慢性腎臟疾病的防治策略

內(nèi)容序言CKD的定義與分期CKD的流行病學(xué)特點(diǎn)CKD的防治總體原則CKD的基礎(chǔ)治療如何延緩CKD的進(jìn)展CKD高血壓的防治原則與措施CKD蛋白尿防治原則與措施CVD的防治原則與措施CKD-MBD的防治原則與措施CKD氧化應(yīng)激的防治原則與措施CVD貧血的防治原則與措施CKD的血液凈化的治療當(dāng)前1頁，總共118頁。慢性腎病，一個全球性的挑戰(zhàn)美國，日本，西班牙，伊朗，臺灣，中國，挪威的CKD患病率%Lancet2010;375:1296–309當(dāng)前2頁，總共118頁。中國面臨的挑戰(zhàn)?CopyrightFreseniusKabiAGCKD的高患病率ZhangL,Wang,F,etal.2012當(dāng)前3頁，總共118頁。中國面臨的挑戰(zhàn)2.CKD的低認(rèn)知度許多患者在CKD終末期才初次確診一些患者甚至需要急診透析3.患者與政府背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中國HD的年平均費(fèi)用約100,000RMB如所有ESRD患者均實(shí)現(xiàn)HD,估計醫(yī)療費(fèi)用將超過1000億!4.器官短缺超過100萬的ESRD患者在等待腎移植去年僅施行5200例腎移植手術(shù)?CopyrightFreseniusKabiAG當(dāng)前4頁，總共118頁。2011世界腎臟病日口號——保護(hù)腎臟，挽救心臟ProtectYourKidneysSaveyourheart.當(dāng)前5頁，總共118頁。CKD的定義與分期1當(dāng)前6頁，總共118頁。慢性腎臟疾病的定義標(biāo)準(zhǔn)1.腎臟損傷》3月,可有或無GFR下降,可表現(xiàn)為下面任何一條:

病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo):包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2.GRF<60ml/min/1.73m2》3月,有或無腎臟損傷證據(jù)當(dāng)前7頁，總共118頁。CKD的分期CKD1期CKD5期CKD3期CKD4期CKD2期30156090GFR嚴(yán)重下降腎損傷、GFR正常或亢進(jìn)

腎損傷、GFR輕度下降GFR中度下降

腎衰竭或透析高危、GFR正?；蚩哼M(jìn)AmJKidneyDis39:S1–S246,2002

當(dāng)前8頁，總共118頁。對CKD分期方法的建議當(dāng)前9頁，總共118頁。CKD的流行病學(xué)調(diào)查2當(dāng)前10頁，總共118頁。2006年全世界范圍內(nèi)ESRD發(fā)病率和患病率發(fā)病率>250/百萬人口臺灣、美國、上?；疾÷?gt;1600/百萬人口臺灣、日本、美國當(dāng)前11頁，總共118頁。國內(nèi)CKD的流調(diào)：患病率當(dāng)前12頁，總共118頁。國內(nèi)CKD的流調(diào)：患病率當(dāng)前13頁，總共118頁。0.011001010.1Annualmortality(%)25–3445–5465–748535–4455–6475–84MaleFemaleBlackWhiteDialysisGeneralpopulationAge(years)并發(fā)CVD死亡率高LeveyAS,etal.AJKD.1998,32:853-905沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：

透析財政超過全部腫瘤之和當(dāng)前14頁，總共118頁。我國腎衰病人替代治療人數(shù)66,70040,02243,52047,45853,02058,97011%+銭家麒：中國透析登記。2006年全國腎臟病會議當(dāng)前15頁，總共118頁。CKD成為世界的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題患病率高CVD發(fā)生率高死亡率高知曉率低防治率低合并CVD認(rèn)知率低CKD防治當(dāng)前16頁，總共118頁。2000年創(chuàng)立腎臟疾病衛(wèi)教防治計劃（NKDEP）NKDEPNIDDKNIHDHHS美國國家衛(wèi)生研究院(NIH)美國衛(wèi)生部(DHHS)美國國家糖尿病、消化系與腎臟疾病學(xué)會(NIDDK)（面對社會公眾）當(dāng)前17頁，總共118頁。CKD的防治總體原則3當(dāng)前18頁，總共118頁。慢性腎病治療的現(xiàn)狀I(lǐng)期GFR>90ml/minV期GFR<15IV期GFR15-29III期GFR30-59II期GFR60--89治療未治療當(dāng)前19頁，總共118頁。CKD

