血凝儀檢測(cè)原理及應(yīng)用

（一）凝血常規(guī)（常規(guī)凝血功能篩選組合）

1.凝血常規(guī)1（6項(xiàng)）：PT、APTT、TT、Fib-C、D-二聚體、AT-Ⅲ

適合于：干部病房、ICU病房、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、產(chǎn)科、腫瘤科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科和術(shù)后出血患者等，以及其它科室60歲以上高危人群。

2.凝血常規(guī)2（4項(xiàng)）：PT、APTT、TT、Fib-C適合于：一般手術(shù)患者。當(dāng)前1頁，總共61頁。1（二）DIC篩選試驗(yàn)組合：

PT、APTT、TT、Fib-C、D-二聚體、FDP、AT-Ⅲ

（三）血友病組合：

PT、APTT、TT、Ⅷ:C、Ⅸ:C、Ⅷ抑制物檢查（四）凝血因子全套檢查：

PT、APTT、TT、Fib-C、Ⅱ:C、Ⅶ:C、Ⅷ：C、Ⅸ:C、Ⅹ:C、Ⅺ：C當(dāng)前2頁，總共61頁。2（五）藥物性出血的監(jiān)測(cè)

1.口服華法林治療監(jiān)測(cè)組合：PT2.普通肝素治療監(jiān)測(cè)組合：

TT、APTT、AT-Ⅲ3.溶栓藥物治療（SK、UK、t-PA）監(jiān)測(cè)組合：PT、APTT、D-二聚體、TT、Fib-C、FDP當(dāng)前3頁，總共61頁。3出血

血栓形成

正常止血血栓當(dāng)前4頁，總共61頁。4三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成當(dāng)前5頁，總共61頁。5凝子因子參與的凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑：Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ，Ⅻ外源性凝血途徑：Ⅲ，Ⅶ共同凝血途徑：Ⅰ，Ⅱ，Ⅴ，Ⅹ，ⅩⅢ當(dāng)前6頁，總共61頁。6當(dāng)前7頁，總共61頁。7傳統(tǒng)的凝血途徑的修改外源性的Ⅶ因子在組織因子的結(jié)合下既可激活Ⅹ因子，又可激活內(nèi)源性的第Ⅸ因子，從而打破了內(nèi)源與外源的界限。Ⅻ因子缺乏時(shí)并不引起出血，這說明第Ⅺ因子并不一定只被Ⅻ因子激活，現(xiàn)已證明Ⅺ本身具有自身激活作用。凝血酶（Ⅱ因子）也可激活Ⅺ因子，原來認(rèn)為只有Ⅻ因子才能激活Ⅺ因子。TF被激活并與Ⅶ因子結(jié)合后會(huì)被一種組織因子途徑抑制物（TFPI）所抑制；后者已成為一種新型抗凝劑。當(dāng)前8頁，總共61頁。8二、凝血檢驗(yàn)標(biāo)本收集和預(yù)處理當(dāng)前9頁，總共61頁。9（一）標(biāo)本采集

1.抽血注意事項(xiàng)（1）抽血管首選優(yōu)質(zhì)塑料管；（2）定量抽血完畢，立即將標(biāo)本輕柔顛倒混勻5次，避免劇烈搖動(dòng)；（3）許多專家建議抽血的第一管血不用作血栓試驗(yàn)，盡量選第二管。當(dāng)前10頁，總共61頁。102.抗凝劑問題（1）世界衛(wèi)生組織/美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（WHO/CLSI）都推薦使用0.109mol/L枸櫞酸鈉（3.2%Na3C6H5O7﹒2H2O）作為凝血檢驗(yàn)的抗凝劑；（2）一般選用1份抗凝劑+9份靜脈血—當(dāng)Hct25%～55%時(shí)；（3）若Hct＜25%或＞55%時(shí)，抗凝劑的用量=0.00185×全血量×[1-Hct]×100；當(dāng)前11頁，總共61頁。11Hct異常時(shí)抗凝劑和抽血量當(dāng)前12頁，總共61頁。12高Hct的影響病例：真性紅細(xì)胞增多癥患者，Hct0.562（1）1：9比例抗凝結(jié)果（錯(cuò)誤）：

PT19.2s，PT-INR1.78，APTT62.1s，

Fib-C1.67g/L，TT22.9s，與臨床不符。（2）0.20.00185×（100-56.2）計(jì)算后應(yīng)抽血2.5ml，結(jié)果（正確）為：

