急性心肌梗死的急救護(hù)理7組漳州衛(wèi)校

病例分析王某某，男，56歲,患者主訴：“上腹部悶脹疼痛不適伴惡心，肩背部酸痛不適”。患者口唇面色正常，呼吸稍促，四肢自主活動(dòng)。分診臺(tái)護(hù)士予腹部觸診發(fā)現(xiàn)：劍突下壓痛（+），無反跳痛，腹平軟。經(jīng)詢問患者既往史有：高血壓、冠心病和膽結(jié)石病史。護(hù)士將患者送入搶救室先請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師診視病人。10:05am遵醫(yī)囑予急查ECG，示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，T波倒置。當(dāng)前1頁，總共30頁。此時(shí)你考慮患者是何疾??？在搶救室應(yīng)立即做哪些急救措施？？

當(dāng)前2頁，總共30頁?？紤]的診斷急性下壁心梗當(dāng)前3頁，總共30頁。下壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬（黑色箭頭），aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（藍(lán)色箭頭），提示下壁心肌梗死。當(dāng)前4頁，總共30頁。處理重點(diǎn)：10min完成臨床檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)門——血管打通“少于90min”當(dāng)前5頁，總共30頁。急救措施10月27日10:10am為患者接上心電監(jiān)護(hù)測(cè)得生命體征：BP188/112mmHg，HR113次/分，SPO295%。予建立靜脈通路于左側(cè)上肢。遵醫(yī)囑予硝酸甘油組以3ml/h勻速泵入。調(diào)節(jié)氧流量2L/min持續(xù)吸入，以改善心肌缺氧，緩解疼痛。10月27日10:15am遵醫(yī)囑予抽血檢查（血常規(guī)、手術(shù)前、肌鈣蛋白、急診全套等）。當(dāng)前6頁，總共30頁。急救措施10月27日10：17am遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg、波立維300mg、立普妥40mg口服。10月27日10：35am測(cè)得BP140/110mmHg遵醫(yī)囑調(diào)硝酸甘油組以2ml/h勻速泵入。10月27日10：37am護(hù)送患者行介入檢查。

10月27日11：15am肌鈣蛋白0.6μg/L，CK-MB>8%,TnI>0.03μg/L均示異常。

當(dāng)前7頁，總共30頁。急性心肌梗死非心律失常

臨床表現(xiàn)急救措施定義當(dāng)前8頁，總共30頁。2023/3/14定義冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死。常見部位有前間壁心梗、下壁心梗、廣泛前壁心梗和高側(cè)壁心梗。當(dāng)前9頁，總共30頁。定位V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，是廣泛前壁心梗；V3-V5就是前壁心梗；V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若異常，則是前間壁心梗。V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)時(shí)，就是右室心梗。II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。當(dāng)前10頁，總共30頁。2023/3/14臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。

疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解。當(dāng)前11頁，總共30頁。全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降臨床表現(xiàn)當(dāng)前12頁，總共30頁。特征性心電圖

1，ST段弓背向上抬高

2，冠狀T，T波倒置

3，病理性Q波（寬而深的Q波）

當(dāng)前13頁，總共30頁。院前急救檢查50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死.(致命性心律失常)基本任務(wù):幫助安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡早開始再灌注治療；重點(diǎn):縮短患者就診延誤時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間。院前急救（患者）：患者停止任何活動(dòng)；立即舌下含服硝酸甘油片，阿司匹林300mg，若無效則應(yīng)撥打“120”。

當(dāng)前14頁，總共30頁。安置心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察病情協(xié)助相關(guān)檢查遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道(左側(cè))37654

8心理護(hù)理吸氧（低流量持續(xù)吸氧）絕對(duì)臥床休息21院內(nèi)急救護(hù)理當(dāng)前15頁，總共30頁。

院內(nèi)急救護(hù)理

1、絕對(duì)臥床休息

患者發(fā)病后2周內(nèi)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息?；颊叩姆?、洗漱、飲食、大小便等均由家屬或護(hù)士協(xié)助，并作肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防血栓形成。2周后，指導(dǎo)在床上活動(dòng)，動(dòng)作要緩慢，防止體位性低血壓。3周后，可離床站立和室內(nèi)緩步走動(dòng)，病重或有并發(fā)癥者，需延長臥床時(shí)間。2、吸氧

流量以4～6L/min為宜，疼痛減輕或消失后，可將氧流量減少到3～4L/min，維持1～2天。以提高動(dòng)脈血氧分壓，改善心肌缺氧，緩解疼痛。3、安置心電監(jiān)護(hù)

為患者安置心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)生命體征。當(dāng)前16頁，總共30頁。4、建立靜脈通路

在做介入治療時(shí)因右手橈動(dòng)脈要用于行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，為便于消毒和操作，此時(shí)的靜脈通路應(yīng)選擇在左手進(jìn)行。

5、常用的急救藥物鎮(zhèn)靜止痛藥：哌替啶50-100mg肌注或嗎啡5-10mg皮下注射，安定10mg肌注。擴(kuò)管類藥物：硝酸甘油（最有效的短效抗心絞痛藥物）舌下含服后靜脈滴注；消心痛5-10mg舌下含服或靜脈滴注；硝普鈉靜脈滴注?？刂菩乃ニ?可達(dá)龍,速尿血小板聚集抑制劑：阿司匹林150-300mg嚼服。溶栓藥物當(dāng)前17頁，總共30頁。藥物注意事項(xiàng)當(dāng)前18頁，總共30頁。藥物的注意事項(xiàng)硝酸甘油的使用應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

