液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理

液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理

液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理1/48循環(huán)休克階段性治療Jean-LouisVincent,DanielDeBacker,CirculatoryShock,Thenewenglandjournalofmedicine，,369;(18)1726-1734液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理2/48EGDT在復(fù)蘇第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；提議對(duì)以乳酸水平升高作為組織低灌注指標(biāo)患者，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)。SSC指南液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理3/48下一步怎么辦？?jī)?yōu)化液體管理1、組織灌注水平2、容量狀態(tài)3、容量反應(yīng)性液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理4/48組織灌注貫通容量管理一直不足與充分是否過(guò)負(fù)荷保護(hù)性血流動(dòng)力學(xué)治療策略宗旨就是預(yù)防不足與過(guò)負(fù)荷并重。液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理5/48組織灌注代償性指標(biāo)心率：閾值100次/分皮膚溫度與色澤：冷、蒼白、花斑、紫斑呼吸異常：閾值20次/分尿量：閾值0.5ml/kg.h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理6/48組織灌注微循環(huán)上游指標(biāo)1、血壓：MAP≥65mmHg，基礎(chǔ)慢性高血壓時(shí)，休克復(fù)蘇時(shí)可適當(dāng)提升血壓目標(biāo)值，2、CO：沒(méi)有正常范圍，兼顧SVR3、Hb4、SaO25、局部組織指標(biāo)胃腸粘膜PH（pHi：可反應(yīng)局部及全身缺氧）舌下二氧化碳分壓（PslCO2：無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便）經(jīng)皮二氧化碳分壓（PtcCO2）經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理7/48液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理8/48旁流暗視野成像（SDF）健康對(duì)照組休克病人液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理9/48組織灌注氧代謝平衡指標(biāo)

ScvO2+SvO2（氧輸送與消耗）

Lac及其去除率（判斷預(yù)后）

BE（判斷預(yù)后）器官損傷和功效障礙指標(biāo)改變液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理10/48容量復(fù)蘇金三角液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理11/48

容量狀態(tài)

CVPPAWP胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）下腔靜脈（IVC）寬度及呼吸變異度左室舒張末面積指數(shù)（LVEDAI）液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理12/4820世紀(jì)初，Starling證實(shí)了CVP與心輸出量、靜脈回流關(guān)系，今后CVP在臨床中一直被用于評(píng)定前負(fù)荷，到當(dāng)前為止是評(píng)定容量主要指標(biāo)。不過(guò)許多原因都會(huì)對(duì)CVP造成影響，如心室順應(yīng)性改變、胸腔內(nèi)壓力增高、肺損傷和胸壁創(chuàng)傷、呼氣末正壓通氣以及腹腔內(nèi)壓增高間接增加胸腔內(nèi)壓。所以完全用CVP來(lái)預(yù)計(jì)心臟前負(fù)荷并用來(lái)指導(dǎo)輸液常受到質(zhì)疑。Doescentralvenouspressureorpulmonarycapillarywedgepressurereflectthestatusofcirculatingbloodvolumeinpatientsafterextendedtransthoracicesophagectomy?SatomiOohashiandHiroshiEndoh，JAnesth()19:21–25CVP≠容量狀態(tài)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理13/48CVP影響原因多液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理14/48中心靜脈與右心房和舒張末期右心室間幾乎沒(méi)有阻力，所以CVP∝RVEDP∝右心perloadCVP最輕易測(cè)量，應(yīng)用最早最廣泛，壓力指標(biāo)CVP液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理15/48壓力指標(biāo)PAWPPAWP反應(yīng)左室舒張末壓，與心輸出量更直接相關(guān)，被認(rèn)為是左心前負(fù)荷“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上常把PAWP12～15mmHg作為液體復(fù)蘇治療指導(dǎo)目標(biāo)。液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理16/48PAWP≠LVEDVI≠左心preload液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理17/48PiCCO提供了反應(yīng)前負(fù)荷指標(biāo)(ITBVI、GEDVI)，反應(yīng)心功狀態(tài)指標(biāo)(SI、LVSWI、dPmax)，反應(yīng)后負(fù)荷指標(biāo)(SVRI)，能夠較全方面反應(yīng)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，還能夠測(cè)得反應(yīng)肺水腫程度及原因指標(biāo)(EVLWI、PVPI)。其中GEDVI能夠更加好反應(yīng)心臟前負(fù)荷，對(duì)低血容量判斷敏感，更適合感染性休克病人液體管理。容量指標(biāo)GEDVI