PT13.9s，PT-INR1.30，APTT36.2s，

Fib-C1.70g/L，TT19.7s，與臨床相符。當(dāng)前13頁，總共61頁。13（二）離心問題

1.血栓試驗(yàn)使用的血漿為PPP；2.一般要求2000～2500g/min（3000r/min），離心時(shí)間為10min左右，轉(zhuǎn)速N（轉(zhuǎn)/分）與“g”的轉(zhuǎn)換關(guān)系：g=11.18×10-7×半徑（mm）×N（轉(zhuǎn)/分）；3.離心溫度室溫即可，但不可超過25℃，4℃離心條件應(yīng)該提倡。當(dāng)前14頁，總共61頁。14（三）即時(shí)試驗(yàn)標(biāo)本的要求1.標(biāo)本盡可能在4小時(shí)內(nèi)完成；2.篩查試驗(yàn)和一些因子測(cè)定時(shí)，應(yīng)避免將標(biāo)本長(zhǎng)時(shí)間室溫放置；3.Ⅶ因子測(cè)定時(shí)，標(biāo)本要避免冷藏。當(dāng)前15頁，總共61頁。15（四）分離后血漿標(biāo)本的處理1.建議將標(biāo)本保存在-70℃以下條件，凝血因子至少可穩(wěn)定6個(gè)月；2.短期保存可在-35℃條件，-20℃條件通常是不理想的；3.冷凍血漿解凍應(yīng)放置37℃水浴條件，并輕輕搖動(dòng)4～5分鐘，分析前輕柔地顛倒混勻。室溫放置自然解凍是不可取的，因室溫放置會(huì)有冷沉淀形成，Ⅷ:C和vWF會(huì)減少，并有纖維蛋白原析出。冷凍過的血漿不能再次冷凍。當(dāng)前16頁，總共61頁。16XIIXIIXVIII外源凝血途徑檢查PT內(nèi)源凝血途徑檢查APTT組織因子VII+XXaII凝血酶原IIa（凝血酶）I(FIB)Ia(凝塊)V組織因子途徑TFTFPI共同途徑途徑檢查TT凝血途徑示意圖當(dāng)前17頁，總共61頁。17三、凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）當(dāng)前18頁，總共61頁。18IIIIVPLIIICa,PL2+Ca,PL2+XIIVIIXIIIIIXVIIIVIIVIVIIIIIXIXII

inBlood血液中

inPlasma血漿中PTReagentFibrinExtrinsicSystem外在系統(tǒng)MeasureClottingTimewithoutTissueFactorCalcium（Ca）2+BloodSamplingwithoutwithoutTrisodiumCitrateNormalRange9-14sec37℃XVIXIIXIIIXVIIIXVIIIVIVIIIIIIPhospholipidXIXIII（一）檢測(cè)原理當(dāng)前19頁，總共61頁。19PT檢測(cè)的原理在受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟?，后者使纖維蛋白原與轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。觀察血漿凝固所需的時(shí)間即為凝血酶原時(shí)間。CA1500儀器法判斷終點(diǎn)采用光學(xué)法，即當(dāng)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白時(shí)，經(jīng)光照后產(chǎn)生的散射光發(fā)生變化，儀器判讀終點(diǎn)。當(dāng)前20頁，總共61頁。20（二）臨床應(yīng)用

1.延長(zhǎng)

（1）見于先天性外源凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）缺乏癥和低/無FIB血癥，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ輕微減少，PT的延長(zhǎng)幅度也不大，Ⅱ因子減少病人，其PT經(jīng)常在正常范圍；（2）口服抗凝藥，如華法令等；（3）維生素K缺乏癥；（4）DIC及原發(fā)性纖溶癥；（5）肝臟疾病；（6）血中有抗凝物質(zhì)（狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體、肝素、FDP以及抗Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ

的抗體）。

當(dāng)前21頁，總共61頁。21

2.縮短

（1）血栓前狀態(tài)和血栓性疾?。唬?）見于先天性V因子增多；（3）長(zhǎng)期口服避孕藥；（4）使用重組的Ⅶ因子治療時(shí)；（5）標(biāo)本放置在2～8℃，Ⅶ因子冷激活發(fā)生，使PT縮短。3.口服抗凝劑的檢測(cè)

PT和PT-INR是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的常用指標(biāo)，中國(guó)人PT-INR在1.5-2.5用藥較為安全和有效。當(dāng)前22頁，總共61頁。22低ISI試劑的優(yōu)勢(shì)

