蛛網(wǎng)膜下腔出血演示文稿

蛛網(wǎng)膜下腔出血概念蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)通常為腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中的10%左右。當(dāng)前1頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前2頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前3頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前4頁(yè)，總共46頁(yè)。

SAH的病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（先天、后天）血管畸形其他原因不明當(dāng)前5頁(yè)，總共46頁(yè)。

當(dāng)前6頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)以中青年發(fā)病居多，起病突然(數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生)，多數(shù)患者發(fā)病前有明顯誘因（劇烈運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、用力排便、情緒激動(dòng)等）一般癥狀主要包括(1)頭痛:動(dòng)脈瘤性SAH的典型表現(xiàn)是突然發(fā)生的異常劇烈的全頭痛，患者常將頭痛描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛”，多伴發(fā)一過性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐。當(dāng)前7頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)(2)腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征（化學(xué)性腦膜炎）。老年、衰弱患者或小量出血者，可無(wú)明顯腦膜刺激征。(3)眼部癥狀:20%患者眼底可見玻璃體下視網(wǎng)膜片狀出血，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致。此外，眼球活動(dòng)障礙也可提示動(dòng)脈瘤所在的位置。當(dāng)前8頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)(4)精神癥狀約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄和幻覺等。(5)其他癥狀部分患者可以出現(xiàn)腦心綜合征、消化道出血、急性肺水腫和局限性神經(jīng)功能缺損癥狀。當(dāng)前9頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)2.動(dòng)脈瘤的定位癥狀(1)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤患者有前額和眼部疼痛、突眼及Ⅲ、Ⅳ、VI和Ⅴ1腦神經(jīng)損害所致的眼動(dòng)障礙。(2)頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，常提示后交通動(dòng)脈瘤。(3)大腦中動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)和抽搐等癥狀，多提示動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈的第一分支處。當(dāng)前10頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)2.動(dòng)脈瘤的定位癥狀(4)大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤

患者出現(xiàn)精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓和意識(shí)障礙等癥狀，提示動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈。(5)大腦后動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)同向偏盲、Weber綜合征和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。(6)椎-基底動(dòng)脈瘤患者可出現(xiàn)枕部和面部疼痛、面肌痙攣、面癱及腦干受壓等癥狀。當(dāng)前11頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)3.血管畸形的定位癥狀

動(dòng)靜脈畸形患者男性發(fā)生率為女性的2倍，多在10~40歲發(fā)病，常見的癥狀包括癇性發(fā)作、輕偏癱、失語(yǔ)或視野缺損等，具有定位意義。當(dāng)前12頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)SAH的并發(fā)癥再出血腦血管痙攣急性或亞急性腦積水其他（癲癇、低鈉）當(dāng)前13頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥(1)再出血:指病情穩(wěn)定后腦血管再次破裂出血?jiǎng)×翌^痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作。頸強(qiáng)、Kernig征、Brudzinski征加重。復(fù)查腦脊液為鮮紅色、頭部ＣＴ可見新的出血灶。20%的動(dòng)脈瘤患者病后10~14日內(nèi)可發(fā)生再出血，使死亡率約增加一倍，動(dòng)靜脈畸形急性期再出血者較少見。當(dāng)前14頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥(2)腦血管痙攣發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔中血凝塊環(huán)繞的血管，可繼發(fā)腦梗死。臨床癥狀取決發(fā)生痙攣的血管，常表現(xiàn)為意識(shí)障礙、輕偏癱或失語(yǔ)，是死亡和致殘的重要原因。病后3-5天開始發(fā)生，5~14天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，2~4周逐慚消失。TCD（血流速度>175cm/S）或DSA可確診。當(dāng)前15頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥(3)急性或亞急性腦積水急性腦積水（梗阻性）起病1周內(nèi)約15%~20%的患者發(fā)生，輕者出現(xiàn)嗜睡、思維緩慢、近記憶受損、展神經(jīng)麻痹、下肢腱反射亢進(jìn)等體征。嚴(yán)重者可造成顱內(nèi)高壓，甚至腦疝。亞急性腦積水（交通性）發(fā)生于起病數(shù)周后，表現(xiàn)為隱匿出現(xiàn)的癡呆、步態(tài)異常、尿失禁。當(dāng)前16頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)4.常見并發(fā)癥(4)其他:5%-10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作，少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥。當(dāng)前17頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查1.頭顱CT首選CT檢查，可檢出90%以上的SAH，顯示腦裂、腦溝、腦池高密度出血征象，并可確定有無(wú)腦實(shí)質(zhì)出血或腦室出血以及是否伴腦積水或腦梗死。CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形和大的動(dòng)脈瘤。CT還可顯示約15%的患者僅中腦環(huán)池少量出血，稱中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)前18頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查2.頭顱MRISAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血。主要用于發(fā)病1-2周后，CT不能提供SAH證據(jù)時(shí)采用。1-2周后T1像血液呈高信號(hào)。3.腰椎穿刺若CT掃描不能確定SAH臨床診斷，可行腰穿CSF檢查，最好在發(fā)病12小時(shí)后(CSF開始黃變)進(jìn)行，以便與穿刺誤傷鑒別。肉眼均勻一致血性腦脊液，壓力增高，可確診為SAH。當(dāng)前19頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查4.DSA一旦SAH診斷明確后需行全腦DSA檢查，以確定動(dòng)脈瘤位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、側(cè)支循環(huán)情況及有無(wú)血管痙攣等，同時(shí)利于發(fā)現(xiàn)煙霧病、血管畸形等SAH病因，為SAH病因診斷提供可靠證據(jù)，也是制定合理外科治療方案的先決條件。造影時(shí)機(jī)一般選擇在SAH后3天內(nèi)或3-4周后，以避開腦血管痙攣和再出血高峰期，當(dāng)前20頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查5.TCD（經(jīng)顱多普勒）可作為非侵入性技術(shù)監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣情況。6.其他血常規(guī)、凝血功能和肝功能等檢查有助于尋找其他出血原因。當(dāng)前21頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、伴或不伴意識(shí)障礙。腦膜刺激征陽(yáng)性，檢查無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。CT證實(shí)腦裂、腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象腰穿檢查示壓力增高和血性腦脊液可臨床確診。DSA可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等出血病因。

