新生兒甲狀腺功能異常

新生兒甲狀腺功能異常的

診斷與處理新生兒甲狀腺功能異常T3：三碘甲狀腺原氨酸T4：甲狀腺素FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸FT4：游離甲狀腺素rT3：反三碘甲狀腺原氨酸TSH：促甲狀腺素新生兒甲狀腺功能異常下丘腦腺垂體甲狀腺TSH釋放激素（TRH）促甲狀腺激素（TSH）T3、T4、rT3靶器官合成、貯存、碘化、重吸收、分解、釋放新生兒甲狀腺功能異常約20%循環(huán)中T3由甲狀腺產(chǎn)生,其余80%由T4的外環(huán)脫碘(5'D-Ⅰ)轉(zhuǎn)換產(chǎn)生，場所在肝臟。T4的內(nèi)環(huán)單脫碘酶[5-脫碘酶(5D-Ⅲ)]同樣可發(fā)生于肝內(nèi)和肝外，產(chǎn)生3,3',5'-T3(反T3或rT3)。約99%rT3是在周圍組織T4內(nèi)環(huán)脫碘產(chǎn)生。在許多情況出現(xiàn)rT3增加，此時T3水平降低是因為外環(huán)5'D-Ⅰ活性降低(如慢性肝病,腎病,急性和慢性病,饑餓和碳水化合物缺乏)。rT3增高主要是因為外環(huán)(5'D-Ⅰ)活性降低,明顯減少了rT3的清除。這些慢性病因此導(dǎo)致活性激素(T3)產(chǎn)生減少和由于清除減少而rT3增高。T3產(chǎn)生降低可能是機體對疾病的適應(yīng)性反應(yīng)——正常甲狀腺病態(tài)綜合征。新生兒甲狀腺功能異常TSH出生可高達60mU/L，1-2天后下降，5-7天大幅度下降為＜10mU/L；T3、T4生后4小時內(nèi)升高，T416μg/dl，T3300ng/dl，1-2周下降到T412μg/dl，T3＜200ng/ml；嬰兒期FT40.9-2.3μg/dl，F(xiàn)T3540pg/dl；兒童期FT40.7-1.8μg/dl，F(xiàn)T3210-440pg/dl生后2周測定rT3200ng/dl，生后4周降到50ng/dl。新生兒甲狀腺功能異常參考標(biāo)準(zhǔn)項目單位參考區(qū)間我院標(biāo)準(zhǔn)T3nmol/L1.34-2.731.21-2.43T4nmol/L78.4-157.472.24-145.64FT3pmol/L3.67-10.432.77-5.85FT4pmol/L11.2-20.110.06-23.99TSHmU/L0.2-7.00.38-5.57新生兒甲狀腺功能異常一、先天性甲狀腺功能減低（TH）新生兒甲狀腺功能異常分型原發(fā)性甲狀腺功能減低繼發(fā)性甲狀腺功能減低終身甲狀腺功能減低短暫性甲狀腺功能減低新生兒甲狀腺功能異常原發(fā)性甲狀腺功能減低病因多見于甲狀腺先天性發(fā)育異常，T4（FT4）下降，TSH升高；繼發(fā)性甲狀腺功能減低病變部位在下丘腦和垂體，又稱中樞性甲低，T4（FT4）降低，TSH正?；蛳陆?，該病較少見。新生兒甲狀腺功能異常持續(xù)性甲低由于甲狀腺激素持續(xù)缺乏，患兒需終生替代治療；暫時性甲低至由于母親或新生兒等各種原因，致出生時甲狀腺激素分泌暫時性缺乏，甲狀腺功能可恢復(fù)正常。新生兒甲狀腺功能異常原發(fā)性甲低甲狀腺發(fā)育異常，絕大部分為散發(fā)，部分發(fā)現(xiàn)與基因突變有關(guān)；甲狀腺激素合成障礙繼發(fā)性甲低（中樞性甲低）TSH缺乏垂體前葉發(fā)育相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子缺乏TRH分泌缺陷TRH抵抗外周性甲低甲狀腺激素抵抗甲狀腺激素轉(zhuǎn)運缺陷暫時性甲低母親抗甲狀腺藥物治療、木圓形TSH受體阻斷抗體、母親或新生兒的缺碘或碘過量先天性甲低病因和分類新生兒甲狀腺功能異常臨床表現(xiàn)新生兒期：母親懷孕時胎動少、過期產(chǎn)、巨大兒。出生后：黃疸較重或黃疸消退延遲、嗜睡、少哭、哭聲低下、納呆、吸吮力差、皮膚花紋、面部臃腫、前后囟較大、便秘、腹脹、臍疝、心率較緩、心音低鈍等。中樞性甲低合并其他垂體激素缺乏，可出現(xiàn)低血糖、小陰莖、隱睪以及面中線發(fā)育異常（唇、腭裂、視神經(jīng)發(fā)育不良）。嬰幼兒及兒童期：智力、體格發(fā)育落后。