外科說課胃十二指腸潰瘍外科護(hù)理

胃底胃體賁門部角切跡胃大彎胃小彎幽門部胃十二指腸解剖生理當(dāng)前1頁，總共30頁。胃的生理

儲存食物和消化食物的重要臟器，具有運動和分泌兩大功能分布在胃底和胃體的胃腺有主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶和凝乳酶原壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子黏液細(xì)胞：分泌堿性因子，有保護(hù)黏膜、對抗胃酸腐蝕作用胃竇部有G細(xì)胞（分泌胃泌素）、D細(xì)胞等當(dāng)前2頁，總共30頁。胃、十二指腸潰瘍

胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃粘膜屏障受損

HP感染精神、遺傳因素病因當(dāng)前3頁，總共30頁。胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理活動期潰瘍粘膜肌層漿膜穿孔當(dāng)前4頁，總共30頁。

病理

胃十二指腸圓形或橢圓形缺損，多為單發(fā)，十二指腸潰瘍好發(fā)于十二指腸球部，胃潰瘍好發(fā)于胃小彎及胃竇部。潰瘍侵蝕血管→出血侵蝕穿透胃十二指腸壁→穿孔幽門瘢痕→幽門狹窄當(dāng)前5頁，總共30頁。臨床表現(xiàn)

慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛

十二指腸潰瘍

胃潰瘍性質(zhì) 鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛燒灼或痙攣感部位 上腹正中或稍偏右 劍突下正中或稍偏左發(fā)生時間餐后3-4h，空腹時或夜間餐后0.5-1h持續(xù)時間 2-4h 1-2h規(guī)律 疼痛-進(jìn)食-緩解進(jìn)食-疼痛-緩解胃腸道癥狀：噯氣、惡心、嘔吐全身癥狀：失眠、多汗、緩脈當(dāng)前6頁，總共30頁。

輔助檢查

X線鋇餐胃鏡胃酸測定

HP檢查糞便隱血試驗

當(dāng)前7頁，總共30頁。胃、十二指腸潰瘍常見并發(fā)癥

（一）急性穿孔

活動期胃十二指腸潰瘍穿透漿膜→穿孔→化學(xué)性腹膜炎→細(xì)菌性腹膜炎，休克1.表現(xiàn)要點1）突然上腹刀割樣劇痛，波及全腹伴惡心嘔吐，面色蒼白，冷汗，休克2）腹膜刺激征上腹為著3）氣腹癥4）腹腔穿刺：渾濁液或伴食物殘渣當(dāng)前8頁，總共30頁。

2.治療原則

1）

非手術(shù)治療：癥狀輕、空腹較小的穿孔。

措施禁食，胃腸減壓，半坐臥位，輸液，抗生素，嚴(yán)密觀察

2）手術(shù)治療：非手術(shù)治療6-8小時后不見好轉(zhuǎn)的空腹穿孔，飽食后穿孔，伴幽門梗阻、大出血、惡變等當(dāng)前9頁，總共30頁。

（二）急性大出血

1.表現(xiàn)要點主要為急性嘔血和便血及機(jī)體失血表現(xiàn)1）50-80ml→柏油樣便；突然大量出血→嘔血、便血；短期內(nèi)出血超過500ml→蒼白，口渴、脈快、脈壓差小的循環(huán)代償現(xiàn)象；短期內(nèi)超過800ml，出現(xiàn)低血容量性休克2）上腹部輕壓痛3）腸鳴音亢進(jìn)4）

紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比積、血紅蛋白下降當(dāng)前10頁，總共30頁。

2.治療原則

1）臥床休息、適當(dāng)鎮(zhèn)靜

2）補充血容量，靜滴西咪替丁、立止血等。

3）禁食、留置胃管：可注入冰生理鹽水200ml+去甲腎上腺素8mg，4-6小時一次。

4）胃鏡下止血

5）手術(shù)手術(shù)指征手術(shù)方式：胃次全切除、貫穿縫扎止血當(dāng)前11頁，總共30頁。

（三）瘢痕性幽門梗阻

幽門瘢痕→梗阻→嘔吐→H+、K+、Cl-丟失→低鉀、低氯、堿中毒

1.表現(xiàn)要點1）嘔吐最突出癥狀，多發(fā)生在下午或晚上，量大，不含膽汁帶有酸臭味的宿食2）上腹膨隆，胃型及蠕動波、振水音3）營養(yǎng)不良，低氯、低鉀性堿中毒4）鋇餐顯示胃高度擴(kuò)張、胃潴留

2.治療原則胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。當(dāng)前12頁，總共30頁。案例患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa，脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘渣的混濁膿液。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。當(dāng)前13頁，總共30頁。問：

1.術(shù)前診斷？

2.什么術(shù)式？

3.術(shù)后什么問題?4.術(shù)后問題怎樣處理？當(dāng)前14頁，總共30頁。

外科治療適應(yīng)癥

手術(shù)治療適應(yīng)癥

1.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔。2.胃、十二指腸潰瘍大出血。3.胃、十二指腸潰瘍瘢痕性梗阻。4.

