腎占位護理查房

腎占位護理查房腎占位護理查房第一頁，共45頁。Contents病史匯報疾病相關知識護理問題及措施討論4123內(nèi)容概要第二頁，共45頁?；拘畔⒋蔡枺?姓名：吳業(yè)美住院號：20079455性別：女年齡：76診斷：左腎癌、高血壓患者因血尿一周于入院，入院時BP為137/94，Barthel評分為95分，morse評分為15分，Braden評分為22分，DVT評分為8分，住院期間大小便正常。第三頁，共45頁?，F(xiàn)病史進展過程

停24h出入量5.155.6左腎根治性切除心電監(jiān)護、吸氧記24h出入量腹腔引流管、導尿管停導尿管、拔腹腔引流管5.9停心電監(jiān)護、拔cvc第四頁，共45頁。引流量5.65.75.85.95.105.115.125.135.14腹腔引流量（ml）2102010020尿量（ml）50001600/c1700/c3800/c32804200135016002000出量（ml）580021202000380033004200155021002300入量（ml）310030003215372040503500260024501600第五頁，共45頁。實驗室檢查名稱4.28號5.7號正常值異常提示白細胞數(shù)(10~9/l)13.223.5-9.5↑谷草/谷丙1.80.8-1.4↑甘油三酯（mmol/l)2.230.56-1.70↑鉀(mmol/l)3.452.833.50-5.3↓白蛋白(g/l)37.940-55↓第六頁，共45頁。影像學檢查心臟彩超肺功能、胸片泌尿系CTU及CTA左腎靜脈胡桃夾綜合征B超4.274.284.295.2肺功能輕度損害兩肺紋理增多左房增大主動脈瓣鈣化伴反流（輕度）二尖瓣反流（輕度）左腎腫塊侵犯左側腎盂腎盞肝內(nèi)多發(fā)低密度灶膽囊頸部結石胸腰椎退行性變左腎不均質較低回聲包塊上腹部腹膜后低回聲結節(jié)第七頁，共45頁。護理體檢第八頁，共45頁。護理體檢1.T:P:R：BP:2.患者神志清楚，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。3.皮膚完好，傷口敷料干燥。第九頁，共45頁。腎癌定義病理、檢查分期與預后病因臨床表現(xiàn)治療第十頁，共45頁。定義腎癌：為源于腎實質的惡性腫瘤，又稱腎細胞癌，是腎臟最常見的腫瘤，約占腎腫瘤總數(shù)的75%～80%，發(fā)病年齡多在40歲～60歲，男多于女，約3～5：1，兩側腎臟發(fā)病無明顯差異，多單發(fā)圖片1.jpg第十一頁，共45頁。病因病因(3)職業(yè)接觸金屬鋪的工人、報業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險性增加。(4)放射1)吸煙30年以上(2)肥胖和高血壓(6)食品和藥物調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險因素?？Х瓤赡茉黾幽I癌的危險性與咖啡用量無關。濫用解熱鎮(zhèn)痛藥可增加腎孟癌危險性。(5)遺傳有一些家族內(nèi)腎癌。多數(shù)家族性腎癌發(fā)病年齡比較早,趨于多病灶和雙側性。第十二頁，共45頁。病因

（7）其他疾病在進行長期維持性血液透析的患者，萎縮的腎臟內(nèi)發(fā)生囊性變(獲得性囊性病)進而又發(fā)現(xiàn)腎癌的病例有增多的現(xiàn)象。因此透析超過3年者應每年B超檢查腎臟。有報告糖尿病患者更容易發(fā)生腎癌。腎癌患者中14%患有糖尿病,是正常人群患糖尿病的5倍。第十三頁，共45頁。診斷

腎癌典型的臨床表現(xiàn)：是血尿、包塊和腰痛，但這三癥狀一般只有到晚期病變時才會同時出現(xiàn)。因此，對40歲以上的病人，出現(xiàn)以上任何一個癥狀都應引起高度重視，尤其是無痛性全種肉眼血尿往往是腎癌的首發(fā)癥狀，更應首先考慮和排除腎腫瘤的可能。

