貧血病人的護理

授課內(nèi)容提要學習目標護理評估常見護理診斷/問題護理目標護理措施護理評價概述學習目標掌握缺鐵性貧血和再生障礙性貧血的概念、臨床表現(xiàn)、血象特點、護理措施和健康教育熟悉缺鐵性貧血、再生障礙性貧血的護理診斷及治療要點學會應(yīng)用護理程序?qū)Σ煌愋偷呢氀约膊〔∪藢嵤┱w護理具有愛護和尊重病人的職業(yè)素養(yǎng)及團隊協(xié)作精神貧血性疾病病人的護理了解缺鐵性貧血、再生障礙性貧血的輔助檢查缺鐵性貧血病人的護理腎臟：生成尿液膀胱：暫時儲存尿液缺鐵性貧血：是指機體對鐵的需求與供給失衡，導致體內(nèi)貯存鐵缺乏，繼而紅細胞內(nèi)鐵缺乏，血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞、低色素性貧血。是貧血中最常見的類型。兒童和育齡女性多見。全球有6-7億人患有缺鐵性貧血。發(fā)展中國家約有2/3的兒童和育齡婦女缺鐵，其中1/3患有缺鐵性貧血。發(fā)達國家有約20%的育齡婦女及40%的孕婦患有缺鐵性貧血。機體鐵的缺乏分為三個階段：貯存鐵耗盡、缺鐵性紅細胞生成和缺鐵性貧血（機體鐵缺乏最終表現(xiàn)）。生理學獸醫(yī)臨床診斷學飼料營養(yǎng)學動物生產(chǎn)學動物內(nèi)科病動物外產(chǎn)科……鐵的分布：體內(nèi)鐵分為功能狀態(tài)鐵（包括血紅蛋白、肌紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、乳鐵蛋白及酶和輔因子結(jié)合的鐵）和貯存鐵（包括鐵蛋白和含鐵血黃素）。正常成人體內(nèi)含鐵總量男性50mg/kg，女性35-45mg/kg，其中67%存在于血紅蛋白中，29%貯存鐵（男：1000mg女：300-400mg），余下4%為組織鐵（肌紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及細胞內(nèi)的酶）。鐵的代謝缺鐵性貧血病人的護理生理學獸醫(yī)臨床診斷學飼料營養(yǎng)學動物生產(chǎn)學動物內(nèi)科病動物外產(chǎn)科……鐵的代謝缺鐵性貧血病人的護理鐵的來源和吸收：正常人新生紅細胞需鐵20-25mg/d，主要來自內(nèi)源性鐵（衰老的紅細胞破壞釋放）和外源性鐵（食物中的鐵）。正常人需從食物中攝取1-1.5mg/d，乳婦2-4mg/d。含鐵豐富的食物有肉類、肝、蛋黃、豆類、海帶、紫菜、木耳及香菇等，乳類含鐵量低。肉類中的肌紅蛋白所含鐵可直接被吸收，吸收率20%。植物類食物中的鐵多為高價鐵，需經(jīng)胃酸和維生素C還原為低價鐵吸收，吸收率1%-7%。鐵的吸收部位十二指腸和空腸上段。每天吸收量約1-2mg，受胃酸水平、貯存鐵量、骨髓造血功能影響。缺鐵性貧血病人的護理鐵的轉(zhuǎn)運：經(jīng)腸粘膜吸收入血的鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成為轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合體（血清鐵），被轉(zhuǎn)運至各組織或通過幼紅細胞膜轉(zhuǎn)鐵蛋白受體胞飲入細胞內(nèi)，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離還原成二價鐵，在線粒體內(nèi)與原卟啉結(jié)合成血紅素，再與珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白。