病歷書寫規(guī)范修

（優(yōu)選）病歷書寫規(guī)范修當(dāng)前1頁(yè)，總共107頁(yè)。醫(yī)療文書病歷：門（急）診病歷(含急診留觀記錄)、住院病歷（包括入院記錄、病程記錄(含上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、搶救記錄等)、醫(yī)患溝通記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、疑難(或死亡)病例討論記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、體溫單、出院記錄(或死亡記錄)等）醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑處方：門（急）處方、住院處方其它：入、出院告知書、各種知情同意書、病危通知書、各種輔助檢查申請(qǐng)和報(bào)告單等當(dāng)前2頁(yè)，總共107頁(yè)。當(dāng)前3頁(yè)，總共107頁(yè)。

病歷書寫基本規(guī)范

2014版

共分五章三十八條當(dāng)前4頁(yè)，總共107頁(yè)。第一章基本要求

共十條當(dāng)前5頁(yè)，總共107頁(yè)。第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。當(dāng)前6頁(yè)，總共107頁(yè)。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。當(dāng)前7頁(yè)，總共107頁(yè)。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。如：慢性上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。一頁(yè)改動(dòng)超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個(gè)以上則重新書寫。當(dāng)前8頁(yè)，總共107頁(yè)。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。當(dāng)前9頁(yè)，總共107頁(yè)。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。當(dāng)前10頁(yè)，總共107頁(yè)。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。無(wú)民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。當(dāng)前11頁(yè)，總共107頁(yè)。第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求共五條當(dāng)前12頁(yè)，總共107頁(yè)。第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。不得用“成年”、“兒童”字樣。當(dāng)前13頁(yè)，總共107頁(yè)。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。每次診療完畢做出初步診斷、暫不能明確診斷的，應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議。初步診斷、醫(yī)師簽名寫于右下角。治療處理意見其中也包括給病休假種類及時(shí)間；若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見填上；若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫入院證或轉(zhuǎn)診摘要。法定傳染病應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫疫情報(bào)告卡。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。當(dāng)前14頁(yè)，總共107頁(yè)。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。當(dāng)前15頁(yè)，總共107頁(yè)。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求共十五條當(dāng)前16頁(yè)，總共107頁(yè)。第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。當(dāng)前17頁(yè)，總共107頁(yè)。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。當(dāng)前18頁(yè)，總共107頁(yè)。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個(gè)字。原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來(lái)代替主訴；主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序先后列出，但一般不超過3個(gè)。如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。當(dāng)前19頁(yè)，總共107頁(yè)。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。（內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。）當(dāng)前20頁(yè)，總共107頁(yè)。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。當(dāng)前21頁(yè)，總共107頁(yè)。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況。6.與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。當(dāng)前22頁(yè)，總共107頁(yè)。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。對(duì)長(zhǎng)期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明藥名和使用情況。系統(tǒng)回顧（完整病歷）當(dāng)前23頁(yè)，總共107頁(yè)。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和生長(zhǎng)發(fā)育史。當(dāng)前24頁(yè)，總共107頁(yè)。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下：足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下：

