初級(jí)創(chuàng)傷救治

初級(jí)創(chuàng)傷救治第1頁(yè)/共205頁(yè)2什么是PTC？

初級(jí)創(chuàng)傷救治（PTC）培訓(xùn)包括學(xué)員課程和教師課程，旨在培訓(xùn)醫(yī)生和護(hù)士面對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的緊急處置能力2第2頁(yè)/共205頁(yè)3PTC培訓(xùn)的任務(wù)培訓(xùn)醫(yī)生和護(hù)士快速、系統(tǒng)的救治嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者利用現(xiàn)場(chǎng)一切可能設(shè)備，按傷情決定救治的優(yōu)先順序，并安全的救治傷員培訓(xùn)臨床醫(yī)師在其所在醫(yī)院教授PTC原則3第3頁(yè)/共205頁(yè)4PTC課程目的介紹如何對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估和治療向?qū)W員講授PTC的專業(yè)知識(shí)、救治技能及對(duì)待PTC準(zhǔn)則的態(tài)度思考如何將PTC準(zhǔn)則推廣到你所在的醫(yī)院4第4頁(yè)/共205頁(yè)5初級(jí)創(chuàng)傷救治體系創(chuàng)傷預(yù)防按傷情分類初級(jí)評(píng)估次級(jí)評(píng)估穩(wěn)定病情轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)一步治療5第5頁(yè)/共205頁(yè)6創(chuàng)傷的預(yù)防

PTC體系6第6頁(yè)/共205頁(yè)7PTC系統(tǒng)分類根據(jù)優(yōu)先原則對(duì)患者進(jìn)行分類“優(yōu)先”的依據(jù)：經(jīng)歷資源傷勢(shì)7第7頁(yè)/共205頁(yè)8PTC系統(tǒng)8初級(jí)和次級(jí)評(píng)估病史查體看（視診）聽（聽診）感覺（觸診）有條件時(shí)進(jìn)行特殊檢查第8頁(yè)/共205頁(yè)9PTC體系穩(wěn)定病情包括再次評(píng)估優(yōu)化記錄病歷免疫接種待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)移病人并做進(jìn)一步治療9第9頁(yè)/共205頁(yè)10？PTC體系10第10頁(yè)/共205頁(yè)11PTC體系

總結(jié)PTC提供系統(tǒng)化的處理方法快速的評(píng)估和治療創(chuàng)傷患者適用于所有的醫(yī)療環(huán)境11第11頁(yè)/共205頁(yè)12初級(jí)評(píng)估目的介紹初級(jí)評(píng)估的內(nèi)容理解初級(jí)評(píng)估的時(shí)機(jī)12第12頁(yè)/共205頁(yè)13初級(jí)評(píng)估快速、有序2分鐘處理發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷病情不穩(wěn)定隨時(shí)復(fù)查

13第13頁(yè)/共205頁(yè)14初級(jí)評(píng)估氣道(A)呼吸(B)循環(huán)

(C)神經(jīng)功能障礙(D)顯露(E)

14第14頁(yè)/共205頁(yè)15氣道

評(píng)估視、聽、觸顏色意識(shí)狀態(tài)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)15第15頁(yè)/共205頁(yè)16氣道

注意事項(xiàng)氣道梗阻伴呼吸困難的胸部創(chuàng)傷頸椎損傷

16第16頁(yè)/共205頁(yè)17氣道

管理清理口腔提下頦/托下頜放置口咽或鼻咽通氣道氣管插管頸椎外傷處理

17第17頁(yè)/共205頁(yè)18呼吸

評(píng)估氣流運(yùn)動(dòng)

呼吸頻率

18第18頁(yè)/共205頁(yè)19呼吸

注意事項(xiàng)張力性氣胸大量血胸開放性氣胸連枷胸肺挫傷19第19頁(yè)/共205頁(yè)20呼吸

管理給氧（有條件時(shí)）人工通氣氣胸排氣減壓血胸引流

20第20頁(yè)/共205頁(yè)21循環(huán)

評(píng)估心輸出量血容量外出血

21第21頁(yè)/共205頁(yè)22循環(huán)

注意事項(xiàng)腹腔內(nèi)創(chuàng)傷胸腔內(nèi)創(chuàng)傷長(zhǎng)骨骨折骨盆骨折穿透?jìng)^皮傷22第22頁(yè)/共205頁(yè)23循環(huán)管理止血開放2條粗的靜脈通道抽血檢查交叉配血和Hb水平靜脈輸液

23第23頁(yè)/共205頁(yè)24神經(jīng)功能障礙瞳孔檢查意識(shí)狀態(tài)A 清醒V 對(duì)語(yǔ)言指令有反應(yīng)P 對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)U 無反應(yīng)24第24頁(yè)/共205頁(yè)25顯露去掉全身衣服，全面檢查