生理情況下，轉(zhuǎn)鐵蛋白僅33-35%與鐵結(jié)合，血漿中能與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白稱為總鐵結(jié)合力，轉(zhuǎn)運鐵蛋白飽和度=血清鐵/總鐵結(jié)合力x100%。鐵的貯存及排泄：鐵除被組織利用外，多余鐵主要以含鐵血黃素和鐵蛋白的形式貯存在肝、脾和骨髓等器官的單核-巨噬細胞系統(tǒng)中。正常成年男性貯存鐵約為1000mg，女性約為300-400mg。當機體需鐵量增加時，鐵蛋白可解離后被機體利用。正常情況下，人體每天排泄鐵不超過1mg，主要由腸粘膜脫落細胞隨糞便排泄，少量通過尿、汗液、哺乳婦女乳汁排出。護理評估缺鐵性貧血病人的護理鐵吸收不良鐵的需要量增加而攝入相對不足鐵丟失過多健康史常見于胃大部切除術(shù)后多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女慢性失血是成人缺鐵性貧血、最常見的病因生理學獸醫(yī)臨床診斷學飼料營養(yǎng)學動物生產(chǎn)學動物內(nèi)科病動物外產(chǎn)科……缺鐵性貧血病人的護理貧血共有表現(xiàn)護理評估臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)如消化性潰瘍、慢性胃炎、腫瘤或痔瘡；潰瘍型結(jié)腸炎、功能性子宮出血、粘膜下子宮肌瘤和鉤蟲病等疾病的表現(xiàn)。常見癥狀已講生理學飼料營養(yǎng)學動物生產(chǎn)學動物內(nèi)科病動物外產(chǎn)科……缺鐵性貧血病人的護理護理評估臨床表現(xiàn)特殊表現(xiàn)組織缺鐵表現(xiàn)：皮膚干燥、角化、萎縮無光澤、毛發(fā)干枯脫落、指（趾）甲扁平、不光整、脆薄易裂，甚至反甲（匙狀指）；粘膜損害多表現(xiàn)為口角炎、舌炎、口腔炎，嚴重者吞咽困難，特點為吞咽時感覺食物粘附在咽部。神經(jīng)、精神異常：過度興奮、易激惹、好動、注意力難以集中、發(fā)育遲緩、體力下降等。少數(shù)有異食癖。飼料營養(yǎng)學動物生產(chǎn)學動物內(nèi)科病動物外產(chǎn)科……尿路感染病人的護理反甲表現(xiàn)生理學動物解剖學獸醫(yī)臨床診斷學飼料營養(yǎng)學動物生產(chǎn)學動物內(nèi)科病動物外產(chǎn)科……缺鐵性貧血病人的護理心理-社會狀況治療簡單，預(yù)后好；幼兒及青少年影響發(fā)育甚至智力。輔助檢查血常規(guī)典型血象小細胞低色素性貧血。MCV,MCHC,MCH減少，血涂片中可見紅細胞體積變小、中央淡染區(qū)擴大，血紅蛋白濃度降低比紅細胞數(shù)減少明顯；網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正?；蜉p度增高；白細胞和血小板計數(shù)可正?；驕p低。護理評估生理學飼料營養(yǎng)學動物生產(chǎn)學動物內(nèi)科病動物外產(chǎn)科……缺鐵性貧血病人的護理輔助檢查骨髓象紅細胞系增生活躍或明顯活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，；粒細胞系、巨核細胞系無明顯異常。骨髓鐵染色消失，其反映單核-巨噬細胞系統(tǒng)中的貯存鐵，可作為診斷缺鐵的金標準。