核保進(jìn)職場：核?；驹碇v解

核?；驹碇v解(一）目

錄01什么是核保02風(fēng)險因素的考量03風(fēng)險等級與結(jié)論P(yáng)ART01什么是核保※核保的概念※核保的目的※核保的原則什么是核?！吮５母拍钍裁词呛吮?、核保的概念核保，又稱風(fēng)險選擇或風(fēng)險評估，是保險公司根據(jù)保險標(biāo)的（人身保險中，保險標(biāo)的為人的生命或身體）的不同風(fēng)險水平進(jìn)行審核、篩選、分類，以決定是否承保及承保條件的過程。保險公司評估每件投保申請，并確定被保險人風(fēng)險水平的過程。篩選將被保險人劃分到適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險等級中，使其接近精算師假定的損失率。分類什么是核?！吮５哪康氖裁词呛吮?、核保的目的公平性維持差別費(fèi)率的公平性,維護(hù)各被保險個體之間的公平，對客戶實(shí)現(xiàn)公平待遇。預(yù)防性防范逆選擇風(fēng)險。逆選擇是指個人的一種傾向，即認(rèn)為其損失可能性高于平均水平的人比那些認(rèn)為其損失可能性低于或等于平均水平的人，會更積極投保的選擇傾向。

安全性將實(shí)際死亡率或發(fā)病率控制在精算師假定的死亡率或發(fā)病率范圍內(nèi)，從而維持保險公司的健全經(jīng)營。什么是核?！吮５脑瓌t什么是核保3、核保的原則對被保險人公平對風(fēng)險水平相當(dāng)?shù)谋槐ｋU人出具相對一致的核保結(jié)論或執(zhí)行相同的費(fèi)率。對保險人公平保險公司的業(yè)務(wù)是以合理的價格提供保險保障，被保險人應(yīng)支付與其風(fēng)險等級相符的保費(fèi)。核保結(jié)論易于送達(dá)代理人對核保結(jié)論滿意，并可以向投保人解釋該核保結(jié)論和送達(dá)保單。PART02風(fēng)險因素的考量※健康風(fēng)險因素※非健康風(fēng)險因素健康風(fēng)險因素年齡是影響死亡率的首要因素，也是影響發(fā)病率的重要因素。年齡性別與死亡率、發(fā)病率、疾病預(yù)后情況等密切相關(guān)。性別體格包含身高、體重、體重指數(shù)BMI等。BMI數(shù)據(jù)是健康風(fēng)險評估最基本的因素，超重及體重不足均會對死亡率、發(fā)病率產(chǎn)生影響。體格家庭成員中有某種特定疾病明顯聚集的傾向，共同患有某一特定疾病。1、遺傳因素起主導(dǎo)作用，如血友??；2、遺傳因素與環(huán)境因素共同致病，如高血壓。家族史

