急性腦梗死的靜脈溶栓治療演示文稿

急性腦梗死的靜脈溶栓治療演示文稿當前1頁，總共57頁。GBD2010研究提示：

卒中是我國第一位的死亡原因和致殘原因死亡原因DALY：殘疾調(diào)整生命年疾病2010年-按年齡調(diào)整后的死亡率(/100,000)卒中126.9(107.9-135.8)缺血性心臟病70.1(57.2-76.0)COPD70.6(64.0-78.1)按年齡調(diào)整后的DALY(/100,000)腦血管疾病(缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成的卒中)2101.5腰背痛和頸部疼痛1494.1缺血性心臟病1242.5COPD1190.6GBD：全球疾病負擔、傷害及危險因素研究當前2頁，總共57頁。縣級醫(yī)院提腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩!患病率(‰)1993-2008年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢死亡率(‰)2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢比較2012年中國心血管病報告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠高于城市當前3頁，總共57頁。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014當前4頁，總共57頁。急性腦梗死診斷與評估急性缺血性腦卒中的診斷標準(2014版)：急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀體征持續(xù)時間不限(腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時)，癥狀體征持續(xù)24小時以上(腦CT或MRI無責(zé)任病灶時)排除其他疾病腦CT或MRI排除腦出血當前5頁，總共57頁。診斷流程(五步)是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中卒中嚴重程度？可參考NIHSS量表評分判斷能否進行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌證病因分型？參考TOAST標準，結(jié)合病史、實驗室、腦病和血管病變等檢查資料確定病因(住院期間完成)當前6頁，總共57頁。卒中的鑒別診斷要點疾病

表現(xiàn)心因性疾病沒有腦神經(jīng)異常，神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)不符合血管分布，查體不符癇性發(fā)作癇性發(fā)作史，有目擊的癇性發(fā)作,發(fā)作后期低血糖糖尿病史,血糖低,意識水平下降有先兆的偏頭痛（復(fù)雜性偏頭痛）類似事件的病史,前驅(qū)先兆，頭痛高血壓腦病頭痛,譫妄,血壓顯著升高,腦水腫，癇性發(fā)作Wernicke腦病酗酒史，共濟失調(diào)，眼肌麻痹，意識模糊中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿腫藥物濫用史，心內(nèi)膜炎，醫(yī)用裝置植入伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤癥狀逐漸加重，其他原發(fā)性惡性病變，以癇性發(fā)作起病藥物中毒鋰鹽、苯妥英、卡馬西平7當前7頁，總共57頁。病因分型

TOAST病因分型(國際上使用廣泛)：5型大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型心源性栓塞型其他明確病因型不明原因型當前8頁，總共57頁。急性期治療-一般處理血壓的管理準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜100mmHg缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，避免血壓急劇下降卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施當前9頁，總共57頁。急性期治療-一般處理高血糖的處理：血糖超過10mmol/L可給予胰島素降血糖血糖應(yīng)控制在：7.7-10mmol/L低血糖的處理：血糖低于3.3mmol/L，可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療當前10頁，總共57頁?；诎l(fā)病時間患者分類及其處理當前11頁，總共57頁。靜脈溶栓-推薦意見推薦意見：急性缺血性腦卒中發(fā)病后3小時內(nèi)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))和3-4.5小時(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療rt-PA的使用方法為：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，維持1個小時，其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥24小時內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))當前12頁，總共57頁。靜脈溶栓-推薦意見推薦意見：發(fā)病6小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA可考慮給予尿激酶溶栓治療，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格選擇病人。使用方法：尿激酶100~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))當前13頁，總共57頁。最新靜脈溶栓的適應(yīng)癥(3h內(nèi))

有神經(jīng)功能缺損癥狀年齡18歲或者以上發(fā)病3小時以內(nèi)簽署知情同意書當前14頁，總共57頁。靜脈溶栓-禁忌證(3h內(nèi))

近3個月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血史；有顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤；近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；血壓過高：(收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg)活動性內(nèi)出血急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109/L或其他情況48小時內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)；已口服抗凝劑者，INR＞1.7或PT＞15秒；目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(APTT，INR，血小板數(shù)，ECT，TT或恰當?shù)腦a活性測等)血糖＜2.7mmol/L；CT提示多腦葉梗死(低密度影＞1/3大腦半球)當前15頁，總共57頁。靜脈溶栓-相對禁忌證(3h內(nèi))

下列情況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與收益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)輕型卒中或癥狀快速改善的卒中近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)或有嚴重外傷近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血妊娠癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀近3個月內(nèi)有心肌梗死病史當前16頁，總共57頁。靜脈溶栓的適應(yīng)癥(3-4.5h)

