急性段抬高心肌梗死專家共識

急性段抬高心肌梗死專家共識第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日概述急性心肌梗死（AMI）的最有效治療方法是早期對梗死相關(guān)動脈進行有效，充分，持續(xù)的再灌注；再灌注的方法包括藥物（溶栓）與機械（介入）兩大類。90年代中期已經(jīng)證實了溶栓治療相對于被動監(jiān)護能夠挽救患者生命，特別是對于前壁，伴有束支阻滯，年齡<75歲者獲益更大。90年代中后期，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療越來越多并逐漸顯示其安全性與有效性，03年發(fā)表于Lancet的薈萃分析，明確提示了急診冠脈介入在有效性與安全性方面均優(yōu)于溶栓，因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治療。然而，即使在發(fā)達國家如美國，也僅25%的患者能夠及時接受急診PCI治療。因此，溶栓作為再灌注的重要方式，仍有其方便，及時，易行的價值；況且，PCI治療的總體獲益仍取決于以下因素：患者發(fā)病時間，梗死部位、心功能狀況、年齡、合并疾病和用藥情況，醫(yī)生經(jīng)驗以及進門-球囊擴張時間（doortoballoontime，D2B）。第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日概述對于STEMI，時間就是心肌，時間就是生命，盡可能縮短D2B時間尤為關(guān)鍵。近期北京的調(diào)查顯示，STEMI（ST段抬高心肌梗死）患者D2B時間達到指南要求的比例僅有19%。衛(wèi)生部公布的首批臨床路徑，就有針對STEMI的規(guī)范化治療，其規(guī)范化的程度，直接關(guān)系到人民的健康與生命。我國是個幅員遼闊，人口眾多的國家，各地條件差別較大，如何因地制宜，指導基層廣大臨床醫(yī)生提高對STEMI的認識，特別是如何與周圍有條件的大醫(yī)院構(gòu)成一個有機整體，在患者的危險分層，分類，轉(zhuǎn)運，前后用藥，手術(shù)過程等方面，為患者提供最優(yōu)化的服務，縮短D2B的時間，是每個心血管工作者關(guān)心的事。受中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會委托，特草擬此共識以供大家討論。第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日一、STEMI患者溶栓的選擇在目前國內(nèi)經(jīng)濟和醫(yī)療資源分布不均衡的條件下，溶栓治療仍占有重要地位。CREATE研究（2001-2004年）中國資料顯示，STEMI患者中溶栓治療仍占52.5%。溶栓的獲益取決于開始溶栓的時間，對于發(fā)病3h以內(nèi)的患者，溶栓與直接PCI獲益相近。實施溶栓應做到進門-進針時間（D2N）小于30分鐘。如果STEMI患者能夠在設備與技術(shù)成熟的單位實施PCI治療，并且能盡快，即與溶栓相比的相對延誤（D2B-D2N）時間能在1小時之內(nèi)的，直接PCI是最佳選擇；尤其對發(fā)病大于3小時患者，溶栓與直接PCI比較獲益下降明顯，并發(fā)癥迅速增高，應該首選直接PCI或盡快轉(zhuǎn)院行PCI。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日一、STEMI患者溶栓的選擇但如果估計PCI的相對延誤超過1小時，則應該盡快溶栓，尤其是對于相對年輕的前壁大面積心肌梗死患者。心源性休克、右室心肌梗死合并低血壓的患者因溶栓效果較差，應首選直接PCI；但如無條件或存在明顯延誤，則應該考慮溶栓。對于年齡＞75歲的患者，溶栓獲益有限，建議首選PCI或轉(zhuǎn)院行PCI，如無條件或轉(zhuǎn)運明顯延誤而不得不溶栓的話，需要慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。心肺復蘇過程中進行溶栓可能無效。溶栓前，必須首先了解患者是否存在溶栓禁忌癥,如有發(fā)生致命性出血的風險，應當選擇PCI而非溶栓治療。第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日二、ST段抬高心肌梗死患者PCI的選擇此類患者的救治，時間就是心肌，時間就是生命。應鼓勵建立以中心醫(yī)院帶動周邊醫(yī)院，輻射120急救系統(tǒng)，綠色通道直通導管室以及遠程監(jiān)測，無線傳輸?shù)认冗M方式以盡量縮短D2B時間。1．