我國(guó)公立醫(yī)院如何迎接新的醫(yī)改

我國(guó)公立醫(yī)院如何迎接新的醫(yī)改

2007年，我國(guó)公立醫(yī)院基本上是處于等待狀態(tài)，等待醫(yī)改新方案的出臺(tái)。10月15日，黨的十七大的召開(kāi)，帶來(lái)了突破性、飛躍式的發(fā)展，我國(guó)開(kāi)始進(jìn)入一個(gè)“全面建設(shè)小康社會(huì)，發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義”新的歷史發(fā)展時(shí)期。尤其是，胡錦濤總書記在十七大報(bào)告中，科學(xué)地闡述了醫(yī)療衛(wèi)生工作在“全面建設(shè)小康社會(huì)”中的重要地位和作用，提出了“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的奮斗目標(biāo)；明確地闡述了醫(yī)療衛(wèi)生工作的性質(zhì)、方針以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)和任務(wù)，并對(duì)“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平”做出了全面的部署?？梢哉f(shuō)，黨中央對(duì)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)及公立醫(yī)院在新的歷史時(shí)期的發(fā)展做出了明確的定位，指明了方向，并提出了具體的要求。2007年12月26日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺向第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三十一次會(huì)議報(bào)告“關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”等情況時(shí)，明確指出，公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以病人為中心，建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)，明確政府和醫(yī)院管理者的責(zé)權(quán)，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。實(shí)行醫(yī)藥收支分開(kāi)管理，逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，切斷醫(yī)院運(yùn)行與藥品銷售的利益聯(lián)系，降低藥品價(jià)格。采取增加財(cái)政補(bǔ)助、適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等措施，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，規(guī)范收支，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管。改革人事制度，完善分配激勵(lì)機(jī)制，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。2008年1月8日，衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上部署，深化公立醫(yī)院改革，加強(qiáng)醫(yī)院管理。一是完善區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，逐步改善公立醫(yī)院過(guò)多的狀況，給社會(huì)資金參與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展留有空間。二是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地化、全行業(yè)管理，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理獎(jiǎng)懲機(jī)制。三是開(kāi)展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，必須改革。當(dāng)前改革的重點(diǎn)是逐步取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，改變醫(yī)院靠多開(kāi)藥創(chuàng)收的狀況。醫(yī)院內(nèi)部要改革收入分配機(jī)制，核定崗位責(zé)任和目標(biāo)任務(wù)，實(shí)行優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)職工積極性。四是配合國(guó)家基本藥物制度的建立，加強(qiáng)藥事管理，解決醫(yī)藥購(gòu)銷秩序混亂，藥價(jià)虛高的問(wèn)題。衛(wèi)生部在《2008年全國(guó)衛(wèi)生工作要點(diǎn)》中，首要提出全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，認(rèn)真組織好醫(yī)改的試點(diǎn)。建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制，逐步改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”，完善經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，加大政府投入，嚴(yán)格收支管理，落實(shí)公益性質(zhì)。據(jù)悉，按照衛(wèi)生部要求，北京、河南、安徽等省市將在2008年積極開(kāi)展公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)。目前，我國(guó)新的歷史時(shí)期，國(guó)家社會(huì)建設(shè)和“新醫(yī)改”的架構(gòu)已經(jīng)定論，我國(guó)公立醫(yī)院開(kāi)始進(jìn)入新一輪的改革。因此，公立醫(yī)院將要在思想觀念、功能定位、管理體制、運(yùn)行機(jī)制等方面，面臨著許多新的重大的變革，公立醫(yī)院要迎接挑戰(zhàn)，抓住機(jī)遇。一我國(guó)公立醫(yī)院性質(zhì)與職能的界定長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由各級(jí)政府、有關(guān)部門、企業(yè)等分別舉辦，統(tǒng)稱為國(guó)有醫(yī)院或國(guó)營(yíng)醫(yī)院。1997年中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提“公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”，2000年國(guó)務(wù)院八部委下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》提“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，2007年胡錦濤總書記在十七大報(bào)告中提“公立醫(yī)院”。那么，究竟哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該屬于公立醫(yī)院，其性質(zhì)與職能又是應(yīng)該如何界定呢？眾所周知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)為病人或特定人群進(jìn)行防病或治病的場(chǎng)所。而公立醫(yī)院是政府為整個(gè)社會(huì)和醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建“安全網(wǎng)”中的重要組成部分，主要是為窮人、支付不起醫(yī)藥費(fèi)用的病人提供基本醫(yī)療服務(wù)，是政府實(shí)現(xiàn)再次分配的手段和途徑。公立醫(yī)院是隸屬于政府所有的（有政府撥款的預(yù)算單位），是政府對(duì)公眾施行一定福利政策的載體，有權(quán)得到政府的撥款，有權(quán)豁免營(yíng)業(yè)稅和單位所得稅，但同時(shí)必須承擔(dān)政府委托的轉(zhuǎn)移支付責(zé)任，即對(duì)弱勢(shì)人口提供免費(fèi)和低標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；必須執(zhí)行政府規(guī)定的收費(fèi)制度和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)；必須承擔(dān)政府委托的基本醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防、婦幼保健、健康教育、康復(fù)等公共衛(wèi)生任務(wù)。公立醫(yī)院的主要職能是以醫(yī)療救治為中心，向社會(huì)提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)、醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育，維護(hù)公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。公立醫(yī)院要起到一種“國(guó)家安全網(wǎng)”的作用，保證病人不會(huì)因?yàn)闆](méi)有支付能力而得不到服務(wù)。為此，公立醫(yī)院的職能定位，應(yīng)把保護(hù)公共健康安全作為主要責(zé)任，把保護(hù)弱勢(shì)人口的健康作為主要目的，把完成基本醫(yī)療服務(wù)作為主要任務(wù)。這才是公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)以及部分非基本醫(yī)療服務(wù)。此類機(jī)構(gòu)不得有營(yíng)利目標(biāo)和行為，收支要嚴(yán)格分開(kāi)。對(duì)于只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)確保投入。提供非基本醫(yī)療服務(wù)的公立機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用的來(lái)源以服務(wù)收費(fèi)和政府投入相結(jié)合，可以有盈余，但盈余應(yīng)當(dāng)進(jìn)入國(guó)家預(yù)算收入，并用于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為公職人員，但需通過(guò)合同聘任等方式引入激勵(lì)與約束機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局由政府統(tǒng)一規(guī)劃。其中，只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，可以參照政府行政機(jī)構(gòu)的管理方式；承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以更大的獨(dú)立性。[1]簡(jiǎn)言之，公立醫(yī)院是指政府直接舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有公益性和非營(yíng)利性質(zhì)，不以贏利為目的，把公益目標(biāo)放在首位，主要承擔(dān)民眾的基本醫(yī)療服務(wù)和相關(guān)的公共衛(wèi)生服務(wù)。新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由政府、企業(yè)、集體分別舉辦，也就是我們常采用的分類統(tǒng)計(jì)口徑，衛(wèi)生部門舉辦的醫(yī)院、企業(yè)舉辦的醫(yī)院、集體舉辦的醫(yī)院或者全民所有制醫(yī)院、集體所有制醫(yī)院等。新中國(guó)成立初期，我國(guó)根據(jù)實(shí)際情況，除發(fā)展國(guó)家辦的全民所有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外，還大力發(fā)展集體所有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。號(hào)召個(gè)體醫(yī)生自愿組成聯(lián)合診所、聯(lián)合醫(yī)院、農(nóng)業(yè)合作社屬保健站，很快建起了一批集體所有制的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不要國(guó)家投資，按照集體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)進(jìn)行管理，勤儉辦事業(yè)，獲得了很大的發(fā)展。農(nóng)村人民公社化運(yùn)動(dòng)后，許多地方的集體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)成了全民所有制，沒(méi)有轉(zhuǎn)的也普遍實(shí)行了全民所有制的管理辦法，靠國(guó)家的補(bǔ)助維持與生存下來(lái)。比如，1980年前后全國(guó)各地新建、擴(kuò)建的縣及縣以上中醫(yī)醫(yī)院344所，其中1/3以上的中醫(yī)醫(yī)院是依靠集體力量興辦的。我國(guó)的企業(yè)醫(yī)院原為國(guó)有企業(yè)舉辦的內(nèi)部職工醫(yī)院，屬于公立醫(yī)院，現(xiàn)在為非政府舉辦、非營(yíng)利性質(zhì)的醫(yī)院，即“雙非”醫(yī)院。企業(yè)辦醫(yī)院是我國(guó)國(guó)情和歷史長(zhǎng)期形成的，是社會(huì)主義計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的特征之一，也是新中國(guó)成立初期社會(huì)保障的重要組成部分。企業(yè)醫(yī)院為企業(yè)生產(chǎn)服務(wù)，為本企業(yè)職工提供醫(yī)療保健服務(wù)，對(duì)彌補(bǔ)當(dāng)時(shí)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，增進(jìn)企業(yè)職工健康，穩(wěn)定社會(huì)發(fā)揮了巨大的作用。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)工業(yè)及其他部門擁有全國(guó)近1/3的衛(wèi)生人力，1/4的病床，59%的醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，僅為1/10左右的人口服務(wù)。由于是封閉的體系，不能向社會(huì)開(kāi)放，并且由于醫(yī)療技術(shù)骨干缺乏，病床使用率僅為69.8%，大大低于衛(wèi)生部的病床使用率（85.6%）。這個(gè)時(shí)期，企業(yè)醫(yī)院具有如下特征：第一，企業(yè)把醫(yī)院作為一種福利事業(yè)來(lái)辦。因此，醫(yī)院的服務(wù)規(guī)模大都是“小而全”，治療的病種單一。第二，主要負(fù)責(zé)本企業(yè)內(nèi)部職工的醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)對(duì)象相對(duì)固定。第三，醫(yī)院的生存和發(fā)展主要靠企業(yè)撥款來(lái)維系，企業(yè)的效益直接關(guān)系到醫(yī)院的生存。企業(yè)不景氣，醫(yī)院就不景氣。第四，企業(yè)醫(yī)院的人事、分配、激勵(lì)機(jī)制等都受到企業(yè)管理的限制，經(jīng)營(yíng)機(jī)制也受到各方面的制約，因此，企業(yè)醫(yī)院的生存與發(fā)展是既無(wú)壓力，也無(wú)動(dòng)力。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期，企業(yè)醫(yī)院受到如下沖擊：首先，企業(yè)醫(yī)院全部向社會(huì)開(kāi)放，受其性質(zhì)、規(guī)模、功能、裝備及技術(shù)水平的限制，無(wú)法與政府舉辦的公立醫(yī)院相抗衡，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)。其次，近年來(lái)，國(guó)有企業(yè)大面積虧損，經(jīng)濟(jì)效益下滑，企業(yè)給醫(yī)院的資金投入逐年減少，使醫(yī)院設(shè)備更新、人員培訓(xùn)、環(huán)境改善等都缺乏必要的資金，企業(yè)醫(yī)院更加步履維艱。第三，企業(yè)醫(yī)院是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代設(shè)置，為部門所有，條塊分割。企業(yè)的主管部門審批時(shí)，是以企業(yè)的需要為前提，政府部門無(wú)統(tǒng)一的規(guī)劃，因此衛(wèi)生資源布局零亂，資源浪費(fèi)和過(guò)剩。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置過(guò)多，使各醫(yī)院病源逐年減少，門診量和病床使用率下降，企業(yè)醫(yī)院更是門庭冷落。第四，貫徹落實(shí)《中共中央關(guān)于國(guó)有企業(yè)改革和發(fā)展若干問(wèn)題的決定》，企業(yè)醫(yī)院與企業(yè)母體剝離已成定局。從1999年開(kāi)始，隨著我國(guó)企業(yè)制度的建立和國(guó)有企業(yè)改革的深化，企業(yè)醫(yī)院開(kāi)始了一輪脫胎換骨的改革，出現(xiàn)了改制、移交、出讓、托管等改革形式。