第十四頁，共45頁。診斷

1．B型超聲檢查：無創(chuàng)檢查

2．CT/MRI掃描：這已是目前腎腫瘤術前的常規(guī)檢查。

3．靜脈腎盂造影：

通過排泄性尿路造影，不但能看到腎癌引起的腎盂腎盞受壓情況，而且能了解對側腎臟功能情況，這對決定切除病腎是一個重要的先決條件。圖片3.jpg4．腎動脈造影及栓塞：

腎動脈造影對腎囊腫與腎腫瘤的鑒別有重要作用，前者囊腫內(nèi)無血管，囊腫周圍血管少且整齊，常呈弓形移位；而腎癌血管豐富，粗大，排列紊亂。腎動脈造影目前一般作為腎腫瘤動脈栓塞前的一種輔助性診斷措施，一旦確診腎癌，造影同時即行腎癌動脈栓塞。動脈栓塞后可使瘤體縮小，術中減少出血易分離及癌栓擴散，亦可降低手術難度。第十五頁，共45頁。診斷腎動脈造影第十六頁，共45頁。診斷第十七頁，共45頁。診斷6．實驗室檢查：腎癌患者在大量肉眼血尿發(fā)作之后，一般尿中或多或少存在鏡下紅細胞，部分病人尿細胞學檢查可找到癌細胞，但陽性率較低。近年發(fā)展起來的腫瘤標記物檢查，是一項新的檢查方法，但缺乏特異性的腎癌標記物。7．其它：膀胱鏡檢查在血尿發(fā)作時可窺清血尿從何側而來。第十八頁，共45頁。分期與預后四期Ⅲb期區(qū)域性淋巴結受累

Ⅰ期腫瘤位于腎包膜內(nèi)Ⅱ期腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內(nèi)。

Ⅲa期腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈Ⅲc期同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋馬結。

Ⅳa期腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官Ⅳb期腫瘤遠處轉移預后：腎癌病人臨床發(fā)展及預后相差懸殊，據(jù)統(tǒng)計，術后5年生存率臨床Ⅰ期患者為79%、Ⅱ期為40%、Ⅲ期為24%、Ⅳ期為8%，Ⅳ期病人1年生存不到50%。圖片2.jpg第十九頁，共45頁。臨床表現(xiàn)4．其它：左腎腫瘤癌栓侵及下腔靜脈時可出現(xiàn)下肢水腫，病灶遠處轉移患者，可出現(xiàn)轉移病灶的癥狀，約有43%左右的病人尚出現(xiàn)高血壓，晚期患者常出現(xiàn)明顯消瘦、貧血、低熱、高血鈣，納差、血沉加快，失重等惡病質表現(xiàn)。3疼痛：腎癌早期，常無任何疼痛不適，因腎癌本身引起的疼痛僅占患者40%左右。病變晚期則可由于腫瘤包塊壓迫腎包膜或牽拉腎蒂而引起腰部酸脹墜痛，出血嚴重時偶可因血塊梗阻輸尿管引起絞痛。2．腫塊：腫瘤長大后，可在肋緣下觸及包塊，包塊較硬，表面不平，如腫瘤和周圍組織粘連則因固定不隨呼吸上下活動，雙手合診時，腎臟腫塊觸診為清晰。1．血尿：無痛性全程肉眼血尿常是病人就診的初發(fā)癥狀，常無任何誘因，也不伴有其它排尿癥狀。數(shù)次血尿后，常自行停止，再次發(fā)作后，病情逐漸加重，表腫瘤已侵犯腎盂，腎盞。ABCD第二十頁，共45頁。腎癌第二十一頁，共45頁。手術治療放化療激素治療免疫治療M1M2M4M3治療第二十二頁，共45頁。手術治療手術治療：腎癌一經(jīng)確診，應盡早行腎切除。手術時盡快阻斷腎蒂血管，避免腫瘤細胞擴散。腎切除同時，尚應切除腎周脂肪、筋膜組織及淋巴結。術野再用蒸餾水浸泡五分鐘，以消滅殘留逸散的癌細胞。腫瘤累及腎上腺給予切除。腫瘤較大，手術前做栓塞減小術中出血，對位于腎上下極直徑小于3cm可以保腎，術后應用白介素，干擾素免疫抑制劑。第二十三頁，共45頁。病理腎癌來源于腎小管上皮細胞，外有包膜，切面呈亮黃色，如瘤體伴有出血則呈紅色、棕色或褐色，常有囊性變及中心壞死，如有鈣化，狀如皮革。顯微鏡下所見常有兩種類型，一種為透明細胞癌，另一類為顆粒細胞癌，此類細胞分化程度差，惡性程度也較高。腎癌局限在包膜內(nèi)時惡性程度性對較低，突破包膜后可以引起血尿，擴到腎靜脈，下腔靜脈形成癌栓，經(jīng)血淋巴轉移，最先腎蒂淋巴結。第二十四頁，共45頁。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量1焦慮與擔心預后及腎癌的惡性程度有關2知識缺乏缺乏疾病相關知識3護理問題術前第二十五頁，共45頁。護理問題術后低效型呼吸形態(tài)與患者年老肺功能差有關4潛在并發(fā)癥——出血5疼痛——與腎癌疾病手術創(chuàng)傷有關6潛在并發(fā)癥——感染7軀體運動障礙與腎癌術后各種管道限制有關8第二十六頁，共45頁。護理問題術后排尿形態(tài)的改變——與術后留置導尿管有關9有皮膚完整性受損的危險10活動無耐力與低鉀及肌無力有關11生活自理缺陷與患者術后疼痛管道限制有關12潛在并發(fā)癥——深靜脈血栓13第二十七頁，共45頁。P1（4.27）營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與腫瘤消耗有關術前I1：術前指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽低脂、易消化飲食。O1（5.1）:住院期間體重未下降。第二十八頁，共45頁。P2（4.27）焦慮與擔心預后及腎癌的惡性程度有關I2與患者及家屬溝通交流，耐心仔細。疏導患者，減輕其內(nèi)在壓力，教會自我放松的方法，如深呼吸。鼓勵病人與病人之間的溝通。介紹手術室的環(huán)境，手術的準備。O2（5.6）：患者焦慮減輕，配合治療及護理。P1第二十九頁，共45頁。P3（5.5）知識缺乏缺乏疾病相關知識I3定時監(jiān)測血壓，囑其改變體位動作易緩。防止受涼和呼吸道感染，訓練臥床排便。查看各項術前檢查結果，術前一日行抗生素皮試及備血。術前指導腸道準備:指導口服合爽的方法，術前12小時禁食，4小時禁水，術前晚及術前晨清潔灌腸，術晨更換病員服。O3（5.6）：患者掌握手術相關知識。第三十頁，共45頁。P4（5.6）低效型呼吸形態(tài)與患者年老肺功能差有關術后I4