現(xiàn)病史是指投保時存在的疾病或癥狀?，F(xiàn)病史既往史指曾經(jīng)患有某種疾病或外傷、手術(shù)史等。既往史※BMI=體重（KG）/身高的平方（M2），亞洲成年人BMI正常范圍為18.5-22.9健康風(fēng)險因素—評估方法（1/2）※體檢報告超額投保保險公司針對不同年齡、不同地區(qū)的被保險人有一定免體檢限額，購買的風(fēng)險保額大于這一額度時，就會要求客戶參加體檢；既往病史對于有既往病史的客戶，保險公司會根據(jù)客戶病史情況、目前健康狀況等因素要求復(fù)查某些項(xiàng)目；客戶風(fēng)險程度高如果客戶年齡較大、有吸煙史、超重，或存在其他潛在風(fēng)險，保險公司也可能會要求客戶參加體檢；抽查保險公司會按比例對新投保件進(jìn)行抽檢，被抽檢到的客戶需要根據(jù)保險公司要求參加體檢。健康風(fēng)險因素—評估方法（2/2）※病歷資料為什么要提供？病歷資料反映的是被保險人既往疾病的情況，包括發(fā)病時間、疾病癥狀、治療方式、病理結(jié)果、預(yù)后情況等。核保人員通過查看病歷資料，可以評估被保險人既往所患疾病是否會對其未來的健康狀況產(chǎn)生影響。病歷資料包括哪些？包括門診病歷、住院病歷、檢查報告、手術(shù)記錄、病理報告、出院診斷、復(fù)查報告。病歷遺失怎么辦？如客戶的病歷已經(jīng)遺失，可攜帶身份證前往就診醫(yī)院調(diào)取，業(yè)務(wù)人員可協(xié)助客戶辦理；如因年代久遠(yuǎn)醫(yī)院無留存病歷，客戶需盡可能詳細(xì)描述疾病就診的全過程，核保人員將根據(jù)具體情況進(jìn)行風(fēng)險評估。健康風(fēng)險因素—保險醫(yī)學(xué)VS臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)常會聽到這樣的疑問：為什么醫(yī)生說沒什么問題，保險公司卻要除外責(zé)任？為什么只是血壓、血脂高一點(diǎn)兒，保險公司卻要加費(fèi)？為什么保險公司和醫(yī)生說的不一樣？實(shí)際上，這是因?yàn)楸ｋU醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)存在區(qū)別。目標(biāo)：維護(hù)保險的公平性。通過判斷被保險人在投保時是否存在影響死亡率和發(fā)病率的因素，確保不同的風(fēng)險體能夠按照不同的費(fèi)率水平或條件承保。評估被保險人風(fēng)險不僅要運(yùn)用大量醫(yī)學(xué)知識，還要結(jié)合金融、法律、社會學(xué)等多學(xué)科知識。保險醫(yī)學(xué)目標(biāo)：治療患者疾病，減輕患者痛苦，延長患者壽命。臨床醫(yī)生更為重視治療方式和治療效果，重視生存率，根據(jù)疾病情況制定不同的治療方案。同時為了安慰患者，臨床醫(yī)生也會通過心理干預(yù)增強(qiáng)患者治療信心，并適當(dāng)?shù)牡∏榕R床醫(yī)學(xué)VS健康風(fēng)險因素—如實(shí)告知（1/2）如實(shí)告知的重要性：《保險法》規(guī)定“訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。”因此，在購買保險時，對于投保單中所詢問的事項(xiàng)，投保人應(yīng)本著誠實(shí)守信的原則逐項(xiàng)如實(shí)填寫，向公司真實(shí)反映身體健康狀況，只有這樣，才能在出險獲得賠付與保障。