至今，幾乎所有企業(yè)醫(yī)院的醫(yī)政、藥政、防疫、社區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)等工作都納入了屬地管理，都面向社會(huì)開(kāi)放，事實(shí)上，職工醫(yī)院的原始內(nèi)涵已不復(fù)存在。2002年4月26日，國(guó)家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)、財(cái)政部、教育部、衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、建設(shè)部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)有企業(yè)分離辦社會(huì)職能工作的意見(jiàn)》（國(guó)經(jīng)貿(mào)企改［2002］267號(hào)文），分離企業(yè)辦社會(huì)工作要堅(jiān)持多種形式、分類指導(dǎo)、分步實(shí)施的原則。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的大中城市地方國(guó)有大中型企業(yè)自辦的普通中小學(xué)校、醫(yī)院等公益型機(jī)構(gòu)一般應(yīng)在2～3年內(nèi)從企業(yè)中分離；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的大中城市和工業(yè)、交通、建筑等獨(dú)立工礦區(qū)地方國(guó)有大中型企業(yè)自辦的普通中小學(xué)校、醫(yī)院等公益型機(jī)構(gòu)一般應(yīng)在3～5年內(nèi)從企業(yè)中分離出去；少數(shù)處于偏遠(yuǎn)地區(qū)獨(dú)立工礦區(qū)的地方國(guó)有企業(yè)分離辦社會(huì)職能的時(shí)限可根據(jù)實(shí)際情況確定。經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的關(guān)閉、破產(chǎn)項(xiàng)目，其企業(yè)辦社會(huì)機(jī)構(gòu)的移交，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。自國(guó)辦發(fā)［2004］22號(hào)文《關(guān)于中央企業(yè)分離辦社會(huì)職能工作有關(guān)問(wèn)題的通知》下發(fā)后，2004年5月，第一批選擇了中石油、中石化、東風(fēng)汽車公司進(jìn)行試點(diǎn)。其中，對(duì)于企業(yè)醫(yī)院的分離問(wèn)題，由企業(yè)和地方政府根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商決定，鼓勵(lì)企業(yè)辦社會(huì)機(jī)構(gòu)通過(guò)市場(chǎng)化改革進(jìn)行分離。2005年，啟動(dòng)第二批中央企業(yè)分離辦社會(huì)職能工作，共計(jì)74家，計(jì)劃3～5年基本完成。第二批試點(diǎn)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼在2005～2007年3年過(guò)渡期內(nèi)，由中央與企業(yè)共同承擔(dān)，過(guò)渡期結(jié)束后，經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼全部由中央財(cái)政承擔(dān)。企業(yè)醫(yī)院分離工作的做法是先試點(diǎn)再鋪開(kāi)，由若干城市企業(yè)到國(guó)有企業(yè)再到中央國(guó)有企業(yè)。雖然，一些企業(yè)醫(yī)院的剝離陷入了“政府要不要、企業(yè)放不放、醫(yī)院肯不肯”的尷尬境地，但企業(yè)醫(yī)院社會(huì)化是大勢(shì)所趨。從2007年7月8日中國(guó)企業(yè)醫(yī)院大會(huì)獲悉，占我國(guó)醫(yī)療資源30%左右的企業(yè)醫(yī)院，目前正在走向“三分天下”，即部分從企業(yè)剝離后移交地方政府，部分由原屬企業(yè)繼續(xù)管理，部分成為獨(dú)立機(jī)構(gòu)生存。形式主要為：成為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，移交地方政府成為地方公立醫(yī)院；成為股份制或股份合作制醫(yī)院；由國(guó)外資本注資成為外資醫(yī)院；繼續(xù)保留為企業(yè)所屬醫(yī)院等等。企業(yè)醫(yī)院改革有成功也有失敗，一批醫(yī)院得到發(fā)展壯大，一些醫(yī)院消亡。企業(yè)醫(yī)院的情況千差萬(wàn)別，情況復(fù)雜，不可能用一種模式解決企業(yè)醫(yī)院的體制改革和運(yùn)行機(jī)制問(wèn)題?，F(xiàn)在，“企業(yè)分離辦社會(huì)”職能的工作還在繼續(xù)，企業(yè)醫(yī)院分離工作是大勢(shì)所趨。由此可見(jiàn)，我國(guó)公立醫(yī)院目前實(shí)際上特指由政府為了社會(huì)公益目的，利用國(guó)有資產(chǎn)直接舉辦的，從事基本醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，屬于事業(yè)單位，是政府預(yù)算單位，具有公益性和非營(yíng)利性質(zhì)。因此，現(xiàn)有的公立醫(yī)院都面臨著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)、職能的重新定位問(wèn)題。二公立醫(yī)院要符合我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度要求黨的十七大指出，社會(huì)建設(shè)與人民幸福安康息息相關(guān)。必須在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上，更加注重社會(huì)建設(shè)，著力保障和改善民生，推進(jìn)社會(huì)體制改革，擴(kuò)大公共服務(wù)，完善社會(huì)管理，促進(jìn)社會(huì)公平正義，努力使全體人民學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居，推動(dòng)建設(shè)和諧社會(huì)。加快推進(jìn)以改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)的六大任務(wù)之一，就是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。就是說(shuō)，我國(guó)現(xiàn)階段要建立的醫(yī)療保健制度，只能是滿足病人的基本醫(yī)療，做到人人享有基本醫(yī)療服務(wù)。就基本醫(yī)療而言，不同地區(qū)在不同時(shí)期有著不同的內(nèi)涵與范圍。醫(yī)療首先是通過(guò)一定的檢查手段診斷病因，然后再治療和康復(fù)。隨著醫(yī)療科技水平的發(fā)展，檢查的手段越來(lái)越先進(jìn)，原來(lái)難以發(fā)現(xiàn)與確診的疾病現(xiàn)在都能做到了。治療也是如此，治療的手段與藥物都發(fā)展了，不能治的疾病現(xiàn)在能治了，療效也提高了。疾病是關(guān)系人們的痛苦與生死的問(wèn)題，從醫(yī)德、從社會(huì)經(jīng)濟(jì)、從個(gè)人角度講，都是要求提高確診率、治愈率，降低死亡率，盡快恢復(fù)健康。哪些檢查手段、治療手段與藥物是屬于基本醫(yī)療，只能由患者的具體病情來(lái)確定，這種確定往往是根據(jù)醫(yī)生的水平與經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷的?；踞t(yī)療，要界定一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)是很難做到的事情，這與人的基本生活需要大不相同，是不能類比與套用的?？梢愿鶕?jù)醫(yī)療的一些客觀規(guī)律與特點(diǎn)，根據(jù)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，國(guó)家、單位及個(gè)人的承付能力以及我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平，來(lái)確定一些基本原則。再根據(jù)這些基本原則，界定幾條具有一定彈性的上限，作為基本醫(yī)療的界限；或者將某些檢查與治療手段及藥品劃出來(lái)，需要的患者自付一部分費(fèi)用或大部分費(fèi)用，或有一部分完全自費(fèi)，則剩余的檢查、治療及藥品部分，屬于基本醫(yī)療范圍?；踞t(yī)療可以從多個(gè)角度來(lái)界定。比如，從患病及健康與否的角度，用于治病是最基本的投入，基本醫(yī)療的服務(wù)目的是治病，服務(wù)對(duì)象是病人而不是健康人；從需要層次的角度，那些對(duì)疾病只需要進(jìn)行一般性治療，以保護(hù)生命安全為目的的醫(yī)療服務(wù)屬于基本醫(yī)療服務(wù)；從政策法規(guī)的角度，凡是以診療疾病，維持人體正常的生理機(jī)能，保護(hù)生命安全，達(dá)到健康最低標(biāo)準(zhǔn)為目的的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)屬于基本醫(yī)療服務(wù)；在治療疾病的過(guò)程中，凡是效果相同，使用廉價(jià)診療設(shè)備、技術(shù)、手段、服務(wù)方式、藥物及衛(wèi)生材料等屬于基本醫(yī)療；從醫(yī)院分級(jí)的角度，一級(jí)醫(yī)院所能夠提供的醫(yī)療服務(wù)為基本醫(yī)療服務(wù)。下面從不同層面對(duì)基本醫(yī)療與特殊醫(yī)療進(jìn)行具體的界定。[2]第一，服務(wù)設(shè)施。只具備衛(wèi)生部部頒《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》的服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，為基本醫(yī)療保障；超過(guò)衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)的為特殊醫(yī)療保障。如普通病床單位裝備僅達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，就是基本醫(yī)療保障；二、三級(jí)醫(yī)院病室每床面積應(yīng)不小于5m2，超過(guò)或等于6m2且同時(shí)增加沙發(fā)、或空調(diào)、或衛(wèi)生間、或電話設(shè)施時(shí)，應(yīng)視為特殊醫(yī)療服務(wù)。第二，服務(wù)內(nèi)容。凡醫(yī)院功能本身應(yīng)該開(kāi)展的，應(yīng)視為基本醫(yī)療；凡延伸性的醫(yī)療服務(wù)，非醫(yī)院本身應(yīng)該開(kāi)展的，應(yīng)視為特殊醫(yī)療。如一般的門診、住院為基本醫(yī)療，家庭護(hù)理、上門醫(yī)療為特殊醫(yī)療；常規(guī)的手術(shù)、治療為基本醫(yī)療，從美學(xué)的觀點(diǎn)開(kāi)展的整形、美容、正畸為特殊醫(yī)療；治療疾病的基本藥物為基本醫(yī)療，保健藥品、藥膳等為特殊醫(yī)療。其他為病人提供的多種延伸性服務(wù)，如導(dǎo)診、點(diǎn)名、專供飲食、出院派車、轉(zhuǎn)院陪送等，應(yīng)視為特殊服務(wù)。第三，服務(wù)時(shí)間。醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間內(nèi)的服務(wù)一般為基本醫(yī)療；超過(guò)上班時(shí)間以外的服務(wù)為特殊醫(yī)療。按常規(guī)時(shí)間進(jìn)行的手術(shù)、檢查、診治為基本醫(yī)療；提前手術(shù)、檢查、診治為特殊醫(yī)療。如優(yōu)先檢查、加班手術(shù)、檢驗(yàn)報(bào)告速取均視為特殊醫(yī)療。第四，服務(wù)需求。凡由普通醫(yī)生能診治的常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病由其完成的為基本醫(yī)療，如選專家診治或點(diǎn)名專家服務(wù)為特殊醫(yī)療。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心饒克勤認(rèn)為，[3]所謂基本醫(yī)療，對(duì)于具體的個(gè)體而言，是指?jìng)€(gè)體為了挽救生命、延長(zhǎng)壽命、提高生存質(zhì)量而使個(gè)人效用最大化所最需要利用和最優(yōu)先利用的醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療措施；對(duì)于社會(huì)或群體而言，是指對(duì)改善全體社會(huì)公民健康、提高國(guó)民素質(zhì)、推動(dòng)社會(huì)發(fā)展貢獻(xiàn)最大、最應(yīng)該為全體公民所享有的醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療措施。由此，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)可定義為：在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展下，根據(jù)醫(yī)學(xué)科技水平進(jìn)步及文化和人口的特征，政府根據(jù)國(guó)家財(cái)力、衛(wèi)生資源的供給能力以及企業(yè)和個(gè)人的承受能力，通過(guò)醫(yī)療保障制度為全體居民提供的、在醫(yī)療技術(shù)上具有合理性且在疾病診治過(guò)程中必需的醫(yī)療服務(wù)?；踞t(yī)療是大眾的醫(yī)療，是貧民的醫(yī)療，也是投入產(chǎn)出效益最高的醫(yī)療?；踞t(yī)療服務(wù)的含義有三：一是著眼于保證社會(huì)成員實(shí)現(xiàn)其基本的健康權(quán)利；二是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有能力提供的、同時(shí)醫(yī)療保障基金有能力支付的醫(yī)療服務(wù)；三是政府有能力承諾提供的服務(wù)，盡管它可以事實(shí)上由非政府的機(jī)構(gòu)提供，但政府對(duì)此必須要有承諾。因此，基本醫(yī)療服務(wù)是保障一般的、中等水平的、符合一定保準(zhǔn)的、同目前的醫(yī)療水平與支付能力相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，包括基本藥物、基本技術(shù)、基本設(shè)施、基本服務(wù)和基本費(fèi)用5個(gè)方面。2008年1月7日，在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”被看做醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略目標(biāo)。衛(wèi)生部首次明確了“基本醫(yī)療”的范圍和內(nèi)容。第一，“人人享有”的本質(zhì)含義是“公平享有”，即任何公民，無(wú)論年齡、性別、職業(yè)、地域、支付能力等，都享有同等權(quán)利。第二，“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”包括兩大部分，一是公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，包括疾病預(yù)防控制、計(jì)劃免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生應(yīng)急、急救、采血服務(wù)以及食品安全、職業(yè)病防治和安全飲水等12個(gè)領(lǐng)域。二是基本醫(yī)療服務(wù)范圍，即采用基本藥物、使用適宜技術(shù)，按照規(guī)范診療程序提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。第三，既然“人人享有”，則意味著政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，首先要解決全民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生保健。對(duì)此要強(qiáng)化政府保障責(zé)任和投入，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。陳竺部長(zhǎng)稱，“基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分?jǐn)傎M(fèi)用；特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人付費(fèi)或通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)支付?！彼硎?，中央和地方都要大幅度地增加衛(wèi)生投入，政府投入將兼顧醫(yī)療服務(wù)供方和需方，投入重點(diǎn)用于公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障。衛(wèi)生部提出，建立覆蓋全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的基礎(chǔ)和前提，需要建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系，轉(zhuǎn)變政府職能，強(qiáng)化政府責(zé)任。