直接PCI對所有發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者直接采用介入方法開通梗死相關(guān)血管(IRA)稱為直接PCI。與溶栓比較，直接PCI能更有效開通梗死相關(guān)血管，嚴重出血并發(fā)癥減少，是最有效降低STEMI患者死亡率的治療。應鼓勵有條件、有經(jīng)驗并且能進行24小時PCI的醫(yī)院積極開展直接PCI。盡可能縮短D2B時間是直接PCI治療成功的關(guān)鍵，要做到D2B時間小于90分鐘。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日二、ST段抬高心肌梗死患者PCI的選擇推薦的直接PCI適合于下列情形：①有溶栓禁忌癥患者；②發(fā)?。?小時以上的患者，更趨首選直接PCI。③心源性休克，年齡＜75歲，心肌梗死發(fā)病＜36h，休克＜18小時首選直接PCI。④年齡＞75歲的心源性休克患者，心肌梗死發(fā)病＜36h，休克＜18小時，權(quán)衡利弊后可考慮直接PCI。⑤心肌梗死發(fā)病12～24h，仍有缺血證據(jù)，或有心功能障礙或血液動力學不穩(wěn)定或嚴重心律失常，可考慮直接PCI。值得強調(diào)的是，發(fā)病12小時以上的無癥狀或無缺血證據(jù)患者，不鼓勵在急性期進行PCI治療。直接PCI治療時，對于血液動力學穩(wěn)定的患者，不應該干預非梗死相關(guān)血管。第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日二、ST段抬高心肌梗死患者PCI的選擇

2．轉(zhuǎn)運PCI

STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時，如果存在溶栓禁忌癥或者轉(zhuǎn)運的相對延誤時間（D2B-D2N）預計小于1小時，應盡可能轉(zhuǎn)運到介入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。特別對于發(fā)?。?h、年齡＞75歲、血液動力學不穩(wěn)定的患者PCI的獲益較就地溶栓明顯。Dalby等匯總了6個轉(zhuǎn)運相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運至PCI中心進行直接PCI組的復合終點事件較就地溶栓組降低了42%（P<0.001），再梗死的發(fā)生率降低了68%（P<0.001），中風的發(fā)生率降低了56%（P=0.015）。并且PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5個轉(zhuǎn)運試驗中共1468例患者，發(fā)生轉(zhuǎn)運死亡僅2例（0.1%），途中發(fā)生室顫13例（0.8%），這說明轉(zhuǎn)運是安全可行的。需要強調(diào)的是，轉(zhuǎn)運直接PCI的獲益取決于相對延誤時間，90分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運及PCI，才能使絕大多數(shù)患者獲益。轉(zhuǎn)運開始前可給予適當?shù)乃幬镏委煟ㄖ饕强寡“?，抗凝治療）。第八頁，共三十四頁?022年，8月28日3．溶栓后PCI盡管及時的急診直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法，但在現(xiàn)實醫(yī)療實踐中仍由于各種主客觀條件限制，沒法保證所有患者及時得到PCI治療，尤其對于偏僻的不發(fā)達地區(qū)，要保證就診后90分鐘內(nèi)打通血管在目前條件下有一定的困難。溶栓的條件及技術(shù)要求相對簡單，仍是搶救的有效方法。STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時，如果轉(zhuǎn)運到PCI中心的相對延誤過久，無溶栓禁忌癥，應考慮就地溶栓。尤其對于年紀較輕（<65歲），發(fā)病時間短（<2小時）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能較轉(zhuǎn)運PCI更多獲益。有研究指出，對于發(fā)病2小時內(nèi)患者，因PCI延誤所導致的益處下降至與就地溶栓治療等效，在<65歲的前壁心肌梗死患者的最大可延誤時間僅40分鐘，而在>65歲的非前壁心肌梗死患者則可達到168分鐘。說明前一類患者更傾向于就地溶栓而后一類患者者更傾向于PCI。第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日3．溶栓后PCI溶栓后90分鐘內(nèi)如胸痛不緩解或心電圖ST段回落＜50%，臨床提示溶栓失敗，應盡快行補救PCI。