有神經(jīng)功能缺損癥狀年齡18歲或者以上發(fā)病3-4.5小時以內(nèi)簽署知情同意書當前17頁，總共57頁。靜脈溶栓-補充相對禁忌證(3-4.5h)糖尿病+缺血性腦血管病口服抗凝劑，不考慮INR值嚴重腦梗死，NIHSS評分>25分年齡＞80歲當前18頁，總共57頁。靜脈溶栓適合絕大多數(shù)的急性缺血性卒中患者適合靜脈溶栓的情況缺血性腦血管病占30%以上為小血管病，大血管病變約占17%左右，血管內(nèi)拉栓、取栓只適合于大主干病變；如腦梗為多發(fā)梗死，病變血管可為多發(fā)血管病變或單支血管多發(fā)病變，血管內(nèi)拉栓取栓難以達到，而靜脈溶栓藥，rt-pa只和血栓上的纖溶酶原結(jié)合，血栓的針對性較強；對于動脈硬化所致的顱內(nèi)嚴重屈曲、成角的血管梗死，血管內(nèi)拉栓取栓支架難以達到血管狹窄部位，只有靜脈溶栓能夠達到；只適合靜脈溶栓的情況rt-PA可以全身分布，降低血液的高凝狀態(tài)，而血管內(nèi)拉栓取栓后，由于血液高凝易再閉塞；如大主干病變血管為慢性閉塞，不是責(zé)任血管，閉塞血管的側(cè)支動脈為責(zé)任血管，盲目拉栓、取栓可有大出血風(fēng)險；目前影像學(xué)檢查尚不能夠分辨腦卒中發(fā)生時顱內(nèi)大血管閉塞是慢性閉塞還是急性閉塞血管內(nèi)血栓如是血管壁上原位血栓，如拉栓取栓不易成功。當前19頁，總共57頁。溶栓風(fēng)險評估溶栓過程中出現(xiàn)風(fēng)險的可能性：全身各個系統(tǒng)大出血風(fēng)險；溶栓過程中栓子崩解再栓塞；溶不開臨床癥狀繼續(xù)加重；溶栓后再閉塞溶不開惡性腦水腫；喉頭水腫等過敏性休克；突發(fā)呼吸心跳驟停的風(fēng)險，評估患者溶栓前心肺功能等其他內(nèi)臟基礎(chǔ)條件；血栓的性質(zhì)（如血栓大小、致密度，發(fā)生在血管的近端還是遠端、是原位血栓還是栓塞、血栓新舊等）權(quán)衡患者靜脈溶栓利弊，在很短的時間，進行全面的分析，需要很強的神經(jīng)科功底及一旦出現(xiàn)意外應(yīng)急搶救能力！

當前20頁，總共57頁。溶栓前評估急性缺血性卒中患者的靜脈溶栓的評估，需要豐富的臨床經(jīng)驗，在很短的時間內(nèi)，僅憑臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)查體及頭顱CT檢查，要確定：1.患者的梗死部位；2.堵塞的責(zé)任血管為主干還是分支；3.發(fā)病前的基礎(chǔ)腦血管情況；4.Willis環(huán)情況；5.需要評估患者微循環(huán)狀況；6.腦血管再通后腦細胞氧的攝取能力及腦靜脈情況；7.多模式核磁評估患者再栓塞可能；8.并推測患者腦梗的發(fā)病機制：8.1動脈硬化所致的動脈到動脈栓塞？8.2心源性栓塞？8.3血管壁原位血栓形成？當前21頁，總共57頁。溶栓后再栓塞的原因靜脈溶栓過程中栓子崩解再栓塞溶栓過程中：1.基礎(chǔ)血管條件不好，尤其是糖尿病患者。2.高危TIA患者，雖然入院時癥狀很輕，但這是病變間歇期，在溶栓及溶栓后也可能會發(fā)生栓子崩解。當前22頁，總共57頁。常規(guī)溶栓要求當前23頁，總共57頁。不要因為等待化驗而延誤溶栓

-指南2013所有患者平掃腦CT或腦MRI血糖氧飽和度血清電解質(zhì)/腎功*全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)*心肌缺血標志物*凝血酶原時間/國際標準化比率（INR）*活化部分凝血激酶時間*心電圖*特殊患者凝血酶時間（TT）和/或蛇靜脈酶凝結(jié)時間（ECT）（如果懷疑患者正在服用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑）肝功毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣（如果懷疑缺氧）胸部X線（如果懷疑肺病）腰穿（如果懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未見到血）腦電圖（如果懷疑癇性發(fā)作）*：不能因為等化驗結(jié)果而延誤溶栓，除非臨床懷疑有出血性疾病或血小板減少、病人用了肝素華法林或其他抗凝劑。當前24頁，總共57頁。不要因為等待化驗而延誤溶栓