就我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)而言，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部課題組提出的基本思路是：[4]依托各級(jí)專門公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和由城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室共同構(gòu)成的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，通過(guò)政府財(cái)政投入，按照確定的服務(wù)項(xiàng)目（體現(xiàn)為選定的診療手段和基本藥物），向城鄉(xiāng)居民提供大致均等的、免費(fèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)和只需個(gè)人分擔(dān)少量成本的基本醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于貧困人口，需要個(gè)人付費(fèi)的部分給予減免。該項(xiàng)目研究建議，[5]覆蓋全民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障制度資金主要來(lái)自政府的財(cái)政投入。鑒于目前不同地區(qū)之間的財(cái)政能力差別過(guò)大，要保證城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間基本一致的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)水平，要在各級(jí)政府之間形成合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制?？傮w上，建議中央政府承擔(dān)主要責(zé)任，地方政府根據(jù)財(cái)力適當(dāng)分擔(dān)。在組織管理方面，基本服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)由中央政府確定，地方政府具體組織實(shí)施。面向全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度只能解決民眾的基本需求，因此，還需要建設(shè)非基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，主要是通過(guò)城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以盡可能滿足更多社會(huì)成員更高的或個(gè)性化的服務(wù)需求。我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，建立覆蓋全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，必須堅(jiān)持以公立醫(yī)院為主體，公立醫(yī)院應(yīng)該理所當(dāng)然地承擔(dān)起“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的重?fù)?dān)。政府應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要重新規(guī)劃與建設(shè)醫(yī)療服務(wù)體系，通過(guò)規(guī)劃管理和政策引導(dǎo)，合理布局醫(yī)療服務(wù)體系，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，確保基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。同時(shí)，強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入保障責(zé)任，形成穩(wěn)定的費(fèi)用保障機(jī)制，并全面加強(qiáng)監(jiān)管。比如，認(rèn)真組織實(shí)施《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》，健全農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，為農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，形成“預(yù)防保健在社區(qū)，疑難重癥到醫(yī)院”的醫(yī)療服務(wù)格局，最大限度地優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。以深化公立醫(yī)院改革為突破口，改革醫(yī)療衛(wèi)生的管理體制、運(yùn)行機(jī)制、投入機(jī)制和藥品價(jià)格形成機(jī)制，建立公益目標(biāo)明確、功能完善、布局合理、規(guī)模適當(dāng)?shù)墓⑨t(yī)院服務(wù)體系。強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能和責(zé)任，實(shí)施屬地化和全行業(yè)管理，探索建立職責(zé)明確、權(quán)責(zé)一致、治理規(guī)范、監(jiān)管有力的醫(yī)院管理制度。加大政府投入，規(guī)范財(cái)務(wù)收支管理，改革以藥補(bǔ)醫(yī)政策和人事分配制度，建立有責(zé)任、有保障、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。加強(qiáng)監(jiān)督管理，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高工作效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用，忠實(shí)為群眾服務(wù)。承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障任務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要堅(jiān)持公益性質(zhì)，要有明確的公益目標(biāo)，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中絕不能偏離其公益性質(zhì)；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)新的要求，創(chuàng)新醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式，明確職責(zé)，增強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，限定非基本醫(yī)療服務(wù)范圍，調(diào)整與完善運(yùn)營(yíng)方式，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)活動(dòng)目標(biāo)、服務(wù)方式、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格以及資產(chǎn)、人事、分配等方面加強(qiáng)管理，保證能為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。評(píng)價(jià)公立醫(yī)院績(jī)效的標(biāo)準(zhǔn)要立足于社會(huì)公益目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度和既定投入的國(guó)民健康水平。在2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部黨組書記、副部長(zhǎng)高強(qiáng)表示，“我們需要多少家公立醫(yī)院？有多少保留公立，有多少是可以改制為民營(yíng)，還有多少是需要引進(jìn)社會(huì)資本的”。公立醫(yī)院改革的前提是要明確區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。高強(qiáng)稱，“我們?cè)瓉?lái)也有區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，但執(zhí)行不力”。“要改變公立醫(yī)院過(guò)多的狀況，要給社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)留出空間”。2008年1月19日，在北京政協(xié)十一屆一次會(huì)議上，北京市衛(wèi)生局新聞發(fā)言人鄧小虹表示，北京市衛(wèi)生局正在調(diào)研北京的區(qū)域醫(yī)療資源配置，目的是合理制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃。在規(guī)劃的基礎(chǔ)上，北京將逐步推進(jìn)對(duì)北京市公立醫(yī)院的改革，改革不僅包括2007年公眾關(guān)注的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，還將涉及集中了優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源和絕大多數(shù)患者資源的三甲大醫(yī)院。針對(duì)大醫(yī)院看病難的頑疾，北京市開(kāi)出良方：研究“二、三級(jí)醫(yī)院資源整合試點(diǎn)方案”，對(duì)城八區(qū)重復(fù)建設(shè)的二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行合并重組，以緩解現(xiàn)有三級(jí)醫(yī)院看病難、部分二級(jí)醫(yī)院資源利用率不高的矛盾，并明確寫入北京市2008國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃。北京市發(fā)展和改革委員會(huì)在《北京市“十一五”時(shí)期體制改革規(guī)劃》中，對(duì)衛(wèi)生體制改革的要求是：繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。加大政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入。初步實(shí)現(xiàn)北京市醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平明顯改善。到2010年，構(gòu)建較完善的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生體系和財(cái)政投入機(jī)制，逐步解決群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題……明確政府舉辦的公立醫(yī)院的功能定位、運(yùn)行機(jī)制和資金保證機(jī)制，確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導(dǎo)地位……整合醫(yī)療衛(wèi)生資源。通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源，全力打造以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主體、城鄉(xiāng)一體化的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。建立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工合理、配合密切、互為補(bǔ)充、雙向轉(zhuǎn)診的首都新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。根據(jù)社區(qū)人口和居民健康需要，在中心城區(qū)以大型三級(jí)綜合醫(yī)院為主體，在新城打造高水平的區(qū)域醫(yī)療中心，在基層大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，鼓勵(lì)大中型醫(yī)院舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加快優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源向社區(qū)轉(zhuǎn)移。加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)和醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)，到2010年實(shí)現(xiàn)全市所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。事實(shí)上，北京市二級(jí)醫(yī)院整合轉(zhuǎn)型改革從2006年就開(kāi)始了。2006年8月上旬，北京市委常委會(huì)順利通過(guò)的《關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》）。根據(jù)該項(xiàng)《意見(jiàn)》，北京將把現(xiàn)有二級(jí)醫(yī)院逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、特色?？漆t(yī)院及以老年病、慢性病康復(fù)治療為主的醫(yī)院轉(zhuǎn)型，部分綜合實(shí)力較強(qiáng)者可發(fā)展為區(qū)域醫(yī)療中心。要求在兩年內(nèi)（到2008年6月底前），北京市122家二級(jí)醫(yī)院完成轉(zhuǎn)型。這項(xiàng)改革與北京市已經(jīng)確定的新就醫(yī)模式和醫(yī)療服務(wù)體系有關(guān)。未來(lái)北京的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系將由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、區(qū)域醫(yī)療中心和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)組成。在功能分割上，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要提供健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)；區(qū)域醫(yī)療中心是以治療為中心，開(kāi)展疑難重癥的診療和急診急救服務(wù)，為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持；預(yù)防保健機(jī)構(gòu)則面向群體，對(duì)轄區(qū)內(nèi)預(yù)防保健進(jìn)行業(yè)務(wù)管理、指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)?！皡^(qū)域醫(yī)療中心”僅指城市大型醫(yī)院、?？漆t(yī)院和農(nóng)村地區(qū)的區(qū)縣級(jí)醫(yī)院，“預(yù)防保健機(jī)構(gòu)”也只限于市區(qū)縣疾控、婦幼保健和精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。如此，傳統(tǒng)意義上的城市二級(jí)醫(yī)院在未來(lái)布局中，已經(jīng)沒(méi)有了坐標(biāo)。這恰好迎合了衛(wèi)生部提出的“建立兩級(jí)雙向衛(wèi)生服務(wù)體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分工合作”的總體思路。北京市這一系列衛(wèi)生改革新政，直指二級(jí)醫(yī)院。首先，政府通過(guò)資源調(diào)整擠掉二級(jí)醫(yī)院，讓社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和區(qū)域醫(yī)療中心直接對(duì)接；其次，原本就不充沛的財(cái)政撥款再度被削??；第三，“吃皇糧”、“零差率”，將社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推動(dòng)發(fā)展成“主流勢(shì)力”，政府的政策傾斜，又將使得各區(qū)域的醫(yī)療中心強(qiáng)者更強(qiáng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京市納入醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)醫(yī)院共有122家，其中有56家分布在城八區(qū)內(nèi)。除朝陽(yáng)、海淀等跨度較大的區(qū)域外，每區(qū)恐怕只能保一家實(shí)力較強(qiáng)的二級(jí)醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心。這些二級(jí)醫(yī)院可供選擇的出路有四種：第一，下沉為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；第二，有條件的可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的需要，向區(qū)域醫(yī)療中心轉(zhuǎn)化；第三，有?？铺厣?，也可以轉(zhuǎn)成?？漆t(yī)院；第四，既不能轉(zhuǎn)成醫(yī)療中心，又不方便下沉到社區(qū)的，“就剝離出一部分做社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，剩余部分則考慮從事康復(fù)護(hù)理和老年病業(yè)務(wù)”。除這四種外，還有一些途徑，比如被三級(jí)醫(yī)院托管、兼并，乃至走醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的道路。