防止低體溫25第25頁(yè)/共205頁(yè)26初級(jí)評(píng)估

X-射線（如果有條件）頸椎（側(cè)位）胸部盆腔26第26頁(yè)/共205頁(yè)27重新評(píng)估

ABCDE如果患者病情不穩(wěn)定或由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定27第27頁(yè)/共205頁(yè)28？初級(jí)評(píng)估28第28頁(yè)/共205頁(yè)29初級(jí)評(píng)估

總結(jié)快速、有序2分鐘處理發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷情況不穩(wěn)定隨時(shí)復(fù)查29第29頁(yè)/共205頁(yè)30氣道和呼吸目的

掌握如何對(duì)氣道和呼吸進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估識(shí)別和處理氣道及呼吸中的常見問題

30第30頁(yè)/共205頁(yè)31氣道管理首要問題是保持氣道通暢與患者交談給氧（有條件時(shí)）評(píng)估氣道頸椎損傷31第31頁(yè)/共205頁(yè)32氣道評(píng)估視診

顏色呼吸困難意識(shí)狀態(tài)胸廓運(yùn)動(dòng)呼吸音呼吸困難

32聽診

觸診

第32頁(yè)/共205頁(yè)33氣道評(píng)估打鼾或咕嚕音喘鳴煩躁（低氧）使用輔助呼吸肌胸廓反常運(yùn)動(dòng)紫紺

33氣道梗阻的體征第33頁(yè)/共205頁(yè)34氣道管理

基本技術(shù)提下頦托下頜34第34頁(yè)/共205頁(yè)35氣道管理

輔助技術(shù)口咽通氣道

鼻咽通氣道

35第35頁(yè)/共205頁(yè)36氣道管理

高級(jí)技術(shù)喉罩氣管內(nèi)插管環(huán)甲膜切開術(shù)36第36頁(yè)/共205頁(yè)37行氣管內(nèi)插管其它方法無法保持氣道通暢其它方法無法進(jìn)行通氣

誤吸風(fēng)險(xiǎn)控制二氧化碳(如：顱腦創(chuàng)傷)37同時(shí)考慮以下問題如果第37頁(yè)/共205頁(yè)38

謹(jǐn)記

1.

頸椎損傷

2.

患者會(huì)死于缺氧而不

會(huì)死于缺少氣管導(dǎo)管

38第38頁(yè)/共205頁(yè)39環(huán)甲膜切開術(shù)氣管插管失敗，但仍需建立人工氣道時(shí)

通氣困難

39指征：第39頁(yè)/共205頁(yè)40呼吸（通氣）40第40頁(yè)/共205頁(yè)41呼吸

評(píng)估視診（看）觸診（摸

）

聽診（聽）復(fù)蘇

41第41頁(yè)/共205頁(yè)42呼吸

視診呼吸頻率輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)紫紺穿透?jìng)B枷胸胸廓“吮吸樣”傷口42第42頁(yè)/共205頁(yè)43呼吸

觸診氣管移位肋骨骨折皮下氣腫叩診

43第43頁(yè)/共205頁(yè)44呼吸

聽診呼吸音心音腸鳴音

44第44頁(yè)/共205頁(yè)45張力性氣胸

體征呼吸困難心動(dòng)過速低血壓頸靜脈怒張叩診呈鼓音氣管移位氣體進(jìn)入45第45頁(yè)/共205頁(yè)46張力性氣胸立即排氣減壓粗穿刺針第二肋間隙鎖骨中線隨后行正規(guī)胸腔閉式引流

46處理第46頁(yè)/共205頁(yè)47張力性氣胸應(yīng)該是臨床診斷要在行X-線檢查之前給予治療

47第47頁(yè)/共205頁(yè)48呼吸

處理如有可能則給予高流量吸氧必要時(shí)進(jìn)行輔助呼吸治療氣胸+血胸48第48頁(yè)/共205頁(yè)49？氣道和呼吸49第49頁(yè)/共205頁(yè)50氣道和呼吸總結(jié)開放氣道考慮插管謹(jǐn)記頸椎損傷如果有條件則給予吸氧按需進(jìn)行輔助通氣

50第50頁(yè)/共205頁(yè)51循環(huán)目的

掌握如何系統(tǒng)的檢查循環(huán)問題

識(shí)別和治療休克

51第51頁(yè)/共205頁(yè)52循環(huán)

評(píng)估血壓心率毛細(xì)血管充盈時(shí)間四肢溫度末梢顏色尿量52第52頁(yè)/共205頁(yè)53休克器官灌注和組織氧合不足

最常見的原因是創(chuàng)傷所致的低血容量

53第53頁(yè)/共205頁(yè)54循環(huán)

