酸堿失衡判斷及報告分析

動脈血氣酸堿失衡的參數(shù)及臨床意義

如何看酸堿失衡的血氣報告動脈血氣分析基本步驟一、評估通氣1、是否有通氣障礙，換氣障礙2、是否有高碳酸血癥，低碳酸血癥二、評估氧合1、是否有低氧血癥2、是否是I呼吸衰竭,II呼吸衰竭三、評估酸堿失衡1、確定原發(fā)和繼發(fā)2、區(qū)分呼吸性的急性和慢性酸堿失衡四、判斷單純性和混合性酸堿失衡

五、計算陰離子間隙，判斷高AG代謝性酸中毒六、計算潛在碳酸氫根離子，判斷三重酸堿失衡酸堿失衡類型一、單純性酸堿失衡：共四種呼酸、呼堿、代酸、代堿二、二重酸堿失衡：共六種呼酸+代酸、呼酸+代堿、呼堿+代酸、呼堿+代堿二重混合性酸堿失衡：二個高AG代酸+高CL代酸、代酸+代堿（高AG代酸+代堿和高CL代酸+代堿）三、三重混合性酸堿失衡：共2種呼酸型TABD：呼酸+代堿+高AG代酸呼堿型TABD：呼堿+代堿+高AG代酸酸堿失衡的常用參數(shù)及臨床意義1、總的指標(biāo)：pH、[H+]2、呼吸性指標(biāo)：PaCO23、代謝性指標(biāo)：SB、AB、BB、BE……4、與電解質(zhì)有關(guān)指標(biāo)：AG5、潛在的:HCO3－

pH值和Henderson-Hasselbalch公式

定義：pH是反映液體酸堿度的指標(biāo)，是表示液體H+濃度，以[H+]濃度負(fù)對數(shù)來表示。

[HCO3-]

HCO3-24

pH=pKa+log————=6.1+log——-—---—=6.1+log————

[H2CO3]

PaCO2×0.0340×0.03

2420=6.1+log———=6.1+log———=6.1+1.3=7.40

1.2

1pH值在正常范圍：【7.35~7.45】平均【7.40】1、正常人2、代償性酸堿紊亂3、混合性酸堿紊亂

動脈二氧化碳分壓PaCO2正常值：【35~45mmHg】平均為40mmHg【臨床意義】1、PaCO2是反映肺泡通氣的重要指標(biāo)2、PaCO2反映呼吸性酸堿平衡失衡的重要指標(biāo)

PaCO2＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒PaCO2＜35mmHg，提示呼吸性堿中毒3、PaCO2也可以受代償因素的影響代謝性酸中毒，PaCO2因代償繼發(fā)性降低代謝性堿中毒，PaCO2因代償繼發(fā)性升高＞實際碳酸氫鹽（AB）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）AB正常范圍：【22~27mmol/L】【平均24mmol/L】SB正常范圍：【22~27mmol/L】【平均24mmol/L】

實際碳酸氫鹽：是指隔絕空氣下，實際體溫、實際PaCO2下測得的HCO3-值。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：是指在標(biāo)準(zhǔn)的條件下，體溫37度、PaCO2在40mmHg,SaO2完全飽和下測得的HCO3-值。臨床意義：

AB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，受呼吸因素影響

SB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，不受呼吸因素影響

正常情況下：AB=SB

AB↑＞SB↑：提示代堿或呼酸代償AB↓＜SB↓：提示代酸或呼堿代償

陰離子間隙（AG）參數(shù)及應(yīng)用AG正常值：【12±4mmo/L】

AG是未測定陰離子與未測定的陽離子之差。AG=UA-UCNa+UC=(HCO3-+CL-)+UAUA–UC=Na-(HCO3-+CL-)

AG=Na-(HCO3-+CL-)=140-(24+104)=12mmHg

在代謝性酸中毒當(dāng)中，有時某種原因HCO3-濃度正常，從而掩蓋了其代謝性酸中毒的存在，此時，計算AG是診斷高AG代謝性酸中毒唯一線索。Na+CL-HCO3UCUAAG值的臨床應(yīng)用AG>16mmHg為高AG型的代謝性酸中毒AG<6mmHg為AG值降低1、確定和區(qū)分代謝性酸中毒及其類型。高AG型代謝性酸中毒和正常AG型（高CL）代謝性酸中毒2、AG值對判斷存在三重性酸堿失衡（TABD）有重要意義。3、AG值升高有：代謝性酸中毒陰離子增高：乳酸中毒、酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒；藥物或化學(xué)性陰離子升高引起的AG增高（水楊酸中毒、甲醇、乙二醇、羥芐西林鈉鹽等）4、嚴(yán)重低蛋白血癥需要校正AG值后判斷。（白蛋白每降低1g，AG值降低2.5mmol/L）