身材矮小、特殊面容（眼距寬、塌鼻梁、唇厚舌大、面色蒼黃）、皮膚粗糙、粘液性水腫、反應(yīng)遲鈍、臍疝、腹脹、便秘、心功能消化功能低下、貧血等。新生兒甲狀腺功能異常甲狀腺功能檢測（確診性檢查）出生72小時后，7天內(nèi)，充分哺乳，（24-48小時采集的標(biāo)本可能呈現(xiàn)TSH升高的假象陽性）行新生兒篩查TSH，大于15-20mU/L——>可疑甲低，完善T4（FT4）、復(fù)查TSH；若T4（FT4）↓，TSH↑——>先天性甲狀腺功能低下。TSH超過40mU/L同時B超顯示甲狀腺缺如或發(fā)育不良，并有先天性甲低臨床癥狀者應(yīng)立即開始治療；單純高而無臨床癥狀及體征、B超無異常者進一步完善T4（FT4）。新生兒甲狀腺功能異常繼發(fā)性甲減T4（FT4）↓，TSH（-）——測T4、三碘甲腺原氨酸樹脂攝取率（RT3U）及計算游離甲狀腺指數(shù)（FT4I），若T4、RT3U、FT4I均低——先天性甲狀腺功能低下伴TSH升高延遲。新生兒甲狀腺功能異常繼發(fā)性甲減FT4↓，TSH↓——考慮為垂體性甲低（2級）或下丘腦病變（3級），可完善TRH刺激試驗。新生兒甲狀腺功能異常TRH興奮試驗合成TRH500μg靜脈推注前、后測定TSH。正常情況下，TSH水平有5~25μu/ml快速上升，峰值在30分鐘，120分鐘恢復(fù)正常。原發(fā)性甲低：此類患者下丘腦和垂體均正常，病變主要在甲狀腺，故TRH興奮試驗呈過高反應(yīng)，基礎(chǔ)血清TSH水平即增高，靜脈注射TRH后TSH顯著增高。繼發(fā)于垂體病變的甲低：由于病變在垂體，所以基礎(chǔ)TSH水平低，注射TRH后，TSH水平無變化。繼發(fā)于下丘腦的甲低：由于病變在下丘腦，所以基礎(chǔ)TSH水平低，注射TRH后，垂體合成TSH的細胞興奮，血TSH水平有所升高。新生兒甲狀腺功能異常FT4、TSH正常，T4↓，RT3U增高，F(xiàn)T4I正常。多見于TBG（甲狀腺球蛋白）缺乏、早產(chǎn)兒、新生兒有感染時。一般不需要治療。對于母孕期服用抗甲狀腺素藥物而患暫時性CH的患兒，在不接受治療的情況下出生1-3周其血清T4和TSH水平將恢復(fù)正常。新生兒甲狀腺功能異常其他檢查：1、甲狀腺B超——甲狀腺發(fā)育情況；2、甲狀腺放射性核素攝取和顯像——片段甲狀腺的位置、大小、發(fā)育情況及攝取能力；3、X線——膝關(guān)節(jié)正位片顯示股骨遠端骨化中心出現(xiàn)延遲，提示可能存在宮內(nèi)低甲。幼兒和兒童手腕部攝片可顯示骨成熟明顯延遲；4、甲狀腺球蛋白（TG）測定——反應(yīng)甲狀腺組織存在和活性；5、甲狀腺抗體測定——協(xié)助排除母親免疫性甲狀腺功能異常；6、基因?qū)W檢查等。新生兒甲狀腺功能異常治療無論原發(fā)性甲低或者是繼發(fā)性甲低，一旦確定診斷應(yīng)該立即治療。L-T4（左旋甲狀腺素鈉），新生兒先天性甲低開始量10-15μg/（kg·d），每日一次，F(xiàn)T4最好在治療2周內(nèi)恢復(fù)正常，TSH在治療后4周內(nèi)達到正常。（先心者用量減少）治療后2周抽血復(fù)查再調(diào)整。有甲亢癥狀（顱縫早閉、煩躁、多汗）需減量，每月復(fù)查一次。嬰兒期：5-10μg/（kg·d），1-5歲5-6μg/（kg·d），5-12歲4-5μg/（kg·d）。新生兒甲狀腺功能異常L-T4治療后2周首次復(fù)查，調(diào)整后1月復(fù)查，1歲內(nèi)每2-3個月復(fù)查1次，1歲以上3-4個月復(fù)查1次，3歲以上6個月復(fù)查1次，劑量改變后應(yīng)在1個月后復(fù)查，并同時進行體格發(fā)育評估，在1歲、3歲、6歲時進行治理發(fā)育評估。新生兒甲狀腺功能異常預(yù)后先天性甲低伴甲狀腺發(fā)育異常者需要終生治療，其他患兒可在正規(guī)治療2-3年后嘗試停藥1個月，復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺B超或者甲狀腺放射性核素顯像。如TSH增高或伴有FT4降低者，應(yīng)予甲狀腺素終生治療；如甲狀腺功能正常者為暫時性甲狀腺功能減退癥，繼續(xù)停藥并定期隨訪1年以上，注意部分患兒TSH會重新升高。