腹腔間隔室綜合征及腹內(nèi)壓監(jiān)測

多項研究表明腹腔內(nèi)壓（IAP）水平可以反映患者病情嚴重程度和指導預后判斷，但IAH/ACS的發(fā)生常被忽視，病人得不到及時正確的診斷治療，最終導致多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。引言當前1頁，總共43頁。ACS雖然發(fā)病率不高，但病死率高達62.5%～75%。專家指出：“在ICU，不測量腹內(nèi)壓甚至未想到它是不明智的，就像人們?nèi)绻粶y量體溫就不能發(fā)現(xiàn)發(fā)熱一樣”。認識不足引言監(jiān)測處理認識當前2頁，總共43頁。12345歷史背景及相關(guān)概念定義病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及診斷IAP監(jiān)測ACS的綜合處理及護理提綱當前3頁，總共43頁。1890年Heinricius動物實驗發(fā)現(xiàn)當腹內(nèi)壓力增高到一定程度時(27-46cmH2O)，導致貓和豬的死亡。

1951年，報道了手術(shù)時腸管高度擴張，腹壁張力大而強行關(guān)腹的病人，有較高的死亡率。歷史背景

19世紀末，腹內(nèi)壓力增高導致動物和人體的生理變化既有描述。1876Wendtin描述了腎功能損害可能與腹內(nèi)壓升高有關(guān)。18761890195119世紀末當前4頁，總共43頁。1980年，Kron和他的同事第一次使用了ACS這一術(shù)語，但意識到腹腔作為一個密閉的腔室、腹內(nèi)壓增高導致腹腔間室綜合征近年來才逐漸受到重視。2004年12月在澳大利亞召開世界腹腔間室綜合征大會，這次大會規(guī)范和定義了相關(guān)概念，并成立了世界腹腔間室綜合征學會（WorldSocietyofAbdominalCompartmentSyndrome，WSACS）歷史背景19802004當前5頁，總共43頁。2006年WSACS第二次會議中將腹腔間隔室綜合征的定義統(tǒng)一下來。2007年WSACS在比利時召開了第三屆國際ACS專題會議，會議對IAH和ACS進行了重新定義，提出了IAH分級和ACS分類方案；并建立了精確的(IAP)標準化監(jiān)測方法。歷史背景20062007當前6頁，總共43頁。相關(guān)概念定義間隔綜合癥是指在一局限的間隙內(nèi)，壓力升高所引起組織功能和循環(huán)障礙的表現(xiàn)。——骨筋膜間隙綜合癥、青光眼、顱內(nèi)高壓綜合癥、腹內(nèi)高壓綜合癥……當前7頁，總共43頁。多間室綜合癥在危重患者可同時出現(xiàn)多個體內(nèi)腔隙的高壓，并導致顱內(nèi)間室綜合癥、胸腔間室綜合癥、腹腔間室綜合癥、和盆腔間室綜合癥，統(tǒng)稱為多間室綜合癥。相關(guān)概念定義腹腔間室綜合癥最為關(guān)鍵，可以導致繼發(fā)的顱內(nèi)間室綜合癥、胸腔間室綜合癥等。當前8頁，總共43頁。生理狀態(tài)下腹內(nèi)壓平均為0或接近0.。危重患者正常腹內(nèi)壓波動于5—7mmHg。腹腔灌注壓=平均動脈壓－腹腔壓。IAH和ACS治療過程中，腹腔灌注壓是一個預示中止復蘇和患者存活的指標。腹內(nèi)壓腹腔灌注壓相關(guān)概念定義當前9頁，總共43頁。因此，IAH與ACS是同一病理過程的不同階段，IAH是ACS的早期表現(xiàn)，ACS是腹內(nèi)壓急性升高的結(jié)局！

IAH——lAP病理性持續(xù)或反復的升高≥12mmHg。ACS——持續(xù)lAP>20mmHg(存在或不存在腹腔灌注壓APP<60mmHg)，同時伴與IAH相關(guān)的新的器官功能障礙或衰竭。當前10頁，總共43頁。腹腔是一個密閉的容器，其容量有限，因而任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加以及非正常物質(zhì)如氣體或液體的積聚都可以增加腹腔內(nèi)壓力

