化腦新的學(xué)習(xí)教案

化腦新的學(xué)習(xí)教案第1頁/共44頁概念

化膿性腦膜炎（purulentmeningitis,簡稱化腦），系由各種化膿菌感染引起的腦膜炎癥。小兒尤其是嬰幼兒常見。自使用抗生素以來其病死率已由50%～90%降至10%以下，但仍是小兒嚴(yán)重感染性疾病之一。其中腦膜炎雙球菌引起者最多見，可以發(fā)生流行，臨床表現(xiàn)有其特殊性，稱流行性腦脊髓膜炎。第2頁/共44頁概念

流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦），是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。多見于冬春季，兒童發(fā)病率高。腦膜炎雙球菌為革蘭氏陰性菌，由呼吸道侵入人體，在上呼吸道繁殖產(chǎn)主大量內(nèi)毒素，在抵抗力低下時病原體侵入血液，繼而侵入腦膜，形成化膿性腦膜炎。第3頁/共44頁病因化膿性腦膜炎最常見的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血桿菌，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等。大腸埃希桿菌、B組鏈球菌是新生兒腦膜炎最常見的致病菌；金黃色葡萄球菌或銅綠假單胞菌腦膜炎往往繼發(fā)于腰椎穿刺、腦室引流及神經(jīng)外科手術(shù)后。最常見的3種腦膜炎致病菌來源于鼻咽部，其能否在宿主組織中生存取決于是否有抗吞噬夾膜或表面抗原。但對攜帶者多次檢查表明，腦膜感染不可能全部由鼻咽部菌群引起。

第4頁/共44頁病因最常見的途徑是菌血癥引起腦膜炎。一旦發(fā)生了菌血癥，肺炎球菌，流感嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌最易引起腦膜炎，然而這些微生物是通過脈絡(luò)叢還是通過腦膜血管侵入腦脊液尚不十分清楚。推測細菌進入蛛網(wǎng)膜下隙與外傷、循環(huán)內(nèi)毒素或腦膜本身存在病毒感染破壞了血-腦脊液屏障有關(guān)。

第5頁/共44頁臨床表現(xiàn)本病潛伏期1～7日，一般2～3日，臨床上按病情及表現(xiàn)分為四型：

第6頁/共44頁臨床表現(xiàn)①普通型：占病例的90%。急性起病，上呼吸道感染癥狀，如咽痛、流涕，進入敗血期后出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)。70%的病例皮膚粘膜出現(xiàn)暗或紫紅色大小不等、分布不勻的瘀點、瘀斑。1～2日后進入腦膜炎期，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，表現(xiàn)為頭痛加劇，嘔吐頻繁（呈噴射狀）及腦膜刺激征（即頸項強直，角弓反張，克、布氏征陽性），血壓升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。第7頁/共44頁臨床表現(xiàn)身痛煩躁不安和表情呆滯等毒血癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)譫妄、昏迷。嬰幼兒（2歲以下）因顱骨縫及囟門未閉，腦膜炎癥狀常不典型，表現(xiàn)為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無腦膜刺激征，但前囟門飽滿有助診斷。第8頁/共44頁臨床表現(xiàn)②暴發(fā)型：此型多見于兒童，病情兇猛，如不及時搶救可于24小時內(nèi)死亡。常高熱，頭痛，嘔吐，嚴(yán)重精神萎靡，意識障礙，時有驚厥，少尿或無尿，患腦實質(zhì)損害患者迅速進入昏迷，驚厥頻繁，肢體偏癱，血壓高，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定很快出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。此型又分為暴發(fā)休克型和暴發(fā)腦炎型。第9頁/共44頁臨床表現(xiàn)體克型除普通型癥狀外，其突出表現(xiàn)為全身中毒癥狀，精神極度萎摩，有面色蒼白，四肢冰冷，皮膚出現(xiàn)花紋，尿量減少，血壓下降，腦脊液多澄清，細胞數(shù)略增加或正常。血培養(yǎng)及淤點涂片為陽性。暴發(fā)腦炎型，其突出表現(xiàn)為劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐，抽搐，迅速昏迷，最終發(fā)生腦疝，呼吸衰竭。同時具有休克型和腦炎型癥狀者為混合型，病死率極高。

