蛛網(wǎng)膜下腔出血(新)

第七節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

當(dāng)前1頁，總共81頁。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%當(dāng)前2頁，總共81頁。①粟粒樣動(dòng)脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬②動(dòng)靜脈畸形:約占10%,多見于青年人90%以上位于幕上,大腦中動(dòng)脈區(qū)常見③梭形動(dòng)脈瘤:高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致④Moyamoya病:占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%病因&發(fā)病機(jī)制1.病因當(dāng)前3頁，總共81頁。①粟粒樣動(dòng)脈瘤可能與遺傳有關(guān)約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制當(dāng)前4頁，總共81頁。當(dāng)前5頁，總共81頁。②腦動(dòng)靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂③動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制當(dāng)前6頁，總共81頁。85%~90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)多為單發(fā),約20%為多發(fā)鏡相動(dòng)脈瘤多見(兩側(cè)相同血管)病理&病理生理1.病理動(dòng)脈瘤破裂頻率頸內(nèi)動(dòng)脈&分叉40%大腦前動(dòng)脈&前交通動(dòng)脈30%大腦中動(dòng)脈&分支20%椎基底動(dòng)脈&分支10%基底動(dòng)脈尖和小腦后下動(dòng)脈常見當(dāng)前7頁，總共81頁。大腦中動(dòng)脈區(qū)動(dòng)靜脈畸形常見蛛網(wǎng)膜下腔血液沉積在腦底池&脊髓池(鞍上池\橋小腦角池\環(huán)池\小腦延髓池\終池)大量出血,顱底血管\神經(jīng)\腦表面可見薄層血凝塊蛛網(wǎng)膜無菌性炎癥反應(yīng),蛛網(wǎng)膜\軟膜增厚廣泛白質(zhì)水腫,皮質(zhì)多發(fā)斑塊狀缺血灶病理&病理生理1.病理當(dāng)前8頁，總共81頁。①蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)&ICP↑引起頭痛\玻璃體下視網(wǎng)膜出血,甚至腦疝②動(dòng)脈瘤破裂沖擊作用→(

50%患者)意識(shí)喪失③CSF回流受阻→急性阻塞性腦積水(30%~70%)血液吸收后腦室可恢復(fù)正常病理&病理生理2.病理生理當(dāng)前9頁，總共81頁。④血細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎⑤下丘腦功能紊亂(發(fā)熱\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液釋放血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\組織胺→血管痙攣&腦梗死⑦動(dòng)脈瘤出血不造成局灶性腦損害AVM破裂常見局灶體征病理&病理生理2.病理生理當(dāng)前10頁，總共81頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的概念分類當(dāng)前11頁，總共81頁。1。按病因分類先天性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤當(dāng)前12頁，總共81頁。2。按形態(tài)分類囊性動(dòng)脈瘤梭性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)則型當(dāng)前13頁，總共81頁。3。按大小分類小型：<5mm中型：5~10mm大型：11~25mm巨大型：>25mm（*蛇形動(dòng)脈瘤是巨大動(dòng)脈瘤的一個(gè)亞型）當(dāng)前14頁，總共81頁。4。按部位分型Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤

頸內(nèi)動(dòng)脈：大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤

椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈當(dāng)前15頁，總共81頁。Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤當(dāng)前16頁，總共81頁。Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤當(dāng)前17頁，總共81頁。Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤當(dāng)前18頁，總共81頁。Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤當(dāng)前19頁，總共81頁。Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤當(dāng)前20頁，總共81頁。Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤

當(dāng)前21頁，總共81頁。Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤

當(dāng)前22頁，總共81頁。Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤

當(dāng)前23頁，總共81頁。粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂多發(fā)生于40~60歲,兩性發(fā)病率相近動(dòng)靜脈畸形常在10~40歲發(fā)病,男女發(fā)生率2:1臨床表現(xiàn)動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛,常提示破裂動(dòng)脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血?jiǎng)屿o脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重當(dāng)前24頁，總共81頁。2.發(fā)病誘因--激動(dòng)\用力\排便等血壓急驟上升最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39℃短暫意識(shí)喪失,伴嘔吐\畏光\項(xiàng)背&下肢疼痛嚴(yán)重者突然昏迷并短時(shí)間死亡臨床表現(xiàn)當(dāng)前25頁，總共81頁。后交通動(dòng)脈瘤--引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹頸內(nèi)A海綿竇段動(dòng)脈瘤--損傷Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ腦神經(jīng),破裂引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺大腦前動(dòng)脈瘤--精神癥狀大腦中動(dòng)脈瘤--偏癱\偏身感覺障礙\癇性發(fā)作椎-基底動(dòng)脈瘤--面癱等腦神經(jīng)癱瘓臨床表現(xiàn)當(dāng)前26頁，總共81頁。動(dòng)靜脈畸形病人癲癇發(fā)作伴輕偏癱\失語&視野缺損等局灶體征有定位意義部分病例僅在MRA/DSA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)當(dāng)前27頁，總共81頁。腦膜刺激征(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h出現(xiàn)(急性ICP↑&眼靜脈回流受阻)急性期偶見欣快\譫妄\幻覺等精神癥狀2~3w自行消失臨床表現(xiàn)當(dāng)前28頁，總共81頁。3.老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識(shí)障礙\腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重常以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)當(dāng)前29頁，總共81頁。4.常見并發(fā)癥①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作\昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作頸強(qiáng)\Kernig征加重復(fù)查CSF鮮紅色20%動(dòng)脈瘤患者病后10~14d發(fā)生再出血?jiǎng)屿o脈畸形患者急性期再出血較少見臨床表現(xiàn)當(dāng)前30頁，總共81頁。②腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體征,但對(duì)載瘤動(dòng)脈無定位價(jià)值遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后10~14d--死亡&傷殘的重要原因確診用TCD&DSA臨床表現(xiàn)當(dāng)前31頁，總共81頁。③擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血大腦前&大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱\失語小腦天幕疝臨床表現(xiàn)當(dāng)前32頁，總共81頁。⑤5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥④急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓\下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷臨床表現(xiàn)當(dāng)前33頁，總共81頁。SAH的輔助檢查CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點(diǎn)提示當(dāng)前34頁，總共81頁。圖8-12CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查早期敏感性高可檢出90%以上的SAH當(dāng)前35頁，總共81頁。CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AVM&大動(dòng)脈瘤MRI可檢出腦干小AVM須注意,SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血輔助檢查約15%的患者CT僅顯示中腦環(huán)池少量出血非動(dòng)脈瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)MRA對(duì)直徑3~15mm動(dòng)脈瘤檢出率84%~100%分辨率較差,不能清晰顯示動(dòng)脈瘤頸&載瘤動(dòng)脈當(dāng)前36頁，總共81頁。2.若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF壓力增高輔助檢查病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)圖8-13AVM的DSA表現(xiàn)當(dāng)前37頁，總共81頁。3.DSA可確診SAH,需行全腦血管造影約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤,AVM常由多支血管供血DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&血管痙攣等圖8-14DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查當(dāng)前38頁，總共81頁。發(fā)現(xiàn)煙霧病等SAH病因是制定合理外科治療方案的先決條件約5%首次DSA檢查(－)患者,1~2w后再檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤輔助檢查當(dāng)前39頁，總共81頁。4.TCD監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣ECG顯示T波高尖&明顯倒置\PR間期縮短\高U波等心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動(dòng)脈瘤破裂輔助檢查當(dāng)前40頁，總共81頁。高度提示SAH突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征伴或不伴意識(shí)模糊\反應(yīng)遲鈍檢查無局灶性神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1.診斷臨床確診SAHCT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高&血性CSF眼底玻璃體下片塊狀出血當(dāng)前41頁，總共81頁。(1)高血壓性腦出血也可見反應(yīng)遲鈍&血性CSF明顯局灶性體征偏癱\失語等診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別小腦出血\尾狀核頭出血無癱瘓,易與SAH混淆CT&DSA可鑒別(表8-5)

當(dāng)前42頁，總共81頁。表8-5SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40~60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷當(dāng)前43頁，總共81頁。(2)顱內(nèi)感染結(jié)核性\真菌性\細(xì)菌性\病毒性腦膜炎等可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征,先有發(fā)熱CSF檢查提示感染需與SAH后化學(xué)性腦膜炎鑒別SAH腦脊液黃變\淋巴細(xì)胞增多注意與結(jié)核性腦膜炎(CSF糖\氯降低)區(qū)別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷當(dāng)前44頁，總共81頁。(3)1.5%腦腫瘤發(fā)生瘤卒中,瘤內(nèi)&瘤旁血腫,合并SAH癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移\腦膜癌癥\CNS白血病可見血性CSF根據(jù)詳細(xì)病史\CSF檢出瘤細(xì)胞\頭部CT可鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷當(dāng)前45頁，總共81頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直接威脅生命和神經(jīng)功能如何治療？當(dāng)前46頁，總共81頁。治療方法的選擇手術(shù)夾閉血管內(nèi)（介入）治療當(dāng)前47頁，總共81頁。如何選擇？根據(jù)醫(yī)院的具體條件