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。不如實(shí)告知嚴(yán)重后果IIIIII健康風(fēng)險因素—如實(shí)告知（2/2）如何正確地告知？告知要準(zhǔn)確告知要完整舉個例子精準(zhǔn)、明確的描述異常情況以及診斷結(jié)果，說明疾病的具體情況和醫(yī)院出具的最終診斷結(jié)果，而不僅僅只是簡單的告知有過住院史。把疾病的整個過程完整描述，包括發(fā)病時間、部位、具體診斷、接受何種治療、術(shù)后病理結(jié)果、恢復(fù)情況等，含既往多次治療、復(fù)查的情況。既往疾病史告知示例：XXXX年X月，因子宮肌瘤住院手術(shù)切除，病理結(jié)果為子宮平滑肌瘤，術(shù)后定期復(fù)查至今，無復(fù)發(fā)意外傷害告知示例：XXXX年X月，因車禍造成頭部外傷，住院三天，輸液康復(fù)治療，痊愈出院，無后遺癥非健康風(fēng)險因素—財務(wù)風(fēng)險（1/2）財務(wù)風(fēng)險：財務(wù)風(fēng)險是指由于被保險人不良的財務(wù)狀況或不合理的保險需求而導(dǎo)致保險標(biāo)的的保險事故發(fā)生率增加或保險合同中斷而導(dǎo)致公司經(jīng)營成本增加的風(fēng)險。確定保險利益的存在與大小1如果被保險人的持續(xù)生存可以給投保人或受益人帶來經(jīng)濟(jì)上的利益，則投保人對被保險人具有保險利益關(guān)系；當(dāng)被保險人身故或疾病傷殘時，投保人或受益人將遭受不同程度的經(jīng)濟(jì)損失；防范逆選擇與道德風(fēng)險2防范逆選擇和道德風(fēng)險是財務(wù)核保的根本目的。保險金額過高會導(dǎo)致一種現(xiàn)象，即被保險人死亡比活著更有價值，在個人財務(wù)狀況惡化的情況下，被保險人可能考慮自殺或造成虛假死亡，使其家屬獲得保險收益，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險。維持合理的保單繼續(xù)率3人身險多為長期合同，首年的費(fèi)用成本很高，首年費(fèi)用成本要靠以后年度的續(xù)期保費(fèi)收入逐漸攤回，如投保人無持續(xù)交費(fèi)的能力導(dǎo)致保單不再續(xù)交，首年費(fèi)用無法攤回。確保公司合規(guī)經(jīng)營4財務(wù)風(fēng)險評估過程中，應(yīng)警惕并防范洗錢行為。尤其是高保費(fèi)、高現(xiàn)價產(chǎn)品，應(yīng)詳細(xì)了解其收入來源、收入合法性、保費(fèi)與收入的匹配性。財務(wù)核保的目的非健康風(fēng)險因素—財務(wù)風(fēng)險（2/2）財務(wù)資料：財務(wù)風(fēng)險評估需要審核的財務(wù)資料通常包括投保單收入告知、財務(wù)問卷、個人資產(chǎn)證明和收入證明、企業(yè)財務(wù)報表及第三方相關(guān)信息等資料。1薪金收入證明，如帶有工資字樣的銀行流水單；2納稅證明，如個人所得稅證明；3被保險人如擁有企業(yè)，可提供以下證明：1、企業(yè)注冊證明，如營業(yè)執(zhí)照；2、個人股權(quán)證明、企業(yè)審計(jì)報告、驗(yàn)資報告；3、企業(yè)最近3年財務(wù)報表，如資產(chǎn)負(fù)債表、損益表、現(xiàn)金流量表、利潤分配表；4、企業(yè)納稅申報表和稅收證明文件等；

