護理各類評分表

痛護理指引一、疼痛評估工具：數(shù)字疼痛量表(NumericRatingScale,NRS無痛輕度疼痛 (不影響睡眠)中度疼痛 (入眠淺)重度疼痛 (睡眠嚴重受擾)分無痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛安靜平臥，不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛4分：安靜平臥時有間隙疼痛55分：安靜平臥時有持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時有疼痛較重7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，無法入眠8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡，全身大汗，無法忍受9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死二、疼痛評估的時機1、所有入院新患者在入院8小時內(nèi)進行首次疼痛篩查(即入院宣教時)；3、患者住院期間岀現(xiàn)突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過度或發(fā)熱)應(yīng)立即評估；疼痛1次，直至疼痛評估分V5分。特殊情況按照醫(yī)囑執(zhí)行5、圍手術(shù)的患者，術(shù)前患者主訴疼痛時作疼痛評估，術(shù)后根據(jù)患者意識及病情疼痛評估，一般術(shù)后6小時必須有一次疼痛評估；6、對于進行疼痛治療的患者，岀現(xiàn)以下情況時，護士應(yīng)再次評估患者的疼痛：①鎮(zhèn)痛治療方案更改后；②非消化道途徑(如皮下、肌注、靜脈)給予鎮(zhèn)痛藥物后30分鐘再次評分；③口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時；④對于PCA(自控鎮(zhèn)痛)患者需根據(jù)患者主訴、用藥量及病情及時作疼痛評估。00度I度II度III度IV度血紅蛋白血紅蛋白(g/L)109-9594-8079-65V65L3.9-3.02.9-2.01.9-1.0V1.0粒細胞(109/L)1.9-1.51.4-1.00.9-05V0.5血小板(109/L)99-7574-5049-25V25無級I級II級III級IV級特點病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏，心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解體力活動明顯受阻，休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重深靜脈血栓高危風(fēng)險評估指引、評估工具：Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表評分內(nèi)容評分內(nèi)容0評估積分標(biāo)準(zhǔn)37642年齡(歲)體重指數(shù) (BMI)(體重kg/身高m)活動能力特殊風(fēng)險創(chuàng)傷風(fēng)險夕卜科手術(shù)(只選擇一個合適的手術(shù))高危疾病自行使用助行工具服用避孕藥20-頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷小手術(shù)v30min潰瘍性結(jié)腸炎41-50需要他人協(xié)助服用避孕藥35歲以上或激素治療脊柱創(chuàng)傷擇期大手術(shù)貧血癥包括：鐮狀細胞紅細胞增多癥、溶血性貧血使用輪椅懷孕或產(chǎn)褥期骨盆創(chuàng)傷急診大手術(shù)：胸部手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)、手術(shù)婦科手術(shù)靜脈曲張慢性心臟病41及以上完全臥床血栓形成下肢創(chuàng)傷骨科(腹部以下)手術(shù)急性心肌梗死70以上惡性腫瘤腦血管疾靜脈栓塞病病史分分值范圍W10分10?14分危險等級低風(fēng)險咼風(fēng)險估時機2、》15者根據(jù)活動內(nèi)容的改變及時評估(每三天至少一次)0級無臨床癥狀1級紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上未形成紅線；皮膚下未能觸及條索狀物2級紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下未能觸及條索狀物3級紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無。皮膚上形成紅線；皮膚下能觸及條索狀物分級臨床表現(xiàn)0級肌肉元全無收縮力【元全癱瘓】1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作【不能活動關(guān)節(jié)】2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力，即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面。但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作，但未達到正常5級正常肌力臨床表現(xiàn)變淺紋消失注意：當(dāng)患者未發(fā)生深靜脈血栓時，應(yīng)協(xié)商病人進行踝泵鍛煉，按摩下肢，促進下循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成；當(dāng)患者發(fā)生深靜脈血栓形成或可疑時，嚴禁按摩及僅見于眼瞼、踝部及脛骨前皮下組織，指壓后有輕度凹陷，平復(fù)全身軟組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平身嚴重水腫，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲皮膚完整，且無蒼白變化的皮膚(指壓不變白的紅斑印)，可借護理措施加以糾厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉紅色的創(chuàng)傷部期I期II期III期失去全層皮膚組織，潰爛的底部被傷口床的腐痂(包括黃色、黃褐色、綠色、褐色)和(或)痂皮(黃褐色、褐色、或黑色)覆蓋。