消毒隔離工作質(zhì)量分解

2021年第一季度消毒隔離工作質(zhì)量分解一、醫(yī)院感染管理消毒隔離質(zhì)量檢查情況1、內(nèi)鏡中心：胃鏡儀器臺(tái)面清潔消毒不到位，儀器設(shè)備無(wú)消毒登記，腸鏡室、支氣管鏡室快速手消不能常規(guī)化，有間斷現(xiàn)象，清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)未戴帽子和防護(hù)面罩2、新生兒室：暖箱水槽口和暖箱內(nèi)臺(tái)面微生物監(jiān)測(cè)細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)。3、發(fā)放間傳遞窗損壞一個(gè)需及時(shí)更換玻璃，有3個(gè)窗未關(guān)閉，實(shí)習(xí)同學(xué)未換鞋進(jìn)入打包間，回收間布類(lèi)不能按要求放入籃筐堆在地面上；各室物品擺放不整齊4、手術(shù)室：布局流程不合要求，醫(yī)護(hù)人員入口管理不嚴(yán)，有不換鞋入室現(xiàn)象，手術(shù)室外走廊物品擺放亂，拖把未懸掛；腳踏凳為木制器不便消毒，無(wú)菌室的門(mén)未關(guān)；腔鏡器械未用超聲洗滌。二、第一季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測(cè)情況1、2021年第一季度我科對(duì)院內(nèi)主要科室、主要區(qū)域和局部科室消毒滅菌效果進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。共采取樣本為692例、合格685例，合格率99%。其中空氣采樣79例合格73例，合格率為92.4%.物表采樣180例合格178例，合格率98.9%醫(yī)務(wù)人員手采樣64例，合格64例采樣率100%。無(wú)菌物品采樣298例合格298例。合格率100%。剩余消毒液采樣為48例合格率100%滅郡內(nèi)鏡采樣41例合格41例合格356例合格率100%。已對(duì)不合格的科室發(fā)出通知，經(jīng)過(guò)整改后復(fù)查不合格、采樣不合格的科室有：空氣：6例、物表2例。不合格的科室有手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透室、血庫(kù)。經(jīng)整改追蹤現(xiàn)已合格。三、護(hù)理部檢查消毒隔離情況反應(yīng)個(gè)別科室對(duì)抗菌物品交接查對(duì)不嚴(yán)、對(duì)有效期不明確導(dǎo)致存在過(guò)期物品。一次性無(wú)菌物品翻開(kāi)未寫(xiě)日期、時(shí)間，夜查房時(shí)存在較多。如棉簽、輸液貼。一次性無(wú)菌物品未按標(biāo)準(zhǔn)放置，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品混放。聽(tīng)診器、血壓計(jì)消毒方法不統(tǒng)一。局部科室對(duì)消毒知識(shí)掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正確。一次性濕化瓶未寫(xiě)開(kāi)始時(shí)間日期。個(gè)別科室一次性輸液器針頭等用后不能標(biāo)準(zhǔn)放置、垃圾存放箱不衛(wèi)生并且不及時(shí)蓋蓋、銳器盒已滿(mǎn)未及時(shí)更換，針頭未放入利器盒內(nèi)。四、醫(yī)教部消毒隔離情況反應(yīng)多重耐藥菌感染病人診療后不能做到及時(shí)洗手聽(tīng)診器搭在雙肩上污染聽(tīng)孔醫(yī)生換藥有不帶口罩、帽子現(xiàn)象。五、科室意見(jiàn)反應(yīng)1、手術(shù)室：15臺(tái)空氣消機(jī)需更換2、呼吸科：缺少5間病房未使用空氣消毒機(jī)。3、人工腎室:“B〞液的配置人員無(wú)資職，配置設(shè)備不能滿(mǎn)足要求。4、口腔科：小型壓力蒸氣消毒鍋超過(guò)使用年限，建議統(tǒng)一回消毒供給中心消毒。六、原因分析：以上科室存在問(wèn)題均已反應(yīng)到科室，要求限期整改，手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透室、血庫(kù)，空氣監(jiān)測(cè)不合格，經(jīng)整改追蹤現(xiàn)已合格。主要原因是舊病房大樓，布局流程改造后仍不能完全符合要求，天氣冷開(kāi)窗通風(fēng)不夠，空氣不通。布局流程改造后仍不能完全符合要求，天氣冷開(kāi)窗通風(fēng)不夠，空氣不通。