。腹壁的順應性以及腹內(nèi)容物決定了腹內(nèi)壓。危險因素的解剖基礎當前11頁，總共43頁。腹壁順應性減弱：大面積創(chuàng)傷／燒傷焦痂、氣囊抗休克服的擠壓；加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復所造成的腹外擠壓；俯臥時床頭抬高>30°；高體重指數(shù)(BMI)和中央型肥胖者。胃腸內(nèi)容物增加：胃輕癱及胃腸動力障礙、腸梗阻。腹腔內(nèi)容物增加：腹腔積血／積氣(腹腔鏡檢查時的CO2氣腹)腹水、腫瘤、手術(shù)腹腔填塞等。危險因素（病因）腹腔因素當前12頁，總共43頁。毛細血管滲漏／足量或過量的液體復蘇：見于酸中毒(pH<7．2)；低血壓；大面積燒傷或創(chuàng)傷進行大量輸液復蘇（通常液體量>5升/24小時）；急性胰腺炎等嚴重腹腔內(nèi)感染。非腹腔因素危險因素（病因）毛細血管滲漏／足量或過量的液體復蘇——組織間隙液體積聚、腸腔內(nèi)滲出、腸道粘膜明顯水腫——腸內(nèi)容物急劇增加——腹內(nèi)壓升高！當前13頁，總共43頁。

指腹腔、盆腔區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷或疾病所致的ACS。如腹部嚴重創(chuàng)傷和腹主動脈瘤破裂、腹腔積血、急性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、腹膜后出血等。

源于非腹腔、盆腔區(qū)域疾病所致的ACS。過去稱為藥物性或腹腔外ACS，多見于藥物治療或燒傷患者，包括膿毒血癥、毛細血管滲漏、大面積燒傷或其他需液體復蘇的患者。必須重視原發(fā)病不在腹部的繼發(fā)性ACS！

隨先前原發(fā)性或繼發(fā)性ACS手術(shù)或藥物治療好轉(zhuǎn)后，再次發(fā)生的ACS。意味二次打擊，患者病情險惡，預后極差。原發(fā)性ACS繼發(fā)性ACS復發(fā)性ACSACS的分類當前14頁，總共43頁。超急性IAH常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，常見原因大笑、咳嗽、噴嚏、排便、體力活動等。急性、亞急性IAH在1小時及1天內(nèi)發(fā)生，如：外傷腹腔內(nèi)出血及過量補液等原因引起。慢性IAH發(fā)生發(fā)展常有幾個月或幾年，如病態(tài)肥胖癥，腹腔內(nèi)腫瘤，慢性肝硬化腹水等。ACS的分類當前15頁，總共43頁。降低部分增加部分心排出量腔靜脈回流量腹腔內(nèi)及腹膜后——所有器官的血流

心率肺毛細血管楔壓吸氣壓峰值中心靜脈壓門靜脈壓胸膜腔內(nèi)壓系統(tǒng)血管阻力發(fā)病機制腹內(nèi)高壓——全身炎癥反應——多器官系統(tǒng)功能障礙——死亡動脈灌注下降靜脈回流受阻當前16頁，總共43頁。臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸功能心功能靜脈系統(tǒng)腎功能腹壁張力胃腸功能當前17頁，總共43頁。0510152025303540(mmHg)Organ

Dysfunction

腹內(nèi)壓與臟器功能不全的關(guān)系abdominalhypertensionNormalAbdominalPressureAbdominalCompartmentSyndrome臨床表現(xiàn)當前18頁，總共43頁。腹部膨隆和腹壁張力增加。當IAP達到10mmHg以上時，腹直肌血供會減少60%。

1、腹壁的影響開腹術(shù)后傷口裂開、感染和疝形成發(fā)生率明顯增高當前19頁，總共43頁。2、心血管系統(tǒng)影響心動過速、心排血量減少循環(huán)衰竭

失代償大于20mmHg→壓迫下腔靜脈和門靜脈→回心血量↓膈肌上抬→胸膜腔壓力↑→腔靜脈壓↑→回心血量↓壓迫心臟→心室舒張末期容量↓→每搏輸出量↓IAH致后負荷↑心率加快當前20頁，總共43頁。呼吸功能障礙可以作為ACS的首要發(fā)現(xiàn)——