死亡并發(fā)癥CKD危險因素篩查減少CKD危險因素CKD篩查診斷和治療合并癥，減慢發(fā)展估計進(jìn)展治療并發(fā)癥準(zhǔn)備RRT透析或腎移植治療正常人群危險性增加腎衰竭損傷GFR2002年

K/DOQI專家組提出CKD進(jìn)展模式圖當(dāng)前20頁，總共118頁。慢性腎臟病一體化防治的策略與目標(biāo)CKD各期干預(yù)原則：CKD0期：CKD篩選、降低CKD危險因素CKD1期：診斷和治療CKD原發(fā)病；治療合并癥；延緩CKD進(jìn)展速率、降低CVD的發(fā)生CKD2期：1期治療＋評估CKD的進(jìn)展；CKD3期：2期治療＋評估和治療并發(fā)癥CKD4期：評估CKD進(jìn)展、治療并發(fā)癥，評估和準(zhǔn)備腎臟替代治療CKD5期：腎臟替代治療當(dāng)前21頁，總共118頁。CKD治療重點(diǎn)1、控制原發(fā)病2、避免或糾正可逆因素3、延緩CKD進(jìn)展4、防治并發(fā)征5、透析準(zhǔn)備和適時透析或腎臟移植CKD的基礎(chǔ)治療當(dāng)前22頁，總共118頁。CKD的基礎(chǔ)治療4當(dāng)前23頁，總共118頁?；A(chǔ)病的治療所謂基礎(chǔ)病-病因治療，是指消除或控制引起腎損害的因素（如糖尿病、高血壓病、自身免疫病等），實(shí)際上，這也是初級預(yù)防的主要措施之一；針對各種類型的早中期腎臟疾病（如各種腎小球疾病、小管-間質(zhì)疾病、腎血管性疾病等）進(jìn)行治療，以延緩、遏止或逆轉(zhuǎn)其發(fā)展。當(dāng)前24頁，總共118頁。CKD的病因USRDS:糖尿病、高血壓(>2/3)腎小球疾病（<10%）北京、廣州、上海（2004）：腎小球疾?。?/2±）高血壓、糖尿病北京（2010）：糖尿病>腎小球疾病當(dāng)前25頁，總共118頁?；A(chǔ)?。ㄔl(fā)?。┑膫€體化治療如果對血肌酐水平升高（主要是輕中度升高）的原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎患者，就以為“沒治”了，或只用一些“保腎”、“排毒”的藥物，就以為“該上的都上了”。這樣的方案“到位”了嗎？顯然沒有。事實(shí)上，上述患者中許多人經(jīng)過皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑的治療，可使病情得到顯著緩解，甚至使腎功能損害逆轉(zhuǎn)。關(guān)鍵在于，如何根據(jù)患者蛋白尿、高血壓、腎功能水平的情況，并結(jié)合腎臟病理類型和病變程度，去做出綜合判斷，制訂合理治療方案。當(dāng)前26頁，總共118頁。

可逆因素 可逆因素

糖尿病高血壓 小管－間質(zhì)病變動脈粥樣硬化 蛋白尿自身免疫病 泌尿系解剖異常高脂血癥 尿毒癥毒素腎結(jié)石高凝狀態(tài)貧血攝入腎毒性物質(zhì)Hcy升高感染情緒低落

