ICU各類導管管理

隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，各種侵入性導管的應用在其中越來越廣泛，而醫(yī)院感染作為重癥患者病情控制的重要因素，其中導管相關性感染的控制顯得尤為重要。第一頁，共62頁。1CU常見導管1.CVC2.鼻胃管3.動脈導管4.雙腔大靜脈導管5.尿管6.氣管插管及氣切導管7.各類?？茖Ч艿诙?，共62頁。鎖骨下靜脈留置導管(CVC)第三頁，共62頁。第四頁，共62頁。第五頁，共62頁。目的：1、為長期不能進食或丟失大量液體者（危重、晚期腫瘤惡液質不能進食）補充大量高熱量、高蛋白2、糾正血容量不足，升高血壓。3、輸入刺激性強化學藥物（先抽回血，有回血方可加藥）4、測定中心脈靜壓．第六頁，共62頁。評估1.穿刺部位有無紅腫、壓痛、硬結、分泌物，滲血，詢問患者有無刺激和癢的感覺、有無粘膏痕跡及過敏情況

2.鎖穿管是否滑出、移位、縫線處皮膚情況，即導管外露刻度第七頁，共62頁。鎖骨下靜脈留置導管（CVC)護理1、敷貼干燥固定牢靠

（以穿刺點為圓心，適當盤旋導管在貼膜內(nèi)）2、導管固定妥當，無打折

（高舉平臺法）3、病人頸部活動自如，美觀第八頁，共62頁。經(jīng)外周植入中心靜脈導管（PICC）

第九頁，共62頁。第十頁，共62頁。比較置入危險性較小（氣胸）評估同CVC,及臂圍導管內(nèi)經(jīng)較CVC細，長度較長（根據(jù)體形）不可測壓第十一頁，共62頁。護理1.穿刺后第一個24小時更換穿刺點敷料，其它每7天更換，松動或者潮濕隨時更換2.輸注血制品或TPN后沖洗導管3.外露導管‘S”型固定可有效防止導管移動4.自下向上撕貼膜5.推薦用20ml注射器脈沖式正壓封管6.每7天維護時更換敷料、肝素帽、肝素液封管，及時記錄外露長度、臂圍、穿刺點情況在維護單上第十二頁，共62頁。拔管1.囑患者屏住呼吸，均勻速度與皮膚平行拔出導管。2.如導管退出時感到卡住，應是由于導管痙攣造成。切忌強行往外拉，以免導致導管斷裂，應用熱毛巾熱敷血管待擴張后再試。3.拔管按壓至少5min至不出血為止，防止皮下血腫4.在置管期間病人高熱，應在管中取血，及外周取血，兩組進行血培養(yǎng)對照比較。第十三頁，共62頁。第十四頁，共62頁。第十五頁，共62頁。第十六頁，共62頁。第十七頁，共62頁。第十八頁，共62頁。第十九頁，共62頁。導管的管理1.嚴格無菌操作，防止感染2.嚴格交接班3.保持各管道通暢，在位4.妥善固定，預防逆行感染5.效期內(nèi)使用，過程中嚴密觀察導管有無異常情況，異常及時報告6.預防非計劃性拔管第二十頁，共62頁。醫(yī)院感染病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得后發(fā)生的感染；但不包括入院時已存在的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。第二十一頁，共62頁。為什么醫(yī)院感染在重癥這么重要？增加患者的痛苦延長住院時間給患者精神和肉體帶來新的傷害增加醫(yī)務人員的工作量；給家庭和國家造成嚴重的經(jīng)濟損失。第二十二頁，共62頁。ICU醫(yī)院感染因素（一）病人的易感性（二）ICU內(nèi)環(huán)境的污染（三）先進醫(yī)療儀器消毒不徹底（四）各種侵入性操作為微生物提供入路與繁殖基地（五）完全胃腸外營養(yǎng)影響肝功能并改變腸道內(nèi)的正常菌群第二十三頁，共62頁。（六）耐藥菌株的增加使很多常用抗生素失去預防感染的作用（七）ICU設置不合理與不完善（八）對醫(yī)院內(nèi)感染重視不夠第二十四頁，共62頁。ICU醫(yī)院獲得性感染的組成