繼發(fā)性急性呼吸窘迫綜合征IAP增高后最終引發(fā)以高通氣壓力低氧血癥高碳酸血癥為特點的呼吸衰竭。直接壓迫肺不張3、呼吸系統(tǒng)的影響腹內(nèi)壓升高使膈肌抬高及運動幅度降低，直接導致胸腔容量下降和壓力升高當前21頁，總共43頁。腹內(nèi)壓升高最常見的表現(xiàn)是少尿，繼而進展至無尿。

1999年就有報道：10mmHg尿量開始減少15mmHg時尿量平均可以減少50%20～25mmHg時顯著少尿40mmHg時無尿腹內(nèi)高壓是預測急性腎損害發(fā)生的獨立危險因素≥18mmHg急性腎損害發(fā)生率33%﹤18mmHg急性腎損害發(fā)生率14%即使血肌酐只是輕度增高，急性腎損害病死率也會顯著增加。4、腎功能的影響當前22頁，總共43頁。胃腸道是對IAP升高最敏感、受IAH/AGS影響最早的器官。腸壁缺血、腸蠕動減弱或消失、腸腔內(nèi)細菌過度繁殖。腸壁通透性增加，細菌（內(nèi)毒素）移位，引發(fā)膿毒癥及多器官功能障礙。

5、胃腸道的影響當前23頁，總共43頁。胸內(nèi)壓及中心靜脈升高，影響顱內(nèi)靜脈回流，病人顱內(nèi)壓升高及腦灌注壓顯著降低。下腔靜脈壓升高和血液淤滯，病人易發(fā)生周圍水腫，下肢靜脈血栓形成的危險性明顯增加，將會導致肺栓塞。

6、神經(jīng)系統(tǒng)的影響7、靜脈系統(tǒng)的影響當前24頁，總共43頁。IAP監(jiān)測直接法間接法通過腹腔引流管或穿刺針連接壓力計或傳感器直接測定IAP通過腹腔鏡檢查術(shù)中的氣腹機對腹腔壓力進行自動連續(xù)監(jiān)測。直腸下腔靜脈壓胃內(nèi)壓膀胱內(nèi)壓如果病人有一個以上危險因子，就應為病人測量基礎IAP，重視監(jiān)測值的動態(tài)變化。IAP的監(jiān)測當前25頁，總共43頁。1、腹部手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腹部膨脹者。2、開放或閉合性腹部外傷者。3、機械通氣的ICU患者有其他器官功能障礙者。4、患者腹部膨脹，有持續(xù)的ACS的癥狀和體征。5、因多發(fā)傷等其他原因臨時關(guān)腹或用Bogota袋關(guān)腹后腹部包扎者。6、患者沒有手術(shù)史，但有大量液體復蘇伴有毛細血管滲漏者（腹膜炎、膿毒癥休克、外傷等）。IAP監(jiān)測的指征當前26頁，總共43頁。胃內(nèi)壓測量胃內(nèi)壓可通過鼻胃管進行，將鼻胃管插入胃腔，注入50-100ml生理鹽水，近端提起與地面垂直，以腋中線為零點，液面高度即為為胃內(nèi)壓。盡管動物模型顯示胃內(nèi)壓與腹腔壓之間的相關(guān)性不好，但人體研究表明，當腹腔壓低于20mmHg時胃內(nèi)壓與膀胱壓有一定的相關(guān)性；當腹腔壓突然升高超過20mmHg時，胃內(nèi)壓與膀胱壓就明顯不一致。當前27頁，總共43頁。用股靜脈導管來測量下腔靜脈的壓力，其結(jié)果與在各種動物模型中直接測得的腹腔壓及膀胱壓有良好的相關(guān)性。然而，由于是有創(chuàng)性檢查且存在靜脈血栓形成的危險性，應用受到一定的限制。下腔靜脈壓當前28頁，總共43頁。當膀胱容量小于looml時，膀胱僅為一個被動儲存庫，可以傳遞腹腔內(nèi)壓力而不附加任何一點來自自身的壓力。膀胱壁具有良好的順應性。在0－70mmHg的腹腔壓范圍內(nèi)，膀胱壓與腹腔壓直接測量值有很高的相關(guān)性。膀胱半游離狀態(tài)漂浮在腹腔下端，可直接承受腹腔內(nèi)各方面的壓力。膀胱內(nèi)壓(UBP)金標準當前29頁，總共43頁?；颊哐雠P腹肌松弛排空膀胱內(nèi)尿液注入25mL無菌NS以腋中線為“0”點、在呼氣末測定以mmHg為單位（1mmHg=1.36cmH2O）如何提高測量值的可信性考慮呼吸機對監(jiān)測值的影響保證患者基本在同一狀態(tài)下接受監(jiān)測排除小膀胱、神經(jīng)源性膀胱、膀胱損傷、腹腔粘連監(jiān)測壓力的變化，關(guān)注發(fā)展趨勢當前30頁，總共43頁。診斷病史腹部體征CT征象失血性及感染性休克——輸入足夠的液體(＞12000mL)1、腹部高度膨隆，腹壁高度緊張。3、開腹減壓可有效緩解癥狀。2、術(shù)畢腸管高度水腫、膨脹不能還納，強行還納導致心、肺、腎功能不全。器官功能少尿無尿呼吸困難低氧血癥吸氣壓>40cmH2o低血壓1、下腔靜脈壓迫狹窄；腎臟壓迫或移位。2、圓腹征陽性(腹部前后徑/橫徑﹥0.8)。3、腸壁增厚；腸腔內(nèi)外液體積聚。腹內(nèi)壓持續(xù)或進行性升高，高于20mmHg當前31頁，總共43頁。分級標準（mmHg）治療方案l級12—15維持有效血容量的保守治療II級16—20積極的液體復蘇以維持心排出量III級2l一25行各種腹腔減壓術(shù)IV級>25行標準的開腹減壓術(shù)注：外科減壓的適應證是機體發(fā)生病理生理改變，而不單純只是一些測量指標！IAH分級及處理原則當前32頁，總共43頁。一、維持IAH／ACS患者的APP在50～60mmHg在實施液體復蘇過程中，維持APP＞60mmHg，即避免了臟器的低灌注，又可控制輸入過多的液體，增加IAP，可提高患者的生存率。