休克分類低血容量性休克心源性休克神經(jīng)源性休克感染性休克過敏性休克54第54頁(yè)/共205頁(yè)55休克

不同部位的失血量閉合性股骨骨折 1500~2000ml閉合性脛骨骨折

500ml骨盆骨折 3L肋骨骨折（每根）150ml血胸 2L手掌大小的傷口 500ml拳頭大小的凝血塊

500ml55第55頁(yè)/共205頁(yè)56休克

隱匿的出血部位

腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折頭皮（兒童）56第56頁(yè)/共205頁(yè)57出血的類型可壓迫止血的-通常是周圍性出血

不可壓迫止血的如腹腔內(nèi)出血需要進(jìn)行手術(shù)治療57第57頁(yè)/共205頁(yè)58休克

臨床體征

意識(shí)狀態(tài)改變：焦慮至昏迷脈搏有無？

-橈動(dòng)脈 收縮壓>80mmHg

-股動(dòng)脈收縮壓>70mmHg

-頸動(dòng)脈收縮壓>60mmHg心動(dòng)過速脈壓減小

58第58頁(yè)/共205頁(yè)59休克

臨床體征皮膚：冷、蒼白、出汗、紫紺毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒血壓頸靜脈壓(JVP)尿量﹤0.5ml/kg/hr呼吸頻率59第59頁(yè)/共205頁(yè)60休克臨床體征60第60頁(yè)/共205頁(yè)61失血量<750ml心率

<100血壓

正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間

正常呼吸頻率

正常意識(shí)狀態(tài)

正常

61第61頁(yè)/共205頁(yè)62失血量750-1500ml心率 >100血壓 收縮壓正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間 延長(zhǎng)呼吸頻率 20-30意識(shí)狀態(tài) 輕度焦慮62第62頁(yè)/共205頁(yè)63失血量>1500ml心率>120血壓下降毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)呼吸頻率>30意識(shí)狀態(tài)焦慮/模糊/昏迷63第63頁(yè)/共205頁(yè)64心源性休克心肌頓挫心包填塞張力性氣胸心臟穿透?jìng)募」Ｋ?4第64頁(yè)/共205頁(yè)65循環(huán)

管理A+B，給氧（有條件時(shí)）建立兩條粗大的靜脈通路控制明顯的出血液體治療保持體溫鎮(zhèn)痛

65第65頁(yè)/共205頁(yè)66循環(huán)

止血胸部引流管和肺復(fù)張很少需要緊急開胸手術(shù)腹部輸液治療后仍然存在低血壓則需開腹探查四肢加壓包扎止血帶最后才考慮使用66第66頁(yè)/共205頁(yè)67循環(huán)如果有條件，對(duì)復(fù)蘇液體進(jìn)行加溫膠體液或晶體液？止血不確切時(shí)考慮進(jìn)行低血壓復(fù)蘇口服補(bǔ)液治療67液體復(fù)蘇療法第67頁(yè)/共205頁(yè)68循環(huán)

液體復(fù)蘇療法-補(bǔ)多少？1000-2000ml0.9%生理鹽水或林格氏液重新評(píng)價(jià)1000-2000ml0.9%生理鹽水或林格氏液重新評(píng)價(jià)考慮輸血考慮手術(shù)目標(biāo)：收縮壓>90以且心率<10068第68頁(yè)/共205頁(yè)69循環(huán)考慮輸血，如果：補(bǔ)液治療無法保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定Hb<7g/L，同時(shí)患者仍然存在活動(dòng)性出血

69第69頁(yè)/共205頁(yè)70？循環(huán)70第70頁(yè)/共205頁(yè)71循環(huán)總結(jié)仔細(xì)評(píng)估止血液體復(fù)蘇治療71第71頁(yè)/共205頁(yè)72次級(jí)評(píng)估目的掌握次級(jí)評(píng)估的時(shí)機(jī)和方法72第72頁(yè)/共205頁(yè)73次級(jí)評(píng)估全身檢查（從頭部至足趾）初級(jí)評(píng)估完成之后進(jìn)行ABC穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行目的是發(fā)現(xiàn)一切可能危及生命或肢體存活的創(chuàng)傷病情惡化時(shí)立刻重復(fù)初級(jí)評(píng)估

73第73頁(yè)/共205頁(yè)74次級(jí)評(píng)估

頭部檢查頭皮（挫傷、撕裂傷）顱骨（壓痛、凹陷）眼（瞳孔、眼底、晶體、結(jié)膜）出血或腦脊液漏：耳、鼻、口74第74頁(yè)/共205頁(yè)75次級(jí)評(píng)估

頸部

假定頸部受傷固定于中立位75第75頁(yè)/共205頁(yè)76次級(jí)評(píng)估

頸部

穿透性傷口皮下氣腫氣管移位頸靜脈76第76頁(yè)/共205頁(yè)77Glasgow昏迷評(píng)分運(yùn)動(dòng)功能感覺反射次級(jí)評(píng)估