生理學飼料營養(yǎng)學動物生產(chǎn)學動物外產(chǎn)科……腎小球濾過功能鐵代謝檢查血清鐵↓（<8.95μmol/L）、血清總鐵結(jié)合力↑（>64.44μmol/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓，血清鐵蛋白↓<12μg/L（早期診斷貯存鐵缺乏的常用指標），紅細胞游離原卟啉↑轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，具有較強的敏感性與特異性，可用于缺鐵性貧血與慢性貧血的鑒別。骨髓涂片用亞鐵氰化鉀染色，骨髓小粒中無深藍色的含鐵血黃素顆粒，幼紅細胞內(nèi)鐵小粒減少或消失。輔助檢查正常鐵缺乏缺鐵性貧血病人的護理生理學飼料營養(yǎng)學動物內(nèi)科病動物外產(chǎn)科……缺鐵性貧血病人的護理治療要點治療措施主要是補鐵，補充鐵劑的目的在于糾正貧血并補足貯存鐵?？诜F劑（首選），注射鐵劑：對口服鐵劑不耐受或不奏效以及病情需要迅速糾正貧血的病人可注射鐵劑。原則：尋找原因并治療原發(fā)?。ǜ蔚年P(guān)鍵）、糾正貧血、防止復(fù)發(fā)。缺鐵性貧血病人的護理常見護理診斷/問題1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與鐵的攝入不足，吸收障礙，丟失過多及需要量增加有關(guān)。2.活動無耐力與貧血導致的全身組織缺氧有關(guān)。3.知識缺乏缺乏有關(guān)缺鐵性貧血的預(yù)防保健知識。護理目標病人鐵的缺乏得以糾正。病人的缺氧癥得以減輕或消失，活動耐力恢復(fù)正常，能正確認識疾病并獲得有關(guān)缺鐵性貧血的預(yù)防保健知識。生理學動物解剖學獸醫(yī)臨床診斷學飼料營養(yǎng)學動物生產(chǎn)學動物內(nèi)科病動物外產(chǎn)科……缺鐵性貧血病人的護理處理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1.飲食糾正不良飲食習慣：保持均衡飲食，避免偏食和挑食；無規(guī)律、無節(jié)制、刺激性過強的飲食容易造成胃腸粘膜損害，影響鐵的吸收。攝取含鐵豐富的食物：鼓勵病人多吃含鐵豐富的食品，如動物肉類、肝臟、血、蛋黃、海帶、黑木耳等或鐵強化食物。促進食物鐵的吸收：指導病人多吃富含維生素C的食物，也可加服維生素C，富含鐵的食物，應(yīng)避免與牛奶咖啡濃茶同服。2.休息避免劇烈運動或過度勞累；重度以上貧血者應(yīng)避免活動或臥床休息并吸氧。缺鐵性貧血病人的護理常用鐵劑及用法口服補鐵：首選，常用硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵琥珀酸亞鐵治療一周左右網(wǎng)織紅細胞上升，10天左右達高峰，2周左右血紅蛋白上升，1-2個月恢復(fù)正常。需繼續(xù)治療3-6個月（補足貯存鐵），待血清鐵紅蛋白正常（超過50μg/l）后停藥。遵醫(yī)囑用藥生理學飼料營養(yǎng)學動物生產(chǎn)學動物內(nèi)科病動物外產(chǎn)科……遵醫(yī)囑用藥缺鐵性貧血病人的護理注射鐵劑注射鐵劑副作用較多且嚴重，應(yīng)嚴格掌握用藥指征：口服鐵劑后胃腸道反應(yīng)嚴重而無法耐受、消化道疾病導致鐵吸收障礙、病情要求迅速糾正貧血的患者，可選用注射鐵劑治療。計算公式：注射鐵劑總量=【正常Hb-病人Hb】x0.33x體重常用藥物：右旋糖酐鐵（最常用）注射液，首次注射前必須用0.5ml試驗劑量，1h后無變態(tài)反應(yīng)給予常規(guī)劑量，即每次50mg，深部肌內(nèi)注射，常更換部位，如無不適，次日起每次100mg，每周2~3次，直至完成總量。