第10頁/共44頁臨床表現(xiàn)③輕型：僅出現(xiàn)皮膚粘膜出血點，涂片染色可發(fā)現(xiàn)病原菌，此型多見于兒童。

第11頁/共44頁臨床表現(xiàn)④慢性敗血癥型：很少見，多為成人，遷延數(shù)月之久，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鳎贁?shù)有肝大，多次血培養(yǎng)至高點涂片可找到病原菌。

第12頁/共44頁診斷由于各種腦膜炎的致病微生物、臨床經(jīng)過、治療方法與預(yù)后各不相同，臨床上首先要區(qū)別是否為化膿性腦膜炎和確定細菌種類。許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)與化腦相似，因而不可能僅從癥狀、一般體診來診斷化腦。必須重視眼神、前囟緊張充（有些患兒因失水而前囟不飽滿，但仍較緊張），對可疑者應(yīng)早作腰穿檢查腦脊液進一步確診。只有在流腦流行季節(jié)，當(dāng)患兒存在典型癥狀及瘀斑，臨床診斷已經(jīng)明確時，才可免除腦脊液檢查。

第13頁/共44頁診斷遇有以下情況應(yīng)考慮有化腦可能：①病兒有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窩組織炎或敗血癥，同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②有頭皮、脊背中線的孔竇畸形、頭顱外傷，同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

③嬰兒不明原因的持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)一般治療無效。

第14頁/共44頁診斷④嬰幼兒初次高熱伴驚厥，而不能用一般高熱驚厥解釋者。新生兒早期腦膜炎病原菌剛剛開始侵入腦膜，腦脊液變化可能不明顯，高度懷疑時應(yīng)隔一、二日后重復(fù)檢查。當(dāng)患兒有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高、視神經(jīng)乳突水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時，決定腰穿應(yīng)特別慎重，為防止發(fā)生腦疝可先滴注甘露醇1g/kg以減低顱內(nèi)壓。半小時后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺后患兒需平臥休息2小時以上。

第15頁/共44頁診斷明確致病菌是有效治療的保證。通過年齡、季節(jié)等流行病學(xué)資料與臨床經(jīng)過雖能對致病菌作出初步推測。進一步確診必須依靠腦脊液涂片、細菌培養(yǎng)、對流免疫電泳等抗原檢查法。

第16頁/共44頁鑒別診斷1.病毒性腦炎此病起病一般較急，腦脊液外觀輕度渾濁，白細胞數(shù)每毫升十余個至數(shù)百個，早期多核細胞稍增多，但以后即以單核細胞為主，蛋白輕度增高，糖、氯化物正常。應(yīng)注意流行病學(xué)特點及臨床特殊表現(xiàn)，以助鑒別。某些病毒腦炎早期，尤其是腸道病毒感染，腦脊液細胞總數(shù)可明顯增高，且以多核白細胞為主，但其糖量一般正常，腦脊液IgM，乳酸脫氫酶及其同功酶（LDH4、LDH5）不增高可助鑒別。第17頁/共44頁鑒別診斷2.結(jié)核性腦膜炎起病多較緩慢，常先有1～2周全身不適的前驅(qū)癥狀。也有急驟起病者，尤其是患粟粒性結(jié)核的嬰兒。典型結(jié)核性腦膜炎腦脊液外觀毛玻璃樣，有時因蛋白含量過高而呈黃色。白細胞數(shù)200～300×106/L，偶爾超過1000×106/L，單核細胞占70%～80%。糖、氯化物均明顯減低。蛋白增高達1～3g/L，腦脊液涂片可找到抗酸桿菌。應(yīng)仔細詢問患者有無結(jié)核接觸史，檢查身體其他部位是否存在結(jié)核病灶，進行結(jié)核菌素試驗，在痰及胃液中尋找結(jié)核菌等以協(xié)助診斷。對高度懷疑而一時不易確診的病人，應(yīng)給予抗癆藥物以觀察治療反應(yīng)。

