急性胰腺炎CT分級(jí)

急性胰腺炎CT分級(jí)演示文稿當(dāng)前1頁，總共33頁。急性胰腺炎概述急性胰腺炎（AP）是臨床最常見急腹癥之一，是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的化學(xué)性炎癥。死亡率高：其中重癥胰腺炎國(guó)內(nèi)死亡率為25%-40%，國(guó)外為15%-30%，主要原因是胰腺及胰周組織壞死繼發(fā)感染。常見病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食等。當(dāng)前2頁，總共33頁。急性胰腺炎診斷原則(1)具有急性胰腺炎特征性腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍；(3)急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)符合以上三條中兩條即可診斷。當(dāng)前3頁，總共33頁。急性胰腺炎CT檢查方法檢查前準(zhǔn)備：患者空腹。有造影劑禁忌癥者僅做平掃，無禁忌癥者可行碘過敏試驗(yàn)后行增強(qiáng)掃描。CT平掃：掃描范圍:常規(guī)自肝頂部至腎下級(jí)，特殊者可向上下延伸。意義：平掃能發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、密度減低、輪廓不清，有無出血和鈣化等，但對(duì)胰腺壞死、水腫程度以及胰周、胰外多間隙滲液情況鑒別存在一定困難。

當(dāng)前4頁，總共33頁。增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期時(shí)間,一般為開始注射對(duì)比劑后20～30s;胰腺期時(shí)間35-40s左右;門靜脈期60s左右，肝臟期：65-79s。選擇在胰腺實(shí)質(zhì)期及門靜脈期進(jìn)行掃描，胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)程度最高，胰腺病灶增強(qiáng)差值最大，此時(shí)胰周動(dòng)靜脈顯示最佳，有利于發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)壞死灶、水腫區(qū)，而且還有利于判斷胰周血管的受累狀況。當(dāng)前5頁，總共33頁。胰腺解剖位置

胰腺為腹膜后的狹長(zhǎng)腺體，屬腹膜后器官，可分為頭、頸、體、尾四部分；胰頭三面為十二指腸圍繞，前方為橫結(jié)腸系膜，后方為下腔靜脈，膽總管等，胰頭左后下部有一突出部繞至腸系膜上動(dòng)靜脈后方為鉤突；胰頸位于胃幽門部后下方，后方為門靜脈起始段，胰體前方與小網(wǎng)膜囊相鄰，后方為腹主動(dòng)脈，雙腎及脾靜脈，胰尾行經(jīng)脾腎韌帶之間，末端達(dá)脾門。當(dāng)前6頁，總共33頁。肝臟膽囊肝固有動(dòng)脈門靜脈膽總管下腔靜脈肝總動(dòng)脈腹腔干脾動(dòng)脈胰頸胰管胰體胰尾鉤突升部腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上靜脈胰頭水平部十二指腸乳頭降部副胰管當(dāng)前7頁，總共33頁。腹膜后間隙腹膜后間隙是腹后壁的壁腹膜和腹橫筋膜之間區(qū)域的總稱，它上達(dá)膈，下至盆腔，兩側(cè)與腹膜下筋膜連續(xù)，并經(jīng)腰肋三角向上與后縱隔相通。以腎筋膜為中心，腹膜后間隙為三個(gè)間隙：當(dāng)前8頁，總共33頁。1.腎旁前間隙：位于腹后壁的壁腹膜、側(cè)椎筋膜和腎前筋膜之間，內(nèi)有胰、十二指腸，升、降結(jié)腸等器官。包括腎筋膜前層、雙側(cè)結(jié)腸后間隙、橫結(jié)腸系膜、小腸系膜根部、胰周主要韌帶結(jié)構(gòu)等。2.腎周間隙：由腎前后筋膜圍成，內(nèi)有腎、腎上腺、腎脂肪囊和輸尿管等。3.腎旁后間隙：位于腎后筋膜、側(cè)椎筋膜和腹橫筋膜之間，內(nèi)有腎旁脂體。當(dāng)前9頁，總共33頁。當(dāng)前10頁，總共33頁。當(dāng)前11頁，總共33頁。胰周是指：雙側(cè)腎旁前、后間隙；腎周間隙；腹膜下間隙（網(wǎng)膜囊、肝腎隱窩、肝下間隙、脾腎韌帶、左右結(jié)腸旁溝、髂窩、腹盆腔積液）。遠(yuǎn)處擴(kuò)散（盆外、膈下間隙、雙肺受累和胸水）當(dāng)前12頁，總共33頁。急性胰腺炎的CT表現(xiàn)一、胰腺改變：