ISI=1.0試劑 ISI=2.0試劑

MNPT

11sec 11sec

PT

22sec 15.6sec

PT-INR

(22/11)=2.0 (15.6/11)=2.0

當(dāng)系統(tǒng)誤差是

(21/11)=1.91 (14.6/11)=1.761秒時(shí)的INR

(23/11)=

2.09

(16.6/11)=2.28INR誤差范圍1.91~2.09

1.76~2.28121122當(dāng)前23頁，總共61頁。23MNPT的確定方法標(biāo)本：多份混合血漿（20份以上）年齡：18-55歲性別：男、女（非妊娠、非經(jīng)期）各半藥物的影響：激素、抗生素、口服避孕藥、降壓藥、維生素采血前的要求：勿劇烈運(yùn)動(dòng)空腹或只服少量無脂類食物當(dāng)前24頁，總共61頁。24四、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）當(dāng)前25頁，總共61頁。25PLCa,PL2+Ca,PL2+XIXXIXIIIActivatorIVIVIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIAPTT檢測(cè)原理

inBlood

inPlasmawithoutBloodSamplingwithoutwithoutTrisodiumCitrateAPTTReagentIntrinsicSystemMeasureClottingTimeEllagicacidCalcium（Ca）2+NormalRange20-40secCaCl2PhospholipidFibrin37℃VIIVIII當(dāng)前26頁，總共61頁。26APTT檢測(cè)的原理37℃條件下，以白陶土（激活劑）激活因子Ⅺ和Ⅻ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，在Ca2+的參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需的時(shí)間即為活化部分凝血活酶時(shí)間。CA1500儀器法判斷重點(diǎn)采用光學(xué)法，即當(dāng)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白時(shí)，經(jīng)光照后產(chǎn)生的散射光發(fā)生變化，儀器判讀終點(diǎn)。當(dāng)前27頁，總共61頁。27臨床應(yīng)用1.延長(zhǎng)

（1）見于內(nèi)源性凝血因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏，如血友病A、血友病B及Ⅺ因子缺乏癥；（2）嚴(yán)重的凝血酶原、Ⅴ、Ⅹ和FIB缺乏，如肝臟疾病、阻塞性黃疸、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑、應(yīng)用肝素及FIB缺乏血癥；（3）纖溶活性增強(qiáng)，如繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)及循環(huán)血液中有纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）；

（4）血液中有抗凝物質(zhì)，如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗體，狼瘡抗凝物質(zhì)等。

當(dāng)前28頁，總共61頁。282.縮短

（1）高凝狀態(tài)，如DIC的高凝期、促凝物質(zhì)進(jìn)入血液以及凝血因子的活性增高等；（2）血栓性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成妊以及高癥、腎病綜合征和嚴(yán)重的灼傷等。當(dāng)前29頁，總共61頁。29

3.肝素治療的監(jiān)測(cè)（1）肝素用于預(yù)防血栓形成時(shí)，APTT為同時(shí)檢測(cè)的正常對(duì)照值的1.5倍；

（2）肝素用于治療的安全有效范圍是APTT為同時(shí)檢測(cè)的正常對(duì)照值的倍。當(dāng)前30頁，總共61頁。30APTT測(cè)定常見的問題1.分析前因素2.APTT試劑（激活劑）當(dāng)前31頁，總共61頁。31五、凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）當(dāng)前32頁，總共61頁。32當(dāng)前33頁，總共61頁。33當(dāng)前34頁，總共61頁。34臨床應(yīng)用

1延長(zhǎng)

（1）見于FIB水平或功能減低，如低FIB血癥或異常FIB血癥；

（2）應(yīng)用肝素或肝素類物質(zhì)存在（如SLE、肝病和腎病等）；

（3）見于FDP增多。當(dāng)前35頁，總共61頁。352縮短

見于高凝狀態(tài)3

作為溶栓藥物，如鏈激酶（SK），尿激酶（UK）和組織性纖溶酶原激活劑（t-PA）等溶栓治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。TT在正常對(duì)照值的1.5—2.5倍，治療安全有效。