CVD其它：吸煙，酗酒肥胖慢性腎病進(jìn)展的危險因素--可逆因素當(dāng)前27頁，總共118頁。CKD的高危因素年齡若干慢性非傳染性疾?。焊哐獕?、糖尿病、肥胖和心血管疾病其他因素：腎臟病家族史、低出生體重、肝炎病毒感染、腎毒性藥物的使用（中國：非甾體抗炎藥、含馬兜鈴酸的中藥）當(dāng)前28頁，總共118頁。如何延緩CKD的進(jìn)展5當(dāng)前29頁，總共118頁。CKD治療重點(diǎn)

嚴(yán)格控制血壓（ACEI/ARB）

控制血糖

降低蛋白尿

保護(hù)殘存腎功能

飲食及其他（中藥，吸附劑等）1、控制原發(fā)病2、避免或糾正可逆因素3、延緩CKD進(jìn)展4、防治并發(fā)征5、透析準(zhǔn)備和適時透析當(dāng)前30頁，總共118頁。延緩CKD進(jìn)展

嚴(yán)格控制血壓（ACEI/ARB）

控制血糖

降低蛋白尿

保護(hù)殘存腎功能

飲食及其他（中藥，吸附劑等）當(dāng)前31頁，總共118頁。CKD高血壓的防治原則與措施6當(dāng)前32頁，總共118頁。高血壓流行病學(xué)資料全球超過10億高血壓患者，中國1.6億美國英國西班牙德國印度城市中國成都％CKD3期以后50-75％存在高血壓，超過50％死于CVD當(dāng)前33頁，總共118頁。中國CKD患者的血壓控制狀況令人堪憂127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓收縮壓達(dá)標(biāo)值：140mmHg舒張壓達(dá)標(biāo)值：80mmHgBi-ChengLiu,Xiao-ChunWu,Wang,

etal.ClinicaChimicaActa387(2008)128–132.n=115n=145n=946n=333n=445當(dāng)前34頁，總共118頁。CKD概念分期與高血壓的關(guān)系高血壓合并GFR下降GFR有腎損傷無腎損傷

(ml/min/1.73m2)有高血壓無高血壓有高血壓無高血壓≥9011高血壓正常

60-9022GFR下降

30-60333315-304444≤155555K/DOQICKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南當(dāng)前35頁，總共118頁。GFR越低高血壓發(fā)生率越高K/DOQICKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南當(dāng)前36頁，總共118頁。高血壓既是CKD的始動因素又是CKD的進(jìn)展因素K/DOQICKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南當(dāng)前37頁，總共118頁。合理控制高血壓50％-75％的慢性腎病患者同時患有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.腎損傷高血壓GFR高血壓腎衰當(dāng)前38頁，總共118頁。CKD高血壓的處理降壓治療的目標(biāo)生活方式調(diào)整藥物治療當(dāng)前39頁，總共118頁。降壓治療目標(biāo)降低血壓延緩CKD進(jìn)展降低CVD發(fā)生的危險降低蛋白尿K/DOQICKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南當(dāng)前40頁，總共118頁。高血壓患者生活方式調(diào)整

ESC/ESH高血壓處理指南2007推薦

改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險已得到廣泛認(rèn)可，具體措施應(yīng)包括：戒煙減肥(及維持體重，BMI<25kg/m2)減少酒精過量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入當(dāng)前41頁，總共118頁。限鹽限鹽能降低正常及1期高血壓限鹽能增強(qiáng)其它降壓藥的作用ESC/ESH2007推薦<3.8g/d,<5g/d更容易被接受“耗鹽性”腎病不應(yīng)限鹽當(dāng)前42頁，總共118頁。降壓藥物選擇的原則

——ESC/ESH高血壓處理指南2007推薦降壓治療的主要獲益在于降壓本身不同的靶器官保護(hù)需求藥物的藥代學(xué)特點(diǎn)藥物的副作用個體化當(dāng)前43頁，總共118頁。三大指南均要求嚴(yán)格控制血壓JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南降壓目標(biāo)值？保護(hù)腎臟的關(guān)鍵在于降低系統(tǒng)血壓當(dāng)前44頁，總共118頁。明確ESRD患者的降壓治療目標(biāo)和藥物選擇2010版《中國高血壓防治指南》