但是，政府還是鼓勵(lì)二級(jí)醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)。目前，北京市二級(jí)醫(yī)院分流改造的難題是，由于二級(jí)醫(yī)院人才、設(shè)備、場(chǎng)地、專業(yè)等因素與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很難“兼容”，如果下沉，就意味著二級(jí)醫(yī)院必然要在諸多因素中做出取舍。醫(yī)院如果轉(zhuǎn)成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，只需少數(shù)人就足夠了。那剩下的多數(shù)職工將如何安置？另外，多余的床位、設(shè)備設(shè)施又該如何處理？還有醫(yī)院下沉之后的財(cái)務(wù)持平能力。相比之下，多數(shù)二級(jí)醫(yī)院似乎更青睞于“向上走”和向特色?？妻D(zhuǎn)型。據(jù)悉，河南省從2008年起將逐步把二級(jí)以下醫(yī)院和企事業(yè)醫(yī)院改造成社區(qū)醫(yī)院，推動(dòng)綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能整合與銜接，配合有關(guān)部門，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。所以，在我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)過(guò)程中，現(xiàn)有的公立醫(yī)院都面臨著“按照新的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，是保留還是分流”的問(wèn)題。保留下來(lái)的公立醫(yī)院需要重新明確其功能定位、運(yùn)行機(jī)制和資金保障機(jī)制，需要重新構(gòu)建醫(yī)院管理模式，確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和基本醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。分流的公立醫(yī)院是轉(zhuǎn)型改造為特色專科醫(yī)院或進(jìn)入社區(qū)，還是改制為“雙非”醫(yī)院，即非政府非營(yíng)利性醫(yī)院，或改制為營(yíng)利性醫(yī)院，都是需要慎重考慮的。三我國(guó)公立醫(yī)院要回歸公益性近年來(lái)，我國(guó)的公立醫(yī)院普遍受到批評(píng)，主要批評(píng)之一是公益性質(zhì)淡化。由于國(guó)家及各級(jí)政府對(duì)公立醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行主要依靠以藥補(bǔ)醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)維持，目前高達(dá)90%以上的比例，一些公立醫(yī)院的比例更高甚至完全靠自己的業(yè)務(wù)收入，實(shí)行創(chuàng)收歸己、自行支配的政策，直接導(dǎo)致公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為嚴(yán)重，職業(yè)道德建設(shè)薄弱，醫(yī)療資源浪費(fèi)和患者負(fù)擔(dān)加重。所以，黨的十七大和醫(yī)改新方案都提出了公立醫(yī)院要回歸公益性。事實(shí)上，新中國(guó)成立初期，我國(guó)在1956年明確衛(wèi)生事業(yè)是“人民的福利事業(yè)”。[6]據(jù)此，制定了一系列體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的福利措施。1958年，衛(wèi)生部提出：醫(yī)院、衛(wèi)生院等單位由國(guó)家在財(cái)政上給予一定的補(bǔ)助，主要是為了減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，今后隨著生產(chǎn)的發(fā)展，將有可能逐步實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療。在以后的30多年中，衛(wèi)生事業(yè)基本上是沿著“福利原則”發(fā)展的。應(yīng)該看到，衛(wèi)生事業(yè)福利性質(zhì)的提出以及一系列相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生福利政策，曾經(jīng)在很大程度上滿足了人民群眾的醫(yī)療保健需求，為防病治病發(fā)揮了積極的作用。另一方面，30年來(lái)，我國(guó)政府一直嚴(yán)格控制醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使得社會(huì)上和群眾中已把“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)低收費(fèi)或不收費(fèi)”看成是社會(huì)主義衛(wèi)生事業(yè)的固有屬性。隨著物質(zhì)文化生活的不斷改善，人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求量急劇增長(zhǎng)，但是國(guó)家尚無(wú)強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力作后盾，在管理中又沒(méi)有尊重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)中客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律的作用，由此產(chǎn)生了種種矛盾。尤其是20世紀(jì)60年代3次大幅度的降低收費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)僅為成本的1/3～1/4。國(guó)家財(cái)政不寬裕，拿不出更多的錢補(bǔ)助醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，雖然衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)逐年有所增長(zhǎng)，但大多被各種補(bǔ)貼及物價(jià)上漲所抵消。醫(yī)療價(jià)格背離價(jià)值的問(wèn)題隨著物價(jià)的上漲而顯得更加嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的補(bǔ)償問(wèn)題沒(méi)有得到合理解決，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)又采用“大鍋飯、一刀切、不核算”的管理運(yùn)行機(jī)制，據(jù)1985年衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家物價(jià)局組織聯(lián)合調(diào)查，僅1984年一年全國(guó)醫(yī)院就虧損9.5億元，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期處于慢性損耗狀態(tài)，房屋年久失修，醫(yī)療設(shè)備陳舊落后，無(wú)力更新，以致衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，人民群眾看病難、住院難問(wèn)題十分嚴(yán)重。改革開(kāi)放以來(lái)，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革大潮的沖擊下，衛(wèi)生事業(yè)如何生存與發(fā)展，如何緩解人民群眾看病難、住院難的問(wèn)題，面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。1981年，在武漢市與牡丹江市分別召開(kāi)的兩次衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)討論會(huì)上，有人提出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)勞動(dòng)能直接或間接地創(chuàng)造價(jià)值，具有生產(chǎn)性性質(zhì)，需要得到合理補(bǔ)償。1984年，有人提出衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)于全社會(huì)，使社會(huì)全體成員共同受益，因此社會(huì)各部門和個(gè)人都應(yīng)當(dāng)合理分擔(dān)衛(wèi)生費(fèi)用，增加健康投資以發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，認(rèn)為衛(wèi)生事業(yè)是公益性質(zhì)的，是為社會(huì)公眾服務(wù)不以贏利為目的的事業(yè)。其含義的核心是“公眾受益，各方盡責(zé)”。從衛(wèi)生事業(yè)在整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活中的歸屬看，不同于任何以贏利為目的的經(jīng)濟(jì)事業(yè)，應(yīng)屬于公益事業(yè)范疇。1987年，有人提出衛(wèi)生勞務(wù)具有商品性，應(yīng)遵循等價(jià)交換商品經(jīng)濟(jì)原則。還有人提出，衛(wèi)生事業(yè)和衛(wèi)生服務(wù)兩者的性質(zhì)既有區(qū)別又有聯(lián)系。衛(wèi)生事業(yè)是衛(wèi)生部門所從事的事業(yè)和活動(dòng)，為社會(huì)提供服務(wù)；衛(wèi)生服務(wù)則是各醫(yī)療衛(wèi)生單位的人員通過(guò)具體的勞務(wù)為社會(huì)人群或患者提供服務(wù)。這是兩個(gè)不同層次的概念，衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)具有生產(chǎn)性、商品性、經(jīng)營(yíng)性等；衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)則是公益性、福利性的，這種公益性或福利性決定其投入應(yīng)該由國(guó)家或社會(huì)提供，而不能由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只承擔(dān)具體的防病治病勞務(wù)，本身不具備向社會(huì)提供福利的能力，不具備福利性。1997年1月15日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，正式明確我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)是“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是非營(yíng)利性公益事業(yè)單位。公益，即公共利益或共同利益，是與個(gè)人利益相對(duì)應(yīng)的。公共利益是在生產(chǎn)社會(huì)化的過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)社會(huì)成員個(gè)人利益的共同需要而形成的，公共利益是勞動(dòng)者個(gè)人利益賴以生存和發(fā)展的條件。公益事業(yè)是一種行業(yè)性質(zhì)的界限劃分。在不同社會(huì)發(fā)展階段，不同社會(huì)制度中，公共利益的性質(zhì)和內(nèi)容也不同。我們討論醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，就是要判斷它的行業(yè)性質(zhì)。我國(guó)公益事業(yè)的特點(diǎn)主要有：一是由政府或社會(huì)團(tuán)體公共舉辦；二是享有政府給予的某些特權(quán)，如實(shí)行行業(yè)壟斷、免稅權(quán)、土地征用權(quán)等；三是承擔(dān)公共義務(wù)，如不允許拒絕對(duì)需求者提供服務(wù)等，必須確保從事的活動(dòng)符合公眾的利益，并接受公眾的監(jiān)督；四是政府有限制性的政策規(guī)定，如在提供服務(wù)的報(bào)酬上加以政策限制，實(shí)行價(jià)格管制或強(qiáng)行低于成本的標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格等。五是公益事業(yè)一般包含不同程度的福利性，公益概念的外延大于福利概念。所以說(shuō)，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)該屬于公益事業(yè)，是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，比較符合目前我們國(guó)家社會(huì)發(fā)展及衛(wèi)生事業(yè)的客觀實(shí)際。黨的十七大重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性，是公立醫(yī)院的歷史使命。需要把握兩個(gè)層面：一是公立醫(yī)院是否為百姓提供經(jīng)濟(jì)上可承受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而不是片面追求自身的經(jīng)濟(jì)利益；二是強(qiáng)調(diào)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的適宜性與合理性，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工是否符合公眾的實(shí)際醫(yī)療需求，保證人們患病后能夠在適宜的機(jī)構(gòu)中得到適宜的治療。公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性，是百姓享有平等醫(yī)療權(quán)和健康權(quán)的重要保證，也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的必要前提。如今，我國(guó)社會(huì)群體的醫(yī)療服務(wù)需求已經(jīng)明顯分出了不同層次，公立醫(yī)院更應(yīng)體現(xiàn)公平，既要為廣大群體提供基本醫(yī)療服務(wù)，也應(yīng)滿足高收入群體的就醫(yī)需求，這就需要大型公立醫(yī)院和中小公立醫(yī)院形成合理的醫(yī)療服務(wù)層次。有人提出“公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療才體現(xiàn)公益性，大型公立醫(yī)院只追求逐利性”的看法?？创骷?jí)公立醫(yī)院是否體現(xiàn)公益性，不能用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，我國(guó)的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)是“網(wǎng)底”，而大型公立醫(yī)院是這個(gè)體系中重點(diǎn)解決疑難危重疾病，體現(xiàn)一個(gè)區(qū)域醫(yī)療技術(shù)水平與醫(yī)療服務(wù)能力高低的重要組成部分，并承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)醫(yī)學(xué)教育的重任，為公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)提供所需要的適宜的衛(wèi)生技術(shù)人員、適宜的醫(yī)療技術(shù)和適宜的藥物評(píng)估，在關(guān)注防病的同時(shí)也關(guān)注如何治病，協(xié)助處理區(qū)域內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件等重任，在學(xué)科領(lǐng)域中發(fā)揮著不可替代的作用。大型公立醫(yī)院的所有這些職能，無(wú)一不體現(xiàn)著公益性。近些年來(lái)，由于受觀念、投入、監(jiān)管、治理等多重因素影響，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)的逐漸弱化，已經(jīng)成為當(dāng)前人民群眾反響最強(qiáng)烈的重大民生問(wèn)題之一。但是，人們對(duì)經(jīng)濟(jì)層面上的公益性淡化問(wèn)題關(guān)注的比較多，而容易忽視了由于整個(gè)系統(tǒng)的職能分工模糊，出現(xiàn)激烈的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)而對(duì)公眾就醫(yī)合理性帶來(lái)的損害。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)上說(shuō)，“如不有效解決，不僅無(wú)法保證群眾‘病有所醫(yī)’，而且將對(duì)社會(huì)穩(wěn)定和諧造成嚴(yán)重影響?！标愺弥赋觯鋵?shí)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，必須重點(diǎn)著眼于政府舉辦的覆蓋城鄉(xiāng)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，一方面要堅(jiān)決執(zhí)行和落實(shí)現(xiàn)有的政府補(bǔ)助政策，另一方面還要隨著公共財(cái)政實(shí)力的不斷增強(qiáng)而加大投入。陳竺要求，繼續(xù)完善建設(shè)濟(jì)困醫(yī)院和濟(jì)困病房工作，并將其納入“衛(wèi)生惠民服務(wù)工程”，積極引導(dǎo)各級(jí)公立醫(yī)院和其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，加入到“衛(wèi)生惠民服務(wù)工程”中來(lái)，并將承擔(dān)惠民服務(wù)的情況作為醫(yī)院考評(píng)的主要指標(biāo)之一。