①胰腺體積改變：胰腺體積增大是胰腺炎最早的表現(xiàn),同時(shí)胰腺邊緣趨于模糊。

②胰腺密度改變：胰腺整體密度不均勻,胰腺水腫的CT值低于正常胰腺(40-50Hu),壞死區(qū)域的CT值更低,而出血區(qū)域的CT值高于正常胰腺,達(dá)(50-70Hu),增強(qiáng)后無強(qiáng)化低密度區(qū)為壞死區(qū)。

③胰腺包膜改變：正常時(shí)CT不易顯示,當(dāng)胰腺發(fā)生壞死或包膜下積液時(shí),包膜即被掀起,厚1mm左右,在體尾部顯示清晰,易被破壞,并累及胰周。當(dāng)前13頁，總共33頁。二、胰周改變：胰腺炎性滲出致胰腺邊界模糊不清，胰周出現(xiàn)脂肪壞死，表現(xiàn)為胰周脂肪密度增高、模糊。胰周積液以小網(wǎng)膜囊(最常見),腎旁前間隙(左側(cè)最常受累)；若外滲胰液積聚于胰腺內(nèi),表現(xiàn)為局限性小低密度區(qū),稱胰內(nèi)積液。腎前筋膜尤其是左側(cè)腎周筋膜可受累增厚，炎癥可穿破腎周筋膜進(jìn)入腎周間隙。當(dāng)前14頁，總共33頁。三、胃腸道改變：炎癥可影響相鄰胃壁產(chǎn)生灶性胃壁增厚改變；若波及十二指腸，小腸和橫結(jié)腸時(shí)可以反射性引起腸道積氣,積液；十二指腸降段可因胰頭增大，胰周水腫而受壓；胰周積液及假性囊腫可壓迫鄰近腸道造成梗阻；病變還可從橫結(jié)腸及小腸系膜根部向腸系膜擴(kuò)散,可引起水腫、蜂窩織炎、積液、出血、壞死等,其中以前兩項(xiàng)最常見。

當(dāng)前15頁，總共33頁。四、遠(yuǎn)處擴(kuò)散：AP向前累及后腹膜，引起腹腔積液或腹膜增厚；向下、向后經(jīng)腎旁間隙擴(kuò)散致椎旁、盆部腹膜外間隙甚至大腿上部；經(jīng)小網(wǎng)膜囊及園狀韌帶裂隙入肝，經(jīng)橫結(jié)腸系膜達(dá)到橫結(jié)腸，還可由網(wǎng)膜囊經(jīng)網(wǎng)膜孔進(jìn)入腹腔，向上可累計(jì)膈肌引起胸腔積液、胸膜增厚。當(dāng)前16頁，總共33頁。四、胰腺并發(fā)癥：1、蜂窩織炎：常發(fā)生在胰體和胰尾，故常累及小網(wǎng)膜囊及左腎旁前間隙，病變輕微時(shí)CT上僅表現(xiàn)為腎前筋膜增厚，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為大片低密度軟組織影，形態(tài)不規(guī)則,無包膜，不增強(qiáng)。它可沿橫結(jié)腸及小腸系膜蔓延，向下可達(dá)盆腔，大腿上部，并可繼發(fā)壞死和感染形成膿腫。當(dāng)前17頁，總共33頁。2、膿腫：通常在病程的3周以上發(fā)生，胰內(nèi)、外積液、壞死組織、蜂窩織炎都可繼發(fā)感染形成膿腫，密度低于蜂窩織炎，但高于一般積液和假性囊腫內(nèi)的液體，增強(qiáng)后壁可有強(qiáng)化；膿腫的可靠征象為病灶區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)氣體，多呈不規(guī)則小氣泡或與壞死組織混合存在。