感染部位ICU各種感染比例（%）

呼吸道58.01

血行性18.26

分泌物13.59

泌尿系5.68

其他4.46第二十五頁，共62頁。如何控制感染？

傳播途徑感染源易感宿主

感染鏈第二十六頁，共62頁。預防ICU醫(yī)院感染的原則：切斷感染鏈，保護易感宿主，保護人體正常棉衣功能和微生態(tài)平衡WHO提出控制醫(yī)院內(nèi)感染的關鍵措施有：消毒，滅菌，無菌技術，隔離，合理使用抗生素等。第二十七頁，共62頁。預防措施1.切斷交叉感染的傳播途徑,有效控制感染，盡早拔除各種留置導管2.保持各種引流管的通暢每日更換，無菌操作，防止逆行感染。3.嚴格病房管理及消毒隔離制度第二十八頁，共62頁。一般措施1.醫(yī)院感染控制的組織機構2.消毒滅菌設施：供應室高壓蒸氣滅菌3.醫(yī)院感染的檢測:

環(huán)境監(jiān)測患者監(jiān)測

4.垃圾分類：生活垃圾，感染性廢物，病理性廢物，損傷性廢物，藥物性及化學性廢物第二十九頁，共62頁。具體措施（一）建筑設施及其環(huán)境的清潔保持與消毒處理1、ICU設施人體是室內(nèi)空氣中微生物的發(fā)源地,每人每分鐘要釋放700萬個皮屑，每l～2d就要脫掉一層完整的皮膚,這些皮屑帶有大量的細菌。由此可見，人的交通量越大，室內(nèi)空氣污染就越嚴重。因此，ICU應設于最清潔的區(qū)域內(nèi)，最好遠離人流量大的交通要口。入ICU前應備有更衣更鞋柜、手消毒設備。洗手池，最好是腳踏水龍開關。

第三十頁，共62頁。2、空氣凈化及消毒(1)室內(nèi)空氣凈化首先控制出入人員數(shù)量，減少其流通量。通風是減少空氣中致病微生物有效而簡單易行的辦法。通風有兩種，一種是自然通風，即開窗換氣，一般每日2～3次，每次20～30min。另一種為機械通風，也稱為過濾除菌，主要是以物理阻留的方法去除介質中的微生物。其空氣凈化的程序為：污染空氣進入→前置過濾→高效過濾→凈化空間→氣流排出。(2)空氣消毒①紫外線照射②藥物熏蒸及噴霧第三十一頁，共62頁。第三十二頁，共62頁。3、無塵與清潔的保持(1)墻壁、天花板墻壁和天花板不會構成嚴重污染，但應保持無塵和清潔，每日用濕抹布擦凈，每月用消毒劑如0.2％過氧乙酸徹底擦洗一次。(2)門窗、柜、病床及各種裝備儀器表面易落塵埃，每日需用0.2％過氧乙酸溶液擦拭，各室各類抹布分開使用，分類放置，定期消毒。3)地面地面須用0.2％過氧乙酸消毒劑濕拖后清掃，每日應不少于4次，可減少細菌數(shù)95％以上。第三十三頁，共62頁。第三十四頁，共62頁。(二)污染用品的消毒處理1、被污染的床單、被服類應及時更換2、床上用品如枕芯、棉被、褥墊、毯子等用后最好用環(huán)氧乙烷或γ射線消毒，如無條件，也可在日光下曝曬或用紫外線燈兩面照射。3、便盆及尿壺最好病人固定使用4.醫(yī)療廢物的分類放置：隔離病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活廢物，醫(yī)療廢物要用雙層黃色袋子，封閉后專程運送第三十五頁，共62頁。(三)裝備與器械的消毒1.通氣機和附帶設備由于通氣機中維持著一定的溫度和濕度，有利于革蘭氏陰性桿菌的生存和繁殖，特別是綠膿和克雷白氏桿菌，對通氣機內(nèi)部的清潔和消毒比較困難，對呼吸器消毒方法不夠完善。2.外科器械ICU內(nèi)使用的一切外科器械、敷料、換藥盤碗等必須達到滅菌3.一次性使用的醫(yī)療器材在生產(chǎn)過程中滅菌較徹底，可以有效地預防交叉感染，使用方便安全可靠據(jù)報道，使用一次性器材后，手術后感染率降低約l／3。第三十六頁，共62頁。4.接觸病人的各類物品如換要碗，鑷子，止血鉗，霧化面罩，呼吸機管道等在使用后用清水沖洗后用消毒液浸泡半小時，再用滅菌用水洗凈后待干。物品經(jīng)消毒供應室消毒后注意保存及消毒時限，避免污染5.監(jiān)護儀與患者連接的導體物在病人轉出后要及時清潔消毒。聽診器和體溫計每個病人專用，病人轉出后及時消毒，以及死亡病人的終末消毒。(四)抗生素的合理使用合理使用抗生素對ICU控制和成功地治療感染極其重要。所以正確掌握抗生素使用指針，根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素，并及時停藥，防止二重感染及耐藥菌產(chǎn)生。第三十七頁，共62頁。（五）人員管理1.醫(yī)護人員加強醫(yī)院感染知識和無菌觀念的培訓，使醫(yī)護人員意識到醫(yī)院感染的危害性，使每一位醫(yī)護人員從被要求遵守消毒隔離制度轉變?yōu)樽杂X的行為，從被動到主動，具有慎獨精神。提高醫(yī)護人員對洗手的重視程度，由于洗手是防止感染擴散的最簡單而最重要的一項措施。第三十八頁，共62頁。2.患者適當對病人進行隔離，感染病人與非感染病人分開，特殊病人盡可能置于單間病房，如無單間，則將相同致病菌感染的病人安置于同一房間，并且操作時應提供保護屏障，使病人相互間的傳播率降到最低。每個病人應有專人管理，做好床邊隔離，在給其他病人做治療或護理使，必須在規(guī)范洗手或用快速手消毒劑消毒后工作。第三十九頁，共62頁。3.家屬及陪伴人員嚴格探視制度，限制探視人員的數(shù)量。特殊探視人員，如有傳染病或疑似傳染病者，免疫功能偏低等人員禁忌探視。凡進入ICU的人員必須戴帽子和口罩，穿隔離衣，換鞋和洗手，避免帶入其他細菌做好健康教育工作，對病人和病人家屬做好醫(yī)院感染知識的宣傳工作，使他們積極，自覺配合醫(yī)護人員預防醫(yī)院感染的發(fā)生第四十頁，共62頁。護理干預1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度2.嚴格無菌操作在吸痰、導尿及深靜脈置管嚴格無菌操作

