鞘內藥物輸注治療癌性疼痛

（優(yōu)選）鞘內藥物輸注治療癌性疼痛當前1頁，總共23頁。在腫瘤早期疼痛的發(fā)生率為30-40%晚期增加到了70%-90%一項最近的meta分析，回顧性分析了52相研究結果，并且發(fā)現未能緩解的疼痛大約為64%，在治愈的腫瘤患者中疼痛發(fā)生率為33%所報告的疼痛患者1/3為中度到重度癌痛治療的現狀當前2頁，總共23頁。是一種疾病劇烈疼痛是不可忍受的痛苦隨著腫瘤的進展疼痛加重、多變具有不可預測性、治療是滯后的、被動的超過2個月以上的持續(xù)疼痛感覺回路發(fā)生多元性變化爆發(fā)痛是治療欠佳的主要原因之一持續(xù)性疼痛可以導致心理紊亂-加重疼痛-增加難治性疼痛的風險癌痛的特點當前3頁，總共23頁。癌痛需要分段管理和治療：易于控制疼痛-腫瘤科醫(yī)生承擔；難治性癌痛-疼痛專科醫(yī)生協同有效治療的方法包括多學科交叉，多模式相結合：多種類鎮(zhèn)痛藥物聯合鎮(zhèn)痛藥物與疼痛介入治療技術聯合抗腫瘤治療與鎮(zhèn)痛聯合鎮(zhèn)痛治療與心理治療聯合需要改變癌痛治療理念當前4頁，總共23頁。對于頑固性癌痛的有效治療JacoxA,etal.AHCPR,1994.PortenoyR.Oncology1999;S2:7.80-90%的癌痛患者能夠控制疼痛10-20%需要通過微侵襲的方式來緩解疼痛當前5頁，總共23頁。1979年Wang及其研究小組報道，經此途徑給予0.5～1mg嗎啡，可使惡性腫瘤相關性疼痛獲得8～30小時的良好止痛效果。Yaksh證明鞘內注入阿片類藥物緩解疼痛的生理基礎在于藥物對脊髓內抑制機制的調節(jié)作用。鞘內給藥的藥理基礎當前6頁，總共23頁。鞘內輸注嗎啡可以緩解傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特點；治療傷害性疼痛的有效率為77.8%，作用維持時間平均為5個月；治療神經病理性疼痛的有效率略低，61.1%，維持時間明顯縮短，約為2.5個月。鞘內輸注嗎啡可以有效緩解癌痛，對傷害性疼痛的效果優(yōu)于神經病理性疼痛。鞘內給藥的效能當前7頁，總共23頁。癌痛非癌痛全身用藥效果差、副作用難以耐受復雜性疼痛可以支付鞘內輸注系統(tǒng)的費用適應癥當前8頁，總共23頁。目前尚無已被證實的方法用以供試驗性篩選決定鞘內治療的安全性和有效性單一的鞘內給藥、硬膜外、鞘內持續(xù)給藥試驗篩選試驗力求模擬鞘內止痛泵的效果，通過隧道通路放置導管以使試驗延長數天到數周，劑量比預期的鞘內劑量高10倍。這種方法傾向于預測效果而非篩選鞘內給藥的副作用患者篩選方法當前9頁，總共23頁。測試方法

連續(xù)蛛網膜下腔給藥ContinuousIntrathecal連續(xù)硬膜外給藥Continuousepidural單劑蛛網膜下腔給藥SingleShotIntrathecal

間歇性蛛網膜下腔給藥IntermittentBolusTrialing

單劑的鞘內給藥是最常用的方法，特別是對于癌痛病人當前10頁，總共23頁。評估患者的心理狀況，效較差的危險因素包括：較嚴重的精神病理疾病、情感障礙、自我傷害傾向、癡呆、焦慮、擔心災變、高度痛苦、藥物成癮和睡眠障礙幫助患者和家屬制定合理的治療目標改善患者對植入體內泵的心理障礙心理評估和輔導當前11頁，總共23頁。生存預期超過三個月患者能夠接受植入體內裝置測試結果有效，無不可接受的副作用椎管內無轉移病灶植入部位無感染和轉移病灶（無骨轉移導致的溶骨性破壞）沒有吸毒病史通過了心理評估選擇標準當前12頁，總共23頁。再生障礙性貧血全身感染已知的對植人物材料過敏已知的對計劃藥物過敏活躍的靜脈內藥物濫用者精神病或者癡呆病絕對排除標準當前13頁，總共23頁。消瘦患者正在進行抗凝治療骨骺未融合的兒童可能隱性的感染恢復期的吸毒成濺癮者對阿片類藥物沒有反應（可考慮其他藥物）缺少社會或者家人支持社會經濟學的問題缺少醫(yī)療護理相對排除標準當前14頁，總共23頁。用量小，相當于口服劑量1/300，副作用少而輕微ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃腸外:硬膜外:鞘內

300

:100:10:

1可根據病人疼痛模式選擇不同的輸注模式鞘內藥物輸注治療的優(yōu)勢當前15頁，總共23頁。鞘內藥物輸注:藥物起效快，止痛的效果和時間要比其他常規(guī)的療法更好。由于使用的極量很小，副作用也小(鞘內

=1/300口服)微創(chuàng)可程控的治療:將病人的不適降到最低可程控的治療可根據病人需求隨時調整降低感染的風險

(與長期使用的非植入系統(tǒng)比較):由于沒有外露的部分，所以整個系統(tǒng)的運作不會影響日常生活.長期使用的經濟核算鞘內輸注的優(yōu)勢

當前16頁，總共23頁。回顧28個月,79例8周的追蹤患者減少疼痛的比例（定義為“疼痛”最差評分在重癥范圍7-10),由86％降至17％(p<0.001）數值明顯疼痛分數從7.9+1.6到4.1+2.3（p<0.001）口服阿片攝入：588mg/day口服嗎啡當量每天294mg/day（p<0.001）鞘內鎮(zhèn)痛是有效的治療難治性癌痛當前17頁，總共23頁。疼痛控制>略好毒性分數>明顯下降生活質量（病人及家庭）>明顯好生存>明顯好鞘內注射阿片類藥物：

癌癥相關疼痛當前18頁，總共23頁。嗎啡-FDA認證氫嗎啡酮-作用與嗎啡類似芬太尼、舒芬太尼局麻藥-布匹卡因、羅哌卡因可樂定、替扎尼定氯胺酮齊考諾肽激素、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物鞘內藥物當前19頁，總共23頁。嗎啡 ·20mg/ml 15mg/day氫嗎啡酮 ·10mg/ml 4mg/day芬太尼 ·2mg/ml 未知藥物的上限舒芬太尼 ·50μg 未知藥物的上限布匹卡因 ·40mg/ml 30mg/day可樂定 ·2mg/ml1.5mg/day齊考諾肽 ·200μg/ml 19.2μg/day推薦鞘內給藥物的濃度和劑量當前20頁，總共23頁。一線藥物 嗎啡 ··氫嗎啡酮 ··1齊考諾肽二線 芬太尼 ··嗎啡/氫嗎啡酮＋齊考諾肽可樂定、布匹卡因三線用藥 可樂定嗎啡/氫嗎啡酮/芬太尼 ＋布匹卡因四線藥物 舒芬太尼 舒芬太尼＋布匹卡因 ＋可樂定＋齊考諾肽五線藥物 ··羅哌卡因，丁丙喏啡，咪唑達倫，哌替啶，酮咯酸六線藥物 實驗性用藥，加巴噴丁，奧曲肽，新斯的明