全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)失與防范

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

過(guò)失與防范交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科上海市傷骨科研究所楊慶銘TKR手術(shù)難度大，操作技術(shù)要求高

充滿(mǎn)潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，例如：傷口延遲愈合伸膝裝置紊亂術(shù)中骨折術(shù)后感染脛骨假體植入位置不良股骨假體植入方向不良髕骨置換問(wèn)題軟組織平衡二個(gè)“如何”二個(gè)“細(xì)”如何防范手術(shù)并發(fā)癥？如何減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？仔細(xì)術(shù)前評(píng)估！精細(xì)手術(shù)操作技術(shù)！術(shù)前評(píng)估

一、全身系統(tǒng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)肥胖類(lèi)風(fēng)關(guān)糖尿病激素依賴(lài)抽煙貧血腫瘤心血管病變１、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良是傷口延遲愈合的重要因素淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜１５００／mm3血清白蛋白＜３.４g/dl2、肥胖可以引起傷口愈合延遲但無(wú)全身／系統(tǒng)性影響只影響手術(shù)操作的局部因素Wong:體重增加與傷口并發(fā)癥呈線(xiàn)

性關(guān)系Stern/Insall：并不增加與傷口愈合相關(guān)并發(fā)癥

３、類(lèi)風(fēng)關(guān)傷口愈合隱患皮膚、皮下組織萎縮營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎或變態(tài)反應(yīng)性皮膚血管炎高感染發(fā)生率中性白細(xì)胞功能抑制激素、免疫抑制劑使用４、激素、免疫抑制劑使用腎上腺皮質(zhì)功能減退抗感染能力降低減少膠原合成，抑制巨噬細(xì)胞功能抗休克能力低下對(duì)疼痛、低血壓、缺氧耐受性差并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大圍手術(shù)期激素、免疫抑制劑調(diào)整１）術(shù)前二周停用阿斯匹林、NSAIDs２）激素調(diào)整與補(bǔ)充激素停用二年以上者，視為正常人停用８月以上手術(shù)較安全激素持續(xù)服用３年以上，傷口并發(fā)癥明顯增加激素調(diào)整與補(bǔ)充：i）術(shù)前接受激素治療者，術(shù)前繼續(xù)使用維持量，術(shù)前1-2天氫考100mgiv

術(shù)中氫考100mgiv/200mgiv

地塞米松10mgiv/15mgiv

術(shù)后1-3天氫考100-200mgiv

視病情變化、體溫、精神狀態(tài)調(diào)整以后可逐步減量恢復(fù)至術(shù)前用量

ii）術(shù)前停藥不足一年術(shù)前一天可酌情補(bǔ)充氫考50mgiv

術(shù)中：氫考50-100mgiv

地塞米松5-10mgiv

術(shù)后1-3天，維持用量視病情逐步減量至術(shù)前用量

3）術(shù)前２周停用免疫抑制劑傷口愈合拆線(xiàn)后恢復(fù)術(shù)前用量術(shù)前服用免疫抑制劑１個(gè)月以上者傷口愈合明顯延遲５糖尿病高危因素，并發(fā)感染，影響傷口愈合。作用環(huán)節(jié)：抑制膠原合成延遲毛細(xì)血管生長(zhǎng)多核中性白細(xì)胞功能抑制術(shù)前血糖控制空腹血糖＜7.2mmol/L

餐后２小時(shí)＜10mmol/L６、貧血糾正影響傷口愈合又一重要因素組織氧飽和度、傷口氧張力對(duì)傷口愈合至關(guān)重要氧張力低下，抑制血管生成（antiogensis)術(shù)后輕度貧血或血紅細(xì)胞比容＜15-18%不影響傷口愈合