4其他收入及資產(chǎn)擁有權(quán)的證明，如房產(chǎn)證或購房付款證明、車輛行駛證或購車付款證明、存款證明、股票或基金交割單等；5其他可幫助評估客戶經(jīng)濟(jì)價值的客觀性資料。非健康風(fēng)險因素—一般風(fēng)險因素（1/2）保險利益定義：保險利益是指投保人對保險標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益，人身保險是以人的壽命和身體為保險標(biāo)的的保險。人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應(yīng)當(dāng)具有保險利益。訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效核保實(shí)務(wù)中，通?？梢越邮艿耐侗魂P(guān)系包括：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬。此類關(guān)系投保一般需要提供相關(guān)證明，必要時通過調(diào)查核實(shí)。投保動機(jī)定義：投保動機(jī)是指投保人購買保險的真正目的，審核投保動機(jī)主要是確認(rèn)投保人選擇險種是否合理，投保保額與實(shí)際保障需求是否一致，同時要排除逆選擇和道德風(fēng)險。

逆選擇：是個人的一種傾向，即認(rèn)為其損失可能性高于平均水平的人比那些認(rèn)為其損失可能性低于或等于平均水平的人，會更積極投保或復(fù)效的選擇傾向。

道德風(fēng)險：是投保人、被保險人或受益人為騙取保險金而故意造成保險事故或加重?fù)p失程度的風(fēng)險。

常見投保動機(jī)：個人及家庭生活保障、疾病醫(yī)療費(fèi)用保障、子女教育費(fèi)用保障、養(yǎng)老費(fèi)用保障、債務(wù)償還保障、投資儲蓄需求等，商業(yè)貸款保障等。非健康風(fēng)險因素—一般風(fēng)險因素（2/2）投保人資格定義：投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負(fù)有支付保險費(fèi)義務(wù)的人。核保提示：（一）投保人須為完全民事行為能力人。18周歲以上的公民，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動，是完全民事行為能力人；16周歲以上不滿18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。不滿16周歲不得作為投保人投保，16周歲以上不滿18周歲的投保人投保，核保人員需要評估其是否具有完全民事行為能力人資格。（二）無業(yè)或無穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)來源者投保期交產(chǎn)品，應(yīng)評估其持續(xù)交費(fèi)能力。（三）對于有投保人責(zé)任的險種，應(yīng)結(jié)合具體保險責(zé)任評估投保人發(fā)生保險豁免責(zé)任的風(fēng)險，投保人健康狀況和職業(yè)類別須滿足條款及單險種核保規(guī)則的要求。受益人資格定義：受益人是指人身保險合同中由被保險人或者投保人指定的享有保險金請求權(quán)的人。

核保提示：（一）投保人、被保險人可以為受益人。（二）受益人由被保險人或者投保人指定，投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。1、未成年人的法定監(jiān)護(hù)人為其父母，父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，可由祖父母、外祖父母、兄、姐等擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。2、雖然保險法沒有規(guī)定受益人與被保險人之間應(yīng)具有保險利益，但為了避免道德風(fēng)險和理賠糾紛，受益人與被保險人的關(guān)系原則上須為本人、配偶、子女、父母或法定繼承人，否則發(fā)生道德風(fēng)險的幾率會大大增加。非健康風(fēng)險因素—個人風(fēng)險（1/3）職業(yè)類別健康風(fēng)險：某些職業(yè)會帶來一定的健康危害，長期從事該職業(yè)的人員甚至?xí)加新殬I(yè)病，如從事爆破、礦石搬運(yùn)等工作的人員，長期吸入大量能引起肺纖維病變的各種粉塵會增加患塵肺的風(fēng)險。意外風(fēng)險：某些職業(yè)的意外傷害發(fā)生率明顯高于其他職業(yè)，包括：航空航運(yùn)、高空作業(yè)、高壓電作業(yè)、爆破作業(yè)、特技演員以及賽車、登山等高風(fēng)險運(yùn)動職業(yè)。不良嗜好吸煙、過度飲酒及藥物濫用等不良生活習(xí)慣影響人的身心健康，增加死亡率或發(fā)病率。非健康風(fēng)險因素—個人風(fēng)險（2/3）業(yè)余愛好與運(yùn)動業(yè)余愛好是指消遣娛樂或業(yè)余運(yùn)動，沒有報酬。如果客戶從事有報酬的高危險運(yùn)動，如潛水、登山，需按照高風(fēng)險職業(yè)評估。

常見高風(fēng)險愛好與運(yùn)動：潛水、滑水、滑冰、滑雪、滑板、滑翔、跳傘、攀巖、蹦極、橄欖球、搏擊、角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術(shù)、拳擊、特技、賽車、賽馬、狩獵、戶外探險等。居住地與旅行

居住地風(fēng)險：被保險人居住、工作、旅行地的環(huán)境對被保險人健康狀況有明顯影響，尤其是當(dāng)?shù)氐闹伟箔h(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生條件、交通通訊便利性等因素的影響尤為明顯。

國家風(fēng)險分類：按照風(fēng)險等級分為一至四類國家，其中四類為拒保國家。如被保險人國籍為四類國家或近期將前往四類國家，需拒保處理。非健康風(fēng)險因素—個人風(fēng)險（3/3）外籍人士外籍人士投保，需要符合以下要求：須為合法入境，在中國大陸有正常工作、長駐國內(nèi)（工作或生活一年以上），有穩(wěn)定居所且收入穩(wěn)定者。投保時需提供有效身份證明文件（如護(hù)照、居留證明、工作證明）復(fù)印件。

國籍屬于四類國家，或?qū)儆诒环聪村X管理機(jī)構(gòu)定義為不可承保國家名單的，公司不接受其投保申請。犯罪歷史對于有犯罪歷史的人員，核保員在評估風(fēng)險時會考慮的因素包括涉及犯罪的時間長度、不再從事犯罪的時間長