2021年麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標準及流程

2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標準與流程歐陽光明(2021.03,07)轉(zhuǎn)入的標準麻醉復(fù)蘇室所起的作用：對于所有麻醉病人手術(shù)后，不能達到ICU收治標準、術(shù)中出現(xiàn)血流動力學(xué)劇烈波動或術(shù)畢全麻蘇醒不完全的手術(shù)病人，即麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯藥作用尚未完全消失、易引起呼吸道阻塞，通氣不足，嘔吐，誤吸或循環(huán)功能不穩(wěn)定等并發(fā)癥者，全麻氣管導(dǎo)管尚未拔除或已拔除而蘇醒不完全患者以及全麻的小兒，進行檢測和必要的處理。術(shù)后神志、呼吸和保護性反射未恢復(fù)正常的全麻(氣管內(nèi)麻醉、靜脈麻醉)病人、椎管內(nèi)麻醉平面在T5以上和術(shù)中病情不穩(wěn)定的病人皆符合入PACU條件。手術(shù)結(jié)束時麻醉藥作用尚未完全消失，或因手術(shù)、麻醉因素引起循環(huán)功能不穩(wěn)定，并經(jīng)責(zé)任麻醉醫(yī)生確認須送入PACU繼續(xù)進行監(jiān)測治療的患者，術(shù)后由責(zé)任麻醉醫(yī)生護送至PACU。轉(zhuǎn)出的標準全身麻醉患者轉(zhuǎn)出標準：1、全麻患者Steward評分＞4分方可轉(zhuǎn)出恢復(fù)室。2、凡術(shù)后在恢復(fù)室用過鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥的病人，用藥后至少觀察30分鐘，方可轉(zhuǎn)出恢復(fù)室。3、如病情嚴重或出現(xiàn)呼吸并發(fā)癥，仍需呼吸支持或嚴密監(jiān)測治療2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07者應(yīng)在呼吸支持或監(jiān)測的條件下轉(zhuǎn)至ICU。4、能自行保持呼吸道通暢，吞咽及咳嗽反射恢復(fù)；通氣功能正常，呼吸頻率為12-20次/min，PaCO2在正常范圍或達術(shù)前水平，面罩吸氧時PaO2高于9.33kPa(70mmHg)，SpO2不低于術(shù)前3-5%.5、術(shù)后用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥后，觀察30min無異常反應(yīng)。6、無急性麻醉或手術(shù)并發(fā)癥，如氣胸、活動出血等。7、拔管指征：沒有單一的指征能保證可以成功地拔除氣管導(dǎo)管，下列指征有助于評估術(shù)后病人不需要輔助通氣：.PaO2或SpO2正常。.呼吸方式正常。病人能自主呼吸，呼吸不費力，呼吸頻率<30/min，潮氣量>300ml。單純測定肺活量或最大吸氣氣壓的價值有限，因為并不可靠。.意識復(fù)蘇，可以合作和保護氣道。.肌力基本完全復(fù)蘇。.拔管前PACU的麻醉醫(yī)師應(yīng)警惕原已經(jīng)存在的氣道情況，并可能需要再次氣管內(nèi)插管。給予吸氧，吸引氣管導(dǎo)管內(nèi)、口腔內(nèi)和咽部異物；拔管前正壓通氣、面罩給氧，監(jiān)測SpO2,估計是否有氣道梗阻或通氣不足的征象。椎管內(nèi)麻醉轉(zhuǎn)出標準：.呼吸循環(huán)穩(wěn)定。.麻醉平面在T6以下，感覺及運動神經(jīng)阻滯已有恢復(fù)，交感神經(jīng)阻滯已恢復(fù)，循環(huán)功能穩(wěn)定，不需用升壓藥。。2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07.超過最后一次麻醉用藥1小時。.若用過鎮(zhèn)痛藥者應(yīng)待藥物作用高峰期過后再轉(zhuǎn)回原病房。Steward蘇醒評分標準清醒程度分值呼吸道通暢程度分值肢體活動度分值完全蘇醒2可按醫(yī)師吩咐咳嗽2肢體能有意識的活動2對刺激有反應(yīng)1呼吸支持可保持呼吸道通暢1肢體無意識活動1對刺激無反應(yīng)0呼吸道需要給以支持0肢體無活動0手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送普通病房標準絕大多數(shù)病人手術(shù)結(jié)束后被送回原病房，即普通病房。在那里他們將接受一般的護理和監(jiān)測，度過手術(shù)麻醉后恢復(fù)期，鑒于普通病房的工作性質(zhì)，人員及硬件設(shè)備的配置，無法對麻醉后需嚴密觀察或監(jiān)護的手術(shù)病人提供更高層次的診療服務(wù)。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)結(jié)束時根據(jù)病人實際情況（生命體征，麻醉狀態(tài)的恢復(fù)等），醫(yī)院的現(xiàn)有條件，決定病人去向，確保病人恢復(fù)期安全。