胃潰瘍惡變。5.內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。當(dāng)前15頁，總共30頁。

1)

畢氏Ⅰ式

胃大部切除后，將殘留胃與十二指腸直接吻合，多用胃潰瘍。

手術(shù)方式當(dāng)前16頁，總共30頁。

2）畢氏Ⅱ式胃大部分切除后將殘留胃和上段空腸作端側(cè)吻合，而將十二指腸殘端縫合當(dāng)前17頁，總共30頁。十二指腸殘端近端空腸（輸入袢）遠(yuǎn)端空腸（輸出袢）殘胃吻合口畢羅（Billroth）氏II式當(dāng)前18頁，總共30頁。護(hù)理

一、護(hù)理評估健康史身體狀況輔助檢查心理社會因素手術(shù)后評估當(dāng)前19頁，總共30頁。

護(hù)理診斷

1.恐懼/焦慮與對疾病缺乏了解，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。

2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入不足及消耗增加有關(guān)。

3.有體液不足的危險與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出、幽門梗阻病人嘔吐導(dǎo)致水和電解質(zhì)丟失有關(guān)。

4.疼痛與胃、十二指腸粘膜受侵蝕，穿孔后胃腸內(nèi)容物對腹膜的刺激及手術(shù)切口有關(guān)。

5.知識缺乏缺乏與手術(shù)、康復(fù)及綜合治療相關(guān)的知識。

6.潛在并發(fā)癥出血、感染、吻合口瘺、吻合口梗阻、傾倒綜合征等。當(dāng)前20頁，總共30頁。

三、護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理1）心理護(hù)理2）擇期手術(shù)病人的準(zhǔn)備：高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐。術(shù)晨置胃管3）急性穿孔病人護(hù)理：半坐臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓；維持水電解質(zhì)平衡；使用抗生素4）急性大出血護(hù)理：平臥位，鎮(zhèn)靜、禁食，胃管滴入冷鹽水+去甲腎上腺素，補充血容量。5）瘢痕性幽門梗阻：營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，術(shù)前3天每日用溫生理鹽水洗胃。當(dāng)前21頁，總共30頁。

2.術(shù)后護(hù)理病情觀察

體位禁食胃腸減壓輸液/應(yīng)用抗生素飲食拔管當(dāng)天少量飲水，第2天少量流質(zhì)，第3天全量流質(zhì)，第4天進(jìn)半流質(zhì)（稀飯），第10-14天進(jìn)軟食，少食產(chǎn)氣食物，忌生/冷/硬食物活動早期活動。術(shù)后1日輕微床上活動，第2天床邊活動，第3天室內(nèi)活動。術(shù)后鎮(zhèn)痛、傷口、引流及口腔護(hù)理當(dāng)前22頁，總共30頁。

3.術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理①吻合口出血術(shù)后24h內(nèi)，胃管流出大量鮮血，嘔血、黑便處理：禁食、止血藥、輸鮮血等，甚或手術(shù)。②十二指腸殘端瘺最嚴(yán)重畢Ⅱ式術(shù)后3-6天右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛和腹膜刺激征處理：立即手術(shù)（置管引流），糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、維持營養(yǎng)。

③吻合口梗阻

進(jìn)食后腹脹嘔吐，且不含膽汁。處理：禁食、胃腸減壓，補液。手術(shù)當(dāng)前23頁，總共30頁。當(dāng)前24頁，總共30頁。

4)輸入段梗阻急性完全—突發(fā)腹痛，嘔吐不含膽汁，吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛包塊。屬閉袢性腸梗阻，需緊急手術(shù)慢性不完全—進(jìn)食后30分鐘嘔吐，主要為膽汁5)

輸出段梗阻嘔吐食物和膽汁。6)傾倒綜合癥進(jìn)食高滲性食物10-20分鐘后出現(xiàn)上腹部不適，心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心嘔吐以及虛脫，伴腸鳴音和腹瀉，平臥可緩解。預(yù)防：飯后平臥半小時，少食多餐，忌高糖食物。當(dāng)前25頁，總共30頁。當(dāng)前26頁，總共30頁。當(dāng)前27頁，總共30頁。

4.健康指導(dǎo)1）合理安排飲食，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，胃次全切除術(shù)后1年內(nèi)少食多餐2）避免服用損害胃黏膜藥物

3）講解術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)和防治當(dāng)前28頁，總共30頁。

鞏固提高1.哪項不是胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現(xiàn)

A.板狀腹B.腸麻痹C.震水音

D.隔下游離氣體E.上腹部刀割樣劇痛2.哪項不是胃十二指腸潰瘍大出血的表現(xiàn)

A.嘔血.柏油樣便B.腸麻痹