生理學動物解剖學獸醫(yī)臨床診斷學飼料營養(yǎng)學動物生產(chǎn)學動物內(nèi)科病動物外產(chǎn)科……缺鐵性貧血病人的護理遵醫(yī)囑用藥不良反應(yīng)及用藥注意事項。1.鐵劑不良反應(yīng)：主要是惡心，嘔吐及胃部不適等胃腸道反應(yīng)。于餐后或餐中服藥，可減少胃腸道刺激。避免與茶，咖啡，牛奶同時服用。還應(yīng)避免同時服用抗酸藥及H2受體拮抗劑，可同服維生素c、橘汁、稀鹽酸等藥物和食物，以促進吸收?？诜后w鐵須使用吸管，以避免牙齒染黑。服藥期間可使糞便發(fā)黑。應(yīng)予以解釋。2.注射鐵劑不良反應(yīng)：主要有注射局部腫痛，硬結(jié)形成。皮膚發(fā)黑和過敏反應(yīng)，嚴重者可發(fā)生過敏性休克。首次使用須用試驗量，同時備用腎上腺素，做好急救準備。注射鐵劑應(yīng)采用深部肌肉注射法，應(yīng)常更換注射部位，避開皮膚暴露部位，抽取藥液后換針頭，采用Z形注射或留空氣注射法。生理學動物解剖學獸醫(yī)臨床診斷學飼料營養(yǎng)學動物生產(chǎn)學動物內(nèi)科病動物外產(chǎn)科……缺鐵性貧血病人的護理健康教育1.疾病知識指導：向病人及家屬介紹缺鐵性貧血的病因，臨床表現(xiàn)，對機體的危害性，相關(guān)實驗室檢查的目的，意義，治療和護理的配合與要求等知識，以提高其依從性。糖衣片鐵劑要妥善保管，防止小兒誤食而中毒（2g以上可致死）。急救時手指或匙壓舌根促使嘔吐，同時送醫(yī)院治療。2.疾病預(yù)防知識指導：指導病人合理飲食，同時服用弱酸類食物或藥物，促進鐵的吸收，盡量避免抑制鐵吸收食物、飲料或藥物。高危人群預(yù)防性補充鐵劑。相關(guān)疾病的預(yù)防及治療。自我病情監(jiān)測。再生障礙性貧血病人的護理定義：簡稱再障，是由不同原因和機制引起的骨髓造血功能衰竭癥。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細胞減少及其所致的貧血、出血、感染及。發(fā)病機制

造血干細胞減少或缺陷（種子學說）造血微環(huán)境缺陷（土壤學說）免疫因素（免疫學說）遺傳傾向根據(jù)病情、血象、骨髓象及預(yù)后，分為重型和非重型。根據(jù)病因分為遺傳性和獲得性（是否有誘因分為原發(fā)性和繼發(fā)性）再生障礙性貧血病人的護理護理評估健康史多數(shù)再障病因不明確，繼發(fā)性再障與下列因素有關(guān)藥物及化學物質(zhì)：是最常見的致病因素。已知具有高度危險性的藥物有抗癌藥，氯霉素，合霉素，磺胺藥，保泰松，苯巴比妥，阿司匹林，抗癲癇藥，吲哚美辛，甲巰咪唑，卡比馬唑，異煙肼等。其中以氯霉素最多見。氯霉素、磺胺藥及接觸性殺蟲劑是否發(fā)病與劑量和療程無關(guān)，而與個體和敏感性有關(guān)?；瘜W物質(zhì)以苯及其衍生物最為常見，如油漆，塑料，染料及殺蟲劑等。再生障礙性貧血病人的護理護理評估健康史物理因素：各種電離輻射，影響DNA的合成，其生物效應(yīng)是抑制或延緩細胞增殖，無論全身照射或局部照射均可損傷造血干細胞及微環(huán)境而導致骨髓衰竭，長期接觸小劑量外部照射，如放射科醫(yī)師或體內(nèi)留置鐳或釷的患者可發(fā)生慢性再障。病毒感染：風疹病毒、流感病毒、肝炎病毒及各種嚴重感染。其中病毒性肝炎與再障的關(guān)系較為明確，主要與丙型肝炎有關(guān)，其次是乙型肝炎，臨床上又稱為病毒性肝炎相關(guān)性再障，預(yù)后較差。