電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)百

本文格式為Word版，下載可任意編輯——電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)百電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)試行以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化創(chuàng)辦是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一,為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化創(chuàng)辦工作順?biāo)扉_展,逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)提升體系,制定本分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)。

一、評價目的一全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)成的水平,建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)提升體系。

二使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各進(jìn)展階段應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)的功能。

三為各醫(yī)療機構(gòu)供給電子病歷系統(tǒng)創(chuàng)辦的進(jìn)展指南,引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理的進(jìn)展電子病歷系統(tǒng)。

二、評價對象已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化創(chuàng)辦的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

三、評價分級電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個等級。每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。

一0級未形成電子病歷系統(tǒng)。

醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨立計算機完成,未使用聯(lián)網(wǎng)的計算機系統(tǒng)。

二1級部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。

1.局部要求部門內(nèi)部使用計算機采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺以上計算機之間共享,但數(shù)據(jù)共享過程需要手工操作如移動存儲設(shè)備、手工復(fù)制文件等。

2.整體要求片面醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)工程使用計算機采集數(shù)據(jù),并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)如影像科以光盤形式保存患者影像學(xué)檢查資料,影像科醫(yī)師需要通過調(diào)取光盤讀取患者資料。

三2級部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。

1.局部要求醫(yī)療機構(gòu)片面醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng),業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并舉行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。

2.整體要求1片面醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)工程能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機舉行數(shù)據(jù)信息采集如藥劑科記錄患者用藥處境、藥品庫存處境等,但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng),或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。

2部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

四3級部門間數(shù)據(jù)交換,初級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式如界面集2成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息,本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個醫(yī)療機構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有至少1項自動規(guī)矩檢查功能。

2.整體要求1實現(xiàn)片面醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享,可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗、藥品使用等信息。例如,臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑,系統(tǒng)自動將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費等部門并舉行處理。

2有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。

3醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有至少1個學(xué)識庫或規(guī)矩檢查機制。

五4級全院信息共享,中級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)全體系統(tǒng)如HIS、LIS等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換,供給至少1項學(xué)識庫決策支持或流程操縱服務(wù)。

2.整體要求1實現(xiàn)全流程信息計算機處理和共享?；颊咦≡喝鞒绦畔⒃谌悍秶鷥?nèi)安好共享。

2實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核,合理用藥監(jiān)測等功能;供給臨床診療模范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的學(xué)識庫。

六5級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理,各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成,根本建立以電子病歷為根基的醫(yī)院信息平臺。

1.局部要求各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)舉行管理。各學(xué)識庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為全體業(yè)務(wù)3流程供給決策信息。

2.整體要求1全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng),實現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。

2供給智能化病歷書寫工具。供給智能化病歷書寫模版,布局化方式存儲病歷記錄,醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù);門診、住院診療信息實現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗結(jié)果時,能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。

3實現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行的精細(xì)結(jié)合。

4電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠為臨床科研工作供給數(shù)據(jù)挖掘功能。

七6級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理,高級醫(yī)療決策支持。

1.局部要求各個醫(yī)療業(yè)務(wù)工程均使用計算機舉行身份識別如條形碼、磁卡、IC卡等與數(shù)據(jù)采集,電子病歷系統(tǒng)供給實時在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過程中,能夠依據(jù)學(xué)識庫供給審核功能,并實時向醫(yī)護人員供給信息反應(yīng)和提示,裁減醫(yī)療過錯的發(fā)生概率。

2.整體要求1實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護理等實現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理,能夠供給高級醫(yī)療決策支持。

2形成全院跨部門的學(xué)識庫如病癥體征檢查檢4驗診斷治療藥物合理使用學(xué)識庫等。

3根本實現(xiàn)電子病歷無紙化。

八7級完整電子病歷系統(tǒng),區(qū)域醫(yī)療信息共享。

電子病歷系統(tǒng)在實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享根基上,能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機構(gòu)舉行安好、有效的信息共享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾€醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個人健康信息舉行整合,并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。能通過醫(yī)院信息平臺對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)與其他醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。

四、評價方法采用定量評分、整體分級的方法,綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平。

對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下三個方面1.電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài);2.電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍;3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的根基環(huán)境。

一局部功能狀態(tài)評價。

1.評價工程根據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能模范試行、電子病歷根本模范試行等模范性文件,確定了醫(yī)療工作流程中的9個角色,37個評價工程見附件1。

2.局部功能狀態(tài)評價方法就37個評價工程分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個方面舉行評分,將兩個得分相乘,得到此評價工程的實際評分。各工程實際評分相加,即為該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。

51電子病歷系統(tǒng)功能評分。對37個評價工程均按照電子病歷應(yīng)用水平0-7等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求,確定每一個評價工程對應(yīng)等級的功能要求與評價內(nèi)容評為某一級別務(wù)必達(dá)成前幾級別相應(yīng)的要求。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評價工程達(dá)成的功能狀態(tài),確定該評價工程的得分。

2電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。按照每個評價工程的概括評價內(nèi)容,分別評價該工程在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍。對37個評價工程分別統(tǒng)計使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例,所得比值即為得分,精確到小數(shù)點后兩位。

二整體應(yīng)用水平評價。依據(jù)當(dāng)前我國醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實際處境,按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平0-7等級中對整體應(yīng)用水平的要求,將每個評價工程相應(yīng)級別的評價內(nèi)容分為“根本工程”和“選擇工程”。