當(dāng)前22頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科治療(1)一般處理:絕對(duì)臥床休息4~6周，避免搬動(dòng)和過早離床，床頭抬高150-200。避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、疼痛及恐懼等，出現(xiàn)上述情況可針對(duì)性應(yīng)用通便、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、止痛藥等，以免誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂。慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類藥物或嗎啡、哌替啶等可能影響呼吸功能的藥物。去除頭痛病因后，對(duì)平均動(dòng)臟壓>120mmHg或收縮壓>180mmHg患者.可在密切監(jiān)測(cè)血壓條件下使用短效降壓藥物維持血壓穩(wěn)定在正?；虬l(fā)病前水平。伴有抽搐的患者予以抗癲治療。低鈉血癥可口服或靜脈滴注生理鹽水.不應(yīng)限制液體。當(dāng)前23頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科治療(2)SAH引起顱內(nèi)壓升高適當(dāng)限制液體入量、防止低鈉血癥、過度換氣等有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上常用20%甘露醇、呋塞米和白蛋白等脫水降顱內(nèi)壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯并有腦疝形成趨勢(shì)者，可行腦室引流，挽救患者生命。當(dāng)前24頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科治療(3)預(yù)防再出血抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。①常用藥物有6-氨基己酸、氨甲苯酸、立止血等。②止血藥使用療程2-3周。③應(yīng)用過程中有引起腦缺血性病變可能，一般要與鈣拮抗劑尼莫地平聯(lián)合應(yīng)用。動(dòng)脈瘤性ＳＡＨ可早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或介入栓塞治療當(dāng)前25頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科治療(4)預(yù)防血管痙攣臨床上用鈣通道拮抗劑尼莫地平連用21日。3H療法(lriple-Htherapy)，即擴(kuò)血容量、血液稀釋和升高血壓療法預(yù)防腦血管痙攣，應(yīng)在排除了腦梗死和顱內(nèi)高壓，并已夾閉功脈瘤之后進(jìn)行。當(dāng)前26頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科治療(5)放腦脊液療法用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水、經(jīng)內(nèi)科保守治療癥狀加劇、伴有意識(shí)障礙，或老年患者伴有嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能障礙而不能耐受開顱手術(shù)者。每次釋放CSF10-20ml，每周2次?？纱龠M(jìn)血液吸收，緩解頭痛，減少腦血管痙攣。應(yīng)警惕腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。當(dāng)前27頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的外科治療動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈瘤的消除是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血的最佳辦法。手術(shù)治療常采用動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)和動(dòng)脈栓塞術(shù)等。(2)動(dòng)靜脈畸形可采用AVM整塊切除術(shù)、供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞或伽馬刀治療等。由于AVM早期再出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于動(dòng)脈瘤，手術(shù)擇期進(jìn)行。當(dāng)前28頁(yè)，總共46頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后SAH預(yù)后與病因、出血部位、出血量、有無(wú)并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān)。動(dòng)脈瘤性SAH病死率高，約12%的患者到達(dá)醫(yī)院前死亡.20%死于人院后.2/3的患者可存活，但其中有一半患者會(huì)遺留永久性殘疾，主要是認(rèn)知功能障礙。90%的顱內(nèi)AVM破裂患者可以恢復(fù)，再出血風(fēng)險(xiǎn)較小。當(dāng)前29頁(yè)，總共46頁(yè)。腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防腦血管疾病的危險(xiǎn)因素是指經(jīng)流行病學(xué)研究證明的、與腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展有直接關(guān)聯(lián)的因素。對(duì)CVD危險(xiǎn)因素的識(shí)別和干預(yù)，是CVD預(yù)防和治療的重要基礎(chǔ)，是降低其發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。當(dāng)前30頁(yè)，總共46頁(yè)。腦血管病的危險(xiǎn)因素一、腦血管疾病的不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素1.年齡55歲以后發(fā)病率明顯增加，每增加10歲，卒中發(fā)生率約增加1倍。2.性別流行病學(xué)資料顯示，男性卒中的發(fā)病率高于女性。3.遺傳因素父母雙方的卒中史均增加子女的卒中風(fēng)險(xiǎn)（約2~4倍），單卵雙生子共同發(fā)生卒中的發(fā)生率高于異卵雙生子共同發(fā)生卒中的發(fā)生率，前者是后者的5倍。當(dāng)前31頁(yè)，總共46頁(yè)。腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素1.