第18頁/共44頁鑒別診斷3.新型隱球菌性腦炎其臨床表現(xiàn)、病程及腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，起病緩慢癥狀更為隱匿，病程更長，病情可起伏加重。確診靠腦脊液印度墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮園形菌體，在沙氏培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。

第19頁/共44頁鑒別診斷4.腦膿腫起病較緩慢，腦脊液壓力增高明顯，細胞數(shù)正?；蛏栽黾?，蛋白略高。當(dāng)腦膿腫向蛛網(wǎng)膜下腔或腦室破裂時，可引起典型化腦。頭顱B超、CT、核磁共振等檢查，有助進一步確診。

第20頁/共44頁鑒別診斷5.中毒性腦病系急性感染及毒素所引起的一般腦部癥狀反應(yīng)，多因腦水腫所致，而非病原體直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故有別于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。其臨床特征為譫妄、抽搐、昏迷，可有腦膜刺激癥狀或腦性癱瘓。腦脊液僅壓力增高，其他改變不明顯。第21頁/共44頁鑒別診斷鑒于化腦是一嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其預(yù)后與治療密切相關(guān)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握停藥指征，即在完成療程時癥狀消失、退熱一周以上，腦脊液細胞數(shù)數(shù)少于20×106/L，均為單核細胞，蛋白及糖量恢復(fù)正常（流腦停藥指征見另章節(jié)）。一般情況下，完全達到這些標(biāo)準(zhǔn)，少需8～10天，多則需1月以上，平均2～3周左右。

第22頁/共44頁治療（1）病兒年齡對抗生不經(jīng)選擇有一定的指導(dǎo)意義，如年長兒童患流感桿菌腦膜炎較少，新生兒化腦大多數(shù)是腸道革蘭氏陰性桿菌的藥物。一般主張用一般氨其糖類藥物甙類青霉素，因慶大霉素、丁胺卡那霉素對腸道革蘭氏陰性桿菌有效，而青霉素對鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌均有效。也可選用氨芐青霉素這一廣譜抗生素代替青霉素，耐藥菌株可用氨芐青霉素加頭孢氨噻肟。新生兒尤其未成熟兒一般忌用氯霉素，因其肝、腎發(fā)育尚未成熟，對氯霉素的代謝、排泄功能尚不健全，易引起中毒，表現(xiàn)為“灰嬰綜合征”，甚至休克死亡。

第23頁/共44頁治療（2）保證藥物在腦脊液中達到有效濃度：首先應(yīng)選用易于透過血腦屏障的藥物，使腦脊液中抗生素濃度超過抑菌濃度10倍以上。并要注意給藥方法及用藥劑量。氯霉素、磺胺嘧啶、靜注甲氧芐氨嘧啶（TMP）能較好到達腦脊液，保持有效的抗菌濃度，特別是氯霉素也較多通過發(fā)炎的腦膜。腦膜通透性隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常，因而繼續(xù)進入腦脊液的藥量亦隨之減少。為保證治療效果，需大劑量由靜脈給藥，直到療程結(jié)束，不可中途減量及改變給藥方法。