五、醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用水對等級確實定方法綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分、根本工程和選擇工程實現(xiàn)處境,確定該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等級見附件2。醫(yī)療機構(gòu)達(dá)成某個應(yīng)用水對等級務(wù)必同時得志以下條件一電子病歷系統(tǒng)評價總分。醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不低于該級別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如,醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價為第2級水平,那么醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不得小于60分。

二根本工程實現(xiàn)處境。務(wù)必支持對應(yīng)級別中的全部6根本工程功能,且每個根本工程的有效應(yīng)用范圍務(wù)必達(dá)成80以上。例如,醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)成第2級,那么電子病歷系統(tǒng)務(wù)必支持電子病歷應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)中列為第2等級的11個根本工程功能,且每個根本工程的評分均務(wù)必超過20.81.6分。

三選擇工程實現(xiàn)處境。達(dá)標(biāo)的選擇工程數(shù)量不低于該等級要求的最低數(shù)量選擇工程的有效應(yīng)用范圍超過50即為達(dá)標(biāo)。例如,醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)成第2級,那么電子病歷系統(tǒng)務(wù)必在第2等級24個選擇工程中,至少有13個選擇工程達(dá)標(biāo),且這13個選擇工程評分均務(wù)必超過20.51.0分。

六、評價標(biāo)準(zhǔn)概括內(nèi)容見附件3。

本分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評估電子病歷系統(tǒng)在臨床相關(guān)環(huán)節(jié)的應(yīng)用水平。醫(yī)院運營信息管理和醫(yī)院服務(wù)信息管理應(yīng)用水平評價方法和標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)。

附件1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工程2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價根本要求3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)7附件1電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工程89附件2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價根本要求3207.04.4達(dá)成各級別功能的病人數(shù)，計算與同期總出院病人的比例。

（1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目次、藥品使用說明等）（2）藥劑科打定（集中擺藥、配液等）過程有記錄（3）打定過程中有聯(lián)機用藥核查（4）具有對藥物治療醫(yī)囑舉行抽查與舉行處方評價記錄工具，對發(fā)生的用藥過錯能夠記錄（1）藥品打定與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄體系（2）可支持藥品單品或單次包裝并印刷條形碼等機讀核對標(biāo)識（3）藥品檢查能夠利用診斷、檢驗結(jié)果，結(jié)合學(xué)識庫供給對比全面的核查與提示（4）處方點評結(jié)果能夠反應(yīng)給臨床醫(yī)師（1）藥品使用過程閉環(huán)監(jiān)控數(shù)據(jù)匯總管理（2）對用藥不良回響可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛閷W(xué)識更新學(xué)識庫（3）能夠根據(jù)臨床路徑（指南）舉行藥品的打定（1）用藥不良回響能夠與院外管理機構(gòu)溝通（2）能夠處理外部的處方（3）住院藥品配置能夠參考住院前藥品使用處境沒有使用計算機舉行病歷質(zhì)量管理或僅用本地字處理工具管理（1）有簡樸的終末病歷質(zhì)量操縱記錄程序，包括記錄病歷工程與格式缺陷、記錄審查人員和時間等（2）用導(dǎo)出數(shù)據(jù)文件或共享介質(zhì)方式在部門內(nèi)部交換信息4根本3207.04.55根本3207.04.66根本32333307.04.708.01.008.01.1病歷質(zhì)量操縱（實現(xiàn)出院患者人次比例計算）病歷管理統(tǒng)計近3個月達(dá)到各個級別功能處理的病歷數(shù)，計算與總出院病人病歷數(shù)的比例7013308.01.233333333333408.01.308.01.408.01.508.01.608.01.709.01.0電子病歷基病歷數(shù)據(jù)存儲（1）具有記錄與處理病歷工程與格式、質(zhì)量操縱才能，以終末質(zhì)控記錄為主（2）記錄數(shù)據(jù)能夠在病案管理部門內(nèi)部通過網(wǎng)絡(luò)共享（3）質(zhì)量操縱系統(tǒng)數(shù)據(jù)可導(dǎo)出文件與其他醫(yī)師或管理部門交換（1）能夠通過系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控（2）可記錄病歷質(zhì)控根本信息（3）質(zhì)控信息通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換，初步實現(xiàn)過程質(zhì)量操縱具有按時限舉行病歷質(zhì)控管理功能，可為醫(yī)師、管理者自動提示病歷書寫時限（1）病歷質(zhì)控系統(tǒng)能夠供給根據(jù)專科病歷、診斷等區(qū)別化的質(zhì)量操縱工程（2）能對時限等明確、固定要求內(nèi)容舉行自動判斷處理并產(chǎn)生相應(yīng)操縱報告內(nèi)容（3）能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，包括合理用藥監(jiān)控、感染操縱、費用操縱記錄等具有對病歷缺陷內(nèi)容舉行追蹤校正檢查功能，包括病歷的格式、時限、合理用藥、感染操縱、費用操縱等重要的醫(yī)療記錄（1）支持對跨醫(yī)療機構(gòu)病歷信息閱讀功能，為病歷質(zhì)控人員供給全面病歷信息用于質(zhì)量管理（2）支持跨醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量跟蹤未在計算機系統(tǒng)中存儲2345670根本根本根本根本26礎(chǔ)3434343434343435353535353509.01.109.01.209.01.309.01.409.01.509.01.609.01.709.02.009.02.109.02.209.02.309.02.409.02.5（有效應(yīng)用按照