神經(jīng)系統(tǒng)功能77第77頁(yè)/共205頁(yè)78次級(jí)評(píng)估

胸部視觸叩聽X線(如果未做，且有條件時(shí))ECG(有條件時(shí))78第78頁(yè)/共205頁(yè)79較困難警惕隱蔽性出血視診／觸診／聽診記住直腸檢查次級(jí)評(píng)估

腹部

79第79頁(yè)/共205頁(yè)80次級(jí)評(píng)估

腹部穿透?jìng)中g(shù)鈍性創(chuàng)傷—經(jīng)口/鼻留置胃管檢查無尿道出血后插入導(dǎo)尿管經(jīng)常重復(fù)評(píng)估病情80第80頁(yè)/共205頁(yè)81次級(jí)評(píng)估

四肢視診：畸形、挫傷、撕裂傷觸診注意肌筋膜室綜合征81第81頁(yè)/共205頁(yè)82次級(jí)評(píng)估千萬別忘記背部檢查！

82第82頁(yè)/共205頁(yè)83次級(jí)評(píng)估

軸位翻身4個(gè)人指揮者1人—通常是控制氣道或頸部的人掌握時(shí)間，指令明確檢查脊柱有無傷口、淤血、壓痛、畸形及感覺異常83第83頁(yè)/共205頁(yè)84次級(jí)評(píng)估

X線檢查若在初級(jí)救治中未檢查，在此階段中進(jìn)行

胸部頸椎片：必須包括7個(gè)頸椎和T1椎體骨盆查體提示可能存在損傷的其它部位84第84頁(yè)/共205頁(yè)85次級(jí)評(píng)估？85第85頁(yè)/共205頁(yè)86次級(jí)評(píng)估總結(jié)從頭到腳的全身檢查病情出現(xiàn)惡化時(shí)立即重復(fù)初級(jí)評(píng)估不要忘記背部檢查86第86頁(yè)/共205頁(yè)87胸部創(chuàng)傷目的識(shí)別常見的可能威脅生命的胸部創(chuàng)傷

了解胸部創(chuàng)傷的處理原則87第87頁(yè)/共205頁(yè)88胸部創(chuàng)傷

初始評(píng)估

氣道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）88第88頁(yè)/共205頁(yè)89胸部創(chuàng)傷占創(chuàng)傷死亡人數(shù)的25%心臟和大血管破裂是即刻死亡的主要原因早期死亡的原因包括呼吸道梗阻、心包填塞或誤吸89第89頁(yè)/共205頁(yè)90胸部創(chuàng)傷氣胸（單純性、張力性、開放性）血胸肺挫傷肋骨骨折連枷胸心包填塞心肌挫傷90第90頁(yè)/共205頁(yè)91胸部創(chuàng)傷

張力性氣胸空氣進(jìn)入胸膜腔但無法排出胸內(nèi)壓-，縱隔移位靜脈回流

和心輸出量呼吸困難及低氧91第91頁(yè)/共205頁(yè)92胸部創(chuàng)傷

張力性氣胸是危及生命的急癥臨床診斷必須緊急減壓

92第92頁(yè)/共205頁(yè)93張力性氣胸

體征

呼吸困難心動(dòng)過速低血壓頸靜脈怒張叩診呈鼓音氣管偏移氣體進(jìn)入93第93頁(yè)/共205頁(yè)94張力性氣胸

處理立即減壓粗穿刺針第二肋間隙鎖骨中線減壓后行胸腔閉式引流94第94頁(yè)/共205頁(yè)95胸部創(chuàng)傷

單純性氣胸

X-線確診并確定氣胸面積胸腔引流考慮IPPV前要給予治療

95第95頁(yè)/共205頁(yè)96胸部創(chuàng)傷傷

開放性氣胸傷口“吮吸”征氣胸的其它指征閉合傷口（僅3面）空氣可在呼氣時(shí)排出緊急放置胸腔引流管96第96頁(yè)/共205頁(yè)97胸部創(chuàng)傷

血胸多見于穿透?jìng)?，鈍性創(chuàng)傷相對(duì)少見可發(fā)生低血容量性休克粗針穿刺接胸腔閉式引流肺復(fù)張可以止血持續(xù)出血>200-300ml/hr考慮開胸探查97第97頁(yè)/共205頁(yè)98胸部創(chuàng)傷

肺挫傷可能會(huì)威脅生命鈍擊傷和穿透?jìng)砂l(fā)生肋骨骨折時(shí)應(yīng)考慮有可能發(fā)生肺挫傷癥狀出現(xiàn)緩慢，手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)會(huì)進(jìn)行性發(fā)展98第98頁(yè)/共205頁(yè)99胸部創(chuàng)傷

肋骨骨折并發(fā)肺挫傷并發(fā)氣胸老年人輕微創(chuàng)傷即可引起肋骨骨折注意鎮(zhèn)痛99第99頁(yè)/共205頁(yè)100胸部創(chuàng)傷