對于溶栓未成功患者，REACT試驗結(jié)果提示，中-高?；颊呙黠@受益于補救性PCI（優(yōu)于再次溶栓或保守治療），包括REACT在內(nèi)的8項薈萃分析結(jié)果也提示應盡早行補救PCI治療。臨床上常需要判定溶栓后患者是否再通，再通后是否具有再閉塞的風險，這類判斷對后續(xù)治療的選擇至關(guān)重要。心電圖ST段的回落與胸痛癥狀的緩解對梗死相關(guān)動脈再通判斷的敏感性，特異性均有限，對那些溶栓治療后癥狀不很明顯，心電圖有所回落的患者，是否進行造影與PCI治療，什么時候進行造影與PCI治療，曾有爭論?？傮w看來，隨著藥物，器械與技術(shù)的發(fā)展，溶栓后PCI的安全性有效性近些年有明顯提高。第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日近期一些研究顯示溶栓并非STEMI治療的終點，溶栓后的患者應盡快轉(zhuǎn)運到PCI中心，以備必要時行PCI。這一理念的形成主要來自近年的三項重要的研究。CARESS，TRANSFER-AMI以及NORDISTEMI等三項研究顯示在不能開展PCI醫(yī)院內(nèi)接受急診溶栓的高?；颊撸芩ê蟊M快轉(zhuǎn)診至PCI中心進行直接PCI，比等待再灌注失敗后再轉(zhuǎn)診進行補救PCI獲益更多。TRANSFER-AMI研究共納入1059例STEMI癥狀出現(xiàn)后12h內(nèi)就診于不能開展PCI處理醫(yī)院、且有≥1項高危特征、接受急診溶栓治療的患者，隨機接受藥物介入治療策略（即，溶栓后6h內(nèi)進行直接PCI轉(zhuǎn)診，平均溶栓至介入時間2.8小時）或溶栓后標準治療處理（平均溶栓至介入時間32.5小時），后者包括因60-90min時胸痛持續(xù)且ST-段抬高回落＜50%或血液動力學不穩(wěn)而進行的按需補救性PCI治療。結(jié)果顯示，藥物介入治療組的主要終點事件低于標準-治療組。第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日CARESS-in-AMI對600例年齡≤75歲、有≥1項高危特征（廣泛ST-段抬高、新發(fā)左束支傳導阻滯、MI病史、Killip分級＞2、或左室射血分數(shù)≤35%），癥狀出現(xiàn)后12h內(nèi)在不能開展PCI處理醫(yī)院內(nèi)開始接受半量瑞替普酶、阿昔單抗、肝素和ASA治療的STEMI患者進行了評價。所有患者隨機接受急診PCI轉(zhuǎn)診或標準治療聯(lián)合按需補救性PCI轉(zhuǎn)診方案處理。急診PCI組85.6%的患者完成PCI處理，而標準治療/補救性PCI轉(zhuǎn)診組30.3%的患者完成補救性PCI處理。急診PCI較補救性PCI組轉(zhuǎn)診至可開展PCI處理中心的中位間隔時間顯著縮短（110vs.180min，P＜0.0001）。急診PCI組的主要終點（包括隨機化后30天內(nèi)全因死亡、再梗死、和難治性心肌缺血在內(nèi)的復合終點）發(fā)生率較標準治療/補救性PCI組顯著減少（4.4%vs.10.7%，P=0.004）（NNT=17）。兩組30天時嚴重出血（3.4%vs.2.3%，P=0.47)）和腦卒中（0.7%vs.1.3%，P=0.50）發(fā)生率無顯著差異。這些結(jié)果表明，對于在不能開展PCI處理醫(yī)院內(nèi)接受半量纖維蛋白溶解治療（阿昔單抗、肝素、和ASA）藥物預處理的高危STEMI患者，即刻轉(zhuǎn)診接受PCI處理的治療結(jié)果較好，而不是繼續(xù)給予內(nèi)科治療并只在獲得再灌注失敗證據(jù)時轉(zhuǎn)診補救性PCI處理。第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日NORDISTEMI研究旨在比較偏僻地區(qū)溶栓后患者立即長途轉(zhuǎn)運行PCI或等到明確有缺血證據(jù)在轉(zhuǎn)運的后果，266例發(fā)病6小時之內(nèi)的STEMI患者，替奈普酶全量溶栓后隨機分入上述兩種措施，觀察1年的復合終點包括死亡，再梗，卒中及新的缺血發(fā)作。結(jié)果，立即轉(zhuǎn)運組21%達到終點，缺血轉(zhuǎn)運組27%達到終點，差異不顯著；但如果僅比較死亡，再梗與卒中，則前者僅6%而后者達16%（HR：0.36；，P=0.01）。該研究的立即轉(zhuǎn)運組從溶栓至球囊擴張時間平均163分鐘，缺血后再轉(zhuǎn)運組則達3天。該研究進一步支持溶栓后應常規(guī)進行PCI治療。