2010版《中國高血壓防治指南》對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg?？捎免}通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。CCB在ESRD降壓治療中占有重要地位當(dāng)前45頁，總共118頁。全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）將于近期

推出血壓管理新指南該指南結(jié)合近期大型研究，推薦CKD患者血壓控制<140/90mmHg，尿蛋白陽性時，建議可將血壓控制<130/80mmHg。當(dāng)前46頁，總共118頁。降壓治療的目標(biāo)值一直在變但降壓治療的核心目標(biāo)不變當(dāng)前47頁，總共118頁。從熱點(diǎn)研究回歸指南ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑CCBα受體阻滯劑ARBEuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：CCB是聯(lián)合降壓治療組合的基礎(chǔ)當(dāng)前48頁，總共118頁。ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑

α受體阻滯劑ARBEuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2009年ESC/ESH對2007年指南再評價

CCB不可或缺的地位再次得到鞏固ACE抑制劑利尿劑鈣通道阻滯劑ARB2009reappraisedof2007ESC/ESHguideline2009reappraisalof2007ESC/ESHguideline當(dāng)前49頁，總共118頁。腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓方案ACEI/ARB達(dá)標(biāo)：維持用藥，每2w復(fù)查未達(dá)標(biāo)（Scr1.5mg）加用噻嗪類利尿劑（Scr1.5mg）加用襻利尿劑未達(dá)標(biāo)加用長效CCB

達(dá)標(biāo)2w2w未達(dá)標(biāo)加大ACEI/ARB用量達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)心率85分加用-B基礎(chǔ)心率85分加大CCB用量或加其它亞類CCB未達(dá)標(biāo)加阻斷劑或其它當(dāng)前50頁，總共118頁。藥物治療：首選CCB，聯(lián)合用藥ACEI/ARB應(yīng)忌用或慎用介入治療:氣囊擴(kuò)張，放置支架手術(shù)治療：血管再通，搭橋；人工血管；自體腎移植；腎切除(慎用)當(dāng)前51頁，總共118頁。CKD蛋白尿防治原則與措施6當(dāng)前52頁，總共118頁。蛋白尿是CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是CKD的進(jìn)展因素是CVD的危險因素是判斷干預(yù)療效的指標(biāo)當(dāng)前53頁，總共118頁。白蛋白尿是CKD的進(jìn)展因素K/DOQICKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南當(dāng)前54頁，總共118頁。蛋白尿和高血壓對2型糖尿病

病人預(yù)后的影響WangSL,etal.DiabetesCare.1996;19:305-312.-P-H-P+H+P-H+P+H標(biāo)化死亡率-P-H男性-P+H+P-H+P+H女性05001,000當(dāng)前55頁，總共118頁。白蛋白尿與SBP對ESRD的進(jìn)展

有協(xié)同作用,且比SBP更重要<140140-151151-165>165<558>2544.51245.5-2544.5558-1245.5基線蛋白尿水平(mg/g)基線收縮壓水平(mmHg)HazardRatio15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520當(dāng)前56頁，總共118頁。當(dāng)前57頁，總共118頁。白蛋白尿是CVD的危險因素PREVENDstudyCirculation106:1777-1782,2002

當(dāng)前58頁，總共118頁?？刂频鞍啄虻鞍啄虿粌H反應(yīng)腎小球的損傷，而且是一個獨(dú)立的致腎臟病進(jìn)展的主要因素。任何能夠使蛋白尿減少的治療干預(yù)都有利于減慢腎臟病的進(jìn)展。

Jafaretal.KI,2001.當(dāng)前59頁，總共118頁。正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前60頁，總共118頁。白蛋白尿是CKD的進(jìn)展因素白蛋白尿是CVD的危險因素Circulation106:1777-1782,2002當(dāng)前61頁，總共118頁。蛋白尿?qū)δI小球MC的毒性作用