連枷胸胸壁不穩(wěn)定反常呼吸運(yùn)動(dòng)可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫充分鎮(zhèn)痛十分重要給氧（有條件時(shí)）考慮氣管插管及IPPV100第100頁(yè)/共205頁(yè)101胸部創(chuàng)傷

心肌挫傷鈍擊傷患者中多見癥狀和心肌梗死類似可導(dǎo)致猝死ECG監(jiān)測(cè)（有條件時(shí)）101第101頁(yè)/共205頁(yè)102胸部創(chuàng)傷

其它創(chuàng)傷心包填塞大血管損傷氣道破裂食道損傷膈肌損傷

102第102頁(yè)/共205頁(yè)103？胸部創(chuàng)傷103第103頁(yè)/共205頁(yè)104胸部創(chuàng)傷

總結(jié)處理就是ABC初級(jí)評(píng)估時(shí)應(yīng)識(shí)別可能威脅生命的創(chuàng)傷很少需要外科手術(shù)治療104第104頁(yè)/共205頁(yè)105腹部創(chuàng)傷目的識(shí)別常見的威脅生命的腹部創(chuàng)傷掌握腹部創(chuàng)傷的處理原則105第105頁(yè)/共205頁(yè)106腹部創(chuàng)傷

初步評(píng)估氣道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）106第106頁(yè)/共205頁(yè)107腹部創(chuàng)傷

常見的損傷部位評(píng)估較困難隱蔽出血的常見部位反復(fù)重新評(píng)估很重要條件允許時(shí)盡早請(qǐng)外科會(huì)診107第107頁(yè)/共205頁(yè)108腹部創(chuàng)傷

損傷機(jī)制穿透?jìng)?槍傷，刀刺傷)

-入口或出口可能不明顯 -手術(shù)會(huì)診意見或剖腹探查非穿透?jìng)?-明確病史非常重要 -擠壓傷，碾挫傷，束帶傷，加速傷，減速傷

108第108頁(yè)/共205頁(yè)109腹部創(chuàng)傷

創(chuàng)傷部位肝臟脾臟胃腸道胰腺腎臟及尿道

109第109頁(yè)/共205頁(yè)110

注意腹腔向上可延伸至胸部第4肋間

腹部創(chuàng)傷牢記110第110頁(yè)/共205頁(yè)111腹部創(chuàng)傷

視診撕裂傷穿透?jìng)蚵?/p>

腹壁淤痕常提示有嚴(yán)重創(chuàng)傷尿道外口111第111頁(yè)/共205頁(yè)112腹部創(chuàng)傷

觸診手法輕柔（尤其針對(duì)兒童患者）壓痛肌緊張直腸檢查（出血，直腸括約肌張力，前列腺）112第112頁(yè)/共205頁(yè)113腹部創(chuàng)傷

管理氣道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）靜脈通路液體復(fù)蘇剖腹探查？113第113頁(yè)/共205頁(yè)114腹部創(chuàng)傷

處理胃腸減壓和吸引-特別是對(duì)于兒童患者

-觀察有無出血留置尿管-排除尿道損傷之后114第114頁(yè)/共205頁(yè)115腹部創(chuàng)傷

剖腹探查？穿透?jìng)鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-明顯腹腔內(nèi)創(chuàng)傷無其它明顯原因·盡早請(qǐng)外科會(huì)診115第115頁(yè)/共205頁(yè)116腹部創(chuàng)傷

骨盆創(chuàng)傷可能會(huì)導(dǎo)致大出血考慮是否伴有泌尿系損傷觸診：壓痛，骨擦音，反常運(yùn)動(dòng)，脈搏X線檢查十分重要（有條件時(shí)）制動(dòng)有助于止血116第116頁(yè)/共205頁(yè)117腹部創(chuàng)傷

其它特殊檢查診斷性腹腔灌洗術(shù)CT超聲檢查靜脈泌尿系造影逆行性尿道造影117第117頁(yè)/共205頁(yè)118腹部創(chuàng)傷？118第118頁(yè)/共205頁(yè)119腹部創(chuàng)傷總結(jié)常見的創(chuàng)傷部位病情評(píng)估可能比較困難隱藏性出血部位持續(xù)反復(fù)評(píng)估很重要及早請(qǐng)外科會(huì)診（如可能）119第119頁(yè)/共205頁(yè)120顱腦創(chuàng)傷目的掌握頭部創(chuàng)傷患者的系統(tǒng)評(píng)估方法學(xué)習(xí)如何辨識(shí)嚴(yán)重的致命性的頭部損傷

120第120頁(yè)/共205頁(yè)121顱腦創(chuàng)傷占創(chuàng)傷死亡原因的1/3-1/2沒有CT和神經(jīng)外科醫(yī)師也可以有好的預(yù)后治療目的：避免繼發(fā)性大腦損傷低氧和低血壓將會(huì)增加死亡率