組織氧飽和度低下，氧張力下降，抑制中性白細(xì)胞，成為術(shù)后感染重要因素術(shù)前、術(shù)后糾正貧血，要求：

Hb＞10g

若Hb＜8g，輸血補(bǔ)充７、周?chē)懿∽冃难芟到y(tǒng)病變冠心、心梗、腦?；虼顦蚴中g(shù)史間歇性跛行靜脈瓣膜病史DVTX線(xiàn)檢查顯示血管廣泛斑塊具有手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)心內(nèi)科會(huì)診術(shù)中不宜采用止血帶８、抽煙尼古?。盒难堋⒅?chē)苁湛s，組織缺氧Cotinine：尼古丁代謝產(chǎn)物，較長(zhǎng)半衰期它可作為戒煙有效指標(biāo)禁煙８天，Cotinine即可降至基礎(chǔ)水平鼓勵(lì)術(shù)前幾周戒煙有助于減少術(shù)后并發(fā)肺部感染促進(jìn)傷口愈合二、局部因素多次手術(shù)切口暴露組織粘連、攣縮、關(guān)節(jié)僵直１、切口１）膝前皮膚血供系統(tǒng)

膝前血管網(wǎng)絡(luò)位于深筋膜淺層

接受來(lái)自膝上、下，膝動(dòng)脈降支血供

皮膚（真皮、表皮）終末支直接來(lái)自深筋膜淺層穿支血管叢

皮下潛行分離，有損皮膚血供

膝前血供主要靠?jī)?nèi)側(cè)皮膚切口膝前正中切口，較小干擾傷口愈合。皮膚切口如僅有一個(gè)原先縱行切口，按原切口進(jìn)行。如已有一個(gè)橫行切口，按正中切口。如僅有一個(gè)遠(yuǎn)離中線(xiàn)的縱行切口，而需要施行一個(gè)較大的基底向外的弧形切口，此時(shí)可考慮使用一縱行切口，兩切口之間皮瓣寬度超過(guò)5cm以上。多處縱行切口，選擇最靠膝外側(cè)切口。

如有皮膚愈合高危險(xiǎn)病例１）偽手術(shù)切口（Shamincision）術(shù)前二周，手術(shù)切口達(dá)伸膝裝置淺層，如無(wú)傷口愈合并發(fā)癥，擇期手術(shù)。目前較少使用。

２）軟組織擴(kuò)張手術(shù)技術(shù)（soft-tissueexpansiontech.）

皮下組織間隙內(nèi)放置擴(kuò)張植入物（囊），定期注入鹽水，使植入物表面皮膚擴(kuò)張。２）軟組織擴(kuò)張手術(shù)（soft-tissueexpansiontech.）具體方法準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)切口旁平行小切口。皮下組織間隙放置1-3個(gè)200ml/只擴(kuò)張囊。放置擴(kuò)張囊1周后開(kāi)始定期（每周）注入10%容量消毒鹽水。完成擴(kuò)張后２周開(kāi)始接受手術(shù)。為減少間隙內(nèi)血腫形成，可放置負(fù)壓引流，＜30ml引流量，可拔管。３）皮瓣、肌皮瓣（局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、游離皮瓣）膝部嚴(yán)重軟組織疤痕、畸形或接受放射治療（放射性皮炎）可在TKR前或同時(shí)施行皮瓣成形術(shù)目的：避免／減少手術(shù)感染假體軟組織覆蓋２、手術(shù)暴露最經(jīng)典膝內(nèi)側(cè)髕骨旁切口關(guān)節(jié)暴露股四頭肌外側(cè)延伸暴露（snip）股四頭肌V-Y成形術(shù)脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)１）股四頭肌外側(cè)延伸暴露