第24頁/共44頁治療紅霉素養(yǎng)、羧芐青霉素、萬古霉素、1～2代頭孢菌素、氨基糖酐類抗生素通過血腦屏障的能力能較差。第25頁/共44頁治療（3）如果選用的藥物能很好通過血腦屏障，原則上不需鞘內(nèi)注射，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)及增加病兒痛苦慶大霉素、丁胺卡那霉素等藥不易到達腦脊液，可采用鞘內(nèi)或腦室注射給藥。對延誤診治的嬰兒晚期化腦，腦脊液外觀有膿塊形成，或細菌對抗生素耐藥時，加用鞘內(nèi)注射抗生素可提高治愈率。根據(jù)抗生素在腦脊液中存留時間，每日或隔日注射一次，一般連用3～5次，直到腦脊液轉(zhuǎn)為清晰，細胞數(shù)明顯下降，細菌消失。對葡萄糖球菌或少見細菌存在，或鞘注3～5次后腦脊液仍呈明顯炎癥改變時，則可延長鞘內(nèi)注射時間，甚至可連續(xù)給7～10次。進行鞘內(nèi)注射時，藥物必須稀釋至一定濃度，可用抽出之腦脊液或生理鹽水稀釋，需注意注入液量應(yīng)略少于放出之腦脊液量。注射速度應(yīng)緩慢。

第26頁/共44頁治療（4）腦室內(nèi)注藥：由于存在血腦屏障及腦脊液單向循環(huán)，對并發(fā)腦室膜炎病兒采用靜脈及鞘內(nèi)注射，藥物很難進入腦室，腦室液中抗生素濃度亦不易達到最小抑菌濃度的50倍，故近年有人主張腦室注藥以提高療效。對顱內(nèi)壓明顯增高及腦積水病兒，采用側(cè)腦室穿刺注藥，同時還可作控制性腦脊液引流減壓。

第27頁/共44頁治療激素應(yīng)用：除流腦外，過去在化腦診斷明確后多主張常規(guī)使用氫化可的松、2～5日后改口服強的松至10～20日，以期減少顱內(nèi)炎癥粘連，并認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素對化腦雖無直接治療作用，但使用后有利于退熱及緩解顱內(nèi)高壓、感染中毒等癥狀，但嚴(yán)格的對照觀察無論在減少病死率或后遺癥，均未見明顯效果。

第28頁/共44頁治療對癥處理某些癥狀可并發(fā)癥能直接危及病兒生命，應(yīng)及時處理。（1）控制驚厥：頻繁驚厥必須控制，以免發(fā)生腦缺氧及呼吸衰竭。其中最常見的原因是顱內(nèi)壓增高和低鈣。除用脫水藥降低顱壓，常規(guī)補鈣外，對癥治療采用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等藥物抗驚厥，亦很必要。（2）減低顱內(nèi)壓（3）搶救休克及DIC。（4）確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L，若仍不能糾正，可再給3～6ml/kg。同時應(yīng)限制入量，每日800～900ml/m2，給液成分與一般維持液相同。由于大量應(yīng)用鈉鹽，必然增加鉀和鈣離子的丟失，必須注意補充。

第29頁/共44頁治療（5）大量液體積聚可使顱內(nèi)壓增高，除引起癥狀外，還可壓迫損傷腦組織，影響遠期預(yù)后；且積液發(fā)生與感染有關(guān)，有時液體本身即為膿性，如不穿刺引流，很難自行吸收。

第30頁/共44頁治療穿刺放液應(yīng)根據(jù)以下情況處理：①顱骨透照度驗陽性得，可行穿刺以確定積液性質(zhì)。②積液量不多，非膿性，蛋白含量不高，臨床無顱壓增高表現(xiàn)，治療經(jīng)過順利者，不再穿刺，定期透照復(fù)查，大多數(shù)病兒在1～2個月內(nèi)積液自行吸收?！材X膜下積液有明顯炎性改變時，可診斷為硬腦膜下積膿。積液量較多，同時有顱內(nèi)壓增高癥狀；蛋白會計師高，色發(fā)黃。

第31頁/共44頁治療③硬膜下積膿時均應(yīng)穿刺放液。開始每日或隔日穿刺1次。每次放液量，每側(cè)以少於30ml為宜，兩側(cè)總量一般不超過60ml。1～2周后酌情延長穿刺間隔時間，減少穿刺次數(shù)，直到癥狀消失。