其它因素：可能與遺傳因素有關(guān)；各種未經(jīng)治療的貧血、慢性腎衰、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。再生障礙性貧血病人的護理臨床表現(xiàn)：主要為貧血、出血、感染，多無肝、脾淋巴結(jié)腫大。重型再障：起病急，進展快，病情重；貧血進行性加重；可有出血傾向，也可內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血可危及生命；多數(shù)病人發(fā)熱（＞39℃），以呼吸道感染最常見，以革蘭氏陰性桿菌，金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。非重型再障：起病和病情進展較緩慢，癥狀較輕，易控制。心理-社會狀況病情反復(fù)，癥狀嚴重，危及生命，易出現(xiàn)恐懼、緊張、情緒低落；治療效果差，對治療失去信心；女性病人男性化而煩惱；家庭的認知、態(tài)度、經(jīng)濟狀況和社會支持。再生障礙性貧血病人的護理重型再障（急性）非重型再障（慢性）起病首發(fā)癥狀感染部位感染程度持續(xù)高熱敗血癥主要致病菌出血部位出血程度貧血表現(xiàn)中性粒細胞血小板網(wǎng)織紅細胞骨髓象病程與預(yù)后急、進展快感染、出血呼吸道、消化道、泌尿道皮膚黏膜重明顯而突出，難控制明顯而突出，難控制G-桿菌、金葡菌、真菌廣泛，多有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血重，不易控制重，明顯，易心衰＜0.5x109/L＜20x109/L＜15x109/L增生極度低下不良，6-12月內(nèi)死亡

緩、進展慢貧血為主上呼吸道、口腔牙齦輕少見易控制少見易控制G-桿菌及各類球菌皮膚黏膜為主較輕輕，少有心衰＞0.5x109/L＞20x109/L＞15x109/L增生減低或有局部增生灶較好，多數(shù)長期存活再生障礙性貧血病人的護理護理評估輔助檢查血象：特點是全血細胞減少，少數(shù)雙系或單系細胞減少，淋巴細胞相對增多，網(wǎng)織紅細胞絕對值低于正常。貧血呈正細胞正色素性。重型再障：重度全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞百分比多在0.005以下，絕對值＜15x109/L，中性粒＜0.5x109/L;血小板＜20x109/L.非重癥再障：全血細胞減少，程度不如重型再障。骨髓象：確診再障主要依據(jù)。骨髓涂片肉眼觀察有較多脂肪滴。重型再障多部位增生極度低下，粒、紅系明顯減少，常無巨核細胞增生，淋巴細胞和非造血細胞比例明顯增多。非重型再障骨髓增生減低或有灶性增生，三系細胞不同程度減少，淋巴細胞相對增多。骨髓活檢顯示造血組織均勻減少，脂肪組織和非造血細胞增多，無異常細胞。再生障礙性貧血病人的護理治療要點原則是及時去除病因、預(yù)防和控制感染及出血，加強支持治療。非重型：環(huán)孢素聯(lián)合雄激素為主，輔以其他綜合治療。重型：以免疫抑制療法或異基因造血干細胞移植為首選，可聯(lián)合應(yīng)用重組人粒細胞集落刺激因子。主要護理診斷/問題

活動無耐力與貧血所致機體組織缺氧有關(guān)。

有感染的危險與粒細胞減少有關(guān)。

有出血的危險與血小板減少有關(guān)

知識缺乏缺乏再生障礙性貧血的相關(guān)知識再生障礙性貧血病人的護理護理措施遵醫(yī)囑用藥促造血藥物雄激素非重型再障首選。具有刺激腎臟產(chǎn)生促紅細胞生成素，并直接作用于骨髓，促進紅細胞生成。