－－－以LDL為例LDL可通過c-fos,c-jun致MC增殖；LDL可誘導(dǎo)PDGF↑,MCP-1↑,ECM的合成增加，致腎小球的炎癥反應(yīng)和硬化；LDL可在腎臟內(nèi)氧化修飾為ox-LDL對MC的毒性作用更強(qiáng)。當(dāng)前62頁，總共118頁。蛋白尿膜攻擊復(fù)合物炎性脂蛋白血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白腎小管-間質(zhì)氧自由基直接損傷趨化因子蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)荷趨化因子↑

NO↑

TGF↑腎小管間質(zhì)纖維化蛋白尿?qū)δI小管的影響當(dāng)前63頁，總共118頁。蛋白尿的治療措施低蛋白飲食;使用ACEI、ARB及兩者的聯(lián)合使用;使用選擇性非甾體類消炎藥。

動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，COX-2對5/6腎大部分切除的動物實(shí)驗(yàn)中COX-2可明顯抑制尿蛋白，從而達(dá)到減輕腎小球硬化，腎小管間質(zhì)纖維化等作用。中醫(yī)中藥當(dāng)前64頁，總共118頁。保護(hù)殘存腎功能當(dāng)前65頁，總共118頁。CVD的防治原則與措施7當(dāng)前66頁，總共118頁。CKD治療重點(diǎn)1、控制原發(fā)病2、避免或糾正可逆因素3、延緩CKD進(jìn)展4、防治并發(fā)征：減少心血管并發(fā)癥5、透析準(zhǔn)備和適時透析控制高血壓ACEI/ARB控制高血糖控制代謝異常，減輕體重調(diào)脂治療CKD患者高同型半胱氨酸與CVD控制微炎癥減少血管鈣化

當(dāng)前67頁，總共118頁。CKD患者CVD的類型動脈血管疾病:動脈粥樣硬化和小動脈硬化；心肌疾病:左心室肥厚(LVH)和左心室擴(kuò)張。兩類均可導(dǎo)致缺血性心臟病、慢性心衰、腦血管病變和外周血管病變當(dāng)前68頁，總共118頁。當(dāng)前69頁，總共118頁。當(dāng)前70頁，總共118頁。CKD患者各期CVD的發(fā)生率當(dāng)前71頁，總共118頁。

HighincidenceofCVDinpredialysispatientsJungersetal.NDT1997;12:2597-2602*CVD:心血管病變當(dāng)前72頁，總共118頁。早中期CKD患者CVD患病率

肌酐清除率左心室充盈異常

>50ml/min

27%

25-50ml/min

31%<25ml/min

45%當(dāng)前73頁，總共118頁。終末期腎病CVD的患病率很多證據(jù)表明，在發(fā)生腎衰竭和需要透析、移植前，CVD已經(jīng)發(fā)生。有證據(jù)表明，已經(jīng)開始透析治療者中40%患有冠心病。僅15%的患者經(jīng)超聲心動圖檢查證明左室結(jié)構(gòu)和功能正常。CVD占終末期腎臟疾病的40-50%，終末期腎臟病患者的CVD死亡率是普通人群的15倍。當(dāng)前74頁，總共118頁。長期透析患者CVD患病率早在20世紀(jì)80年代，法國人London和Fabiani就發(fā)現(xiàn)有38%的血透患者出現(xiàn)左室擴(kuò)張，20%的血透病人出現(xiàn)收縮功能障礙，血透十年后，左室肥厚的患病率為75%，射血分?jǐn)?shù)低者為52%。1986-1987年，美國有52%的血透病人合并心衰，1990年上升為55%，而同期缺血性心臟病的患病率則從48%增至52%。當(dāng)前75頁，總共118頁。透析患者CVD的發(fā)病率

(不同年代)當(dāng)前76頁，總共118頁。透析患者CVD的發(fā)病率

(不同臨床類型)（1）當(dāng)前77頁，總共118頁。透析病人心血管病患病率

加拿大多中心縱向研究

1993-1994年，11個中心的882名透析病人合并CVD者，白人占80%，糖尿病者占29%。其中心絞痛、心梗、心衰、周圍血管病患病率分別為：21%、18%、35%、16%。當(dāng)前78頁，總共118頁。透析患者的心血管并發(fā)癥(n=1093)