121第121頁(yè)/共205頁(yè)122顱腦創(chuàng)傷

處理順序A氣道B呼吸C循環(huán)122第122頁(yè)/共205頁(yè)123顱腦創(chuàng)傷

生理學(xué)CPP=腦灌注壓MAP=平均動(dòng)脈壓ICP=顱內(nèi)壓123CPP=MAP-ICP第123頁(yè)/共205頁(yè)124腦血流量

取決于：CPP(MAP-ICP)PaCO2PaO2局部代謝產(chǎn)物

124第124頁(yè)/共205頁(yè)125顱腦創(chuàng)傷

病理生理學(xué)原發(fā)性損傷發(fā)生在創(chuàng)傷即刻繼發(fā)性損傷發(fā)生在創(chuàng)傷之后可以預(yù)防125第125頁(yè)/共205頁(yè)126顱腦創(chuàng)傷原發(fā)性損傷彌漫性軸索損傷-加速性

-減速性腦挫傷穿透?jìng)?/p>

126第126頁(yè)/共205頁(yè)127缺氧低灌注(ICP,MAP)低血糖

發(fā)熱抽搐

127顱腦創(chuàng)傷繼發(fā)性損傷第127頁(yè)/共205頁(yè)128顱腦創(chuàng)傷

初步評(píng)估氣道(+頸椎)（A）呼吸（B）循環(huán)（C）神經(jīng)功能障礙(AVPU,瞳孔)（D）顯露（E）

128第128頁(yè)/共205頁(yè)129顱腦創(chuàng)傷

檢查Glasgow昏迷評(píng)分瞳孔角膜反射眼球位置眼底129第129頁(yè)/共205頁(yè)130顱腦創(chuàng)傷

檢查鼓膜頭皮、顱骨呼吸模式肌張力體位腱反射130第130頁(yè)/共205頁(yè)131顱腦創(chuàng)傷

GLASGOW昏迷評(píng)分（GCS）顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級(jí)總分15分會(huì)受到評(píng)估者主觀因素的影響GCS評(píng)分隨時(shí)間的變化意義較大對(duì)于評(píng)價(jià)療效也十分重要131第131頁(yè)/共205頁(yè)132顱腦創(chuàng)傷

GCS睜眼自主睜眼 4呼喚時(shí)睜眼 3疼痛刺激時(shí)睜眼 2無反應(yīng) 1

132第132頁(yè)/共205頁(yè)133定向力正常 5模糊 4吐字錯(cuò)誤 3發(fā)音錯(cuò)誤 2毫無反應(yīng) 1

133顱腦創(chuàng)傷

GCS語(yǔ)言反應(yīng)第133頁(yè)/共205頁(yè)134顱腦創(chuàng)傷

GCS最佳的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵囑做動(dòng)作

6疼痛刺激時(shí)有定位動(dòng)作 5疼痛刺激時(shí)有躲避反應(yīng) 4疼痛刺激時(shí)肢體屈曲 3疼痛刺激時(shí)肢體伸直 2毫無反應(yīng) 1

134第134頁(yè)/共205頁(yè)135顱腦創(chuàng)傷

顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度重度

GCS<8中度

GCS9-12輕度

GCS13-15

135第135頁(yè)/共205頁(yè)136顱腦創(chuàng)傷

瞳孔體征大小反應(yīng)敏感度對(duì)稱性136第136頁(yè)/共205頁(yè)137顱腦創(chuàng)傷

瞳孔反應(yīng)體征固定散大無反應(yīng)原因重度缺氧低體溫抽搐

137第137頁(yè)/共205頁(yè)138顱腦創(chuàng)傷

瞳孔反應(yīng)體征單側(cè)瞳孔散大無反應(yīng)

原因同側(cè)占位性病變小腦幕疝形成抽搐

138第138頁(yè)/共205頁(yè)139顱腦創(chuàng)傷

急性硬膜外或硬膜下血腫可能威脅生命需要立即識(shí)別需要鉆孔減壓139第139頁(yè)/共205頁(yè)140顱腦創(chuàng)傷

急性硬膜外血腫LOC→中間清醒期→惡化腦膜中動(dòng)脈出血頂部顱骨骨折對(duì)側(cè)偏癱瞳孔固定于損傷側(cè)140第140頁(yè)/共205頁(yè)141顱腦創(chuàng)傷

急性硬膜下血腫皮質(zhì)和硬膜之間的橋靜脈撕裂潛在的腦損傷通常無中間清醒期預(yù)后比硬膜外血腫差141第141頁(yè)/共205頁(yè)142顱腦創(chuàng)傷

其它創(chuàng)傷顱底骨折腦震蕩顱骨凹陷性骨折腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫通常不需要外科手術(shù)治療142第142頁(yè)/共205頁(yè)143氣道呼吸（通氣）循環(huán)