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日需要強調(diào)的是，此類患者接受溶栓是因為無條件行直接PCI或相對延誤過久，而并非在等待直接PCI前常規(guī)應用半量或全量溶栓藥（即易化PCI），且以上研究中溶栓到介入時間間隔均大于2小時，并非溶栓后即刻行PCI，因此溶栓后PCI不等同于易化PCI，也不等同于早年的立即PCI。ASSENT-4、FINESSE研究及Keeley等的薈萃分析都已證實，易化PCI并未優(yōu)于直接PCI且?guī)砀嗟牟l(fā)癥，所以易化PCI的策略目前已被否定。此外，以上研究多用替奈普酶或瑞替普酶，而非尿激酶、鏈激酶等傳統(tǒng)的第一代溶栓藥，藥物特性，半衰期等的不同，臨床療效大有差異，在具體實踐中不可生搬硬套。重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA作為第二代溶栓藥，在我國較為普及，其溶栓后PCI的策略有待進一步證據(jù)積累。

第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日4．擇期PCI發(fā)?。?2h的STEMI患者，如果血液動力學不穩(wěn)定，應當即刻直接PCI；若血液動力學穩(wěn)定，可考慮在發(fā)病1周左右病情平穩(wěn)時行擇期PCI。AbbateA等的薈萃分析顯示，發(fā)病＞12h的穩(wěn)定STEMI患者，行PCI組（12h～60d）較保守治療組死亡率有所降低（6.3%vs.8.4%，P=0.03），且左室射血分數(shù)增加。但由于目前的RCT研究樣本量還較少，對于發(fā)病12小時以上的無癥狀或無缺血證據(jù)患者，不鼓勵在急性期進行PCI治療。第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日3、STEMI患者處理流程第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日*有PCI條件：具備24小時進行PCI的條件及有經(jīng)驗的團隊，并且D2B時間在90分鐘內(nèi)。*高危：發(fā)病時合并有心源性休克、重度充血性心力衰竭和(或)肺水腫、惡性心律失常、中度或大面積心肌梗死(前壁心肌梗死、合并右室心肌梗死或心前區(qū)ST段壓低的下壁心肌梗死)。*高齡：年齡＞75歲。第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日4、STEMI行直接PCI的幾個問題4.1支架的選擇目前的薈萃分析認為裸支架（BMS）和藥物涂層支架（DES）治療的死亡率或MI發(fā)生率無差異，支架血栓形成風險亦無差異，DES相對BMS的主要優(yōu)勢在于降低靶血管重建率（TVR）。因此如果STEMI為簡單病變，提倡選用BMS；如果為小血管、長病變、慢性完全閉塞和分叉病變以及糖尿病患者，可考慮選擇DES。直接PCI選用DES最大的問題是，需要在緊急狀態(tài)下確定患者能否接受長期的噻吩吡啶類藥物治療，特別是那些有財務或社會負擔而限制其依從性的患者、或未來1年內(nèi)有可能因出血風險或需要采取有創(chuàng)手術(shù)操作導致抗血小板治療中斷的患者。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.2無保護的左冠狀動脈主干病變直接PCI無保護左主干病變導致的STEMI死亡率很高。如果一旦造影明確左主干為罪犯病變，且持續(xù)閉塞的TIMI0級血流，則應在與家屬充分溝通基礎上積極嘗試開通，越快越好以挽救生命，并通知胸外科醫(yī)生待命。如果血液動力學不穩(wěn)定，最好有IABP等支持。若左主干病變是罪犯病變而血流已經(jīng)達到TIMI-2級以上，則應該根據(jù)綜合情況選擇PCI或CABG，需考慮患者全身及血液動力學狀態(tài)，外科旁路移植術(shù)的可及程度，介入醫(yī)生的技術(shù)，病變在左主干的部位，病變的支數(shù)，心臟功能及合并癥等等。如果左主干不是罪犯病變，不建議在急性期進行介入干預。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.3PCI術(shù)中血栓抽吸策略近期的TAPAS和EXPIRA研究及一項薈萃分析表明在急性心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸能改善臨床預后。因此對缺血時間短且血栓負荷大，血管較大較直，病變位于近端的患者，有條件的可以采用血栓抽吸裝置以降低無復流的發(fā)生；而對缺血時間較長、側(cè)支小面積梗死、血栓負荷較低的STEMI患者血栓抽吸的獲益有限，且可能因為操作增加了再灌注的時間與潛在的并發(fā)癥，不建議常規(guī)使用。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.4PCI術(shù)中遠端保護裝置的使用在急性心肌梗死直接PCI時，遠端保護裝置的臨床療效尚未證實。