初潮年齡絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期

經(jīng)期天數(shù)間隔天數(shù)當(dāng)前25頁(yè)，總共107頁(yè)。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運(yùn)動(dòng)障礙及精神病等。如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。當(dāng)前26頁(yè)，總共107頁(yè)。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。當(dāng)前27頁(yè)，總共107頁(yè)。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。當(dāng)前28頁(yè)，總共107頁(yè)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。當(dāng)前29頁(yè)，總共107頁(yè)。疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。當(dāng)前30頁(yè)，總共107頁(yè)。第十九條再次（或多次）入院記錄，是指患者因同一種疾病再次（或多次）住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、家族史的書要求同入院記錄（不能寫為“同第一次入院記錄”）。當(dāng)前31頁(yè)，總共107頁(yè)。第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況（重點(diǎn)寫為何入院）、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。當(dāng)前32頁(yè)，總共107頁(yè)。第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。但首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。當(dāng)前33頁(yè)，總共107頁(yè)。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。當(dāng)前34頁(yè)，總共107頁(yè)。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。當(dāng)前35頁(yè)，總共107頁(yè)。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”字眼。由住院醫(yī)師書寫，如屬急癥入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。當(dāng)前36頁(yè)，總共107頁(yè)。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。當(dāng)前37頁(yè)，總共107頁(yè)。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日，病人出院的前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。當(dāng)前38頁(yè)，總共107頁(yè)。日常病程記錄的主要內(nèi)容：1、病情的變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠，大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析以生的原因；有無(wú)并發(fā)癥及可能原因。2、三級(jí)醫(yī)師查房記錄。3、對(duì)原診斷的修改入新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)。4、各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。5、所采取的各種治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。當(dāng)前39頁(yè)，總共107頁(yè)。6、記錄各種診療操作的詳細(xì)過程。7、記錄各科會(huì)診意見及本科采取的建議。8、定期分析病情；如屬長(zhǎng)期住院病例，應(yīng)每月作一次階段小結(jié)。9、患者思想變化，對(duì)治療和護(hù)理的要求，已做了何種解釋。10、行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，向患者或家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。當(dāng)前40頁(yè)，總共107頁(yè)。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。當(dāng)前41頁(yè)，總共107頁(yè)?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。術(shù)前須有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。當(dāng)前42頁(yè)，總共107頁(yè)。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。當(dāng)前43頁(yè)，總共107頁(yè)。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。當(dāng)前44頁(yè)，總共107頁(yè)。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書寫，不另起頁(yè)。當(dāng)前45頁(yè)，總共107頁(yè)。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”小標(biāo)題。當(dāng)前46頁(yè)，總共107頁(yè)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也要記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。當(dāng)前47頁(yè)，總共107頁(yè)。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。當(dāng)前48頁(yè)，總共107頁(yè)。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。當(dāng)前49頁(yè)，總共107頁(yè)。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。當(dāng)前50頁(yè)，總共107頁(yè)。急、?；颊叩臅?huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）?；螂娫捳?qǐng)急會(huì)診但必須補(bǔ)寫會(huì)診申請(qǐng)單。注意事項(xiàng)：醫(yī)囑中有會(huì)診申請(qǐng)。病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見的記錄。外院會(huì)診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。本院醫(yī)師到外院會(huì)診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負(fù)。當(dāng)前51頁(yè)，總共107頁(yè)。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。當(dāng)前52頁(yè)，總共107頁(yè)。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。當(dāng)前53頁(yè)，總共107頁(yè)。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。當(dāng)前54頁(yè)，總共107頁(yè)。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。每一項(xiàng)目都必須有記錄內(nèi)容或?qū)懳床?、未用，不能有空?xiàng)。當(dāng)前55頁(yè)，總共107頁(yè)。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。當(dāng)前56頁(yè)，總共107頁(yè)。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。當(dāng)前57頁(yè)，總共107頁(yè)。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。當(dāng)前58頁(yè)，總共107頁(yè)。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后首次病程記錄”。術(shù)后首次病程記錄格式同一般病程記錄格式。當(dāng)前59頁(yè)，總共107頁(yè)。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。當(dāng)前60頁(yè)，總共107頁(yè)。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。當(dāng)前61頁(yè)，總共107頁(yè)。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡診斷應(yīng)以主管的主治醫(yī)師審核決定為準(zhǔn)醫(yī)師簽名要求有住院醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師雙簽名。當(dāng)前62頁(yè)，總共107頁(yè)。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。另起一頁(yè)，住院醫(yī)師記錄，主持人審閱簽名。對(duì)每個(gè)死亡病例均要求有死亡討論，根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁書寫內(nèi)容主要是對(duì)患者疾病診斷和病情、轉(zhuǎn)歸的分析，重點(diǎn)分析死亡的原因和影響因素。注意：不要寫成帶有檢討性質(zhì)的記錄，盡量不要涉及醫(yī)療過錯(cuò)分析和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)。當(dāng)前63頁(yè)，總共107頁(yè)。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。當(dāng)前64頁(yè)，總共107頁(yè)。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。當(dāng)前65頁(yè)，總共107頁(yè)。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。當(dāng)前66頁(yè)，總共107頁(yè)。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。如同一次住院期間的多次輸血只在第一次輸血治療輸血前簽署輸血治療知情同意書，并注明以后輸血時(shí)不再簽署輸血治療同意書。當(dāng)前67頁(yè)，總共107頁(yè)。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。如同一次住院期間相同的多次檢查、治療，只在第一次檢查、治療時(shí)簽署知情同意書，并注明。當(dāng)前68頁(yè)，總共107頁(yè)。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