新生兒甲狀腺功能異常預(yù)后新生兒篩查可早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。先天性甲低如能在圣后2周開始足量治療，大部分患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和智力水平可接近正常。晚發(fā)現(xiàn)、晚治療者的體格發(fā)育有可能逐步趕上同齡兒，但神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩不可逆。嚴(yán)重先天性甲狀腺地下患兒，基石早起治療者，仍有發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥風(fēng)險。部分之勞延遲這基石智力發(fā)育落后不明顯，也可能存在程度不等的聽、說、操作及任職反應(yīng)方面的缺陷。新生兒甲狀腺功能異常二、高促甲狀腺激素血癥新生兒甲狀腺功能異常TSH↑，F(xiàn)T4（T4）-高促甲狀腺激素血癥，病因可能是暫時性或永久性的甲狀腺功能異常或下丘腦-垂體軸發(fā)育延遲所致。新生兒甲狀腺功能異常轉(zhuǎn)歸TSH恢復(fù)正常、高TSH血癥持續(xù)、TSH↑FT4↓發(fā)展為甲低。TSH大于10mU/L，生后2周復(fù)查后仍然增高應(yīng)予L-T4治療，起始劑量可酌情減量，4周后根據(jù)TSH水平調(diào)整，部分患兒在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)血FT4增高，需逐步減少服用L-T4劑量，直到停藥觀察。TSH始終維持在6-10mU/L的嬰兒處理為定期隨訪，因出生頭幾個月內(nèi)TSH可有生理性升高。暫時性甲減多見于碘缺乏地區(qū)，多見于早產(chǎn)兒。初始治療與永久性CH患兒一致，復(fù)診確定時候終生治療。新生兒甲狀腺功能異常三、甲狀腺功能亢進兒童甲亢多為慢性起病，從發(fā)病到診斷的時間一般是6個月左右。新生兒甲亢病死率高16-25%，心力衰竭是最常見原因。小兒早期表現(xiàn)多為記憶力下降，成績下降，情緒異常如易激惹、興奮和容易哭等；臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大、基礎(chǔ)代謝率增高（食欲亢進、心率快、情緒不穩(wěn)定、手顫動、性發(fā)育緩慢、消瘦、多汗、怕熱、低熱等）、眼部表現(xiàn)（突眼）；TSH↓，T4（FT4）↑，T3↑,基礎(chǔ)代謝率升高<BMR(%)=,脈率+脈壓差-111，正常值為±15>甲狀腺抗體測定及甲狀腺B超等。新生兒甲狀腺功能異常甲亢治療硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶；異吡唑類：甲硫咪唑（他巴唑）、卡比馬唑。他巴唑用法：0.5-1.0mg/（kg·d）2-3次口服，一般1-3個月后病情得到基本控制，心率、基礎(chǔ)代謝率級T3、T4、TSH回復(fù)正常則減1/3-1/2，繼續(xù)服用；如病情穩(wěn)定后可逐步減至維持量2.5-10.0mg/d，用藥2-3年為宜，有的需維持5-6年以上。其他對癥治療。新生兒甲狀腺功能異常四、早產(chǎn)兒甲狀腺功能異常早產(chǎn)兒甲狀腺功能減退癥發(fā)生率為1/300，足月兒則為1/2000-1/5000，更應(yīng)重視早產(chǎn)兒甲狀腺功能檢測。T3、T4水平較正常足月兒低；早產(chǎn)兒部分可出現(xiàn)TSH升高延遲（早產(chǎn)兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸負反饋機制功能未發(fā)育成熟）；部分藥物可導(dǎo)致TSH代償性升高（如多巴胺等），故生后2-4周或體重超過2500g時重新采血以協(xié)助排除甲低等可能。新生兒甲狀腺功能異常低T3綜合征為正常甲狀腺病態(tài)綜合征的主要表現(xiàn)形式；低血清T3、正常活增高的rT3、多變的T4和正常的TSH水平；病因：營養(yǎng)狀態(tài)差、圍產(chǎn)期窒息、手術(shù)、外傷