+

避免ICP升高

顱腦創(chuàng)傷

處理目的：預(yù)防繼發(fā)性損傷143第143頁(yè)/共205頁(yè)144顱腦創(chuàng)傷

重度顱腦創(chuàng)傷(GCS<8)氣管插管維持CO2水平正常輸液治療低血壓鎮(zhèn)靜+/-肌松144第144頁(yè)/共205頁(yè)145顱腦創(chuàng)傷

重度顱腦創(chuàng)傷（GCS<8）頭部抬高20o防止體溫過高完成次級(jí)評(píng)估經(jīng)常重新評(píng)估病情

145第145頁(yè)/共205頁(yè)146顱腦創(chuàng)傷

注意意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性惡化穿透?jìng)衷钚陨窠?jīng)系統(tǒng)體征-兩側(cè)瞳孔不等大或散大-抽搐-特殊體位146第146頁(yè)/共205頁(yè)147顱腦創(chuàng)傷？147第147頁(yè)/共205頁(yè)148顱腦創(chuàng)傷總結(jié)ABCs預(yù)防繼發(fā)性損傷單獨(dú)的顱腦損傷不會(huì)引起低血壓尋找其它損傷惡化→再評(píng)估148第148頁(yè)/共205頁(yè)149脊柱創(chuàng)傷目的掌握脊柱創(chuàng)傷患者系統(tǒng)的評(píng)估和處理方法學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的威脅生命的脊柱創(chuàng)傷149第149頁(yè)/共205頁(yè)150脊柱創(chuàng)傷

初級(jí)評(píng)估氣道

+頸椎呼吸循環(huán)神經(jīng)功能障礙顯露150第150頁(yè)/共205頁(yè)151脊柱創(chuàng)傷

次級(jí)評(píng)估檢查時(shí)脊柱要保持中立位軸位翻身檢查背部制動(dòng)

-頸托固定沙袋+膠帶中立位制動(dòng)

151第151頁(yè)/共205頁(yè)152脊柱創(chuàng)傷

次級(jí)評(píng)估局部壓痛腫脹畸形和“臺(tái)階樣”體征152第152頁(yè)/共205頁(yè)153脊柱創(chuàng)傷

測(cè)定損傷平面運(yùn)動(dòng)反應(yīng)感覺反應(yīng)特別是骶部感覺反射自主神經(jīng)功能排便反射排尿反射

153第153頁(yè)/共205頁(yè)154頸椎創(chuàng)傷

下列情況高度懷疑頸椎創(chuàng)傷：顱腦創(chuàng)傷反常呼吸（以膈肌運(yùn)動(dòng)為主）肢體無力反射消失（檢查直腸括約?。┑脱獕海ò樾膭?dòng)過緩）154第154頁(yè)/共205頁(yè)155脊柱創(chuàng)傷

轉(zhuǎn)運(yùn)不能以坐位或俯臥位進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)搬運(yùn)前固定脊柱軸位翻身轉(zhuǎn)運(yùn)155第155頁(yè)/共205頁(yè)156脊柱創(chuàng)傷？156第156頁(yè)/共205頁(yè)157脊柱創(chuàng)傷總結(jié)創(chuàng)傷排除之前要制動(dòng)初始管理采取ABC徹底的神經(jīng)系統(tǒng)檢查157第157頁(yè)/共205頁(yè)158四肢創(chuàng)傷目的掌握如何系統(tǒng)的處理外周創(chuàng)傷患者學(xué)會(huì)如何救治外周創(chuàng)傷患者，預(yù)防進(jìn)一步創(chuàng)傷158第158頁(yè)/共205頁(yè)159四肢創(chuàng)傷

預(yù)防外周出血可降低早期死亡率肢體傷口感染是晚期死亡的原因之一盡早治療可降低晚期肢體功能障礙的發(fā)生率

159第159頁(yè)/共205頁(yè)160四肢創(chuàng)傷

評(píng)估ABC視診–肢體顏色、畸形、傷口、腫脹觸診–有無壓痛、骨擦音、體表溫度、運(yùn)動(dòng)度檢查–遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺功能

160第160頁(yè)/共205頁(yè)161四肢創(chuàng)傷

管理ABC控制出血保證遠(yuǎn)端血運(yùn)預(yù)防感染及皮膚壞死預(yù)防外周神經(jīng)損傷

161第161頁(yè)/共205頁(yè)162四肢創(chuàng)傷

處理鎮(zhèn)痛包扎傷口骨折復(fù)位夾板固定及制動(dòng)適當(dāng)?shù)臓恳?/p>

162第162頁(yè)/共205頁(yè)163四肢創(chuàng)傷

控制出血直接壓迫–首選牽引和制動(dòng)能夠減少出血止血帶其它方法無效時(shí)才采用定時(shí)松解

163第163頁(yè)/共205頁(yè)164四肢創(chuàng)傷

筋膜室綜合征由筋膜間隙內(nèi)壓力升高引起導(dǎo)致神經(jīng)血管受壓可能會(huì)導(dǎo)致外周神經(jīng)損傷和肌肉壞死

164第164頁(yè)/共205頁(yè)165疼痛水腫感覺減退肌無力晚期體征：動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)165四肢創(chuàng)傷

