植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究進(jìn)展

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究進(jìn)展【內(nèi)容摘要】扼要介紹植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)及相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析影響因素諸多，結(jié)果差別也較大，增量成本-效果比從$8539至width=7，height=11，dpi=11044736。應(yīng)加強(qiáng)心臟性猝死高?；颊叩谋鎰e，關(guān)注器械的技術(shù)進(jìn)步。在中國(guó)宜開展相應(yīng)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，為合理分配有限的醫(yī)療資源提供數(shù)據(jù)?！颈疚年P(guān)鍵詞語(yǔ)】植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；一級(jí)預(yù)防；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)曾治宇1，2林娜3，4張明東1綜述張澍3審?！?.波科國(guó)際醫(yī)療貿(mào)易(上海)醫(yī)學(xué)部，北京100125；2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京100191；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常診治中心，北京100037；4.中華心律失常學(xué)雜志編纂部，北京100037)心臟性猝死(suddencardiacdeath，SCD)是由各種心臟原因引起的忽然發(fā)生、進(jìn)展迅速的天然死亡，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)[1]。臨床上心臟驟停絕大多數(shù)由心室顫抖/室性心動(dòng)過速引起，需緊急救治。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)可有效預(yù)防SCD[2]。該器械植入人體后可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電信號(hào)，當(dāng)檢測(cè)到心室顫抖/室性心動(dòng)過速等惡性心律失常發(fā)生時(shí)即可發(fā)放電擊或起搏治療，恢復(fù)竇性心律，拯救患者生命。對(duì)于既往發(fā)生過心室顫抖/室性心動(dòng)過速等惡性心律失常的幸存者，ICD的植入稱為二級(jí)預(yù)防；而對(duì)于尚未發(fā)生，但存在心室顫抖/室性心動(dòng)過速高危因素的患者植入ICD則稱為一級(jí)預(yù)防。流行病學(xué)研究顯示中國(guó)每年約有56萬人發(fā)生SCD[3]；但I(xiàn)CD植入比例明顯低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，十分是一級(jí)預(yù)防?，F(xiàn)擬從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，對(duì)ICD的一級(jí)預(yù)防作一扼要綜述，希望有助于正確認(rèn)識(shí)ICD這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。1ICD一級(jí)預(yù)防的臨床證據(jù)ICD一級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵在于辨別高?；颊?。高危因素的認(rèn)定當(dāng)前集中在心力衰竭，因此左室射血分?jǐn)?shù)(ejectionfraction，EF)成為主要的指標(biāo)。已有諸多臨床試驗(yàn)證明了ICD一級(jí)預(yù)防的效果。MADIT研究入選既往心肌梗死，伴心力衰竭(EF≤0.35)的患者，隨機(jī)承受ICD或藥物治療，平均隨訪27個(gè)月，ICD組總死亡率降低54%[4]。MUSTT研究入選心力衰竭(EF≤0.4)患者，增長(zhǎng)了電生理檢查條件。結(jié)果ICD顯著降低心臟驟停/心律失常死亡76%及總死亡58%[5]。MADITⅡ研究入選了1232例既往心肌梗死，EF≤0.3的患者。平均隨訪20個(gè)月，與藥物組相比，ICD降低總死亡31%[6]。SCD-HeFT研究入選了2521例EF≤0.35的患者，隨機(jī)承受慰藉劑、胺碘酮或ICD治療。平均隨訪45.5個(gè)月，ICD降低總死亡23%[7]。另外，臨床上有部分心力衰竭的患者存在左心室收縮不同步，可進(jìn)行心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)。假如無SCD的高危因素，可植入CRT起搏器CRT-P進(jìn)行雙心室起搏以改善左心室收縮，假如有SCD高危因素，可植入CRT除顫器CRT-D。COMPANION研究入選了1520例QRS≥120ms的心力衰竭患者，與藥物組相比，CRT-D減少死亡/心力衰竭住院40%，而且降低總死亡36%[8]。也有一些ICD一級(jí)預(yù)防的臨床研究結(jié)果為陰性，或固然降低了心律失常性死亡；但沒有能降低總死亡。CABG-Patch研究[9]入選了冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的的患者，CAT研究[10]入選新近發(fā)生的擴(kuò)張型心肌病患者，AMIORVIRT研究[11]和DEFINITE研究[12]入選的都是非缺血性心肌病患者，DINAMIT研究[13]和IRIS研究[14]入選的都是急性心肌梗死伴心力衰竭的患者。