3.加強基礎護理特別是昏迷病人的皮膚，口腔護理，定時翻身，拍背，扣擊等綜合胸部護理治療及排痰，以防止肺部，皮膚等部位。應有效吸痰，避免頻繁吸痰導致呼吸道粘膜損傷而增加感染的機會。第四十一頁，共62頁。ICU洗手為什么那么重要？

致病菌通過醫(yī)護人員攙扶病人，測量病人的脈搏，血壓和體溫，翻身等等操作接觸病人的手，肩膀或腹股溝及全身，接觸床單，衣物，輸液通道等途徑傳播。故洗手是最簡單，方便，有效的預防和減少醫(yī)院感染的重要措施。應使每一名醫(yī)院工作人員，尤其是醫(yī)護人員認識到洗手的重要性。而有些醫(yī)護人員執(zhí)行以上操作時居然沒洗過一次手，有些則草草地將手淋濕，自然晾干或往白大褂上抹干。第四十二頁，共62頁。第四十三頁，共62頁。WHO洗手指征1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；5、當醫(yī)務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。第四十四頁，共62頁。發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施1.禁止雙手回套針帽，一旦被針刺傷應立即擠出傷口處血液用肥皂水或流動水沖洗15分鐘，禁止進行傷口的局部擠壓，再用碘酊乙醇消毒后包扎，必要時采用病毒血清檢查確定是否存在隱性感染2.若被HBV污染應盡早肌注乙肝免疫球蛋白，最遲也要在7天內(nèi)注射0.06ml/kg3.若被HIV污染的針頭刺傷立即在24小時報告有關部門備案，進行跟蹤檢測和治療4.醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應立即向醫(yī)療衛(wèi)生機構上報，登記。第四十五頁，共62頁。ICU物品更換頻率內(nèi)部使用，僅供參考。第四十六頁，共62頁。專科引流管1.根據(jù)醫(yī)囑。2.污染隨時更換。3.引流袋常規(guī)每天更換，量多時隨時更換并計量。第四十七頁，共62頁。氧療、人工氣道及呼吸機相關管路1.根據(jù)醫(yī)囑2.污染隨時更換3.吸氧管每天更換4.濕化瓶內(nèi)蒸餾水每天更換，濕化瓶及輸氧導管3天更換，常規(guī)周一、四更換5.氣管插管用牙墊及膠布每天更換6.氣管切開處扁平帶及寸墊每周一更換第四十八頁，共62頁。輸液及監(jiān)測相關管路1.根據(jù)醫(yī)囑2.污染隨時更換3.輸液器，微泵延長管及注射器每天更換4.CVP、ABP處注射器每天更換5.三通、敷貼3天更換，常規(guī)每周一、四更換6.CRRT專用導管不用時單日按科內(nèi)常規(guī)維護或遵醫(yī)囑執(zhí)行封管7.呼吸機回路、濕熱交換器、密閉式吸痰關7天更換，常規(guī)每周一更換第四十九頁，共62頁。8.呼吸機回路濕熱交換器密閉式吸痰管7天更換，常規(guī)每周一更