IAH／ACS的綜合處理當前33頁，總共43頁。二、適當鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。疼痛、激動、人-呼吸機不協(xié)調(diào)等均可增加胸腹肌肉緊張和lAP升高；鎮(zhèn)靜和麻醉可減低肌肉緊張，理論上能降低IAP。對輕至中度IAH患者，可考慮短時試用神經(jīng)肌肉阻滯劑。當前34頁，總共43頁。三、開放氣道、正壓通氣。ACS常并發(fā)呼吸功能衰竭，需要及時給予強有力的呼吸支持。選擇合適的通氣模式及最佳PEEP——壓力控制或壓力支持加PEEP，PEEP控制在8-10cmH2o，避免容量控制通氣帶來的氣壓傷和胸腔壓力過高帶來的不利影響?？紤]呼吸機的使用對腹內(nèi)壓的影響當前35頁，總共43頁。四、血液凈化?？刂企w溫通過超濾減輕組織間隙水腫，保障液體復蘇通過血液濾過清除炎癥介質(zhì)，減輕炎性反應當前36頁，總共43頁。五、抗感染。ACS的患者通常存在腸道屏障功能降低容易發(fā)生腸道菌群易位，需要及時采用針對性的廣譜抗生素。當同時實施了氣道開放、血液濾過以及腹腔開放手術(shù)形成較大創(chuàng)面時抗感染尤為重要，抗感染治療的效果直接影響到患者整個治療的成敗。

當前37頁，總共43頁。六、營養(yǎng)支持。強調(diào)盡早腸道營養(yǎng)支持。過幽門的鼻飼管及胃腸動力藥、瀉劑的合理應用，可改善患者的腸道功能、提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。耐受性差的患者，早期可經(jīng)胃腸外營養(yǎng)支持，同時給予生長抑素減少消化液的分泌，減輕腸壁水腫促進腸功能恢復。當前38頁，總共43頁。七、選擇合適的體位。對中至重度IAH或ACS患者，應考慮到床頭抬高及俯臥位有潛在增加IAP的作用。八、合適的胃腸減壓方法。——鼻胃管引流、肛管排氣、開塞露通便、嗎丁啉及莫沙必利等促胃腸動力藥。