-UCLA當前25頁，總共57頁。縮短延誤影像檢查，做完即走醫(yī)生陪同患者做CT或核磁做完即讀完不需要等報告化驗檢查，抽完即走根據(jù)經(jīng)驗判斷內(nèi)環(huán)境異常知情同意前得到快速血糖結(jié)果其他結(jié)果在用藥前得到當前26頁，總共57頁。溶栓后監(jiān)測溶栓期間–密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài),BP,HR測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h

卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象如果病情出現(xiàn)惡化后及時復(fù)查CT，否則在24h復(fù)查CT/MR當前27頁，總共57頁。影像學(xué)評估當前28頁，總共57頁。頭CT的判讀早期缺血無論其范圍如何都應(yīng)溶栓島帶征尾狀核/豆狀核/基底節(jié)模糊腦溝消失明顯低密度（梗死）超過1/3大腦中動脈流域時不溶栓病灶的清晰程度和范圍決定溶栓的安全性。早期缺血性改變是模糊的，明顯低密度是清晰的，二者是不同的階段。早期缺血性改變即使超過MCA流域的1/3，仍然是安全的；而如果明顯低密度超過MCA流域的1/3，溶栓后出血的風(fēng)險增高8倍。所以大面積早期缺血性改變可以溶栓，而大面積低密度禁止溶栓。當前29頁，總共57頁。頭CT的判讀發(fā)病5小時，梗死灶邊緣清晰發(fā)病2小時，基底節(jié)模糊、腦溝消失當前30頁，總共57頁。知情同意國內(nèi)國外有一種治療腦梗死的藥物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時內(nèi)給予?？傮w而言，如果在發(fā)病3小時內(nèi)給符合條件的患者用藥，阿替普酶治療的好處是壞處的10倍以上。好處隨著時間的延長而減少，但在發(fā)病4.5小時內(nèi)仍然是利大于弊。這種治療最主要的風(fēng)險是有可能引起嚴重的腦出血，發(fā)生率是1/15，有時出血會導(dǎo)致死亡。就患者群體來說，這種治療的潛在益處遠遠大于風(fēng)險。但是，對具體患者來說，是否接受這種治療需要個人決定。當前31頁，總共57頁。知情同意文字圖當前32頁，總共57頁。溶栓前的高血壓管理(BP>180/100)拉貝洛爾10-20mg，靜推1-2min；如果必要，可以重復(fù)一次尼卡地平5mg/h，

靜滴，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,

最大滴速15mg/h，直到達到目標值其他藥物（肼苯噠嗪、依那普利）不要給予rtPA或或如果沒有達到或低于180/100mmHg當前33頁，總共57頁。溶栓中和治療后24小時內(nèi)的血壓監(jiān)測定時測量血壓。最初2h每15min一次，隨后的6h每30min一次，最后每小時一次直至rtPA治療后24h。如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平。當前34頁，總共57頁。溶栓中和治療后24小時內(nèi)的高血壓管理(BP>185/110)拉貝洛爾10mg，靜推1-2min(5-10min起效,作用持續(xù)3-5h)；如果必要，繼以靜點2－8mg/min尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,

最大滴速15mg/h，直到達到目標值降壓宜緩（第一小時不要超過10-20mmHg，24小時內(nèi)不要超過50mmHg/15%）；為了避免血壓反彈，有時要延續(xù)治療；其他藥物（卡托普利