手衛(wèi)生依從性低，多重耐藥菌消毒觀念不強(qiáng)，出現(xiàn)以上問(wèn)題主要是醫(yī)護(hù)人員消毒隔離觀念不強(qiáng)，沒(méi)有對(duì)病人的生命放在第一的觀念，護(hù)士長(zhǎng)在科室中沒(méi)有嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員，導(dǎo)致工作松散，管理科管理力度不強(qiáng)獎(jiǎng)懲未進(jìn)行認(rèn)真兌現(xiàn)。七、整改措施：1、對(duì)檢查不合格科室已發(fā)送整改通知單，經(jīng)追蹤整改已達(dá)標(biāo)。2、新建內(nèi)科大樓，解決重點(diǎn)科室布局流程不合理現(xiàn)狀。3、人工腎室:“B〞液的配置人員無(wú)資職，要求立即更換人員。4、手術(shù)室、呼吸科、口腔科需要增加設(shè)備申請(qǐng)報(bào)告交方案科。醫(yī)院統(tǒng)一采供。5、加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生意識(shí)和正確率。6、增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌觀念和消毒知識(shí)的再培訓(xùn)、提高消毒意識(shí)。7、加強(qiáng)院科兩級(jí)監(jiān)督檢查力度、獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。8、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員考核力度與獎(jiǎng)金績(jī)效掛鉤。醫(yī)院感染管理科2021年4月6日2021年第二季度消毒隔離工作質(zhì)量分析一、醫(yī)院感染管理消毒隔離質(zhì)量檢查情況1、手術(shù)室：儀器臺(tái)面清潔消毒不到位，儀器設(shè)備無(wú)消毒登記，洗手間空調(diào)不潔，洗手池不清潔，干手毛巾回收不及時(shí)。儲(chǔ)槽內(nèi)的無(wú)菌物品未用小包裝?？諝庀緳C(jī)有超期使用需更換15臺(tái)。連臺(tái)手術(shù)有消毒時(shí)間不夠現(xiàn)象?？焖賶毫φ羝麥缇怯浌こ桃R全。外來(lái)器械使用登記工程不全。2、腸鏡室、支氣管鏡室：快速手消毒不能常規(guī)化，有間斷現(xiàn)象診療和辦公在同一房間，布局流程欠合理，清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)未戴帽子和防護(hù)面罩。3、新生兒：嬰兒洗浴間空調(diào)不能滿(mǎn)足室內(nèi)溫度要求，布局流程不合理；NICU室溫度不能到達(dá)要求〔冬季〕，暖箱水槽口和暖箱內(nèi)臺(tái)面微生物監(jiān)測(cè)細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)。洗手池配備不夠、監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)無(wú)洗手設(shè)施；奶瓶清洗不夠潔凈、有水漬；利器盒蓋打關(guān)閉不嚴(yán)、針頭外溢；病區(qū)空氣較差，有異味，通風(fēng)少。4、供給室：打包間、器械間的空氣中有微球菌生長(zhǎng)，手術(shù)器械查出2件有水漬、關(guān)節(jié)部有銹色。建議供給室申請(qǐng)接通OA系統(tǒng)，配電腦一臺(tái)。二、通報(bào)第二季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測(cè)情況我院感染科對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域和部位進(jìn)行消毒滅菌效果進(jìn)行微生學(xué)監(jiān)測(cè)。共采樣694例，合格685例，合格率99%。其中空氣采樣79例，合格73例，合格率為93%。物表采樣180例，合格178例，合格率98.9%。醫(yī)務(wù)人員手采樣64例，合格為64例，合格率為100%。無(wú)菌物品采樣為298例，合格298例，合格率100%。剩余消毒液采樣為48例，合格48例，合格率100%。滅菌內(nèi)空氣采樣41例，合格41例，合格率100%。消毒內(nèi)鏡6臺(tái)，合格6臺(tái)，合格率100%。無(wú)菌液體采樣36例，合格36例，合格率100%。不合格科室有空氣不合格：〔6例〕、物表不合格：〔2例〕，不合格科室有手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透室，經(jīng)整改追蹤現(xiàn)已合格。