公立醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象是所有人群，任何情況下醫(yī)院不得拒收病人（包括沒(méi)有支付能力的危重病人），醫(yī)療服務(wù)價(jià)格完全在政府的價(jià)格體系下運(yùn)作，醫(yī)院對(duì)承擔(dān)的疾病預(yù)防、救災(zāi)、重大事件醫(yī)療服務(wù)、健康教育、婦幼保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行免費(fèi)。對(duì)困難、弱勢(shì)人群的幫扶；通過(guò)對(duì)社區(qū)、農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，最終讓社區(qū)居民、農(nóng)民享受到好的、有水平的、有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；對(duì)社會(huì)需求控制、調(diào)節(jié)發(fā)揮主導(dǎo)作用等，在這些方面都要體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益屬性。[7]公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性要靠醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)能力，這是一所公立醫(yī)院所必備的。但醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中出現(xiàn)的趨利行為，過(guò)度的醫(yī)療行為，絕不是公益性。所以，我國(guó)公立醫(yī)院都需要回歸公益性，主動(dòng)承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任。第一，公立醫(yī)院要體現(xiàn)公益性，也要生存與發(fā)展，需要政府落實(shí)主導(dǎo)和投入責(zé)任，不能光給政策不給增加投入，徹底解決公立醫(yī)院的投入機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制，改變扭曲的醫(yī)院收費(fèi)制度、價(jià)格形成機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管力度。第二，公立醫(yī)院需要重新定位，明確自己在國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系中的職責(zé)與功能，明確公立醫(yī)院公益性的具體體現(xiàn)，重視與加強(qiáng)面對(duì)民眾的基本醫(yī)療服務(wù)，轉(zhuǎn)變醫(yī)院的管理模式和經(jīng)營(yíng)機(jī)制，使之真正成為實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”奮斗目標(biāo)，建設(shè)“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，提高“全民健康水平”的主體單位。第三，公立醫(yī)院是在國(guó)家市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制環(huán)境中運(yùn)營(yíng)，需要通過(guò)科學(xué)的制度設(shè)計(jì)，使公立醫(yī)院的公益性和內(nèi)在的市場(chǎng)動(dòng)力機(jī)制相結(jié)合，夯實(shí)基本醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，改變“醫(yī)患雙方利益相?！钡臋C(jī)制，建立起“醫(yī)患雙方利益相成”的運(yùn)營(yíng)機(jī)制，讓公立醫(yī)院在提高醫(yī)術(shù)和療效的勞動(dòng)成果中受益。四公立醫(yī)院要適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療保健制度的發(fā)展在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)的醫(yī)療保健制度是“公費(fèi)醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”與“合作醫(yī)療”，并作為我國(guó)社會(huì)主義制度優(yōu)越性的一種體現(xiàn)。（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院發(fā)布的《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》實(shí)施的，公費(fèi)醫(yī)療制度是根據(jù)1952年政務(wù)院公布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療以預(yù)防的指示》實(shí)施的，這兩項(xiàng)制度是以企事業(yè)單位職工和國(guó)家機(jī)關(guān)干部為主體的。因此，統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。40多年來(lái)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)防病治病，保障干部、職工身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了十分重要的作用。但是，由于客觀情況的變化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度也出現(xiàn)了一些制度性弊端：一是通包統(tǒng)攬的福利弊端，單位和個(gè)人沒(méi)有自我保障和約束；二是單位保障的非社會(huì)化管理弊端，既沒(méi)有建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，也導(dǎo)致不同單位負(fù)擔(dān)畸輕畸重，更導(dǎo)致職工待遇苦樂(lè)不均；三是醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)一體化運(yùn)作弊端，沒(méi)有第三方制約。由于這種制度本身存在問(wèn)題，產(chǎn)生了花費(fèi)不少、效率低下的最終結(jié)果，具體表現(xiàn)在以下幾方面。第一，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度過(guò)快，浪費(fèi)嚴(yán)重，財(cái)政與企業(yè)不堪重負(fù)。職工醫(yī)療費(fèi)平均年增長(zhǎng)率超過(guò)20%，超過(guò)國(guó)家現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)承受能力，出現(xiàn)了醫(yī)療需求和醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)度，使得衛(wèi)生資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。第二，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由國(guó)家和企業(yè)包攬下來(lái)，缺乏各方籌資機(jī)制和有效的約束機(jī)制，在一定程度上刺激了不合理的醫(yī)療消費(fèi)。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查分析，不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出約占全部醫(yī)療費(fèi)用的20%～30%。一些職工缺乏節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的意識(shí)，“小病大養(yǎng)”“一人公費(fèi)，全家吃藥”，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。第三，醫(yī)療保障社會(huì)化程度低，管理機(jī)構(gòu)不健全，缺乏一套科學(xué)有效的醫(yī)療保障體系和管理運(yùn)行機(jī)制，很多困難企業(yè)職工以及部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的事業(yè)單位職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷越來(lái)越困難，職工基本醫(yī)療問(wèn)題日益突出。第四，由于醫(yī)療保障的社會(huì)程度比較低，是以單位自我保障為主，社會(huì)互濟(jì)程度低，企業(yè)單位和各級(jí)政府財(cái)政的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)而過(guò)輕或過(guò)重，嚴(yán)重影響了對(duì)職工的醫(yī)療保障。由于勞保醫(yī)療分散在各個(gè)企業(yè)自行管理，企業(yè)“辦社會(huì)”現(xiàn)象十分嚴(yán)重，[8]加重了企業(yè)的社會(huì)負(fù)擔(dān)，絕大多數(shù)企業(yè)已經(jīng)無(wú)法執(zhí)行勞保醫(yī)療制度的規(guī)定，一些單位年人均醫(yī)療費(fèi)只有幾十元，有些困難企業(yè)長(zhǎng)期拖欠職工醫(yī)療費(fèi)。因此，黨中央和國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)療制度改革十分重視，1984年4月28日衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》，但未能控制住醫(yī)療費(fèi)用高漲的勢(shì)頭。1988年3月25日，國(guó)務(wù)院成立了由衛(wèi)生部牽頭、8個(gè)部委參加的醫(yī)療制度改革研討小組，下設(shè)辦公室，專門研究探討醫(yī)療制度改革問(wèn)題。1989年3月4日，國(guó)務(wù)院以國(guó)發(fā)（1989）24號(hào)文件正式批準(zhǔn)在遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石、湖南株洲進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，在深圳、海南進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度綜合改革試點(diǎn)。1989年8月9日，衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合頒發(fā)《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》，各省市紛紛從加強(qiáng)管理入手，針對(duì)現(xiàn)行職工醫(yī)療制度存在的弊端，因地制宜地進(jìn)行了改革探討。但是，醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)工作進(jìn)展緩慢，原因是多方面的：一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集困難；二是領(lǐng)導(dǎo)體制不順；三是實(shí)行個(gè)人負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用存在困難；四是政策上不配套。除海南省和四平市正式開(kāi)始改革試點(diǎn)外，其他地方都未正式起步。當(dāng)時(shí)，各地對(duì)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革嘗試的基本內(nèi)容為：在維持醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌集渠道不變的情況下，改革醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的管理形式，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支與個(gè)人掛鉤，建立配套制度和措施等。醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支與個(gè)人掛鉤的形式主要有兩種：一是直接與個(gè)人掛鉤，即現(xiàn)金就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；二是在定額內(nèi)發(fā)放一定比例的醫(yī)療備用金或醫(yī)療補(bǔ)貼，超定額后，個(gè)人負(fù)擔(dān)少量費(fèi)用。大多數(shù)地區(qū)一般個(gè)人負(fù)擔(dān)門診醫(yī)療費(fèi)用的10%～20%，住院醫(yī)療費(fèi)用的5%～10%。個(gè)人年負(fù)擔(dān)水平一般控制在單位平均工資的5%左右，或者以不超過(guò)本人1個(gè)月工資為限，超過(guò)部分實(shí)報(bào)實(shí)銷。絕大多數(shù)地區(qū)還對(duì)已離休和在職符合離休條件的干部，二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人都不實(shí)行醫(yī)療費(fèi)與個(gè)人掛鉤的辦法，此外對(duì)退休人員也適當(dāng)予以照顧。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改變了過(guò)去“一家獨(dú)管，醫(yī)院服務(wù)，單位不管，財(cái)政付款”的管理形式，各地摸索出一套分級(jí)管理、多方管理的辦法，試行了責(zé)任、權(quán)力與利益相結(jié)合，經(jīng)費(fèi)分配、管理、使用相聯(lián)系的費(fèi)用控制機(jī)制，大體上分為兩大類6種管理模式：第一類是單一管理形式，有3種管理模式，即醫(yī)療單位管理、享受單位管理、公費(fèi)醫(yī)療管理辦公室統(tǒng)管；第二類是復(fù)合管理形式，也有3種管理模式，即兩方共同管理（醫(yī)療單位與享受單位、公費(fèi)醫(yī)療管理辦公室與醫(yī)療單位、公費(fèi)醫(yī)療管理辦公室與享受單位）、3方共管（公費(fèi)醫(yī)療管理辦公室、享受單位與醫(yī)療單位）、4方共管（政府財(cái)政部門、公費(fèi)醫(yī)療管理辦公室、享受單位與醫(yī)療單位）。這些管理模式的共同點(diǎn)就是：都實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，絕大多數(shù)地區(qū)還實(shí)行現(xiàn)金看病，憑單據(jù)附處方報(bào)銷的辦法，另外對(duì)大病、重病和離退休人員實(shí)行醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌，發(fā)揮了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)共助作用，各方反映很好。此階段城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度改革的成效是：干部、職工增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)和自我約束力，對(duì)改革表示理解，已有一定的心理和經(jīng)濟(jì)承受能力，初步改變了過(guò)去“生老病死靠國(guó)家”的觀念，開(kāi)始形成了醫(yī)、患、管3方之間的制約機(jī)制，為下一步改革提供了管理經(jīng)驗(yàn)。1992年，國(guó)務(wù)院為確保市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)條件下職工的基本醫(yī)療保障，配套推進(jìn)國(guó)有企業(yè)改革，在各地醫(yī)療費(fèi)用改革探索的基礎(chǔ)上，提出必須在全國(guó)范圍內(nèi)建立新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年，國(guó)務(wù)院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進(jìn)行“社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。1996年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)［1996］16號(hào)），試點(diǎn)城市擴(kuò)大到40個(gè)。1998年，國(guó)務(wù)院以國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)文頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，從1999年初全國(guó)開(kāi)始啟動(dòng)，到年底基本完成。這是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的里程碑，意味著我國(guó)職工醫(yī)療保障從單位保障制度向社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)軌，意味著福利型保障向互助共濟(jì)有效約束的保險(xiǎn)機(jī)制轉(zhuǎn)換。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要解決兩個(gè)重要問(wèn)題：一是職工基本醫(yī)療保障問(wèn)題，二是控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)問(wèn)題。