液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理18/48容量指標(biāo)左室舒張末期面積LVEDA小于10cm2LVEDAIndex(LVEDA/BSA)小于5.5cm2/m2乳頭肌親吻征左室向心性肥厚除外超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室內(nèi)徑和容量有利于診療低血容量，表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)正?；虼笥谡６笮氖沂鎻埬┢谌莘e和收縮末期容積均較小。液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理19/48V.E.Noble,B.Nelson.ManualofEmergencyandCriticalCareUltrasound,SecondEdition,IVC是一個(gè)順應(yīng)性很好血管，其直徑及呼吸變異度與右心房壓和血容量有良好相關(guān)性，可用于反應(yīng)體液容量，IVC萎陷可能是低血容量一個(gè)主要征象。液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理20/48容量反應(yīng)性動(dòng)態(tài)指標(biāo)，反應(yīng)擴(kuò)容后效果，即前負(fù)荷貯備，是前負(fù)荷與心功效情況綜合反應(yīng)。擴(kuò)容治療后心輸出量（CO）或每搏輸出量（SV）較前顯著增加（≥10～15％）提醒容量反應(yīng)性良好。液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理21/48容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)：是臨床最慣用評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性方法，SSC指南認(rèn)為只要臨床懷疑有低血容量，即可使用容量負(fù)荷試驗(yàn)。詳細(xì)方法；30分鐘內(nèi)靜脈輸入晶體液500-1000ml或膠體液300-500ml,

并認(rèn)為晶體液和膠體液無(wú)顯著差異，只是晶體液量要大一些，然后監(jiān)測(cè)CVP、PAWP、CO、CI、SV等指標(biāo).液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理22/48判斷標(biāo)準(zhǔn)—25法則Weil,M.H.andR.J.Henning,Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.ThirteenthannualBecton,DickinsonandCompanyOscarSchwidetskyMemorialLecture.AnesthAnalg,1979.58(2):p.124-32.液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理23/48靜脈注射100ml膠體1分鐘后主動(dòng)脈內(nèi)血流量胸腔內(nèi)超聲主動(dòng)脈弓血流速△VTI100與△VTI500相關(guān)性好，（R=0.81P＜0.0001）Scvo2和Pcv-aCO2指導(dǎo)容量負(fù)荷試驗(yàn)

擴(kuò)容后SCVO2、SCV2改變與CI改變顯著相關(guān)Pcv-aCO2反應(yīng)了靜脈流量、把外周組織產(chǎn)生CO2沖刷帶走能力，可成為流量代替指標(biāo)，與CI成負(fù)相關(guān)。其它容量負(fù)荷試驗(yàn)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理24/48心肺交互作用spvsvvppv原理：呼吸運(yùn)動(dòng)胸腔壓力改變對(duì)心臟博出量影響，機(jī)械通氣時(shí)假如容量不夠，這種影響將被放大。不足：只能預(yù)測(cè)低血容量狀態(tài)。不能用于自主呼吸患者。機(jī)械通氣潮氣量大于8ml/kg,小于15ml/kg。不適于心律失常。液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理25/48被動(dòng)抬腿試驗(yàn)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理26/48被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(passivelegraisingtest，PLRT)對(duì)于容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)很有價(jià)值，含有可逆性、可重復(fù)性、不需要額外增加容量，不受自主呼吸和心律失常等原因影響優(yōu)點(diǎn)。潛在風(fēng)險(xiǎn)：增高顱內(nèi)壓、惡化右心室功效、出現(xiàn)誤吸等并發(fā)癥。液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理27/48ΔIVC評(píng)定容量反應(yīng)性自主呼吸ΔIVC=100×（IVCexp-IVCinsp）/IVCexp＞50%機(jī)械通氣ΔIVC=100×（IVCinsp-IVCexp）/IVCinsp＞18%液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理28/48Respiratoryvariationsofinferiorvenacavadiametertopredictfluidresponsivenessinspontaneouslybreathingpatientswithacutecirculatoryfailure:needforacautioususe研究單位：法國(guó)NimesUniversityHospitalICU時(shí)間：4月-4月納入標(biāo)準(zhǔn)：MAP<65mmHg,尿量<0.5mL/Kg/h,皮膚花斑和/或動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L排除標(biāo)準(zhǔn)：肺水腫，超聲證實(shí)右心衰，左心房壓增高（E/A＞2）方法：經(jīng)胸腔超聲監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈弓下血流速(VTI)＞15%為液體復(fù)蘇有效。M超檢測(cè)下腔靜脈直徑?！鱅VC=(Dmax-Dmin/Dmax)×100。結(jié)果：40位納入研究，試驗(yàn)組和對(duì)照組各20位。急性循環(huán)衰竭原因：膿毒癥24人，出血11人，脫水5人?！鱅VCAUC值是0.77(95%CI:0.60-0.88)，最正確臨界值是40%。結(jié)論：急性循環(huán)衰竭自主呼吸患者下腔靜脈直徑隨呼吸變異率＞40%時(shí)容量反應(yīng)性好液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理29/48休克病人階段性治療Jean-LouisVincent,DanielDeBacker,CirculatoryShock,Thenewenglandjournalofmedicine，,369;(18)1726-1734液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理30/48容量復(fù)蘇金三角是液體復(fù)蘇管理關(guān)鍵液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理31/48確保充分氧供，監(jiān)測(cè)CO、ScvO2、Pcv-aCO2、乳酸、MAP、CVP若組織灌注不夠，可能因?yàn)镃O不夠，可經(jīng)過(guò)擴(kuò)容或者增加血管活性藥品；但也可能是因?yàn)檠獕簡(jiǎn)栴}引發(fā)。提升血壓能夠經(jīng)過(guò)擴(kuò)容增加CO，或者使用血管活性藥品。此時(shí)，可監(jiān)測(cè)血管張力PPV/SVV＞0.89時(shí)，可經(jīng)過(guò)擴(kuò)容增加CO提升血壓，若＜0.89時(shí)，即使有容量反應(yīng)性，也不能經(jīng)過(guò)上述方法提升血壓，應(yīng)該液體治療聯(lián)合血管活性藥品。液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理32/48液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理33/48液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理34/48結(jié)合復(fù)蘇后6h