IncidenceofCardiovascularComplications34.1%n=37324.1%n=26312.4%n=1358.1%n=893.7%n=401.7%n=190.2%n=2當(dāng)前79頁，總共118頁。CKD患者充血性心衰患病情況一項(xiàng)研究觀察了151例CKD患者，發(fā)現(xiàn)126例（83.4%）均出現(xiàn)充血性心衰。在這組病人中，冠心病占85.7%，出現(xiàn)左室收縮功能障礙者（如左室射血分?jǐn)?shù)≤40%）有81%。充血性心衰患者中47.6%伴有糖尿病，53.2%伴高膽固醇血癥，50%伴高血壓。導(dǎo)致充血性心衰的主要原因?yàn)槿毖孕呐K?。?8.6%），高血壓（10.3%），心臟瓣膜?。?.1%），自發(fā)性心肌?。?%）。當(dāng)前80頁，總共118頁。腎衰竭患者并發(fā)CVD的高死亡率美國國家腎臟基金會工作組報告：腎衰竭患者的CVD死亡率極高,透析病人合并CVD的年死亡率比普通人群高得多。NKFTaskForceReport：透析病人更易患CVD。透析者約一半死于CVD，1/3則因并發(fā)CVD而住院治療。在腎臟病的各個階段，CVD都是病人的首要死因。在包含11000人參加的高血壓檢測和隨訪（HDFP）中的一項(xiàng)輔助分析發(fā)現(xiàn)，血肌酐≥1.7mg/dl的病人有58%死于CVD。BritishRegionalHeartStudy：對7690名男性、14年追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)血肌酐水平在基線水平中十分位數(shù)上限的患者有50%以上死于CVD。當(dāng)前81頁，總共118頁。美國血透患者的CVD年死亡率（9.5%），

為普通人群（0.27%）的35倍NKFTaskForceonCardiovascularDisease.AmJKidneyDisease,1998,32:S112.(1994-1996)

當(dāng)前82頁，總共118頁。Survivalofpatientsstartingdialysis,comparingthosewithnormalechocardiogram,concentricleftventricular(LV)hypertrophy,LVdilatation,andsystolicdysfunctionatbaseline.--ParfreyPS,FoleyRN,HarnettJD,etal:Outcomeandriskfactorsforleftventriculardisordersinchronicuremia.NephrolDialTransplant11:1280,1996,當(dāng)前83頁，總共118頁。Cardio-cerebralCausesofDeath

inCRFPatients

HeartFailure43.3%Cerebro-vascularAccident20.2%Arrhy-thmia17.8%Pericar-ditis3.4%CardiacInfarction1.9%Others6.3%當(dāng)前84頁，總共118頁。當(dāng)前85頁，總共118頁。

CKD患者CVD的防治對策：

早期診斷、早期干預(yù)早期明確并糾正患CVD的危險因素，有可能降低CVD的發(fā)生及其死亡率，從而改善終末期腎病患者的預(yù)后。終末期腎病患者的預(yù)期壽命仍然有限，其過早死亡的最主要原因是CVD的過早發(fā)生。即使腎功能僅輕度受損，其患CVD的危險也將增加許多病人在開始透析時已存在明確的心血管并發(fā)癥。早期診斷CKD有助于在其出現(xiàn)不可逆性CVD前及時糾正其危險因素，從而最大限度地發(fā)揮這些干預(yù)措施的作用。當(dāng)前86頁，總共118頁。CKD患者CVD的防治對策