高血壓是腦血管病最重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。收縮壓和舒張壓的升高都與腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。研究表明收縮壓>160mmHg和(或〉舒張壓>95mmHg.卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)約為血壓正常者的4倍。高血壓在我國(guó)存在“三低”現(xiàn)象即自我知曉率低、合理服藥率低、血壓控制率低。當(dāng)前32頁(yè)，總共46頁(yè)。腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素2.吸煙加速血管硬化、升高血漿纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。尼古丁還可刺激交感神經(jīng)促使血管收縮、血壓升高。吸煙可增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)約2倍，增加出血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2-4倍。當(dāng)前33頁(yè)，總共46頁(yè)。腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素3.糖尿病糖尿病可加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不是出血性卒中的危險(xiǎn)因素。糖尿病使缺血性卒中的患病風(fēng)險(xiǎn)增加3.6倍。當(dāng)前34頁(yè)，總共46頁(yè)。腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素4.心房纖顫使缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且隨年齡增加而增加。有資料顯示，心房纖顫患者其腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍。5.其他心臟病如心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)后、心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、心臟病的圍手術(shù)期、心導(dǎo)管和血管內(nèi)治療、心臟起搏器和射頻消融等均增加栓塞性卒中的發(fā)生率。當(dāng)前35頁(yè)，總共46頁(yè)。腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素6.高脂血癥研究顯示血膽固醇每增加1mmol/L缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)升高25%。低密度脂蛋白與缺血性卒中研究較少，尚無(wú)一致結(jié)論。然而，高密度脂蛋白每增加1mmol/L，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低47%。7.無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，多由動(dòng)脈粥樣硬化引起。當(dāng)前36頁(yè)，總共46頁(yè)。腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素8.鐮狀細(xì)胞貧血基因異常的純合子患者，20歲前腦卒中累計(jì)發(fā)病率超過11%，且大部分在兒童期發(fā)病。9.絕經(jīng)后雌激素替代治療研究顯示雌激素加孕激素替代治療明顯增加缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前37頁(yè)，總共46頁(yè)。腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素10.膳食和營(yíng)養(yǎng)每天增加攝入蔬菜和水果，腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)度減少。低鈉、高鉀攝入可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，可能與降低血壓有關(guān)。11.運(yùn)動(dòng)和鍛煉運(yùn)動(dòng)和體育鍛煉可增加心臟的貯備功能、延緩動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)預(yù)防缺血性和出血性卒中均有效果運(yùn)動(dòng)好比靈芝草，何必苦把仙方找。當(dāng)前38頁(yè)，總共46頁(yè)。腦血管病的危險(xiǎn)因素二、可干預(yù)的危險(xiǎn)因素12.肥胖和體脂分布肥胖患者易患高血壓、糖尿病及高脂血癥，因此增加了卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。13，其他每括酗酒、口服避孕藥、睡眠呼吸障礙病、高同型半胱氨酸血癥、高脂蛋白血癥、高凝、炎癥、感染、血流動(dòng)力學(xué)異常、血粘度增高、纖維蛋白原升高及血小板聚集功能亢進(jìn)等。當(dāng)前39頁(yè)，總共46頁(yè)。腦血管病的預(yù)防一、腦血管病的一級(jí)預(yù)防是指預(yù)防有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體發(fā)生腦卒中，即通過早期改變不健康的生活方式，積極控制各種可控危險(xiǎn)因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。當(dāng)前40頁(yè)，總共46頁(yè)。腦血管病的預(yù)防一、腦血管病的一級(jí)預(yù)防1.高血壓防治措施包括限制食鹽攝入量、減少膳食中脂肪含量、減輕體重、適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)、減少飲酒量及長(zhǎng)期堅(jiān)持降壓藥物治療。血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，對(duì)高血壓合并糖原病或腎病者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。當(dāng)前41頁(yè)，總共46頁(yè)。腦血管病的預(yù)防一、腦血管病的一級(jí)預(yù)防2.吸煙吸煙者應(yīng)戒煙，可用尼古丁替代品及口服戒煙藥。提倡公共場(chǎng)合禁止吸煙，以減少被動(dòng)吸煙。3.高脂血癥對(duì)無(wú)心血管事件，但血總膽固醇升高或高脂血癥伴有非高密度脂蛋白升高者，應(yīng)積極降脂治療。血脂正常，但已發(fā)生心血管事件或高危的高血壓患者、糖尿病患者，應(yīng)用他汀類藥物及改