（snip）適宜：肥胖膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直低位髕骨（Baja）股四頭肌腱近端呈45°向外上延伸延伸切口長(zhǎng)度視髕骨外翻難易程度術(shù)后康復(fù)操作參照正常程序２）股四頭肌V-Y成形術(shù)標(biāo)準(zhǔn)髕骨內(nèi)側(cè)旁切口近端向遠(yuǎn)端向外呈45°延伸,（倒置“V”字形）以便髕骨向外向遠(yuǎn)端倒轉(zhuǎn)暴露膝關(guān)節(jié)V-Y形關(guān)閉傷口術(shù)后康復(fù)：術(shù)后部分負(fù)重使用支具限制活動(dòng)幅度可能出現(xiàn)日后股四頭肌肌力延滯（extensorlag）３）脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)適合：股四頭肌外側(cè)延伸切口膝關(guān)節(jié)暴露仍不滿(mǎn)意促進(jìn)脛骨假體取出具體操作脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)旁１cm與脛骨嵴平行縱向截骨，構(gòu)成長(zhǎng)６cm寬２cm厚１cm連接髕韌帶止點(diǎn)骨塊,脛骨外側(cè)仍與骨膜和肌肉相依附可用鋼絲或螺釘固定骨塊，關(guān)閉傷口。術(shù)后康復(fù)如果骨塊固定確切可按正?？祻?fù)程序操練缺點(diǎn)：股四頭肌肌力減退股四頭肌延滯（extensorlag)并發(fā)癥：脛骨骨干骨折截骨塊移位髕韌帶斷裂促進(jìn)關(guān)節(jié)暴露其他方法切斷外側(cè)髕股韌帶切除髕韌帶脂肪墊髕韌帶止點(diǎn)內(nèi)側(cè)緣部分銳性分離外側(cè)支持帶松解清除髕上滑囊疤痕組織有利髕骨移位外翻倒轉(zhuǎn)，避免髕韌帶止點(diǎn)撕脫。TKR手術(shù)操作過(guò)失與防范髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定髕骨半脫位軟組織不平衡膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定低位髕骨、高位髕骨下肢力線(xiàn)未恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生率高達(dá)29%癥狀：膝前不適、疼痛、腫脹不穩(wěn)“giving-away”

有響聲爬樓登高癥狀加重前置因素：術(shù)前嚴(yán)重膝外翻畸形髂脛束攣縮股四頭肌內(nèi)側(cè)頭、內(nèi)側(cè)支持帶薄弱外側(cè)結(jié)構(gòu)非依從性（pliant）最常見(jiàn)原因：任意一個(gè)假體植入位置錯(cuò)誤假體設(shè)計(jì)因素髕骨假體并發(fā)癥Q角過(guò)大假體植入位置不良股骨假體應(yīng)放置在股骨髁間窩中心，稍偏外側(cè)。如果股骨假體內(nèi)移位內(nèi)旋位髕骨半脫位過(guò)度外翻位保證股骨假體正確植入到位

如何防范Insall：推薦旋轉(zhuǎn)股骨截骨模板使它與脛骨平臺(tái)平行截骨因此，股骨截骨前，內(nèi)外側(cè)軟組織必須先達(dá)到平衡。

目前多數(shù)作者推薦股骨髁上軸心線(xiàn)作為股骨后髁截骨參照標(biāo)準(zhǔn)AP軸心線(xiàn)（Whiteside）股骨后髁連線(xiàn)股骨髁上軸心線(xiàn)：股骨假體是以此軸心線(xiàn)作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)股骨后髁截骨面應(yīng)該與此軸心線(xiàn)平行屈膝90°時(shí)維持兩側(cè)韌帶平衡股骨髁上軸心線(xiàn)作為截骨標(biāo)志穩(wěn)定、可靠不易受破壞（骨溶解、吸收）AP軸心線(xiàn)（Whiteside）股骨滑車(chē)基底部至髁間窩中心連線(xiàn)

股骨髁上軸心連線(xiàn)AP軸心線(xiàn)垂直于

股骨后髁截面

脛骨平臺(tái)截面

AP軸心線(xiàn)最易重復(fù)，但不可靠原因：髁滑車(chē)發(fā)育不良磨損髁間窩骨贅形成

股骨后髁連線(xiàn)作截骨標(biāo)記股骨內(nèi)外后髁切割量參與構(gòu)建屈膝間隔寬度股骨內(nèi)外后髁不同切割量控制股骨假體旋轉(zhuǎn)程度正常切割要求：內(nèi)側(cè)后髁切割量大于外髁切割量使股骨假體產(chǎn)生3o外旋位植入正常切割要求：屈曲位與伸膝位間隙相等后髁切割后屈膝間隙是矩形股骨后髁變形、結(jié)構(gòu)異常膝外翻病例常引起股骨外髁骨缺損以后髁為標(biāo)志常引起假體內(nèi)旋植入脛骨假體植入位置要求：脛骨平臺(tái)截面與脛骨干呈90°脛骨假體植入位置要求：后傾(slop)3-7°脛骨假體植入位置要求：截骨量：正常關(guān)節(jié)面下10-12mm