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就是要通過(guò)建立由用人單位和職工共同繳費(fèi)的機(jī)制，實(shí)行社會(huì)化管理，解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定來(lái)源和職工醫(yī)療保障苦樂(lè)不均的問(wèn)題，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療。同時(shí)，通過(guò)合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平和給付水平，按照社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，發(fā)揮社會(huì)互助共濟(jì)和個(gè)人自我保障的作用，形成醫(yī)、患、保3方制約機(jī)制，并通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出管理和基金管理，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，遏制浪費(fèi)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架包括6個(gè)部分：第一，建立合理負(fù)擔(dān)的共同繳費(fèi)機(jī)制；第二，建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶；第三，建立統(tǒng)賬分開(kāi)、范圍明確的支付機(jī)制；第四，建立有效制約的醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制；第五，建立統(tǒng)一的社會(huì)化管理服務(wù)體制；第六，建立完善有效的監(jiān)管機(jī)制。2007年7月23日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求2010年覆蓋全國(guó)。目前，我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，已從城鎮(zhèn)職工擴(kuò)大到城鎮(zhèn)居民以及中小學(xué)生及兒童等。（二）農(nóng)村合作醫(yī)療制度事實(shí)上，我國(guó)農(nóng)村的健康保健制度，可以追溯20世紀(jì)40年代陜甘寧邊區(qū)和民主根據(jù)地群眾集股的醫(yī)藥合作社，1955年山東省招遠(yuǎn)縣還保留有158個(gè)醫(yī)藥合作社。1955年河南省正陽(yáng)縣王店鄉(xiāng)團(tuán)結(jié)農(nóng)莊創(chuàng)建了合作醫(yī)療。1958年，人民公社興起，使得合作醫(yī)療得到高速發(fā)展，1962年2月，中共中央肯定了合作醫(yī)療。但在國(guó)民經(jīng)濟(jì)調(diào)整時(shí)期，合作醫(yī)療部分解體。1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，使農(nóng)村合作醫(yī)療保障事業(yè)得到普及。1968年12月，毛主席批示推廣了湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園公社合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)了合作醫(yī)療制度在全國(guó)內(nèi)的推廣。到1976年，全國(guó)農(nóng)村90%的生產(chǎn)大隊(duì)（村）實(shí)行了合作醫(yī)療制度。合作醫(yī)療制度與合作社保健站及數(shù)量巨大的赤腳醫(yī)生三位一體，成為當(dāng)時(shí)解決我國(guó)廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥局面的三件法寶。1978年，全國(guó)五屆人大通過(guò)的《中華人民共和國(guó)憲法》，把“合作醫(yī)療”作為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要形式載入憲法之中。1979年，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部等單位根據(jù)《憲法》和當(dāng)時(shí)的情況，對(duì)合作醫(yī)療制度進(jìn)行了初步總結(jié)，聯(lián)合頒發(fā)了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行了規(guī)范。但是，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革，推行家庭聯(lián)產(chǎn)承包制，集體經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)發(fā)生了一系列重大的變化后，各地合作醫(yī)療制度沒(méi)能相應(yīng)地適應(yīng)這種生產(chǎn)關(guān)系的改革，從1979年起合作醫(yī)療紛紛解體。有合作醫(yī)療的大隊(duì)，從占大隊(duì)總數(shù)68.8%逐年下降，1983年達(dá)到11%，以后數(shù)年維持在5%～10%之間。1991年1月17日，國(guó)務(wù)院下發(fā)國(guó)發(fā)［1991］4號(hào)文，批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部等部門關(guān)于改革和加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的請(qǐng)求，要求穩(wěn)定推行合作醫(yī)療保健制度，為實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”提供社會(huì)保障。1993年，中共中央在《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》中，提出要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。1996年，據(jù)世界銀行報(bào)道，當(dāng)時(shí)我國(guó)的合作醫(yī)療費(fèi)用大約只占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的20%，卻初步解決了當(dāng)時(shí)占農(nóng)村80%人口的醫(yī)療保健問(wèn)題。被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“是發(fā)展中國(guó)家群體解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一范例”。1997年1月15日，中共中央、國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，要求“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”，“力爭(zhēng)到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度，并逐步提高社會(huì)化程度，有條件的地方可以逐步向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡?！?997年5月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見(jiàn)》，在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)發(fā)展。2002年，中共中央、國(guó)務(wù)院做出了《進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，召開(kāi)了全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，首次明確逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助。2003年初，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》。3月24日，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)出《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》，正式啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度有很大的創(chuàng)新與發(fā)展。第一，加大了政府財(cái)政政策支持的力度，創(chuàng)新與完善了個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的籌資機(jī)制，使合作醫(yī)療的扎實(shí)開(kāi)展與穩(wěn)妥運(yùn)行得到了保證；第二，突出以“大病統(tǒng)籌”為主的保障機(jī)制，提高了保障水平，有利于農(nóng)民因病致貧、返貧情況的緩解；第三，要求以縣為單位統(tǒng)籌的管理體制，提高資金的互助共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，有利于合作醫(yī)療基金的管理與監(jiān)督；第四，明確了農(nóng)民自愿參加的原則，賦予農(nóng)民知情監(jiān)管的權(quán)利，提高了合作醫(yī)療制度的公平和公開(kāi)性，能夠真正取信于民并受惠于民；第五，政府精心組織，高度重視，建立健全合作醫(yī)療管理體制，加強(qiáng)管理與監(jiān)督，克服了以往管理松散、粗放等不足；第六，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中建立了醫(yī)療救助制度，通過(guò)民政、扶貧部門資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，從而緩解了疾病問(wèn)題對(duì)農(nóng)村貧困家庭的困擾。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要求有與之相適應(yīng)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立科學(xué)的逐級(jí)轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度，合理分流病人，降低醫(yī)療服務(wù)成本。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要使農(nóng)民得到較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行擇優(yōu)選擇，合作醫(yī)療經(jīng)管機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任，并加強(qiáng)監(jiān)管力度，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，可以在一定范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要求各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照協(xié)議管理運(yùn)作，保證為農(nóng)民提供基本醫(yī)療服務(wù)，執(zhí)行基本藥物制度，按照農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄合理使用藥物，完善和落實(shí)各種診療規(guī)范和管理制度，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)效率，采取有效的措施控制醫(yī)療費(fèi)用。（三）醫(yī)療保障制度對(duì)公立醫(yī)院的影響公立醫(yī)院是為城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體單位。我國(guó)的醫(yī)療保障制度，不管是城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，都是為我國(guó)公民提供因疾病所需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)制度，它給我國(guó)城市或者農(nóng)村公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都帶來(lái)一定的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。因此，各級(jí)公立醫(yī)院必須認(rèn)清醫(yī)療保障制度運(yùn)行的客觀規(guī)律，主動(dòng)適應(yīng)和滿足醫(yī)療保障制度的要求，保持清醒的頭腦，采取積極的態(tài)度，運(yùn)用正確的對(duì)策，建立與完善公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制。1.醫(yī)院與參保人、醫(yī)保管理部門之間的關(guān)系醫(yī)院、參保人和醫(yī)保管理部門在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的關(guān)系應(yīng)該是這樣的：參保人是基本醫(yī)療服務(wù)的需求方，需要向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)，是買方；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)的代理人，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的主要付費(fèi)者，它既要維護(hù)參保人的個(gè)人利益，又要監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，還要對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行管理；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是對(duì)參保人基本醫(yī)療服務(wù)的提供者，既要滿足參保者的基本醫(yī)療服務(wù)需求，又要符合醫(yī)保管理部門的監(jiān)管要求?？梢钥吹剑t(yī)院、參保人和醫(yī)保管理部門三方是一種相互需要、相互協(xié)調(diào)、相互制約的依存關(guān)系，但是，決定權(quán)在參保人和醫(yī)保管理部門。它們對(duì)醫(yī)院的要求就是一種指揮棒，可以直接影響醫(yī)院——醫(yī)療服務(wù)供給者的行為，比如，臨床決策、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)提供的有效性、專業(yè)選擇及地理分布、醫(yī)療服務(wù)成本等。然而，醫(yī)療服務(wù)供給者的行為就會(huì)影響國(guó)家基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，比如，質(zhì)量、效率、可及性以及成本控制等。所以，作為公立醫(yī)院需要很好地研究與處理好政府、病人、醫(yī)保管理部門、醫(yī)院之間的利益關(guān)系。2.參保人和醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院有選擇權(quán)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”是一項(xiàng)民心工程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為能否受到約束，如何才能讓利給參保人，醫(yī)?；疬\(yùn)行是否安全，各項(xiàng)補(bǔ)償能否兌現(xiàn)，實(shí)施過(guò)程中能不能做到公開(kāi)、公正、公平等等，這些都是參保人最關(guān)心和最擔(dān)心的事情。既然參保人是買方，醫(yī)保管理部門是參保人的代理人，又是主要付費(fèi)者，它們對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有選擇權(quán)。無(wú)論是參保個(gè)人，還是醫(yī)保管理部門，從維護(hù)參保個(gè)人利益及減少保險(xiǎn)費(fèi)用支出的角度出發(fā)，都要在相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行優(yōu)選，都會(huì)選擇技術(shù)強(qiáng)、痛苦少、效果好、質(zhì)量高、服務(wù)滿意、管理規(guī)范、費(fèi)用合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或者去就醫(yī)。因此，這樣就在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成了一種競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。病人可以自由選擇醫(yī)院，醫(yī)保管理部門可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與條件選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。