EMERALD研究中，應用遠端保護PCI的MI面積降低幅度與對照組相似；DEDICATION試驗也證明，直接PCI時常規(guī)應用遠端保護裝置FilterWire系統(tǒng)并不改善微血管灌注，也不減低MI面積和嚴重心臟事件。因此遠端保護裝置主要應用在靜脈橋血管病變PCI時預防冠狀動脈栓塞，而急性心肌梗死直接PCI時目前不建議常規(guī)應用，但某些血栓負荷大，血管較大較直，病變位于近端的，如果沒有抽吸裝置，可以嘗試遠端保護裝置。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.5慢性腎病患者行PCI時對比劑的選擇臨床研究表明腎功能不全是PCI術(shù)后發(fā)生對比劑腎?。–ontrast-inducedNephropathy，CIN）的獨立危險因素，CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11%。對比劑腎病的診斷標準是應用碘對比劑后48小時內(nèi)血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基礎值升高25%。Barrett等薈萃分析了低滲性對比劑和高滲性對比劑的腎臟毒性，薈萃分析結(jié)果顯示：低滲性對比劑的腎臟毒性明顯低于高滲性對比劑（P=0.02）；同時，高滲對比劑的不良反應多。目前，臨床極少應用高滲對比劑；既往曾有一些試驗認為等滲對比劑可降低慢性腎病患者發(fā)生對比劑腎?。–IN）的風險。然而2007年以后更多的研究及薈萃分析顯示，等滲對比劑碘克沙醇與碘克酸及碘海醇比較，能降低CIN的發(fā)生率；但碘克沙醇與碘普羅胺、碘帕醇、碘佛醇、碘美普爾相比時，未觀察到CIN發(fā)生率有差異。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.5慢性腎病患者行PCI時對比劑的選擇2009ACC（美國心臟病學會：AmericanCollegeofCardiology）/AHA（美國心臟協(xié)會：AmericanHeartAssociation）/SCAI（心血管造影與介入治療協(xié)會：TheSocietyforCardiacAngiography&Interventions）的冠狀動脈介入治療指南推薦：對合并慢性腎病但未長期透析的患者接受PCI手術(shù)時，推薦使用低滲對比劑（除外碘海醇和碘克酸）或等滲對比劑。中國對比劑專家共識委員會也得出相同結(jié)論。因此，慢性腎臟疾病患者行PCI時，既可選用等滲對比劑也可選用除碘克酸和碘海醇以外的低滲對比劑。對于如何預防CIN的發(fā)生包括基礎腎功能的評估、充足的水化及藥物治療等。單用血清肌酐水平不足以準確評價腎功能，尤其是老年、女性或低體重患者。腎小球濾過率或肌酐清除率更能準確反映腎功能情況。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.5慢性腎病患者行PCI時對比劑的選擇依據(jù)美國國家腎臟病基金會制定的《腎臟病患者預后及生存質(zhì)量指導（K/DOQI）》建議，臨床醫(yī)師需根據(jù)血清肌酐計算eGFR值作為評估腎功能的指標，推薦使用簡化MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式）計算成人eGFR。MDRD公式的有效性已在不同的人群得到驗證。根據(jù)我國慢性腎臟病人群特征，我國腎臟病學者已經(jīng)將該公式進行調(diào)整，使之更適合我國人群。CIN中國共識工作委員會建議，在條件允許情況下所有患者在使用碘對比劑檢查之前均應計算eGFR值。適合中國人的改良形式：

GFR(ml/min/1.73m2）=175×SCr（mg/dl）-1.154×年齡-0.203×（0.79女性）；第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.5慢性腎病患者行PCI時對比劑的選擇通過動物實驗觀察分析及隨機臨床研究證實了水化是降低CIN發(fā)生風險的關(guān)鍵。對比劑中國共識小組認為，對于有CIN危險因素的患者應該在造影前12小時并持續(xù)至術(shù)后6～24小時給予等滲晶體液（1～1.5ml/kg/h），這一方案對住院病人是可行的，對非住院病人，則至少術(shù)前3小時開始輸液。（方法：從造影前6～12小時至造影后12小時，應用生理鹽水持續(xù)靜脈點滴（1.0～1.5ml/kg/h），保持尿量75～125ml/h。但對心功能障礙的患者要注意補液速度，以免加重心力衰竭。