筋膜室綜合征第165頁(yè)/共205頁(yè)166早期筋膜切開減壓術(shù)處理166四肢創(chuàng)傷

筋膜室綜合征第166頁(yè)/共205頁(yè)167四肢創(chuàng)傷

開放性骨折關(guān)節(jié)附近的任何傷口均應(yīng)認(rèn)為是開放性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷控制外出血制動(dòng)鎮(zhèn)痛預(yù)防破傷風(fēng)167第167頁(yè)/共205頁(yè)168四肢創(chuàng)傷？168第168頁(yè)/共205頁(yè)169四肢創(chuàng)傷總結(jié)盡早治療可預(yù)防神經(jīng)功能障礙的發(fā)生如果可能避免使用止血帶注意筋膜間隙綜合征鎮(zhèn)痛169第169頁(yè)/共205頁(yè)170兒童創(chuàng)傷目的掌握兒童創(chuàng)傷患者的處理方法認(rèn)識(shí)兒童與成人之間的生理、解剖及心理上的差異170第170頁(yè)/共205頁(yè)171兒童創(chuàng)傷

兒童vs成人解剖結(jié)構(gòu)差異（尤其是氣道）生理差異心理差異兩者的創(chuàng)傷救治原則相同171第171頁(yè)/共205頁(yè)172兒童創(chuàng)傷

解剖差異體表面積/體重的比值大減少暴露，預(yù)防低體溫體重=(年齡+4)×2172第172頁(yè)/共205頁(yè)173兒童創(chuàng)傷

氣道差異頭部+舌體較大喉頭較高+會(huì)厭較大環(huán)狀軟骨是氣道中最狹窄的部位尤其是年齡<4歲的患兒173第173頁(yè)/共205頁(yè)174

兒童創(chuàng)傷

氣道差異

優(yōu)先選用無氣囊的氣管插管氣管插管型號(hào)=年齡/4+4患兒的小指或鼻孔174第174頁(yè)/共205頁(yè)175兒童創(chuàng)傷

呼吸差異

吞氣癥在呼吸窘迫的小兒中較為常見胃擴(kuò)張可使呼吸功能受限胃腸減壓可有效控制不良影響175第175頁(yè)/共205頁(yè)176兒童創(chuàng)傷

循環(huán)區(qū)別正常值隨年齡而變化血壓和心率正常值的范圍較大毛細(xì)血管充盈時(shí)間是非常有用的體征176第176頁(yè)/共205頁(yè)177兒童創(chuàng)傷

循環(huán)差異股動(dòng)脈肱動(dòng)脈避免深靜脈置管大隱靜脈（踝關(guān)節(jié)）股靜脈

脈搏觸診建立靜脈通路177第177頁(yè)/共205頁(yè)178兒童創(chuàng)傷

循環(huán)差異--休克心動(dòng)過速脈博細(xì)弱毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2秒呼吸急促焦慮嗜睡尿量↓178第178頁(yè)/共205頁(yè)179兒童創(chuàng)傷

循環(huán)差異患兒可能到病程晚期才出現(xiàn)低血壓179第179頁(yè)/共205頁(yè)180兒童創(chuàng)傷

骨內(nèi)輸液途徑相對(duì)安全+有效穿刺點(diǎn)：脛骨前內(nèi)側(cè)面脛骨結(jié)節(jié)下方其它長(zhǎng)骨也可穿刺避免在骨骺生長(zhǎng)區(qū)穿刺骨穿針或腰穿針180第180頁(yè)/共205頁(yè)181兒童創(chuàng)傷

液體復(fù)蘇首次沖擊量：20ml/kg第2個(gè)沖擊量：20ml/kg若無反應(yīng)則進(jìn)行輸血目的：嬰幼兒尿量維持在1-2ml/kg/h條件允許時(shí)，輸注加熱的液體181第181頁(yè)/共205頁(yè)182兒童創(chuàng)傷

心理差異不適并不一定來源于疼痛病兒不易接近隨時(shí)都要考慮有父母在場(chǎng)182第182頁(yè)/共205頁(yè)183兒童創(chuàng)傷？183第183頁(yè)/共205頁(yè)184兒童創(chuàng)傷總結(jié)處理原則同成人牢記小兒解剖、生理及心理與成人的差異184第184頁(yè)/共205頁(yè)185孕婦創(chuàng)傷目的掌握孕婦創(chuàng)傷患者的處理方法識(shí)別妊娠所導(dǎo)致的生理和解剖上的改變，及其對(duì)治療措施的影響185第185頁(yè)/共205頁(yè)186孕婦創(chuàng)傷

解剖改變

宮底高度12周

恥骨聯(lián)合

20周

臍