所以，各個(gè)醫(yī)院要想贏得和擴(kuò)大自己在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中所占的份額，保證獲得充足的醫(yī)保病源，必須以高超的醫(yī)療技術(shù)為基礎(chǔ)，以優(yōu)良的醫(yī)療質(zhì)量作保證，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和規(guī)范的管理吸引廣大的參保個(gè)人。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院要保證醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然是政府舉辦的公益事業(yè)單位，也要從求生存、求發(fā)展的高度，來(lái)正確認(rèn)識(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量的重要性，真正以病人為關(guān)注焦點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)保病人的實(shí)際需要，積極主動(dòng)地采取相應(yīng)的對(duì)策，能夠?yàn)椴∪苏嬲鉀Q疾病診斷、治療、康復(fù)的核心利益問(wèn)題，保證醫(yī)療安全，才能取得廣大醫(yī)保病人和醫(yī)保管理部門的信任，滿足醫(yī)療保障制度的要求。4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院要實(shí)行人性化服務(wù)為病人提供人性化服務(wù)是公立醫(yī)院提高自己競(jìng)爭(zhēng)能力，吸引廣大醫(yī)保病人的重要條件。人性化服務(wù)就是根據(jù)醫(yī)保病人的實(shí)際需求，提供安全、方便、快捷、舒適、滿意的服務(wù)，在服務(wù)設(shè)施、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)方法、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)行為等方面，都要體現(xiàn)出人性化、個(gè)性化，給廣大醫(yī)保病人提供一個(gè)溫馨的就醫(yī)與休養(yǎng)的環(huán)境。5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院要做好規(guī)范化管理公立醫(yī)院作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)保管理部門要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，尤其是實(shí)行強(qiáng)有力的醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制，不僅通過(guò)定額付費(fèi)或預(yù)付款制度對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行間接管理，而且隨著管理的不斷深入，要加強(qiáng)對(duì)疾病治療過(guò)程中醫(yī)療資源投入、計(jì)量、計(jì)算、取費(fèi)的直接管理，進(jìn)行醫(yī)療成本控制，實(shí)行病種醫(yī)療費(fèi)用管理，要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院“四合理”，即合理檢查、合理診斷、合理用藥、合理收費(fèi)，以此來(lái)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。所以，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理，建立健全各種規(guī)章制度，制定相應(yīng)的診療技術(shù)規(guī)范和基本藥物用藥規(guī)范，因病施治，堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，做到經(jīng)濟(jì)行為規(guī)范化。公立醫(yī)院必須增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理、控制意識(shí)，樹(shù)立成本觀念，完善成本管理組織，加強(qiáng)成本核算與控制，不斷降低醫(yī)療成本，增強(qiáng)醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的能力，結(jié)合貫徹落實(shí)診療技術(shù)規(guī)范、基本藥物用藥規(guī)范和單病種質(zhì)量控制，建立臨床標(biāo)準(zhǔn)治療路徑，進(jìn)行成本—效果評(píng)價(jià)，探討標(biāo)準(zhǔn)病例資源投入的規(guī)范。公立醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)保信用管理，[9]認(rèn)真遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)自我監(jiān)督、自我管理、自我完善的能動(dòng)性，降低管理成本，提高管理效率，強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，切實(shí)提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理水平，積極引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益。（四）醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)公立醫(yī)院的影響在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組織架構(gòu)上，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門是醫(yī)患雙方之外的第三方。它是參保人的代理人，又是醫(yī)療費(fèi)用的主要支付者，還是代表政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用的管理者。實(shí)際上，它的存在，既影響和制約著參保人就醫(yī)的行為，也影響和制約著醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的受益人是廣大的參保人；醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的發(fā)生地，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否平穩(wěn)運(yùn)行的關(guān)鍵所在；醫(yī)保管理部門掌控醫(yī)保制度的監(jiān)管部門，它將醫(yī)保的“付費(fèi)方式和結(jié)算辦法”作為醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行的“抓手”和“閘門”?？茖W(xué)合理的付費(fèi)方式和結(jié)算辦法，有利于引導(dǎo)參保人員的就醫(yī)行為，規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的健康發(fā)展。因此，醫(yī)保付費(fèi)方式和結(jié)算辦法必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、合理治療的相關(guān)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，必須達(dá)到醫(yī)保供方、需方、保方三方利益的均衡點(diǎn)，使各方對(duì)參與醫(yī)保體系獲得的效益相對(duì)滿足，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的有效運(yùn)行及可持續(xù)發(fā)展。近年來(lái)，各地醫(yī)保管理部門都強(qiáng)化了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，采取了服務(wù)融入管理、數(shù)據(jù)指導(dǎo)管理、競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)管理、績(jī)效經(jīng)驗(yàn)管理等辦法，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院全方位進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)控，加大監(jiān)督檢查力度，根據(jù)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)分類管理。這些管理辦法確實(shí)起到了“充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我規(guī)范和管理積極性，保障醫(yī)?；鹗罩胶狻钡淖饔谩５?，無(wú)論是總額預(yù)付、按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等，每一種付費(fèi)方式和結(jié)算辦法都存在一定的缺陷。加之各地醫(yī)保管理部門的管理水平不一樣，出現(xiàn)了下列一些問(wèn)題與矛盾，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的影響是很大的。第一，拒付保費(fèi)。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)以來(lái)，到2007年下半年，共審核拒付1900多萬(wàn)元，其中藥品占1000萬(wàn)元左右，主要是藥品的使用不規(guī)范。醫(yī)保管理政策規(guī)定是嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書的適應(yīng)癥認(rèn)定。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)為，該政策與醫(yī)學(xué)臨床現(xiàn)實(shí)情況不太吻合，由于存在人體差異，完全按照藥品說(shuō)明書用藥，對(duì)于監(jiān)督部門很容易監(jiān)管，而對(duì)醫(yī)生觀察療效，調(diào)整治療方案，會(huì)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。對(duì)此反映比較強(qiáng)烈，認(rèn)為拒付不太合理。如果確實(shí)是專業(yè)共識(shí)的用法，就不要拒付，這樣會(huì)有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。第二，拖欠保費(fèi)。2007年，遼寧省沈陽(yáng)市部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院反映，[10]城鎮(zhèn)職工醫(yī)保管理部門以醫(yī)院超支為由，拖欠應(yīng)撥付給醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用。幾年來(lái)，該市各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院被拖欠的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超億元，使醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)受到嚴(yán)重影響。但是，有些醫(yī)保管理部門卻認(rèn)為，超支是因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院沒(méi)有控制好醫(yī)藥費(fèi)用，超了就超了，醫(yī)院應(yīng)該自己解決。第三，“四頭”受氣。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保辦都在“倒苦水”，其一，醫(yī)保診療目錄和藥品目錄口子開(kāi)得很大，很多貴重藥進(jìn)了目錄，病人的胃口被吊得很高；其二，醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院要求嚴(yán)格，超支不行，病人自費(fèi)比例高了也不行。其三，醫(yī)院院長(zhǎng)的要求也很高，醫(yī)保一超支就拿醫(yī)保辦說(shuō)事；其四，有些醫(yī)保政策和監(jiān)管辦法有問(wèn)題，使得醫(yī)務(wù)人員在診療上增加了很多難題和人為的工作，醫(yī)生們經(jīng)常抱怨，不知如何開(kāi)處方了等等。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度初建時(shí)期，各地的醫(yī)保管理系統(tǒng)還處在探索階段，這些管理系統(tǒng)問(wèn)題的產(chǎn)生是必然的。所以，作為醫(yī)保制度體系中的公立醫(yī)院必須要認(rèn)真分析、研究醫(yī)保管理系統(tǒng)出現(xiàn)的新問(wèn)題及其影響，采取積極的應(yīng)對(duì)措施，既要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策與管理規(guī)范又要協(xié)調(diào)好各方關(guān)系與利益。否則，就會(huì)給醫(yī)院造成損失，給病人帶來(lái)傷害，給國(guó)家的醫(yī)保制度帶來(lái)負(fù)面影響。五我國(guó)公立醫(yī)院需要重構(gòu)管理體制黨的十七大報(bào)告指出，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制要實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)。這“四分開(kāi)”中的“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”，就是要建立與完善公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，探索建立職責(zé)明確、權(quán)責(zé)一致、治理規(guī)范、監(jiān)管有力的醫(yī)院管理制度，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化的進(jìn)程。新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的一大特點(diǎn)，就是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)由各級(jí)政府分項(xiàng)管理。多年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生工作由政府組織領(lǐng)導(dǎo)，部門協(xié)調(diào)配合，群眾積極參與。這是我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生工作的一種優(yōu)勢(shì)所在。但是，這種管理體制也呈現(xiàn)出一些弊端，有人形象地稱為“獨(dú)家辦，大鍋飯，一刀切，不核算”。這些管理體制弊端的存在，給醫(yī)院的運(yùn)行帶來(lái)了顯而易見(jiàn)的不良后果。一是醫(yī)院的一切由政府包攬，包不了的要包，不該統(tǒng)的也要統(tǒng)，結(jié)果辦醫(yī)的路子少，而且越來(lái)越窄；二是醫(yī)院獨(dú)家辦，其直接后果導(dǎo)致單一的行政隸屬管理，衛(wèi)生行政主管部門過(guò)多地包攬醫(yī)院行政管理事務(wù)，醫(yī)院沒(méi)有自主權(quán)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)基本是一種上傳下達(dá)的、維持運(yùn)轉(zhuǎn)的類型，極大地壓抑了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職工的積極性；三是醫(yī)院盛行大鍋飯，職工吃醫(yī)院的，醫(yī)院吃主管部門的，主管部門吃國(guó)家的，層層都吃大鍋飯，積極性難以調(diào)動(dòng)；四是醫(yī)院不核算，不講經(jīng)濟(jì)效益，完全以行政手段管理。這些弊端的綜合效應(yīng)導(dǎo)致了醫(yī)院缺乏壓力、缺乏動(dòng)力、缺乏活力。在長(zhǎng)期高度集中的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院尚可生存，但是醫(yī)院管理混亂、制度不全、房屋破舊、設(shè)備陳舊、人才缺乏、效率低下，醫(yī)療服務(wù)能力嚴(yán)重失衡，使得群眾看病難、住院難、手術(shù)難的矛盾十分突出，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的缺醫(yī)少藥的狀況。改革開(kāi)放以來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制、教育體制、衛(wèi)生體制等改革，醫(yī)院管理體制也隨之走上改革之路，這一階段改革的內(nèi)容主要是辦院體制、領(lǐng)導(dǎo)體制。第一，辦院體制。新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)醫(yī)院的辦院體制主要是在國(guó)家計(jì)劃經(jīng)濟(jì)指導(dǎo)下，實(shí)行全民所有制和集體所有制的單一辦院體制。國(guó)有醫(yī)院分別歸各地各級(jí)政府所有，直接從行政上隸屬于各級(jí)政府，各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)是醫(yī)院的“總院長(zhǎng)”，直接管理醫(yī)院的人、財(cái)、物、制度、工資福利等各項(xiàng)行政管理事務(wù)，醫(yī)院的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制、人事安排、錄用除名等，衛(wèi)生行政主管部門都保留決策權(quán)，其特點(diǎn)可以概括為：“獨(dú)家辦”，行政隸屬，政事結(jié)合。