術(shù)后麻醉病人能否送回普通病房，其標準可參考生命體征穩(wěn)定程度和病情總體狀況兩方面加以評判：1、根據(jù)生命體征穩(wěn)定程度評定：可將病人術(shù)后生命體征（血壓、心率、呼吸）穩(wěn)定程度大致分成四級，粗略衡量麻醉病人是否達到轉(zhuǎn)送普通病房的標準：I級——生命體征穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情或麻醉恢復(fù)情況，也不需要進行有創(chuàng)監(jiān)測的病人；II級——術(shù)后生命體征穩(wěn)定，但為防止意外而須予以某些必要監(jiān)測（如脈搏氧飽和度監(jiān)測）和治療（如吸氧）的病人；III級 生命體征雖穩(wěn)定，但仍需進行有創(chuàng)監(jiān)測（如中心靜*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.072021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07脈壓、撓動脈測壓等)，目麻醉處于較深狀態(tài)需加強護理的病人；W級一一生命體征明顯紊亂(如低血壓，心律失常等)和/或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴密監(jiān)測和治療的病人。I—II級病人可送回普通病房，對于III級病人普通病房難以滿足其監(jiān)測及嚴密觀察病情變化的要求，W級病人切勿送原病房。2、根據(jù)病情總體情況評定：手術(shù)結(jié)束時麻醉病人若總體情況能達到下述標準，即可直接送返普通病房：(1)一般情況：神志清楚，定向力恢復(fù)，能辨認時間和地點。能接受指令性動作。肌張力恢復(fù)/接近正常。平臥位抬頭能持續(xù)5秒鐘以上。無急性麻醉和/或手術(shù)并發(fā)癥，如呼吸道水腫、神經(jīng)損傷、內(nèi)出血、惡心和嘔吐等；(2)循環(huán)：血壓、心率穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好。心電圖無明顯心律失常和/或ST-T改變；(3)呼吸：呼吸道通暢。保護性吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，無需安放口咽或鼻咽通氣道，通氣功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范圍或達到術(shù)前水平，PaO2不低丁70mmHg,SpO2>95%;其他方面：胸/肺X線片無特殊異常，尿量在25ml/h以上，血漿電解質(zhì)及血球壓積(HcT)測定值在正常范圍內(nèi)。術(shù)中最后一次應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜/催眠藥無異常發(fā)觀。且已觀察30min以上?？偠灾?，凡手術(shù)結(jié)束麻醉病人能達到：①醒覺和警覺狀態(tài)，能辯認時間、人物的地點；②血壓、脈搏平穩(wěn)，或血壓雖比麻醉前2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.072021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07低，但不超過20mmHg收縮壓＞90mmHg）;③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常；④能自動或按指令活動四肢/抬頭；⑤末梢循環(huán)良好，皮膚紅潤、溫暖等，皆可直接送返原病房。手術(shù)麻醉后病人回普通病房交接班內(nèi)容手術(shù)麻醉后病人送至普通病房時，責(zé)任麻醉醫(yī)師應(yīng)以書面（麻醉記錄單）和/或口頭方式向值班醫(yī)師/病房護士詳細交班，內(nèi)容主要包括：所采用的麻醉方法及最終所施手術(shù)名稱；術(shù)中麻醉管理、失血量、輸液/血量和尿量、術(shù)中特殊情況及處理經(jīng)過、恢復(fù)期應(yīng)注意的重點問題等。手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護室（ICU）標準有些情況下，手術(shù)后的麻醉病人鑒于手術(shù)、麻醉及病情等諸多因素，須直接送往重癥監(jiān)護室進行嚴密監(jiān)測和治療，主要涉及到；1、手術(shù)復(fù)雜且時間冗長，病情較重且麻醉管理困難的病人；2、心內(nèi)直視手術(shù)后的病人；3、手術(shù)麻醉中或術(shù)后有嚴重并發(fā)癥者；4、術(shù)后病人全身情況不穩(wěn)定，需嚴密觀察的病人；5、嚴重創(chuàng)傷或大手術(shù)后需要監(jiān)測重要器官功能者；6、休克或心衰病人需行心血管功能支持療法者：7、急性呼吸功能衰竭（如顱腦外傷）、麻醉前呼吸功能差術(shù)后需予以機械通氣呼吸支持者；8、敗血癥/中毒、水/電解質(zhì)及酸堿平衡嚴重失衡的病人；9、器官移植手術(shù)麻醉后的病人；10、手術(shù)麻醉期間曾發(fā)生嚴重心律失?