體位：全麻清醒前與平臥位，頭偏向一側，清醒后予低半臥位。予氧氣吸入，密切監(jiān)測患者意識、生命體征，氧飽和度。保持呼吸道通暢，協(xié)助其翻身，拍背，鼓勵有效咳嗽，遵醫(yī)囑予霧化吸入。O4（5.9）：患者氧飽和度：100%

第三十一頁，共45頁。5.6潛在并發(fā)癥——出血I5觀察患者生命體征，引流液色，量，傷口敷料滲出情況，若引流管突然有新鮮血液流出，１小時＞１００ｍｌ，傷口敷料持續(xù)有新鮮血液滲出，腰腹部豐滿提示有出血。遵醫(yī)囑予止血藥。O5:患者未發(fā)生出血現(xiàn)象。第三十二頁，共45頁。告知患者鎮(zhèn)痛泵的使用方法和注意事項。檢查管道是否通暢，避免對管道扭曲、牽拉造成刺激。提供安靜舒適的環(huán)境。運用疼痛臉譜評估患者疼痛情況，教會患者分散注意力，深呼吸等減輕的方法，必要時遵醫(yī)囑用藥。O6（5.7）：患者疼痛評分3分，自述疼痛較前緩解。P6（5.6）疼痛——與腎癌疾病手術創(chuàng)傷有關第三十三頁，共45頁。5.7潛在并發(fā)癥——感染I7嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。留置尿管期間，與會陰擦洗BID，囑其多飲水，下床活動囑其尿袋應低于恥骨聯(lián)合，避免尿液逆流。觀察傷口有無紅腫熱痛，有無膿性分泌物觀察患者體溫計血象情況。O7（5.15）:患者住院期間體溫正常。第三十四頁，共45頁。P8（5.7）軀體運動障礙與腎癌術后各種管道限制有關I8術后第一天：半臥位，床上肢體運動。第二日，增加床上活動，第三日，協(xié)助室內(nèi)活動。避免管道扭曲、牽拉，妥善固定。教會患者翻身時應先捋順管道。O8（5.9）:患者可自行翻身。第三十五頁，共45頁。P9(5.7)排尿形態(tài)的改變——與術后留置導尿管有關I9告知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬正?，F(xiàn)象。保持導尿管通暢在位，勿牽拉打折，防脫管。留置尿管期間，觀察尿液顏色，量，與會陰擦洗ＢＩＤ。Ｏ9(5.10)：患者能接受排尿形態(tài)的改變，5.10拔出尿管，排尿形態(tài)恢復正常。第三十六頁，共45頁。P10（5.7）有皮膚完整性受損的危險I10保持床單位清潔、平整、干燥。協(xié)助Q2h翻身。增加營養(yǎng)。保持皮膚清潔。O10（5.15）:患者住院期間未發(fā)生壓瘡。第三十七頁，共45頁。P11（5.7）活動無耐力與低鉀及肌無力有關I11監(jiān)測電解質情況。觀察患者有無低鉀臨床表現(xiàn)如肌無力，腹脹，腸麻痹等。遵醫(yī)囑補鉀，囑其進食香蕉，橘子汁，番茄汁等含鉀豐富食物。O11（5.12）：患者K+:mmol/l，患者下床活動。第三十八頁，共45頁。P12（5.7）生活自理缺陷與患者術后疼痛管道限制有關I12協(xié)助生活護理，予口腔護理，會陰擦洗，術后第一日晨與溫水擦浴，協(xié)助更換病員服，保持床單位清潔。O12（5.10）:患者自理能力評分85分，臥床期間生活得到滿足。第三十九頁，共45頁。5.8潛在并發(fā)癥——深靜脈血栓I13：術后指導患者進行踝泵運動，予下肢按摩。病情允許，盡快床上或下床活動