當(dāng)前18頁，總共33頁。3、假性囊腫：常在病程的第4-6周形成,為積液未能及時(shí)排空，吸收，被纖維囊或肉芽組織所包圍而形成。囊腫可發(fā)生于胰腺任一部位，并與積液擴(kuò)散途徑分布范圍一致。病變形態(tài)多發(fā)類圓形，大小不一,多數(shù)為單房，囊壁較均勻，厚薄不一,增強(qiáng)后囊壁有不同程度強(qiáng)化,其內(nèi)液體一般密度較低,伴有出血或壞死組織較多時(shí),其內(nèi)密度不均,呈混合密度。當(dāng)前19頁，總共33頁。當(dāng)前20頁，總共33頁。當(dāng)前21頁，總共33頁。AP嚴(yán)重程度CT平掃分級(jí)，按Balthazar分級(jí)法進(jìn)行分級(jí)。分為五級(jí)如下：當(dāng)前22頁，總共33頁。A級(jí)：胰腺及胰周脂肪顯示正常，（表現(xiàn)為淀粉酶升高）。評(píng)分為0分。B級(jí)：胰腺局部或普遍增大,胰腺輪廓不規(guī)則，胰周脂肪層尚正常，未見胰周滲液。評(píng)分為1分。當(dāng)前23頁，總共33頁。C級(jí)：胰腺腫大,炎癥累及胰周，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或脂肪層消失。評(píng)分為2分。當(dāng)前24頁，總共33頁。D級(jí)：除上述表現(xiàn)外，胰周有單個(gè)胰液儲(chǔ)留或有蜂窩織炎。評(píng)分為3分。當(dāng)前25頁，總共33頁。E級(jí)：胰周兩個(gè)或兩個(gè)以上區(qū)域胰液儲(chǔ)留，或胰內(nèi)或以外氣體出現(xiàn)，或膿腫形成評(píng)分為4分。當(dāng)前26頁，總共33頁。AP在Balthazar分級(jí)法上水腫型主要分布在A、B級(jí)和C級(jí)，出血壞死性胰腺炎主要分布在D、E級(jí)，A、B兩級(jí)均為水腫性；C級(jí)水腫性占多數(shù)；D級(jí)、E級(jí)水多為出血壞死性型。由此可見，隨著CT分級(jí)級(jí)別的增加，出血壞死的發(fā)生率也增加。當(dāng)前27頁，總共33頁。增強(qiáng)CT胰腺出血壞死分型Ⅰ型：點(diǎn)片狀壞死；Ⅱ型：段狀壞死（壞死部分超過整個(gè)胰腺的30%，壞死范圍貫穿胰腺全層）；Ⅲ型：全胰腺壞死（超過胰腺50%的段狀壞死）。當(dāng)前28頁，總共33頁。Balthazar分級(jí)法的補(bǔ)充為彌補(bǔ)單純依據(jù)平掃判斷胰腺及胰周炎性病變形態(tài)分級(jí)的不足提出CT嚴(yán)重指數(shù)分級(jí)評(píng)分（CTSI）：按照Balthazar分級(jí)法和胰腺壞死程度分級(jí)法結(jié)合得到CT嚴(yán)重指數(shù)分級(jí)評(píng)分（CTSI）：在增強(qiáng)CT表現(xiàn)上，胰腺壞死小于或等于30%加為2分，30%-50%加為4分，大于50%加為6分，進(jìn)行累計(jì)加分。CTSI根據(jù)得分將結(jié)果依次分為3個(gè)等級(jí)：輕級(jí)0-3分，中級(jí)4-6分，重級(jí)7-10分當(dāng)前29頁，總共33頁。研究認(rèn)為，CTSI是早期判斷AP病情及預(yù)后較準(zhǔn)確的方法，具有相當(dāng)高的敏感性和特異性。研究發(fā)現(xiàn)計(jì)分在1分以下者無并發(fā)癥及死亡發(fā)生，計(jì)分在7-10分者病死率為17%，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)92%。當(dāng)前30頁，總共33頁。Balthazar分級(jí)法的異議

CT分級(jí)存在將腹膜后間隙和腹膜下間隙籠統(tǒng)的看作一個(gè)整體的弊端，從而不能準(zhǔn)確地反映AP不同解剖間隙擴(kuò)散所代表的病理意義上的輕重程度。當(dāng)前31頁，總共33頁。提出胰腺、胰周、胰外擴(kuò)散范圍分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：胰腺不大，無胰周受累Ⅱ級(jí)：胰腺腫大，胰腺平面胰周間隙受累Ⅲ級(jí)：胰腺明顯增大，廣泛的腎旁前間隙受累，包括腎筋膜前層。結(jié)腸后間隙、小腸系膜根部、網(wǎng)膜囊、胰周韌帶等。Ⅳ級(jí)：Ⅲ級(jí)+腎旁后間隙或腎周間隙和（或）腹膜下多間隙或（和）其它遠(yuǎn)處擴(kuò)散（如腰肌、盆外、髂窩、膈下間隙、胸腔、下肺野）當(dāng)前32頁，總共33頁。CT在AP病程中能清楚地顯示胰腺的水腫、出血、壞死等病變范圍，顯示胰腺合