政府包攬一切，醫(yī)院不負(fù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任且沒(méi)有自我發(fā)展的動(dòng)力，處于被動(dòng)提供服務(wù)的地位，管理方法比較單一，醫(yī)院職工安于“鐵飯碗”、“大鍋飯”，工作效率低下，工作積極性不高，影響了管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高，致使醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重貧乏，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)單一，也是少層次的。這種單一的辦院體制不利于醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理流動(dòng)，匯集醫(yī)療衛(wèi)生資源的能力有限，難以滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求。1985年4月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，打破了我國(guó)較長(zhǎng)時(shí)間單一辦院的體制，在繼續(xù)發(fā)展全民醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，積極發(fā)展集體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許和支持個(gè)體開(kāi)業(yè)行醫(yī)，出現(xiàn)了國(guó)家、集體、個(gè)體等多種形式辦醫(yī)的局面。民營(yíng)醫(yī)院、外資醫(yī)院、股份制醫(yī)院等多種辦院體制并舉，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生機(jī)與活力，開(kāi)闊了我國(guó)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的路子。第二，領(lǐng)導(dǎo)體制。新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制進(jìn)行了多次變更與調(diào)整，但是始終沒(méi)有很好地解決醫(yī)院內(nèi)部管理體制。黨政職責(zé)不清，書記與院長(zhǎng)職責(zé)不清，院長(zhǎng)與副院長(zhǎng)職責(zé)不清，黨委、院長(zhǎng)與職代會(huì)三者關(guān)系不清等問(wèn)題一直困擾著醫(yī)院的高效運(yùn)行。1985年，衛(wèi)生部正式在全國(guó)全民所有制醫(yī)院推行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制改革，開(kāi)始實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，理順了黨委、行政、職代會(huì)的三者關(guān)系，通過(guò)簡(jiǎn)政放權(quán)擴(kuò)大了醫(yī)院管理自主權(quán)，充分發(fā)揮了廣大醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)性與積極性。到1988年，全國(guó)70%以上的醫(yī)院實(shí)行了院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，其中有人事權(quán)的約占30%，有財(cái)權(quán)的約占37%。領(lǐng)導(dǎo)體制改革以后，醫(yī)院的管理者能夠以獨(dú)立法人代表資格去管理經(jīng)營(yíng)醫(yī)院，醫(yī)院與上級(jí)行政主管部門的關(guān)系則由原來(lái)單一的行政隸屬關(guān)系改變?yōu)橛缮霞?jí)行政主管部門代表國(guó)家行使所有權(quán)，醫(yī)院管理者對(duì)上級(jí)負(fù)責(zé)行使經(jīng)營(yíng)權(quán)的“兩權(quán)分離”模式，擺正了醫(yī)院與上級(jí)行政主管部門的關(guān)系，分清了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，院長(zhǎng)的法人代表資格得到確立，領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制趨于合理，成為一個(gè)自主經(jīng)營(yíng)、責(zé)權(quán)利相統(tǒng)一的新體制，促進(jìn)了醫(yī)院高效運(yùn)轉(zhuǎn)。隨著醫(yī)院管理體制改革的不斷深入，辦院體制和領(lǐng)導(dǎo)體制的改革還是不能從根本上解決新的歷史環(huán)境下的醫(yī)院管理體制問(wèn)題，需要通過(guò)改革創(chuàng)新醫(yī)院管理體制。2000年2月，我國(guó)開(kāi)始了城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等八部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)［2000］6號(hào)），之后又出臺(tái)了13個(gè)配套改革文件，《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》中明確提出，要“改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制……按照轉(zhuǎn)變職能、政事分開(kāi)的要求，在實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理過(guò)程中，積極探索建立權(quán)責(zé)明晰、富有生機(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織管理體制，如實(shí)行醫(yī)院管理委員會(huì)、理事會(huì)、董事會(huì)等管理形式，使其真正成為自主管理的法人實(shí)體?！?001年7月，時(shí)任國(guó)務(wù)院副總理李嵐清在國(guó)務(wù)院召開(kāi)的“三項(xiàng)”改革工作會(huì)議（青島）上指出：“要積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的屬地化管理，建立規(guī)范的社會(huì)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制。要打破條塊分割的局面，在一個(gè)衛(wèi)生規(guī)劃轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不管隸屬于哪級(jí)政府、哪個(gè)部門、哪個(gè)行業(yè)，一般說(shuō)都應(yīng)該是獨(dú)立法人，其原主辦單位應(yīng)以出資人的身份與之建立規(guī)范的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)都要接受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的行業(yè)管理?！?002年2月27日，時(shí)任衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)吳明江指出，[11]我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期形成的。要適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和生產(chǎn)力發(fā)展的客觀要求，滿足人民群眾多層次、多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，必須加快醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的改革和創(chuàng)新……要建立權(quán)責(zé)明晰、富有生機(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正成為自主管理、自我發(fā)展、自我約束的法人實(shí)體。特別要研究和建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人治理結(jié)構(gòu)，明確出資者、決策者、管理者和醫(yī)院職工之間的關(guān)系。通過(guò)建立明確的產(chǎn)權(quán)關(guān)系和醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，一方面保障國(guó)有或集體資產(chǎn)安全，保障公立醫(yī)院社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；另一方面使醫(yī)院具有獨(dú)立法人自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)……公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要克服對(duì)政府的依賴思想，提高自主經(jīng)營(yíng)管理的能力……要推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的改革與創(chuàng)新，就要重新界定政府在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的職責(zé)和作用。政府要轉(zhuǎn)變職能、政事分開(kāi)，改變“大包大攬”和履行職責(zé)過(guò)程中的“錯(cuò)位”、“缺位”和“不到位”的問(wèn)題。由此可以看到，隨著醫(yī)院管理體制改革的不斷深入，政府政事分開(kāi)、管辦分離，公立醫(yī)院法人治理及產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)等核心性、關(guān)鍵性問(wèn)題越來(lái)越引起各方面的關(guān)注。然而，全國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革從2000年以來(lái)，這些核心性、關(guān)鍵性問(wèn)題卻沒(méi)有得到根本解決，國(guó)家政府決策部門采取了回避或者繞過(guò)去的態(tài)度，只是有些地方政府和個(gè)別醫(yī)院做了一些改革的嘗試。這次醫(yī)改新方案又舊話重提，現(xiàn)在是政府相關(guān)的部門和公立醫(yī)院拿出具體改革方案的時(shí)候了。我們說(shuō)，醫(yī)院管理體制改革可分為兩個(gè)層面：一是改革公立醫(yī)院宏觀管理體制，使其既符合“政事分開(kāi)、管辦分離”的原則，又符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需求，有利于衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變職能和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的健康發(fā)展；二是改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀管理體制，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一個(gè)獨(dú)立法人實(shí)體（事業(yè)單位），完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，建立一個(gè)權(quán)責(zé)明晰、富有生機(jī)的管理體制。事實(shí)上，各地對(duì)這些問(wèn)題已經(jīng)做了一些探索。有些地方組建隸屬于衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院管理集團(tuán)或管理中心，由這樣的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)行使對(duì)公立醫(yī)院的日常事務(wù)的管理，而衛(wèi)生行政部門主要負(fù)責(zé)執(zhí)法監(jiān)督。有些地方在嘗試用社會(huì)化醫(yī)院管理委員會(huì)模式或理（董）事會(huì)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制模式來(lái)管理醫(yī)院。醫(yī)院管理委員會(huì)或理（董）事會(huì)是法人治理結(jié)構(gòu)的主體，代表政府和社會(huì)的公共利益，負(fù)責(zé)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和重大決策的制定，選聘院長(zhǎng)并監(jiān)督其責(zé)任履行情況；院長(zhǎng)按照理（董）事會(huì)的要求，負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)管理。我們說(shuō)，醫(yī)院管理體制的核心是醫(yī)院產(chǎn)權(quán)和法人治理。在醫(yī)院管理體制改革中，這是不可回避的也是不能繞過(guò)去的重要問(wèn)題。只有明晰醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，才能建立完善的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度是醫(yī)院治理的基礎(chǔ)。不論是醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離，還是醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的奠立，都離不開(kāi)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度這一前提。[12]醫(yī)院產(chǎn)權(quán)是以醫(yī)院財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)的若干權(quán)能的集合。在經(jīng)濟(jì)學(xué)中一般分解為所有權(quán)、占有權(quán)、支配權(quán)和使用權(quán)等4項(xiàng)權(quán)能；而在法學(xué)中則多分解為所有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和處置權(quán)；現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟(jì)學(xué)就是以法定權(quán)利的界定與交換作為研究?jī)?nèi)容的。其中，所有權(quán)是產(chǎn)權(quán)權(quán)能的基礎(chǔ)與核心，對(duì)產(chǎn)權(quán)的終極所有者來(lái)說(shuō)，最重要的權(quán)能是對(duì)經(jīng)濟(jì)剩余的索取和對(duì)財(cái)產(chǎn)的處置。產(chǎn)權(quán)所包含的各種權(quán)能可以統(tǒng)一也可以分離，在財(cái)產(chǎn)出現(xiàn)所有權(quán)和使用權(quán)分離的情況下，人們可以對(duì)資產(chǎn)沒(méi)有所有權(quán)，卻擁有在一定時(shí)間和一定程度內(nèi)的使用、收益、轉(zhuǎn)讓和處置的權(quán)利。產(chǎn)權(quán)的各項(xiàng)權(quán)能不僅可以分解與組合，而且在一定的條件下，一些權(quán)能還會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)化。如所有權(quán)轉(zhuǎn)化為股權(quán)，占有權(quán)轉(zhuǎn)化為法人產(chǎn)權(quán)，支配權(quán)轉(zhuǎn)化為經(jīng)營(yíng)權(quán)等等。值得注意的是，相對(duì)于醫(yī)院原始所有權(quán)表現(xiàn)為股權(quán)而言，醫(yī)院法人產(chǎn)權(quán)表現(xiàn)為醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物權(quán)。所謂醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物權(quán)，是醫(yī)院作為法人對(duì)其運(yùn)營(yíng)的資產(chǎn)擁有占有、使用和處置的權(quán)利。財(cái)產(chǎn)物權(quán)是對(duì)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)的實(shí)際控制權(quán)，它是在醫(yī)院取得法人資格的同時(shí)獲得的一項(xiàng)所有權(quán)權(quán)能。醫(yī)院作為法人擁有醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物權(quán)，完全保證醫(yī)院資產(chǎn)不論是誰(shuí)投資的，一旦形成醫(yī)院的資產(chǎn)而投入運(yùn)營(yíng)，其產(chǎn)權(quán)就歸屬醫(yī)院，原來(lái)的出資者就與現(xiàn)實(shí)資產(chǎn)的運(yùn)營(yíng)脫離了關(guān)系。因此，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)具有產(chǎn)權(quán)主體明確性、獨(dú)立性、轉(zhuǎn)