6.25mg）(1,2)1.AHA/ASAStroke2007;38:1655-1711.2.ESCrecommendations.CerebrovascDis2003;16:311-337.硝普鈉0.25-10mg/kg/min(1-5min起效)或或如果無效當前35頁，總共57頁。液體管理1.使用生理鹽水(0.9%NaCl)維持液體平衡2.發(fā)現(xiàn)脫水，盡快糾正3.如無脫水，靜脈液體滴速75–100ml/h4.避免使用含糖或低張液體5.常規(guī)記出入量當前36頁，總共57頁。溶栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率NIHSS當前37頁，總共57頁。腦出血的危險因素當前38頁，總共57頁。腦出血的識別疑診的依據(jù)1.神經(jīng)功能惡化2.新發(fā)頭痛3.惡心、嘔吐4.血壓急性升高5.癲癇發(fā)作處理1.停藥2.查CT3.配血4.預(yù)訂冷沉淀物和血小板當前39頁，總共57頁。腦出血HI-1型梗死灶邊緣斑片狀小出血；HI-2型梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血，但無占位效應(yīng)；PH-1型梗死灶內(nèi)血腫，≤30%梗死區(qū)，有輕度占位效應(yīng)；PH-2型致密的血腫，>30%梗死區(qū)，有明顯占位效應(yīng)；SAH-1型局灶性珠網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度；SAH-2型彌漫性珠網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度；PHr-1型遠離梗死區(qū)的小至中等血腫；可有輕度占位效應(yīng)；PHr-2型遠離梗死區(qū)的大的融合血腫，有明顯占位效應(yīng)；當前40頁，總共57頁。腦出血PH1PH2HT1HT2PHr1當前41頁，總共57頁。腦出血的處理1.給予冷沉淀物（人凝血因子Ⅷ）0.1unit/kg體重.2.等待冷沉淀物時，可考慮抗纖溶治療（比如：靜脈氨基己酸0.1g/kg，30分鐘用完；抑肽酶200萬單位，30分鐘用完）。3.神經(jīng)外科會診。4.給予冷沉淀物和血小板后，復(fù)查血常規(guī)和凝血像。如果纖維蛋白原仍低于1.0g/L，可再次給予冷沉淀物。注意：使用冷沉淀物和抑肽酶同樣要警惕過敏，嚴格按說明書操作。當前42頁，總共57頁。懷疑腦出血(頭痛、

神經(jīng)功能惡化、

惡心嘔吐、

血壓升高、癲癇發(fā)作)停藥立即做頭CT平掃立即查凝血像、血常規(guī)；配血準備6單位冷沉淀物準備6單位血小板CT上見到出血?查看化驗結(jié)果給予冷沉淀物和血小板神經(jīng)外科會診繼續(xù)溶栓是否Khaja,Lancet2007;396:319-330.當前43頁，總共57頁。系統(tǒng)性出血胃腸道5%泌尿生殖道4%皮下1%腹膜后＜1%鼻衄＜1%牙齦＜1%當前44頁，總共57頁。系統(tǒng)性出血(血壓下降,休克,失血的表現(xiàn)：如黑便、血尿等)停藥立即查凝血像、血常規(guī)；配血IST-3thrombolysistrainingmanual.如果可能，壓迫止血補液、輸血，改善循環(huán)嚴重出血時，氨甲環(huán)酸1giv.15min輸完。如有必要，8小時后重復(fù)一次根據(jù)化驗結(jié)果，可給予新鮮冰凍血漿和/或冷沉淀物當前45頁，總共57頁。血管源性水腫——不對稱唇舌水腫溶栓后30分鐘出現(xiàn)溶栓后20小時緩解當前46頁，總共57頁。血管源性水腫——大舌頭當前47頁，總共57頁。血管源性水腫——厚嘴唇當前48頁，總共57頁。血管源性水腫——廣泛唇舌水腫當前49頁，總共57頁。血管源性水腫發(fā)生tPA→纖溶酶→補體和激肽激活→肥大細胞激活→組胺釋放→血管滲漏→皮膚、皮下、粘膜水腫用藥時或用藥后2小時內(nèi)發(fā)生發(fā)生率1.3%-5%合用ACEI者高達14%島葉/額葉梗死者多見治療停rtPA停ACEI/ARB高流量吸氧抗組胺藥，比如撲爾敏（H1）、苯海拉明（H1）、異丙嗪（H1）、雷尼替丁（H2）皮質(zhì)激素腎上腺素，吸入或注射當前50頁，總共57頁。唇舌水腫(唇或舌腫脹,呼吸困難)停藥抗組胺藥(撲爾敏10mgi.v.)氫化可的松200mgi.v.Khaja,Lancet2007;396:319-330.觀察癥狀進展、呼吸困難、過敏性休克的征象如果癥狀輕微、不進展，可以在密切監(jiān)護下繼續(xù)溶栓當前51頁，總共57頁。過敏的識別Airway:水腫，聲嘶，喘鳴Breathing:氣促，哮鳴，費力，紫紺，SpO2<92%，意識模糊Circulation:蒼白，濕冷，低血壓，頭暈，嗜睡/昏迷當前52頁，總共57頁。過敏(皮疹,呼吸困難,支氣管痙攣,血管源性水腫,低血壓,休克)停藥腎上腺素0.5-1ml1:1000肌