當(dāng)前36頁，總共61頁。36TT測(cè)定常見的問題1.分析前因素2.TT試劑①凝血酶試劑:來源于牛；②對(duì)肝素和FDP高度敏感；③TT試劑保存時(shí)間較短，不宜重復(fù)使用。當(dāng)前37頁，總共61頁。37PT、APTT、TT聯(lián)合分析一當(dāng)前38頁，總共61頁。38OATPT、APTT、TT聯(lián)合分析二當(dāng)前39頁，總共61頁。39凝血因子FVIII或IX或XI或XII缺陷PT、APTT、TT聯(lián)合分析三當(dāng)前40頁，總共61頁。40纖溶過程（纖溶系統(tǒng)）FIB（纖維蛋白原）纖維蛋白(血栓）FSPs(包括D-D)FDPs(統(tǒng)稱)FDP纖溶酶纖溶酶原(抗纖溶酶)激活劑抑制物抑制物FDP:FibrinogenDegradationProductsFSP:FibrinSplitProducts當(dāng)前41頁，總共61頁。41六、纖維蛋白原測(cè)定（Fib-C）當(dāng)前42頁，總共61頁。42IIaIIaIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVII檢測(cè)原理（Clauss法）

inBlood

inPlasmawithoutBloodSamplingwithoutwithoutTrisodiumCitrateFbgReagentFibrinMeasureClottingTimeThrombinNormalRange200-400mg/dLCalculatedforFibrinogenconcentration37℃I當(dāng)前43頁，總共61頁。43ODOD1OD2OD3250mg/dl125mg/dl62mg/dlOD3OD2OD1062125250Mg/dl[FIB]時(shí)間ODFIBFIBFIBODx[FIB]檢測(cè)原理（PT演算法）PT演算法的原理

PT測(cè)定完后纖蛋白原會(huì)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，其形成的濁度與纖維蛋白質(zhì)的含量成正比，因此不需要任何試劑，即可由產(chǎn)生的濁度直接推算出纖維蛋白原的含量。當(dāng)前44頁，總共61頁。44檢測(cè)原理（免疫學(xué)方法）①利用抗FIB多克隆抗體與FIB特異性結(jié)合反應(yīng)進(jìn)行測(cè)定；

②方法有免疫濁度、單向免疫擴(kuò)散和ELISA等。當(dāng)前45頁，總共61頁。45臨床應(yīng)用1增高

（1）動(dòng)脈粥樣硬化（2）糖尿?。?）急性傳染病，急性感染（4）結(jié)締組織?。?）急性腎炎和尿毒癥（6）妊娠晚期和妊高癥（7）放療后，灼傷，休克，外科大手術(shù)后，惡性腫瘤等

當(dāng)前46頁，總共61頁。462減少

（1）DIC、原發(fā)型纖溶、重癥肝炎，肝硬化；

（2）作為蛇毒治療（抗栓酶、去纖酶）和溶栓治療（UK、t-PA）的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。FIB在1.2～1.5g/L，治療安全有效。當(dāng)前47頁，總共61頁。47方法學(xué)問題①Clauss法—功能檢測(cè)，操作簡(jiǎn)單，結(jié)果可靠，WHO推薦為Fib-C的參考方法（凝血酶為30～100U/ml，OVB的pH值應(yīng)在7.35）；②PT演算法—更快速，簡(jiǎn)便，且重復(fù)性較好，當(dāng)Fib在正常范圍或輕度異常時(shí)，與Clauss法結(jié)果差異不大，但當(dāng)Fib＞6.0g/L或Fib＜1.5g/L時(shí)，PT演算法結(jié)果不可信，一般高于Clauss法；當(dāng)前48頁，總共61頁。48Clauss法與PT演算法比較當(dāng)前49頁，總共61頁。49七、D-Dimer測(cè)定當(dāng)前50頁，總共61頁。50DDDDDDDDDDDDDDDDVisibleagglutinationDDDDEEDDDEDEnoagglutinationD-DimerD,EfragmentsDDD-DimerLatexAntibodyDED,E碎片D-Dimer—乳膠凝集方法當(dāng)前51頁，總共61頁。51D-Dimer臨床應(yīng)用D-Dimer增高提示機(jī)體內(nèi)存在血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢；D-Dimer在血栓形成（高凝狀態(tài)）、肝臟疾病和惡性腫瘤等疾病的鑒別診斷和治療檢測(cè)等方面具有較好的應(yīng)用效果；由于D-Dimer具有高度的敏感性和良好的陰性預(yù)期，對(duì)于排除肺栓塞和靜脈血栓有較大的價(jià)值；手術(shù)后患者D-Dimer可顯著增高，發(fā)生靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較大，檢測(cè)D-Dimer的水平變化可預(yù)測(cè)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前52頁，總共61頁。52FDP臨床應(yīng)用

1.原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP含量可明顯升高。

2.高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、肝栓塞、器官移植的排異反應(yīng)、妊娠高血壓綜合征、惡性腫瘤、心、肝、腎疾病及