設(shè)備醫(yī)生水平病人意愿治療時(shí)間窗（1）急性期：SAH3天內(nèi)——手術(shù)3~7天——介入（2）擇期：SAH21天后——手術(shù)或介入（3）部位：

大腦中動(dòng)脈后交通前交通——手術(shù)當(dāng)前48頁，總共81頁。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療機(jī)理機(jī)械性填塞改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素繼發(fā)血栓形成當(dāng)前49頁，總共81頁。機(jī)械性填塞

當(dāng)前50頁，總共81頁。改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素當(dāng)前51頁，總共81頁。改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素當(dāng)前52頁，總共81頁。繼發(fā)血栓形成

血液停滯

血栓形成

當(dāng)前53頁，總共81頁。血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥絕大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

部位大小性質(zhì)時(shí)間窗

急性期可延長(zhǎng)至7~10天（如果血管痙攣不明顯、一般條件可，時(shí)間窗還可以擴(kuò)大）病人意愿當(dāng)前54頁，總共81頁。一般處理住院監(jiān)護(hù),絕對(duì)安靜臥床4~6w避免用力排便\咳嗽&情緒激動(dòng)引起A瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見,口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護(hù)防止心律失常注意營(yíng)養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥治療1.內(nèi)科治療當(dāng)前55頁，總共81頁。(2)ICP增高20%甘露醇\速尿&白蛋白等若腦疝形成,可考慮行顳下減壓術(shù)&腦室引流治療1.內(nèi)科治療當(dāng)前56頁，總共81頁。(3)預(yù)防再出血抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成6-氨基己酸(EACA)4~6g+0.9%NaCl100mli.v滴注,15~30min滴完,再以1g/h劑量靜滴12~24h,之后24g/d,持續(xù)3~7d,逐漸減量至8g/d,維持2~3周腎功能障礙慎用副作用深靜脈血栓形成治療1.內(nèi)科治療當(dāng)前57頁，總共81頁。止血芳酸(PAMBA)0.4g緩慢靜注,2次/d立止血(Reptilase)\維生素K3等止血?jiǎng)?yīng)用有爭(zhēng)論高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英300mg/d治療1.內(nèi)科治療當(dāng)前58頁，總共81頁。(4)預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗劑

(calciumchannelantagonist)尼膜同(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,共10~14d

減少遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥治療1.內(nèi)科治療當(dāng)前59頁，總共81頁。(5)放腦脊液療法緩慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w減少遲發(fā)性血管痙攣\正常顱壓腦積水發(fā)生注意誘發(fā)腦疝\顱內(nèi)感染\再出血風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,并密切觀察治療1.內(nèi)科治療當(dāng)前60頁，總共81頁。是根除病因\防止復(fù)發(fā)的有效方法動(dòng)脈瘤常用動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)\動(dòng)脈瘤切除術(shù)等患者意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)Hunt&Hess分級(jí)法確定手術(shù)時(shí)機(jī)&判定預(yù)后(表8-6)完全清醒(Hunt分級(jí)Ⅰ\Ⅱ級(jí))&輕度意識(shí)模糊(Ⅲ級(jí))手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸昏睡(Ⅳ級(jí))&昏迷(Ⅴ級(jí))不能獲益手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議治療2.手術(shù)治療當(dāng)前61頁，總共81頁。表8-6動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí)級(jí)別意識(shí)水平伴隨臨床表現(xiàn)手術(shù)指征0級(jí)正常未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ正常無或輕微頭痛和頸強(qiáng)有Ⅱ正常中度頭痛和頸強(qiáng)，有些病例有輕微神經(jīng)功能缺損(如腦神經(jīng)麻痹)有Ⅲ模糊狀態(tài)有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損有Ⅳ昏睡有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損無Ⅴ昏迷有些病例有去腦強(qiáng)直狀態(tài)無治療2.手術(shù)治療當(dāng)前62頁，總共81頁。未破裂動(dòng)脈瘤治療應(yīng)個(gè)體化動(dòng)脈瘤破裂家族史\低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)年輕患者宜手術(shù)無癥狀性小動(dòng)脈瘤患者適合保守治療血管內(nèi)介入治療--超選擇導(dǎo)管術(shù)\可脫性球囊&鉑金微彈簧圈栓塞術(shù)早期(出血后2日)手術(shù),可縮短再出血風(fēng)險(xiǎn)可用擴(kuò)容&升壓藥治療血管痙攣治療2.手術(shù)治療當(dāng)前63頁，總共81頁。當(dāng)前64頁，總共81頁。當(dāng)前65頁，