這些研究的結(jié)果都未到達(dá)預(yù)期。以上數(shù)據(jù)表示清楚，ICD一級(jí)預(yù)防對(duì)患者的臨床特征有一定的要求?？偟膩碚f，ICD對(duì)于心肌梗死非急性期以及非新近的心肌病的心力衰竭患者有效。根據(jù)以上臨床研究結(jié)果，國(guó)內(nèi)外制訂并更新了ICD治療指南。當(dāng)前國(guó)內(nèi)ICD指南(2014年版)[1]參考了歐美的指南，對(duì)ICD一級(jí)預(yù)防的適應(yīng)證作出了較為詳細(xì)的規(guī)定。2ICD一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)ICD因價(jià)格昂貴，自臨床應(yīng)用以來，ICD一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)一直是關(guān)注的熱門?，F(xiàn)內(nèi)容摘要介紹2011年以來發(fā)表的一些主要文獻(xiàn)。Alcaraz等[15]從衛(wèi)生效勞系統(tǒng)的角度，建立Markov模型，基于MADIT研究數(shù)據(jù)的增量成本-效果比(incrementalcost-effectivenessratio，ICER)為$8539，而基于MADITⅡ研究數(shù)據(jù)的ICER為$17379。Gandjour等[16]以德國(guó)醫(yī)保為背景，在MADITⅡ研究長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上建立Markov模型進(jìn)行ICD的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，結(jié)果為width=7，height=11，dpi=11044736/質(zhì)量調(diào)整生命年(qualityadjustedlifeyear，QALY)。Smith等[17]以歐洲為背景，綜合多個(gè)數(shù)據(jù)，建立Markov模型，結(jié)果顯示ICD患者的ICER為width=7，height=11，dpi=11043993/QALY。Thijssen等[18]在一個(gè)單中心臨床注冊(cè)研究中建立Markov模型，結(jié)果顯示單腔ICD和雙腔ICD的ICER分別為width=7，height=11，dpi=11035154/QALY和37111/QALY。Colquitt等[19]參考隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，在模型分析的基礎(chǔ)上以為ICD的ICER為14231～29756￡/QALY，在心力衰竭伴左室不同步的患者中，CRT-D的ICER為27899￡/QALY，與CRT-P相比的ICER為28420￡/QALY。Mealing等[20]從英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生效勞系統(tǒng)的視角出發(fā)，從13個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中提取信息用于分析模型。根據(jù)患者NHYA心功能分級(jí)等臨床特征將患者分為24個(gè)亞組。結(jié)果在30000￡/QALY下面，CRT-D在10個(gè)亞組中表現(xiàn)為有成本-效果，ICD在所有非NHYAⅣ級(jí)、QRS寬度120ms的患者，以及NYHAⅠ/Ⅱ級(jí)、非左束支傳導(dǎo)阻滯、QRS波寬度120～149ms的患者中有成本-效果。ICD一級(jí)預(yù)防衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的系統(tǒng)綜述尚不多見，重要有Gialama等[21]、Garcia-Perez等[22]及Tomini等[23]的研究。不同研究的ICER變異較大，重要影響因素包含ICD在不同人群中的有效性與安全性、ICD對(duì)患者生活質(zhì)量的影響、器械初始植入成本、器械電池更換頻率、分析時(shí)程和分析方法、視角及分析來源國(guó)家等。同是來自比利時(shí)的兩個(gè)研究結(jié)果懸殊，更凸顯了研究方法差別的主要性[22]。當(dāng)前文獻(xiàn)尚未見到相關(guān)的meta分析。以上數(shù)據(jù)顯示ICD一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究影響因素諸多，ICER差別較大，從$8539至width=7，height=11，dpi=11044736。這也提示今后的研究在方法學(xué)及表述方面亟需規(guī)范。3ICD器械治療及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究進(jìn)展醫(yī)療器械的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析有其特殊性，常見的為器械技術(shù)的連續(xù)技術(shù)進(jìn)步及價(jià)格的動(dòng)態(tài)變化[24]。ICD器械治療的進(jìn)展豐富了其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的素材，重要表如今下面三個(gè)方面：(1)2012年發(fā)表的MADIT-RIT研究顯示通過優(yōu)化程控可進(jìn)一步降低患者死亡率，高頻程控組總死亡率較對(duì)照組下降55%(width=17，height=17，dpi=110Pwidth=17，height=17，dpi=110=0.01)，延遲程控組總死亡率下降44%(width=17，height=17，dpi=110Pwidth=17，height=17，dpi=110=0.66)[25]。隨后的兩個(gè)meta分析也證明了ICD優(yōu)化程控可進(jìn)一步降低死亡率23%～30%[26]。