潛在HCO3-近年來提出的新慨念：

基于高AG型代謝性酸中毒時，由于AG值增高引起HCO3-降低，所以用矯正碳酸氫鹽來判斷“AG值正常時的HCO3-值”，以是指排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-。

潛在HCO3-=實測HCO3-+?AG正常值范圍：【24±2mmol/L】

臨床應(yīng)用：1、潛在HCO3->26：提示高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒2、潛在HCO3-<22：提示高AG代謝性酸中毒合并正常AG型代謝性酸中毒3、揭示含高AG代謝性酸的三重酸堿失衡中的代堿存在4、揭示含高AG代謝性酸的三重酸堿失衡中的正常AG型代酸存在

如何看酸堿失衡血氣報告3+2簡易法

丹麥雷度-長沙琦匯王陸斌（僅供參考）如何看酸堿失衡血氣報告分析

3+2簡易法

第一步：看PH值判斷酸中毒還是堿中毒第二步：看PH值改變的方向與PaCO2

改變方向判斷是原發(fā)呼吸性，還是原發(fā)代謝性紊亂第三步：看代償調(diào)節(jié)方向性判斷單純性，還是混合性酸堿中毒三重酸堿失衡的判斷第一步：計算AG，判斷有無高AG型代謝性酸中毒第二步：如果AG值增高，就計算潛在HCO3-，判斷是否合并代謝性堿中毒

第一步看pH值

【判斷是否存在酸血癥或堿血癥】

PH<7.35為酸血癥PH>7.45為堿血癥

PH在正常范圍7.35-7.45時，平均PH7.40可能有三種：1、正常人2、代償性酸堿紊亂3、混合性酸堿紊亂我們需要核對HCO3-、PaCO2

、AG

第二看PH值改變的方向與PaCO2

改變方向的如何

【判斷是原發(fā)呼吸性、還是原發(fā)代謝性】

PH值與

PaCO2改變方向相反：呼吸性酸堿中毒PH值與

PaCO2改變方向相同：代謝性酸堿中毒

HCO3-

↑PH

↓∝—————

PaCO2

↑↑

第三步根據(jù)代償調(diào)節(jié)方向性【判斷單純性，還是混合性酸堿失衡】【HCO3-

和PaCO2

代償調(diào)節(jié)方向呈相反】可判斷為：混合性酸堿中毒即合并另一類別的同酸、同堿的混合性酸堿失衡

PaCO2升高同時伴HCO3-

下降：肯定為呼酸+代酸

HCO3-

升高同時伴

PaCO2下降：肯定為代堿+呼堿

HCO3-

下降同時伴PaCO2上升：肯定為代酸+呼酸

HCO3-

↓PH

∝—————

PaCO2

↑↑判斷單純性，還是混合性酸堿中毒

【HCO3-

和PaCO2

代償調(diào)節(jié)方向呈相同方向】

一般考慮為單性，如果呈相同變化，同時PH無明顯變化（或在正常范圍）時可能存在混合性酸堿中毒計算代償預(yù)計公式來判斷

1、凡落在預(yù)計代償范圍內(nèi)：可判斷單純性酸堿失衡

2、低于或超出預(yù)計代償范圍：可判斷混合性酸堿失衡

HCO3-

↑PH

∝—————

PaCO2

↑↑判斷單純性，還是混合性酸堿中毒

一、單純呼吸性酸中毒/呼吸性堿中毒：

PaC02每上升或下降10mmHg，PH值呈反方向改變0.08±0.02。如果符合這一比例：表明是單純性；

如果不符合這一比例：表明存在代謝成分的混合性酸堿失衡。此時，應(yīng)比較實際PH值與理論PH值：

實際PH值低于理論PH值，說明存在代謝性酸中毒；實際PH值高于理論PH值，說明存在代謝性堿中毒。

HCO3-

PH↓∝—————PaCO2

↑↑

判斷單純性，還是混合性酸堿中毒

二、呼吸性酸、堿中毒預(yù)計代償公式

呼吸性酸中毒原發(fā)PaCO2↑↑繼發(fā)HCO3↑代償極限急性↑↑1mmol/L↑0.1mmHg±2.030mmHg慢性↑↑1mmol/L↑0.4mmHg±2.045mmHg呼吸性堿中毒原發(fā)PaCO2↓↓繼發(fā)HCO3↓急性↓↓1mmol/L↓0.2mmHg±2.518mmHg慢性↓↓1mmol/L↓0.5mmHg±2.512mmHg