Scvo2及ΔPco2能夠提供以下患者病理生理指導(dǎo)組1Scvo2<70%及ΔPco2≥6mmHg；a)這些患者出現(xiàn)循環(huán)衰竭造成休克；b)盡管他們有循環(huán)衰竭，但改進(jìn)氧輸送或許能夠阻止休克后遺癥。組2Scvo2≥70%及ΔPco2≥6mmHg；(a)盡管全身血流量不足，但充分氧輸送能夠滿足生理需要；(b)嚴(yán)重受損氧攝取能力會(huì)造成頑固組織缺氧及低心輸出量能夠造成休克及器官衰竭。組3Scvo2<70%及ΔPco2<6mmHg；a)全身血流量是足夠但氧輸送量不能滿足全身氧耗；b)這些患者或許能夠經(jīng)過(guò)有效代償機(jī)制來(lái)阻止休克。組4Scvo2≥70%及ΔPco2<6mmHg；a)患者全身血流量及氧輸送可滿足組織氧耗，伴隨正?；蛘叩脱鯏z取率不太可能出現(xiàn)休克。液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理35/48感染性休克時(shí)，中心靜脈壓8-12mmHg僅為液體復(fù)蘇時(shí)初始?jí)毫χ笜?biāo)，治療過(guò)程中應(yīng)依據(jù)治療目標(biāo)調(diào)整期目標(biāo)值。液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理36/48Fluidresuscitationinsepticshock:Apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreased，mortalityCritCareMed，Vol.39,No.2液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理37/48ImportanceofVenousCongestionforWorseningofRenalFunctioninAdvancedDecompensatedHeartFailureWilfriedMullens,,ZuheirAbrahams,,GaryS.Francis,GeorgeSokos,DavidO.Taylor,RandallC.Starling,JamesB.Young,W.H.WilsonTang，ImportanceofVenousCongestionforWorseningofRenalFunctioninAdvancedDecompensatedHeartFailure，JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，Vol.53,No.7,液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理38/48中心靜脈壓能夠是器官保護(hù)后向壓力目標(biāo)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理39/48中心靜脈壓能夠是器官保護(hù)后向壓力目標(biāo)作為血流動(dòng)力學(xué)治療中壓力目標(biāo)，中心靜脈壓越低越好。依據(jù)靜脈回流Guyton理論，應(yīng)盡可能維持較低CVP

——血流動(dòng)力學(xué)北京共識(shí)確保組織灌注前提下，盡可能調(diào)整為較低CVP液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理40/48Jean-LouisVincent,DanielDeBacker,CirculatoryShock,Thenewenglandjournalofmedicine，,369;(18)1726-1734液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理41/48血管外肺水、腹內(nèi)壓、毛細(xì)血管滲漏、和液體平衡在重癥病人液體管理中作用液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理42/48觀察了123例機(jī)械通氣患者入住ICU后第一個(gè)星期內(nèi)治療期間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包含EVLWI、Intra-abdominalpressure(IAP)、Capillaryleakindex(CLI)、SOFA-score、液體試驗(yàn)內(nèi)要求1、病人在ICU期間EVLWI下降大于>2mL/kg(Δmax