第32頁/共44頁治療④個別病兒雖經(jīng)反復(fù)穿刺放液及長期觀察，積液量仍不減少，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)或局灶性大腦功能受損的癥狀和體征都不減輕，過去主張用手術(shù)摘除囊膜，以免腦組織受壓，引起腦萎縮或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。但近甘余年來未見有手術(shù)摘膜報導(dǎo)。相反，個別多次放液不愈的患兒，經(jīng)保守觀察數(shù)月，往往積液可自行吸收終至痊愈。

第33頁/共44頁治療⑤有硬膜下積膿時，可進行局部沖洗，并注入適當(dāng)抗生素（劑量參考鞘內(nèi)注射藥量）及地塞米松1mg/次。第34頁/共44頁治療

病室應(yīng)空氣流通，溫度適宜。對急性期病兒需嚴(yán)密守抗觀察，定期測呼吸、脈搏、血壓、觀察尿量、呼吸狀況、瞳孔變化，以便早期發(fā)現(xiàn)休克及腦疝?；X病兒急性期入量應(yīng)控制在1000～1200ml(m2·d)，即正常生理需要量的75%。既要保證患兒入量，又要避免輸液量過多加重腦水腫。合并脫水者，應(yīng)按損失量補充，否則影響腦灌注。

第35頁/共44頁并發(fā)癥

1.硬腦膜下腔的液體如超過2ml，蛋白定量在0.4g/L以上，紅細胞在100萬×106/L以下，可診斷為硬腦膜下積液。

2.急性彌漫性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高為常見合并癥，如程度嚴(yán)重，進展急速，則可發(fā)生顳葉氏鉤回疝或枕骨大孔疝。對些認(rèn)識不足，未及早采用脫水療法及時搶救，可以危及生命。顱內(nèi)高壓病兒在轉(zhuǎn)院時尤需注意，應(yīng)先用滲透性利尿劑減壓，待病情穩(wěn)定后才可轉(zhuǎn)送。由于嬰兒前囟、骨縫尚未閉合，可直到代償作用，故顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)常不典型，腦疝的發(fā)生率亦較年長兒相對少見。

第36頁/共44頁并發(fā)癥3.是造成預(yù)后不良和嚴(yán)重后遺癥的重要原因。革蘭氏陰性桿菌所致者尤多。感染途徑系經(jīng)過血行播散，脈絡(luò)膜裂隙直接蔓延或經(jīng)腦脊液逆行擴散。①腦室液細菌培養(yǎng)、涂片獲陽性結(jié)果，且多與腰椎穿刺液檢查結(jié)果一致。②腦室液白細胞數(shù)≥50×106/L，以多核細胞為主。③腦室液糖<300mg/L或蛋白定量>400mg/L。④腦室液炎性改變（如細胞數(shù)增多、蛋白升高、糖量降低）較腰穿腦脊液改變明顯。這4項指標(biāo)中，第一項單獨存在，即可作為確診條件。第二項應(yīng)再加上第3、4項中之一項始可確診。

第37頁/共44頁并發(fā)癥4.患腦膜炎時，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水。常見于治療不當(dāng)或治療過晚的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環(huán)；或腦室膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。

第38頁/共44頁并發(fā)癥5.化腦患兒除因嘔吐、不時進飲食等原因可引起水、電解質(zhì)紊亂外，還可見腦性低鈉血癥，出現(xiàn)錯睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。其發(fā)生原理與感染影響腦垂體后葉，使抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致水潴留有關(guān)。6.由于腦實質(zhì)損害及粘連可使顱神經(jīng)受累或出現(xiàn)肢體癱瘓，亦可發(fā)生腦膿腫、顱內(nèi)動脈炎及繼發(fā)性癲癇。暴發(fā)型流腦可伴發(fā)DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生。

第39頁/共44頁輔助檢查1.血象白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增加。貧血常見于流感桿菌腦膜炎。2.血培養(yǎng)早期、未用抗生素治療者可得陽性結(jié)果。能幫助確定病原菌。3.咽培養(yǎng)分離出致病菌有