判斷單純性，還是混合性酸堿中毒

三、代謝性酸、堿中毒預(yù)計代償?shù)拇竽粗敢?guī)則

1、代謝性酸中毒：PH值數(shù)值小數(shù)點后的二位數(shù)就是PCO2的預(yù)期代償值。PH7.25時，那么PCO2的預(yù)計代償值為25mmHg。

2、代謝性堿中毒：PH值數(shù)值小數(shù)點后的二位數(shù)就是PCO2的預(yù)期代償值。PH7.54時，那么PCO2的預(yù)計代償值為54mmHg。實際PCO2值大于預(yù)計代償值，說明合并呼吸性酸中毒實際PCO2值小于預(yù)計代償值，說明合并呼吸性堿中毒HCO3-

↑↑PH↑

∝—————PaCO2

判斷單純性，還是混合性酸堿中毒

四、代謝性酸、堿中毒預(yù)計代償公式代謝性酸中毒預(yù)計代償公式：PaCO2=1.5×HCO3+8±2

代謝性酸中毒原發(fā)HCO3↓↓繼發(fā)PaCO2↓代償極限↓↓1mmol/L↓1.2mmHg±2.010mmHg代謝性堿中毒原發(fā)HCO3↑↑繼發(fā)PaCO2↑↑↑1mmol/L↑0.7mmHg±2.055mmHg三重酸堿失衡的判斷首先【確定呼吸性酸中毒還是呼吸性堿中毒】第一步、計算AG值第二步、如果AG值增高，計算潛在HCO3-呼酸型TABD的血氣特點：

PH＜7.35，或正常，很少升高，PaCO2＞45mmHg，提示呼酸，AG＞16mmol/L（呼酸+高AG代酸+代堿）呼堿型TABD的血氣特點：

PH＞7.45，或正常，很少下降，PaCO2＜35mmHg，提示呼酸，AG＞16mmol/L（呼堿+高AG代酸+代堿）

三重酸堿失衡判斷第一步：計算陰離子間隙AG

AG=Na+–[HCO3-+CL-]AG值正常范圍：【12±4mmol/L】

臨床意義：AG>16mmol/L提示可能存在高AG代謝性酸中毒。

AG＜6mmol/L時，可判斷AG值降低：低白蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤等

AG＞30mmol/L時，100%存在有機酸中毒

AG值在20~30mmol/L時，酸中毒的可能性很大

三重酸堿失衡的判斷第一步、如果AG升高，計算潛在HCO3-潛在HCO3-

=實際HCO3-＋ΔAG（ΔAG=高AG－12）潛在HCO3-正常值范圍：【22～26mmHg】臨床意義：潛在HCO3-

>26mmHg,提示合并代謝性堿中毒潛在HCO3-

<22mmHg,提示合并正常AG代謝性酸中毒

最后看癥狀、體征和其他實驗室檢查驗證診斷準(zhǔn)確性

酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力↓、腱反射↓、 ＢＰ偏低，血清k+↑…

堿中毒：躁動、抽搐、腦功能障礙、血清

k+↓、血清Cl-↓…報告分析實例例題1、病人PH為7.58，PCO2為20mmHg.

HCO3-

HCO3-

PH↑

∝—————7.58↑=———PaCO2↓20↓第一步：PH>7.45，提示堿中毒。第二步：PCO2<40，與PH呈相反方向改變，表明為呼吸性。第三步：PCO2為20mmHg，降低20mmHg，理論PH值應(yīng)上升為=7.40+0.08×2（±0.02）=7.56±0.02與實際PH值符合，因此病人為單純性呼吸性堿中毒報告分析實例例題2、病人PH為7.16，PCO2為70mmHg.