三、護(hù)理部消毒隔離檢查情況反應(yīng)１、紫外線和空氣消毒機(jī)登記不標(biāo)準(zhǔn)。２、一次性無(wú)菌物品翻開(kāi)未寫(xiě)日期時(shí)間如棉簽、輸液貼。３、一次性無(wú)菌物品未標(biāo)準(zhǔn)放置，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品混放。４、個(gè)別科室聽(tīng)診器、血壓計(jì)消毒方法不正確，止血帶消毒后未及時(shí)晾干備用，存放袋不清潔。５、個(gè)別科室垃圾不能標(biāo)準(zhǔn)放置醫(yī)療垃圾，存放箱不衛(wèi)生不及時(shí)蓋蓋，銳器盒不清潔。四、醫(yī)教部消毒隔離存在問(wèn)題１、醫(yī)生無(wú)菌觀念差換藥時(shí)不戴口罩帽子。２、手依從性差診療過(guò)程中存在不及時(shí)洗手或手消毒。３、手術(shù)過(guò)程中說(shuō)與手術(shù)無(wú)關(guān)的話。五、科室意見(jiàn)反應(yīng)1、需增加空氣消毒機(jī)：急診室4臺(tái)、輸液室3臺(tái)。2、婦產(chǎn)科產(chǎn)房、介入科、人流室、門(mén)診小手術(shù)室增添外科洗手設(shè)施。3、ＩＣＵ需增添醫(yī)療垃圾桶。六、原因分析以上科室存在問(wèn)題均已反應(yīng)到科室，要求限期整改，出現(xiàn)以上問(wèn)題的出現(xiàn)，反映了科室醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)和無(wú)菌觀念不強(qiáng)，醫(yī)生在換藥時(shí)有不戴口罩、帽子的現(xiàn)象，雖然有一定程度的改善，但仍有局部高年資醫(yī)生和實(shí)習(xí)同學(xué)仍不執(zhí)行現(xiàn)象；加強(qiáng)全院無(wú)菌觀念，特別是重點(diǎn)科室如手術(shù)室的無(wú)菌觀念尤其重要。手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透室、本季度監(jiān)測(cè)空氣仍然不合格，主要原因是舊病房大樓，布局流程改造后仍不能完全符合要求，天氣冷開(kāi)窗通風(fēng)不夠，空氣不通?？剖胰鄙傧驹O(shè)施、設(shè)備，不能滿(mǎn)足消毒需要，醫(yī)院需要統(tǒng)一配備。重點(diǎn)科室應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)醫(yī)院消毒隔離管理制度，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。七、整改措施1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌觀念和消毒知識(shí)的培訓(xùn)、利用院感知識(shí)培訓(xùn)班進(jìn)一步增強(qiáng)消毒隔離觀念；2、加強(qiáng)督查，醫(yī)教部、護(hù)理部、院感管理科加強(qiáng)檢查力度和協(xié)作工作，提升醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念；3、手術(shù)室、ICU、新生兒室、血透室、供給室重點(diǎn)科室申請(qǐng)要求搬入新病房大樓，以改變布局流程不合理現(xiàn)狀。4、獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)工作流程。醫(yī)院感染管理科2021年7月18日2021年第三季度消毒隔離工作質(zhì)量分析一、醫(yī)院感染管理消毒隔離質(zhì)量檢查情況1、微生物實(shí)驗(yàn)室：實(shí)習(xí)同學(xué)操作時(shí)未戴口罩、帽子；生物平安柜使用方法不正確，外表不清潔，手衛(wèi)生依從性差；洗手液、手消毒液使用不能做到常規(guī)化，醫(yī)療廢物交接登記本記錄不標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)簽全名，重量無(wú)單位，每月未集中裝訂。2、內(nèi)鏡中心：使用中的酸性氧化電位水不能到達(dá)3.0以下，未及時(shí)維修，膀胱鏡室面積不夠，流程不合理；3、新生兒室：醫(yī)療廢物與生活垃圾仍有混放現(xiàn)象，實(shí)習(xí)護(hù)士分辨不清，奶瓶清洗不潔凈有水漬，個(gè)別奶頭橡膠老化，孔眼較大4、消毒供給中心：壓力蒸汽滅菌器電腦版不顯示要求立即維修；洗手池不清潔、拖把標(biāo)識(shí)不清，淮北市衛(wèi)生局8月14日查1＃壓力蒸汽滅菌器監(jiān)測(cè)不合格〔8.28通知我院〕5、手術(shù)室個(gè)別手術(shù)間手術(shù)時(shí)不能及時(shí)關(guān)門(mén)，感應(yīng)不靈敏；個(gè)別手術(shù)器械包包布舊，需及時(shí)更換，淮北市衛(wèi)生局通知8月14日查手術(shù)室空氣細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)，洗手池水龍頭配備不夠。