對于CIN藥物預防和治療，尚無證據(jù)表明N-乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化劑（抗壞血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受體抑制劑（茶堿）等藥物的有效果。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.6血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受體拮抗劑在急診PCI的應用目前研究認為急診PCI術(shù)中輔助應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑是合理的，但選擇性應用在大血栓負荷、血流慢、或噻吩吡啶尚未起效的患者中，獲益更大。FINESSE、ON-TIME2研究則顯示在直接PCI前應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑的有效性尚未確定。并且兩項隨機試驗薈萃分析認為多種GPIIb/IIIa受體拮抗劑用于急診PCI患者治療時的療效也是相似的。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.7STEMI心肌血流再灌注評價STMEI患者早期再灌注治療的目的是要完全、持久并有效地恢復心肌水平的灌注。研究發(fā)現(xiàn)，有部分患者在成功的PCI術(shù)后無法達到心外膜大血管的良好灌注（即達不到TIMI3及血流），臨床上稱之為“慢血流現(xiàn)象”；即使在達到TIMI3級血流灌注的患者中，仍有相當比例未達到心肌水平的有效灌注，這是導致急性心肌梗死患者PCI術(shù)后惡性心律失常、心衰和猝死等并發(fā)癥的主要原因，因此應該既重視患者大血管血流灌注同時也應重視心肌水平血流灌注的恢復。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.7STEMI心肌血流再灌注評價目前評價心肌水平再灌注，影像學上主要有Gibson等提出的以心肌對比劑進出時間為基礎的TMPG方法和Van’tHof等提出的以心肌顯影密度為基礎的MBG方法。但傳統(tǒng)的MBG、TMPG為定性或半定量指標，無法消除各觀察者之間對血流判斷上的差異，且不同臨床中心的評價結(jié)果缺乏一致性，大大限制了它們在臨床中的應用。為此，最近有學者提出TIMI心肌灌注幀數(shù)（TMPFC）方法，通過幀數(shù)計數(shù)造影劑進入心肌至排空的時間（即心肌顯影時間），來定量評價PCI后即刻心肌血流的再灌注水平，具有變異小，可定量的優(yōu)點并初步揭示其對患者進行危險分層及預測臨床預后有意義。第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日5STEMI直接PCI圍手術(shù)期用藥1.阿司匹林(1)術(shù)前已經(jīng)接受長期阿司匹林治療的患者應在PCI前服用100~300mg。(2)以往未服用阿司匹林的患者應在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前給予300mg口服。(3)PCI術(shù)后，對于無阿司匹林過敏或高出血風險的患者，口服100~300mg／d，置入BMS者至少服用1個月，置入雷帕霉素洗脫支架者服用3個月，置入紫杉醇洗脫支架者服用6個月，之后改為100mg／d長期服用。(4)對于擔心出血風險者，可在支架術(shù)后的初始階段給予75~100ms／d的低劑量阿司匹林治療。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日5STEMI直接PCI圍手術(shù)期用藥2.氯吡格雷(1)PCI術(shù)前應當給予負荷劑量氯吡格雷。術(shù)前6h或更早服用者，通常給予300mg負荷劑量；急性心肌梗死行直接PCI或術(shù)前6h以內(nèi)服用者，為更快達到高水平的血小板抑制，可給予600mg負荷劑量。(2)置入DES的患者，如無高出血風險，PCI術(shù)后服用氯吡格雷75mg/d至少12個月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg／d至少1個月，最好12個月(如患者出血風險增高，最少應用2周)。(3）對阿司匹林禁忌的患者，應在PCI術(shù)前至少6h給予300mg負荷劑量的氯吡格雷和(或)PCI時加用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。(4)置入DES的患者，可考慮將氯吡格雷服用時間延至1年以上。(5)如患者擬行CABG，建議停用氯吡格雷至少5天，除非需緊急血運重建。第三