皮下軟組織收到壓力和剪切的損害，局部皮膚完整但顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，IV期不可分期階段懷疑深部組織損傷與醫(yī)生共同制定需要天1次1次/1-2H告知并簽名活動計劃減壓裝置Braden評分頻度翻身頻度告知患者或家屬根據(jù)病情制定需要1次/2H告知并簽名與醫(yī)生共同制定需要天1次1次/1-2H告知并簽名酌情酌情每周1次1次/2-4H告知報報告護士長和經(jīng)治醫(yī)生，必要時請傷口?？谱o理會診報告?zhèn)趯？菩〗M及報告護理部報告護士長和經(jīng)治上報護士長上報注：參照Braden壓瘡風(fēng)險評估表②如果有其他主要的危險因素存在，如高齡、飲食量少影響蛋白質(zhì)的攝入、舒張壓低于定嚴重水腫等，可列入比高一級的危險水平。患者跌倒評估指引一、跌倒評估工具：Morse跌倒危險因素評估量表60MMHg、血流動力學(xué)不穩(wěn)對對應(yīng)相關(guān)因素使用鎮(zhèn)靜泵、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、降壓藥、化療藥、降糖藥、緩瀉劑、利尿劑評分標(biāo)準(zhǔn)項目患者曾跌倒超過一個醫(yī)學(xué)診斷使用助行器具接受藥物治療步態(tài)移動正常：0分精神狀態(tài)險程度輕度危險中度危險輪椅、車床代步軟弱及不穩(wěn)定：失調(diào)及不平衡：自主行為能力：值評估時機每周評估一次一般標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防每周評估一次每3天評一次中度危險每3天評一次AML眩暈癥、血壓v90-60MMHg、血紅蛋白v60g/L、大便潛血、身體虛弱、聽力下降、視力下降肢體活動受限、癱瘓、偏癱、肢體殘疾、步態(tài)不穩(wěn)老年癡呆、反應(yīng)遲鈍、意識淡漠、癲瘸、躁動、精神恍惚①入院時對患者進行病區(qū)環(huán)境的宣教，讓患者盡快熟識病區(qū)環(huán)境；②提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙；③將呼叫鈴放在患者隨手可及之處，并向患者示范其用法；④患者常用物品放在患者隨手可得的距離內(nèi)；⑤盡量調(diào)低病床的高度，對可以活動的病床固定好床腳剎車；⑥在馬桶附近裝上扶手：⑦保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施；除一般及標(biāo)準(zhǔn)護理措施外，還應(yīng)包括以下措施：①對患者及家屬進行安全教育；②告訴患者服藥可引起共濟失調(diào)、體位性低血壓等使用鎮(zhèn)靜藥事，減少活動，教會患者如何避免意外發(fā)生，使患者了解藥物性質(zhì)和自我保護的知識；③使患者及其家人都能夠得到防止跌倒的相關(guān)知識；高度危險每天評估高度危險④當(dāng)患者自感不適或夜間起床時應(yīng)該叫人幫助，外出時應(yīng)該有人陪同；⑤步態(tài)不穩(wěn)的患者，應(yīng)使用拐杖或輪椅。除一般及標(biāo)準(zhǔn)護理措施外，還應(yīng)包括以下措施：一次預(yù)防措施①告訴患者及家屬不要擅自下床或離開病房；②在床頭掛醒目“防跌倒”警示牌以引起護理人員和患者及家屬的時刻警惕，并進行交班；③盡量將患者安置距離護士站較近病房；④患者應(yīng)該有24H陪護，幫助患者完成生活護理；⑤無法起床者應(yīng)在床上大小便，能起床者可在床旁設(shè)移動便椅，防止跌倒；⑥加強巡視；⑦將兩側(cè)四個床檔抬起；⑧對煩躁的患者，必要時適當(dāng)約束患者；⑨必要時報告醫(yī)生，患者的高危情況進行有針對性的治療。癥狀輕微動后感心悸氣促心悸氣促的嚴重程度60?>90g/L30?>59g/L日?；顒訜o不適，中、重度體務(wù)活動引起的呼吸困難重度休息時即出現(xiàn)呼吸困難，日常生活不能自理，需要協(xié)助分指引評評定細則5分能使用任何必要的裝置，在適合的時間內(nèi)獨立進食需要幫助(如夾菜、盛飯、切面包等)準(zhǔn)備好洗澡水后可自己獨立完成需極大幫助或完全依賴他人在洗澡過程中需他人幫助項目進食洗澡修飾扣、拉鏈等大小便如廁轉(zhuǎn)移步行上下樓梯椅到床轉(zhuǎn)移45M(用或不用無輪子的輔助工具)能控制，如需要，能使用灌集尿器自理能地理使用廁所或便盆，穿脫衣褲，擦凈、沖洗或清洗便盆需銷量幫助(1人)或監(jiān)督在1人幫助下(他人攙扶或口頭教導(dǎo)下行走45M)可獨自(可用輔助工具)上下樓梯力評估時機獨立洗臉、梳頭、刷牙(包括固定假牙)、剃須需部分幫助(如協(xié)助系鞋帶等)偶爾失禁(每周V1次)或需要他人提示偶爾失禁(每周V1次)或他人提示在解衣或完成便后處理需要部分輔助能做起，但需要大量幫助(1人)才能轉(zhuǎn)移能行走，能獨立使用輪椅行走M需他人幫助和監(jiān)督需他人幫助需極大幫助或完全依賴他人失禁或昏迷完全失禁(導(dǎo)尿患者能完全獨立管理導(dǎo)尿也給10分)需極大幫助或完全依賴他人完全依賴她人，不能坐起不能步行不能上下樓梯述情況兩種或以上情形時，則當(dāng)天需評估一次分三部分回答，入院時患者住院的原因及身體情況一一住院期間患者的病情變化觀察重點一一目前患者的病情；體征、機體的改變、引流改變、化驗室的改變(實驗室檢查危急值)、影像學(xué)改變(B超、胸片、CT、核磁、心電圖等異常情況)，以及正在接受的治療及應(yīng)用的儀器監(jiān)測等異常分結(jié)果。