(1)有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。

(2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。

(3)臨床試驗(yàn)性檢查和治療。

(4)可能對(duì)患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。當(dāng)前69頁(yè)，總共107頁(yè)。必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目：1、手術(shù)。2、注射。穴位注射、硬化劑注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘內(nèi)注射、瘤體注射等。3、各種內(nèi)鏡檢查。4、活檢。5、穿刺。6、超聲、普通X線引導(dǎo)下經(jīng)皮組織、器官穿刺。7、各種造影、支架置入。8、氣管插管、切開。9——25、略當(dāng)前70頁(yè)，總共107頁(yè)。允許不履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目：1、常規(guī)肌肉注射。2、周圍淺靜脈穿刺。3、腹腔穿刺。4、陰道鏡檢查。5、肌電圖。6、尿動(dòng)力學(xué)檢查（插尿管）7、外周淺靜脈切開。8、間接檢眼鏡鞏膜壓陷檢查。9、直接、間接喉鏡檢查。10、表淺點(diǎn)狀痣激光治療。當(dāng)前71頁(yè)，總共107頁(yè)。第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。當(dāng)前72頁(yè)，總共107頁(yè)。醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù)，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等被告知者，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)同意書。對(duì)入院每個(gè)清醒患者都應(yīng)進(jìn)行病情告知，由患者本人或其所授權(quán)者簽署各種醫(yī)療文書。授權(quán)書上可授權(quán)多個(gè)被授權(quán)人。不具備完全民事行為能力的兒童、精神病患者；因病無(wú)法授權(quán)如昏迷患者，可以不寫告知書授權(quán)書?；颊呶拿げ粫?huì)寫字，可由近親屬或醫(yī)務(wù)人員代簽名在告知書上，并由患者按紅色手印方可生效。被授權(quán)人僅限于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關(guān)系人。當(dāng)前73頁(yè)，總共107頁(yè)。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。當(dāng)前74頁(yè)，總共107頁(yè)。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。當(dāng)前75頁(yè)，總共107頁(yè)。不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的實(shí)習(xí)、進(jìn)修開具的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)由帶教醫(yī)師審閱、簽名。醫(yī)囑中可以使用醫(yī)藥界通用的簡(jiǎn)化用語(yǔ)和外文縮寫，不得使用化學(xué)元素符號(hào)，更不能自造或任意簡(jiǎn)化。藥品及制劑名稱、使用劑量以《中華人民共和國(guó)藥典》及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)，藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，并注明單位，寫清用法（皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、外用等）、劑量和每日用藥次數(shù)。當(dāng)前76頁(yè)，總共107頁(yè)。醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者做對(duì)癥處理（但在搶救危急重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告）。當(dāng)前77頁(yè)，總共107頁(yè)。第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。當(dāng)前78頁(yè)，總共107頁(yè)。第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。當(dāng)前79頁(yè)，總共107頁(yè)。第四章打印病歷內(nèi)容及要求當(dāng)前80頁(yè)，總共107頁(yè)。第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。當(dāng)前81頁(yè)，總共107頁(yè)。第五章其他當(dāng)前82頁(yè)，總共107頁(yè)。第三十四條住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）的規(guī)定書寫。第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)）同時(shí)廢止。當(dāng)前83頁(yè)，總共107頁(yè)。病歷格式和內(nèi)容方面住院病歷的內(nèi)容和格式的新要求1、一般情況減去了對(duì)病史可靠程度的判斷。2、既往史中增加了輸血史、預(yù)防接種史。3、體格檢查中神經(jīng)反射要具體，不能寫為“生理反射存在，病理反射未引出”。4、輔助檢查是病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。要求寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。當(dāng)前84頁(yè)，總共107頁(yè)。病歷格式和內(nèi)容方面5、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。其特點(diǎn)為：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史要求同入院記錄，不能寫為“同上次住院”。6、入院不足24h出院的，可以書寫24h內(nèi)入院記錄。7、入院不足24h死亡的，可以書寫24h內(nèi)入院死亡記錄。當(dāng)前85頁(yè)，總共107頁(yè)。病歷格式和內(nèi)容方面8、對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。（住院志上不再要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。）9、首次病程記錄不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容，要寫出病例特點(diǎn)，診斷依據(jù)及鑒別診斷。當(dāng)前86頁(yè)，總共107頁(yè)。病歷書寫常見的缺陷當(dāng)前87頁(yè)，總共107頁(yè)。病案（病歷）重要意義-1最高人民法院公布自2002年4月1日起，實(shí)施醫(yī)療侵權(quán)訴訟的“舉證責(zé)任倒置”。國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料”。明確患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制病歷。當(dāng)前88頁(yè)，總共107頁(yè)。病案（病歷）重要意義-2《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》于2002年9月1日實(shí)施，更加突出了病案的重要性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛病案則成為評(píng)議、處理、判明責(zé)任的法律依據(jù)。病案真實(shí)直接地反映了醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，維系著醫(yī)院的生存發(fā)展、維護(hù)著醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益和良好形象，同時(shí)也直接反映和維護(hù)了患者應(yīng)有的權(quán)益。是醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容當(dāng)前89頁(yè)，總共107頁(yè)。病案質(zhì)量控制目的

病案質(zhì)量控制的目的是提高病案的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、以及在醫(yī)療保險(xiǎn)和法律證據(jù)的質(zhì)量。質(zhì)量控制是通過對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)，找出差距、彌補(bǔ)缺陷、防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的產(chǎn)生。當(dāng)前90頁(yè)，總共107頁(yè)。病歷書寫常見缺陷醫(yī)師簽名不全或簽名無(wú)法辨認(rèn)病歷中錯(cuò)別字病歷中字跡潦草難認(rèn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范藥物劑量書寫錯(cuò)誤病歷中有涂改、刀刮、膠粘、涂黑病歷續(xù)頁(yè)缺姓名、住院號(hào)、頁(yè)碼號(hào)病案首頁(yè)填寫潦草當(dāng)前91頁(yè)，總共107頁(yè)。病案首頁(yè)常見缺陷(1)基本項(xiàng)目空白或填寫不全或填錯(cuò)或涂改出院診斷名稱填寫不全或主次錯(cuò)位搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填和未填藥物過敏空白或填寫有錯(cuò)誤當(dāng)前92頁(yè)，總共107頁(yè)。病案首頁(yè)常見缺陷(2)出院診斷不確切醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填入院情況填寫錯(cuò)誤或遺漏診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫首頁(yè)缺主治醫(yī)師簽名或住院醫(yī)師代替主治醫(yī)師簽首頁(yè)