；蛐牟E停的病人；2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07門診病人手術(shù)/麻醉后離院標準門診病人手術(shù)麻醉后的一項特殊要求，就是能盡快離院。而病人能否離院則要依據(jù)綜合評估主要生命體征、并發(fā)癥、神志、創(chuàng)面滲/出血、生理反應(yīng)能力及功能、消化道癥狀（惡心/嘔吐）、疼痛控制程度以及心血管功能穩(wěn)定與否等各方面情況，作出正確的判斷。對情況嚴重或復(fù)雜的病人非但不能盡快離院，必要時還應(yīng)收住入院，進一步觀察、治療。1、離院標準（Chung’麻醉后離院評分表）：病人意識和定向力恢復(fù)，肢體的感覺和肌張力恢復(fù)正常，呼吸/循環(huán)功能正常，坐起或走動后無明顯眩暈、惡心或/和嘔吐，閉眼站立時無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。2、患兒離院標準：門診小兒手術(shù)一般要求術(shù)后患兒能迅速恢復(fù)，早期活動，以便盡早離院。離院標準主要涉及幾個方面：充滿活力，無呼吸抑制，能經(jīng)口進飲/食；咳嗽及咽喉反射敏感，無嚴重惡心/嘔吐；能達到同齡組兒童行走活動能力，無眩暈；留觀期間知覺狀態(tài)良好。除此之外，小兒離院需有人護送回家，同時留下住址和/或通信地址（電話號碼），以防離院后出現(xiàn)并發(fā)癥。3、其他需注意的問題：全麻或榷管內(nèi)麻醉后病人，盡管已達到離院標準，但仍需有人陪伴回家，以防意外。并要求病人：（1）至少24小時內(nèi)不得飲酒、駕車和操作復(fù)雜機器或儀器，不得參與工作討論和決策；（2）飲食從少量清淡流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編

2021.03.07*歐陽光明**歐陽光明*創(chuàng)編轉(zhuǎn)入到轉(zhuǎn)出的流程：轉(zhuǎn)運一2021.03.07轉(zhuǎn)運途中，應(yīng)由麻醉醫(yī)生和護士護送患者返回原病房，并向病房值班護士或醫(yī)師詳細交代病情，并移交病歷，包括監(jiān)護與治療記錄。在轉(zhuǎn)運途中經(jīng)常發(fā)生患者躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制、患者墜床等，另外有可能出現(xiàn)電梯停電或出現(xiàn)故障、轉(zhuǎn)運車損壞等意外情況。護送人員均應(yīng)考慮到并及時處理，安慰患者，保持患者安靜十分重要；保證患者在運送途中的安全是護送人員的重中之重?？傊瑥?fù)蘇室將患者處理到最佳狀態(tài)后，在轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生意外的情況將最小。轉(zhuǎn)運：手術(shù)結(jié)束后，將患者從手術(shù)臺轉(zhuǎn)至有護欄的擔(dān)架上，這種擔(dān)架可在必要時將患者置于頭低腳高位或頭高位?；颊咿D(zhuǎn)運到PACU時應(yīng)有一名熟知其病情的麻醉組成員陪同，對于全麻已拔管患者從手術(shù)室向外轉(zhuǎn)運時患者應(yīng)保持側(cè)臥位，以減少起到阻塞或嘔吐，誤吸胃內(nèi)容物的危險。轉(zhuǎn)運過程中常規(guī)吸氧，特別對于年齡大于60歲、體重大于100kg的患者。另外患者應(yīng)在恰當(dāng)?shù)拿芮斜O(jiān)護和支持下接受連續(xù)的評估和治療。交接：病人回PACU時，麻醉醫(yī)生應(yīng)護送病人至PACU,并向復(fù)蘇室醫(yī)生簡述病人情況；手術(shù)室護士應(yīng)隨病人至PACU,并與PACU護士進行物品、藥品、血液制品等交接（血液制品必須交接），并實施交接簽字；將病人轉(zhuǎn)運至病房時，應(yīng)與病房護士進行血壓、血氧飽和度、藥品、物品、血液制品的交接及核對，并實施交接簽字。交接的內(nèi)容：1、病人一般資料，手術(shù)方式、時間及麻醉方法。2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.072、現(xiàn)病史和既往病史及其治療。3、麻醉用藥：術(shù)前藥，麻醉誘導(dǎo)及維持藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的用量及最后一次用藥時間和劑量，拮抗藥及其它藥物的應(yīng)用。4、術(shù)中失血量、輸液輸血量、尿量。5、麻醉和手術(shù)的異常情況及其處理，如插管困難、支氣管痙攣、ECG改變或血流動力不穩(wěn)定、異常出血等。6、存在問題和措施，可耐受的生命體征范圍，轉(zhuǎn)出計劃。7、值班醫(yī)師應(yīng)全面檢查病人并對麻醉后生命體征范圍，轉(zhuǎn)出計劃。主要集中在神志、