿性的逆?zhèn)鞯椒渴医唤鐓^(qū)而干擾了P7的下傳．第31頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、臨床意義

（1)隱匿性傳導(dǎo)使輕度阻滯