一：必須將硝酸甘油含于舌下

舌下含化硝酸甘油為緩解心絞痛的最佳給藥途徑。心絞痛急性發(fā)作時(shí)，病人應(yīng)立即將硝酸甘油含于舌下。硝酸甘油稍帶甜味并有刺激性，含在舌下有燒灼感，這也是藥物有效的標(biāo)志之一。硝酸甘油不能吞服，這是因?yàn)橥谭南跛岣视驮谖者^程中必須通過肝臟，在肝臟中絕大部分的硝酸甘油被滅活，使藥效大大降低。二：用硝酸甘油需防低血壓

舌下含化硝酸甘油應(yīng)采取坐位，最好是靠坐在沙發(fā)、藤椅或其他寬大的椅子上。不主張?zhí)芍?、站著含藥，這是因?yàn)橄跛岣视途哂袛U(kuò)張血管的作用，平臥位時(shí)會(huì)因回心血量增加而加重心臟負(fù)擔(dān)，影響療效。站位時(shí)由于心腦供血不足易出現(xiàn)暈厥。硝酸甘油能使腦壓和眼壓升高，青光眼、腦出血病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用。當(dāng)前19頁，總共30頁。藥物的注意事項(xiàng)阿司匹林用藥注意事項(xiàng)

最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，抗風(fēng)濕劑量阿司匹林可刺激延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等癥狀。長期或大劑量服用，由于胃的生理性前列腺素合成受到抑制，透過胃黏膜上皮脂蛋白膜層，破壞脂蛋白膜的保護(hù)作用，出現(xiàn)胃酸過多，胃黏膜生成減少和糜爛，胃肌肉張力減低，加重潰瘍的程度，使胃黏液減少。可引起胃炎、胃潰瘍甚至出血危及生命。所以要聯(lián)合使用保胃的藥，以減少對(duì)胃的損傷當(dāng)前20頁，總共30頁。6、協(xié)助相關(guān)檢查

血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）正常情況下外周血cTnI參考值：①0.02～0.13μg/L.

②>0.2μg/L為臨界值。③>0.5μg/L可以診斷AMI.

當(dāng)前21頁，總共30頁。再灌注治療溶栓治療：起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG)當(dāng)前22頁，總共30頁。溶栓治療適應(yīng)癥：

持續(xù)性胸痛〉30分鐘相鄰2個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高〉2mm

發(fā)病〈6h（大于12h仍可以溶栓）

年齡〈70歲（大于70歲仍可以溶栓）溶栓藥物：

尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑方法：靜脈內(nèi)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)禁忌癥：年齡〉75歲，有出血傾向當(dāng)前23頁，總共30頁。關(guān)于PTCA的建議AMI的再灌注仍以溶栓為主；對(duì)溶栓禁忌或不適宜溶栓患者以及對(duì)升壓藥無反應(yīng)的心源性休克患者應(yīng)首選直接PTCA；對(duì)無溶栓禁忌證的高危患者1）年齡≥70歲；

2）既往有AMI史；3）廣泛前壁心肌梗(收縮壓<100mmHg,心率>100次/分,Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí))

最好選擇直接PTCA當(dāng)前24頁，總共30頁。7、病情觀察并發(fā)癥的觀察:

BP↓P↑

→休克

脈律改變→心律不齊

呼吸頻率太慢→嗎啡中毒如發(fā)現(xiàn)以下征象立及通知醫(yī)生

收縮壓>170mmHg或<100mmHg

脈搏>110次/分或<60次/分出現(xiàn)心律不齊呼吸>24次/分或<12次/分體溫>38.5℃

心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室早當(dāng)前25頁，總共30頁。8、心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：安慰患者，進(jìn)行疾病介紹，用藥指導(dǎo)，及其相關(guān)儀器的必要說明。病室環(huán)境

應(yīng)當(dāng)安靜、整潔、溫馨，減少各種機(jī)器的噪音；護(hù)士在操作中動(dòng)作輕柔、迅速，有條不紊，給病人一種信任感。護(hù)士的素質(zhì)：提高護(hù)士的儀表素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)水平，耐心回答患者的問題，給予及時(shí)解答，鼓勵(lì)患者表述自己內(nèi)心的感受，給予心理支持。做好家屬工作：向病人家屬交待病情，取得合作與理解。強(qiáng)調(diào)治療的正面效果及向患者介紹康復(fù)程序，使患者增加康復(fù)的信心，主動(dòng)配合治療護(hù)理。當(dāng)前26頁，總共30頁。心理護(hù)理，消除恐懼保持大便通暢飲食：流質(zhì)、低鹽低脂保持室內(nèi)空氣流通，避免受涼、感冒講解疾病相關(guān)知識(shí)，樹立信心15432

健康教育6宣傳院前搶救知識(shí)當(dāng)前27頁，總共30頁。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能增加重癥病人的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運(yùn)病人的病死率比正常高9.6%，因此，AMI病人的轉(zhuǎn)運(yùn)并不是一個(gè)簡單的運(yùn)送過程，而是一個(gè)監(jiān)護(hù)治療過程。轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備：醫(yī)患及護(hù)患溝通（交代病情、途中風(fēng)險(xiǎn)）轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估（生命體征、急救藥品、儀器，必要時(shí)攜帶除顫儀）轉(zhuǎn)運(yùn)人員要求（慎獨(dú)能力、至少兩名陪同人員、主管醫(yī)生）選擇合