在原來大型臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)上，ICD患者的總死亡率進(jìn)一步降低將對(duì)其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究有主要影響。(2)近年來ICD器械的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)在臨床上逐步展開使用。研究顯示遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可降低患者再入院率18%及降低住院費(fèi)用30%[27]或降低心臟植入型電子器械患者每年醫(yī)療費(fèi)用53.87%[28]，以至有降低死亡率的趨勢(shì)[29]。(3)現(xiàn)代ICD的電池壽命也越來越長(zhǎng)，而不同廠家的ICD電池壽命差別仍較大[30]。來自瑞典的一個(gè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析顯示使用長(zhǎng)命型電池，10年可減少2820例器械更換，節(jié)約2.5億瑞典克朗[31]。也有晦氣的數(shù)據(jù)，2016年發(fā)表的DANISH研究[32]對(duì)ICD在非缺血性心肌病患者中的一級(jí)預(yù)防又提出了質(zhì)疑。DANISH研究入選了1116例非冠心病心力衰竭的患者，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.35，隨機(jī)分為ICD組和對(duì)照組，平均隨訪67.6個(gè)月，ICD固然降低了SCD，但沒有能降低總死亡。該研究?jī)山M各有58%的患者承受了CRT治療。不外，隨后的一個(gè)包含DANISH研究在內(nèi)的meta分析顯示ICD可降低總死亡率23%(95%width=17，height=17，dpi=110CIwidth=17，height=17，dpi=1109%～36%)[33]，近期發(fā)表的CRT網(wǎng)絡(luò)協(xié)作研究也顯示對(duì)于承受CRT治療的患者，ICD可降低缺血性心肌病患者的死亡率，但不降低非缺血性心肌病患者的死亡率[34]。ICD衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的方法學(xué)影響因素也較多。有研究對(duì)41個(gè)ICD衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)有34%的分析考慮了ICD技術(shù)進(jìn)步的影響，32%考慮了ICD價(jià)格動(dòng)態(tài)變化的影響，一個(gè)分析考慮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響[24]。另外，藥物治療的進(jìn)展對(duì)SCD高危患者預(yù)后的影響也不該忽視。4瞻望近年來國(guó)內(nèi)ICD植入量雖有較大幅度的增加，但與發(fā)達(dá)國(guó)家仍有明顯差距。數(shù)據(jù)表示清楚2015年中國(guó)大陸共植入4471臺(tái)ICD(其中單純ICD為2759臺(tái)，CRT-D為1712臺(tái))，即百萬人口植入量為3臺(tái)，而這一數(shù)據(jù)在美國(guó)為500臺(tái)，歐洲為192臺(tái)(其中單純ICD為131臺(tái)，CRT-D為61臺(tái)，其中德國(guó)為579臺(tái))[35]。當(dāng)下中國(guó)臨床理論中對(duì)ICD二級(jí)預(yù)防承受水平尚可，但對(duì)一級(jí)預(yù)防仍有顧慮[36]。ICD一級(jí)預(yù)防的比例在美國(guó)約為75%，而在國(guó)內(nèi)僅為42%。國(guó)內(nèi)ICD植入率偏低，十分是一級(jí)預(yù)防的比例較低的原因較為復(fù)雜，重要問題為醫(yī)生及患者對(duì)SCD及ICD療法認(rèn)識(shí)不足和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不夠，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)生和相關(guān)患者人群宣傳ICD預(yù)防SCD的力度，提升醫(yī)生醫(yī)療行為以及提升ICD的醫(yī)保報(bào)銷比例等[1]。中國(guó)學(xué)者在國(guó)際上率先提出了ICD1.5級(jí)預(yù)防的概念，在ICD植入嚴(yán)重不足的發(fā)展中國(guó)家，可考慮在臨床指南中規(guī)定的一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證患者中再進(jìn)一步挑選SCD高危患者，進(jìn)而充足利用有限的醫(yī)療資源。相應(yīng)的大型臨床研究IMPROVESCA正在進(jìn)行中[37]。ICD一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究將有助于促進(jìn)對(duì)ICD的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)ICD的臨床應(yīng)用在國(guó)內(nèi)的健康發(fā)展。初步檢索未見國(guó)內(nèi)相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，而基于國(guó)外文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)不一定合適中國(guó)國(guó)情。應(yīng)當(dāng)留意ICD一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)