糾正已知的CVD危險因素實(shí)行健康的生活方式教育，如戒煙、加強(qiáng)體力活動、減輕精神壓力、對CVD進(jìn)行篩查，尤其是有CVD家族史者。糾正已知的CVD危險因素，預(yù)防CKD相關(guān)的CVD進(jìn)展。治療CVD密切相關(guān)疾病：高血壓、糖尿病、脂質(zhì)異常、貧血等其它：酌情進(jìn)行抗血小板治療，抗炎治療（如阿斯匹林），用葉酸及B族維生素降低血漿同型半胱氨酸水平，調(diào)節(jié)血鈣、血磷水平，治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抗氧化治療等，閉經(jīng)者可予雌激素替代治療。當(dāng)前87頁，總共118頁。CKD患者CVD的防治對策調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素和鈣磷乘積：控制高磷血癥，同時應(yīng)用維生素D類似物來對抗鈣化防御。減少尿毒癥毒素的蓄積抑制尿毒癥毒素及其前體物質(zhì)在腸道的吸收，加強(qiáng)中分子毒素清除的臨床研究。將血壓控制在理想水平：多數(shù)透析病人的血壓宜控制在140/90左右，不宜過低。當(dāng)前88頁，總共118頁。CKD患者CVD的防治對策減少和抑制炎癥：采用組織相容性好的透析膜，水。應(yīng)用維生素C、維生素E、自由基清除劑。改善營養(yǎng)狀況：防止血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、L-肉堿、脂肪、尿素氮等水平過低。應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥、ACE抑制劑、阿司匹林等。

當(dāng)前89頁，總共118頁。CKD患者CVD的防治對策

---補(bǔ)充“血管保護(hù)因子”

應(yīng)用BMP-7治療：初步研究表明，BMP-7可能阻止尿毒癥動物的血管鈣化。應(yīng)用胎球蛋白-A（FetuinA)：應(yīng)用基質(zhì)GLA蛋白：其他：

EPO，脂聯(lián)素，VEGF-A（？）當(dāng)前90頁，總共118頁。CKD-MBD的防治原則與措施8當(dāng)前91頁，總共118頁。

越來越多的證據(jù)顯示血管鈣化與ESRD病人CVD發(fā)生率高、死亡率高相關(guān)

KidneyInt2003JunSuppl;(85):S119-121當(dāng)前92頁，總共118頁。CKD-MBD的定義CKD時的礦物質(zhì)和骨代謝異常引起的全身性（系統(tǒng)性）疾病，具有下列一個或一個以上表現(xiàn)鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常血管或其他軟組織鈣化

ThesecondKDIGOControversiesConferenceSeptember15-17,2005當(dāng)前93頁，總共118頁。防治鈣磷代謝紊亂血管鈣化與CKD患者存活率當(dāng)前94頁，總共118頁。血管鈣化及腎性骨病的治療方法當(dāng)前95頁，總共118頁。CKD氧化應(yīng)激的防治原則與措施9當(dāng)前96頁，總共118頁。控制氧化應(yīng)激與微炎癥狀態(tài)當(dāng)前97頁，總共118頁。當(dāng)前98頁，總共118頁。CKD氧化應(yīng)激的治療一口服抗氧化分子維生素E（保護(hù)LDL顆粒不被氧化）ACEI（增加抗氧化活性〕AmJKidneyDis1999;34:445

鹽酸氨胍（抑制AGE形成）

他汀類（HMG輔酶A還原酶抑制劑，降低膽固醇同時具有抗氧化能力）CurrOpinLipidol1999;10:543當(dāng)前99頁，總共118頁。CKD氧化應(yīng)激的治療二、血液凈化技術(shù)的改進(jìn)

高通量生物相容性膜

維生素E包被的透析膜

使用1年后顯著降低抗OX－LDL水平Circulation2000;101:1002降低主動脈鈣化指數(shù)KidneyInt1999;56:s126當(dāng)前100頁，總共118頁。CKD微炎癥的治療應(yīng)用他汀類藥物使用ACEI/ARB類藥物維生素E提高透析液的質(zhì)量，改善透析膜的生物相容性當(dāng)前101頁，總共118頁。CVD貧血的防治原則與措施10當(dāng)前102頁，總共118頁。當(dāng)前103頁，總共118頁。當(dāng)前104頁，總共118頁。當(dāng)前105頁，總共118頁。當(dāng)前10