HCO3-

HCO3-

PH↓

∝—————7.16↓=———PaCO2↑70↑第一步：PH<7.35，提示酸中毒第二步：PCO2>40，與PH呈相反方向改變，表明為呼吸性。第三步：PCO2為70mmHg，升高30mmHg，理論PH值應(yīng)降低為=7.40-0.08×3（±0.02）=7.16±0.02與實際PH值符合，因此病人為單純性呼吸性酸中毒報告分析實例例題3、病人PH為7.50，PCO2為50mmHg，HCO340mmol/l

HCO3-

HCO3-

PH↑

∝—————7.50↑=———PaCO2↑50↑第一步：PH>7.45，提示堿中毒。第二步：PCO2<40，與PH呈相同方向改變，表明為代謝性堿中毒。第三步：代謝性堿中毒，PH值小數(shù)點后二位數(shù)是50，說明PCO2應(yīng)代償升高到50mmHg，符合，單純性代堿中毒

預(yù)計代償公式↑▲PCO2=（40-24）×0.7=11.2±2實際↑▲PCO2=50-40=11實測PCO2在代償范圍，說明是單純性代謝性堿中毒報告分析實例例題4、病人PH為7.50，PCO2為20mmHg.HCO3-

HCO3-

PH↑

∝—————7.50↑=———PaCO2↓20↓第一步：PH>7.45，提示堿中毒第二步：PCO2<40，與PH呈相反方向改變，表明為呼吸性。第三步：PCO2降低20mmHg，理論PH值應(yīng)上升為=7.40+0.08×2（±0.02）=7.56±0.02

實際PH值7.50低于理論值，

因此病人原發(fā)為呼吸性堿中毒+代謝性酸中毒血氣報告：pH7.29PaCO230mmHgHCO3-14mmol/LNa+140mmol/LK+5.2mmol/LCl-108mmol/L

血氣分析:1、看PH：7.29<7.40

↓

提示：酸中毒

2、看PaCO230<

40↓

下降（不符合），但呈相同方向，提示：代酸中毒

HCO3-14<

24

↓

符合判斷：代謝性酸中毒

3、PaCO2↓代償下降，計算預(yù)計代酸代償公式：

PaCO2=40-1.2×10±2=28±2=26~30，在代償范圍內(nèi)。

4、計算AG=140-14-108=18>16

提示：高AG代謝性酸中毒

5、計算潛在HCO3-=實測HCO3-+ΔAG=14+（18-12）=20

<

22

提示：合并正常AG型代酸診斷：正常AG型代酸+高AG代酸糖尿病病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高CL性代酸。腎小管功能不全時：腎小管功能不全可引起高CL性代酸，而腎小球損傷時可引高AG代酸。此類酸堿失衡血氣特點與單純性代酸完全相同，如果我們不就是AG，必診斷為單純性代酸。

血氣報告：pH7.40PaCO240mmHgHCO3-25mmol/LNa+140mmol/LK+3.5mmol/LCl-95mmol/L

血氣分析:1、看PH：7.40正常

2、看PaCO240和HCO3-25基本正常

3、計算AG=140-25-95=20

>16

提示：高AG代酸

4、計算潛在HCO3-=實測HCO3-+ΔAG=25+（20-12）=33

潛在HCO3-=33>正常高值26

提示：代謝性堿中毒

診斷：高AG代酸+代謝性堿中毒

如果不計算AG和潛在碳酸氫，我們可能誤診為無酸堿失衡常見糖尿病酮癥酸中毒補堿不當(dāng)時，會引起醫(yī)源性代堿，兩種嚴(yán)重失衡程度相當(dāng)時，血氣指標(biāo)大致正常。

急性腸炎病人同時存在腹瀉和嘔吐：腹瀉可引起高CL代酸，嘔吐可引起低K+低CL-代堿。血氣報告：pH7.52PaCO228mmHgHCO3-22mmol/L

Na+140mmol/LK+4.2mmol/L

Cl-96mmol/L

血氣分析:1、看PH：7.52>7.40↑

提示：

堿中毒

2、看PaCO228<40

↓

下降，呈相反方向提示：（急性）呼吸性堿中毒

3、HCO3-

22<

24

↓

代償下降，計算急性呼堿代償公式HCO3-=24-（40-PCO2）×0.2±2.5=19.1~24.1在代償范圍內(nèi)4、計算AG=140-96-22=22>16

提示：高AG代酸

4