脛骨假體植入位置要求脛骨假體與脛骨平臺(tái)截面大小相匹配脛骨假體中心指向脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)１／３脛骨假體前緣與脛骨平臺(tái)前緣齊平允許假體輕度外移、外旋允許脛骨假體外后緣輕度外露（overhang）常見(jiàn)過(guò)失：脛骨假體內(nèi)旋位植入增加Q角髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、半脫位髕骨假體植入要求：髕骨假體植入后恢復(fù)原先厚度髕骨截骨平臺(tái)不應(yīng)傾斜與髕骨冠狀面平行宜將假體稍偏內(nèi)、偏下植入恢復(fù)髕骨活動(dòng)度、軌跡“no-thumb”“one-stitch”

髕骨厚度<23mm，不宜置換髕骨關(guān)節(jié)面相對(duì)正?？刹恢脫Q年輕、活動(dòng)要求相對(duì)較大可不置換髕骨半脫位外側(cè)支持帶松解

outside-ininside-out髕骨邊緣外側(cè)1.5-2cm與髕骨緣平行縱向松解支持帶髕骨不穩(wěn)定診斷：下肢全長(zhǎng)A-P位X線(xiàn)片髕骨不穩(wěn)定診斷：屈膝45o位髕骨軸心位髕骨不穩(wěn)定診斷：CTscan顯示:

股骨髁上軸心線(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)髕骨不穩(wěn)定處理加強(qiáng)股四頭肌操練支具避免過(guò)度爬樓、登高運(yùn)動(dòng)如確實(shí)有不穩(wěn)定原因，保守?zé)o效

股骨髁過(guò)度內(nèi)旋膝內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)過(guò)度攣縮－－松解股骨假體過(guò)度內(nèi)旋位植入－－翻修伸膝裝置排列紊亂－－矯正

假體植入位置正常內(nèi)外側(cè)韌帶平衡仍有髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定表明伸膝結(jié)構(gòu)排列紊亂矯正方法：１）股四頭肌內(nèi)側(cè)加強(qiáng)外側(cè)支持帶松解２）脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移，減少Q(mào)角外側(cè)支持帶松解內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)加強(qiáng)軟組織不平衡軟組織平衡對(duì)確保TKR手術(shù)成功至關(guān)重要膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定大致可分：伸直位不穩(wěn)定屈膝位不穩(wěn)定TKR術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定1.手術(shù)操作失誤2.與假體設(shè)計(jì)有關(guān)例：PCL替代假體：屈膝位假體提供某些穩(wěn)定性伸膝位穩(wěn)定性較差限制性髁假體屈膝位，伸膝位均提供穩(wěn)定性獲得良好軟組織平衡必須：良好的肢體對(duì)線(xiàn)排列（alignment）良好的軟組織張力整個(gè)下肢有六個(gè)自由度排列不齊內(nèi)翻外翻屈曲過(guò)伸內(nèi)旋外旋操作工具改進(jìn)，肢體排列

明顯改善但假體的旋轉(zhuǎn)方向不易控制假體內(nèi)旋位植入Q角髕骨潛在不穩(wěn)定4種方法可決定假體旋轉(zhuǎn)方向股骨髁上軸心連線(xiàn)AP軸心股骨后髁為標(biāo)準(zhǔn)3°外旋張力狀態(tài)下屈膝位間隙TKR術(shù)后軟組織不平衡—>關(guān)節(jié)不穩(wěn)定伸直位不穩(wěn)定，伸直位間隙太松

對(duì)稱(chēng)性不穩(wěn)定：伸直間隙＞屈膝間隙

伸直位

不穩(wěn)定非對(duì)稱(chēng)性不穩(wěn)定：1）軟組織松解失誤未糾正成角畸形

2）骨缺損伴成角畸形