6、ICU空氣消毒不合格，感染管理科已給予整改通知〔即反應(yīng)單〕。二、2021年第三季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果分析為了更好地貫徹落實(shí)2021年版的【消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)】，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，2021年3季度醫(yī)院感染管理科對(duì)院內(nèi)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域和局部普通科室消毒滅菌，空氣質(zhì)量、手衛(wèi)生、物體外表、消毒液進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，共采樣本548例，合格547例，合格率99.8%。其中空氣采樣73例，合格72例，合格率為98.6%；物體外表采樣108例，合格108例，合格率100%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生采樣66例，合格66例，合格率100%，無(wú)菌物品采樣218例，合格218例，合格率100%；剩余消毒液采樣54例，合格54例，合格率為100%；滅菌內(nèi)鏡采樣15例，合格15例，合格率100%；消毒內(nèi)鏡15臺(tái)，合格15例，合格率100%；無(wú)菌用水3例，合格3例，合格率100%；血透室的透析液及透析用水10例，合格10例，合格率100%。1例空氣不合格：ICU。三、護(hù)理部消毒隔離檢查情況利器盒使用不標(biāo)準(zhǔn)、過(guò)滿(mǎn)、有針頭沒(méi)切小皮條現(xiàn)象；棉簽、封口貼、治療巾開(kāi)包后無(wú)時(shí)間、日期或過(guò)期現(xiàn)象；拖把無(wú)標(biāo)識(shí)、懸掛不標(biāo)準(zhǔn)；生活垃圾與醫(yī)療廢物混放。四、醫(yī)教部消毒隔離檢查情況醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行依從性差，查房時(shí)不能做到診療前后洗手和快速手消液。取無(wú)菌物品時(shí)不能完全按要求，有跨越無(wú)菌區(qū)現(xiàn)象；使用后的手套不能及時(shí)放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)。五、原因分析本季度消毒隔離檢查，各科室消毒隔離現(xiàn)象較以前有明顯的改觀，做無(wú)菌操作前洗手、戴口罩、帽子較標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)臺(tái)上未發(fā)現(xiàn)談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題；紫外線登記、空氣消毒機(jī)登記及時(shí)，但是有些科室仍存在不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象，如利器盒過(guò)滿(mǎn)、手衛(wèi)生依從性不高、拖把懸掛不能做到獨(dú)立、無(wú)菌操作不能標(biāo)準(zhǔn)等現(xiàn)象，ICU由于建筑設(shè)計(jì)存在問(wèn)題，不易通風(fēng)采光，給空氣流通帶來(lái)不便，本季度空氣監(jiān)測(cè)，ICU空氣監(jiān)測(cè)不合格，感染管理科已給予整改通知〔即反應(yīng)單〕，通過(guò)追蹤整改已達(dá)標(biāo)。六、整改措施1、以上科室存在問(wèn)題均已反應(yīng)到科室，要求限期整改，2、ICU持續(xù)超標(biāo)，調(diào)整空氣消毒機(jī)的使用頻率和消毒時(shí)間，清洗空氣消毒機(jī)的濾網(wǎng)，加大新風(fēng)送氣量，經(jīng)過(guò)我們認(rèn)真的監(jiān)測(cè)和嚴(yán)格督查，復(fù)查空氣培養(yǎng)合格。建議醫(yī)院將手術(shù)室搬