CRRT臨床基礎和應用

CRRT概念和血液凈化第一頁，共107頁。

CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎替代治療第二頁，共107頁。歷史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先將CAVH應用于臨床用以治療對利尿劑無效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準CAVH應用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅動的靜脈-靜脈治療模式1995年，在SanDiego召開第一屆國際CRRT會議第三頁，共107頁。

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化治療，這種治療應該24小時/日持續(xù)進行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996第四頁，共107頁。由于近年來這種治療手段已經(jīng)超越了單純腎功能不全導致少尿、電解質紊亂等范疇，有很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療，特別是在ICU病房中。因此，有人認為將CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療（ContinuousBloodPurification,CBP）更為貼切。第五頁，共107頁。IRRTIntermittentRenalReplacementTherapy—間歇性腎替代療法間歇性的、定期的以某種血液凈化療法替代受損的腎功能(IHD)第六頁，共107頁。血液凈化的基本概念

就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設備內(nèi)去除有毒有害的物質，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。這個過程稱為血液凈化療法。第七頁，共107頁。份子/溶質轉運機理擴散/彌散作用Diffusion(主要清除小分子）對流作用Convection（主要清除中大分子）吸附作用Adsorption（主要清除大分子）液體轉運機理超濾作用Ultrafiltration第八頁，共107頁。FluidRemoval

脫水第九頁，共107頁。因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用正壓負壓第十頁，共107頁。

影響超濾的因素1.總壓力梯度差2.透析器特性(例如超濾系數(shù))第十一頁，共107頁。?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight第十二頁，共107頁。小分子物質:氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180第十三頁，共107頁。SoluteRemovalbyDiffusion

擴散作用清除溶質

第十四頁，共107頁。溶質移動-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域

擴散/彌散作用第十五頁，共107頁。影響彌散作用的因素

1.

血流速Q(mào)B2.透析液流速Q(mào)D3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性第十六頁，共107頁。分子量(大小)MolecularWeight?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”第十七頁，共107頁。中分子物質:多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

第十八頁，共107頁。SoluteRemovalbyConvection

對流作用清除溶質

第十九頁，共107頁。溶質隨水流移動,“溶劑拖移”對流作用清除溶質第二十頁，共107頁。影響對流作用的因素

增加某種溶質的對流清除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質通過的簿膜。2.增加超濾出來的容量。

第二十一頁，共107頁。分子量(大小)MolecularWeight?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小分子”“中分子”“大分子”第二十二頁，共107頁。大分子物質:前白蛋白

Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)450000第二十三頁，共107頁。吸附作用

Adsorption有些膜及材料帶有吸附特性:(例如火棉膠包裹活性碳，樹脂材料，金寶AN69,東麗PMMA膜)發(fā)生在膜表面的吸附如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層份子粘附在膜的表面或深層第二十四頁，共107頁?；钚蕴嘉狡髦委煴环Q為血液灌流，主要作用是吸附有機化學毒物

第二十五頁，共107頁。其他血液灌流產(chǎn)品DNA免疫吸附柱樹脂血液灌流器第二十六頁，共107頁。Bloodside血層

能濾出重要和大型蛋白質份子-白蛋白或抗體蛋白Ultrafiltrate=plasma濾出液=血漿Plasmafilter血漿分離器Membrane大孔徑濾膜第二十七頁，共107頁。CRRT臨床基礎第二十八頁，共107頁。CRRT的基本作用原理（1）透析-彌散基礎上的溶質（小分子）清除濾過-對流基礎上的溶質（中分子）與水分清除

吸附-炎性介質、內(nèi)毒素

（大分子）

第二十九頁，共107頁。CRRT基本作用原理（2）1、小分子物質的清除主要取決于血流量和透析液流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內(nèi)增加清除率。

2、中分子物質的清除取決于超濾率。

3、對流可以清除更多的中分子物質，這些物質在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。第三十頁，共107頁。CRRT的優(yōu)點血流動力學穩(wěn)定

緩慢、等滲地清除水和溶質，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質清除率高

能更多清除小分子物質，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮質血癥第三十一頁，共107頁。CRRT的優(yōu)點清除炎癥介質

CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達30萬的分子，通過對流機制清除1-30萬的中分子物質

AN69膜同時通過對流和吸附兩種機制清除炎性介質因子營養(yǎng)改善好

滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養(yǎng)支持的開展第三十二頁，共107頁。CRRT的缺點需要連續(xù)抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質同時濾出能清除分子量較小以及蛋白結合力較低的藥物費用較高第三十三頁，共107頁。CRRT并發(fā)癥技術性并發(fā)癥

血管通路不暢

血流下降和體外循環(huán)凝血

管道連接不良

氣栓

水、電解質平衡障礙

濾器功能喪失第三十四頁，共107頁。CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥

出血

血栓

感染和敗血癥

生物相容性和過敏反應

低溫

營養(yǎng)丟失

第三十五頁，共107頁。CRRT的技術要求控制置換液和透析液速度的容量泵相應的安全報警設備生物相容性高通量濾器無菌置換液透析液雙腔深靜脈置管第三十六頁，共107頁。理想的CRRT機器人機界面友好，高度機動靈活簡單、快速、自動預沖功能補液泵、廢液泵和血泵一體化廢液管路上有漏血檢測精準和穩(wěn)定的液體平衡系統(tǒng)濾器前后有壓力檢測，跨模壓自動計算顯示能夠完成各種CRRT治療、血液灌流和血漿置換治療。第三十七頁，共107頁。ＣＲＲＴ機器基本組成部分：

１、流量泵和肝素泵

２、各種檢測裝置

３、液體平衡稱系統(tǒng)透析液泵置換液泵血液泵濾過液泵4個流量泵(顏色編碼)＋1個肝素泵肝素泵第三十八頁，共107頁。CRRT急性治療系統(tǒng)---

４個精確的液體平衡稱機器設計S安全A精確F靈活E操作簡便第三十九頁，共107頁。理想的CRRT管路和濾器預充量小，阻力低安裝方便、連接靈活，可滿足不同治療選擇血濾器膜的通透性要高生物相容性良好

-不引起炎性反應

-血液動力學穩(wěn)定

-不引起凝血第四十頁，共107頁。盒裝管路系統(tǒng)

3條管路預先連接在一個盒狀塑料固定器中，便于快速安裝濾過液管路系統(tǒng)靜脈管路系統(tǒng)

動脈管路系統(tǒng)-cassette第四十一頁，共107頁。濾器的結構bloodinbloodoutdialysateindialysateout膜外：透析液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜第四十二頁，共107頁。濾器的結構透析液出口透析液入口血液出口血液入口封口膠第四十三頁，共107頁。中空纖維和半透膜第四十四頁，共107頁。UltrafluxAV400S/600S/1000S

濾過器

采用費森尤斯聚砜膜高生物相容性

較好對流和擴散治療

有效面積

-0.75m2,1.4m2

和

1.8m2-血濾器第四十五頁，共107頁。CRRT的基礎分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過（早期）CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過

HVHF-高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析（早期）CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析

CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動靜脈血液透析濾過（早期）CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過第四十六頁，共107頁。CRRT的分類比較早期：CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身動靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率)

目前：CVVH,CVVHD,CVVHDF(更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者)

用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅動體外血液循環(huán)第四十七頁，共107頁。一般CRRT療法?SCUF（連續(xù)緩慢超濾）通過超濾提供對病人的水分清除。?CVVH（連續(xù)靜靜脈血液濾過）通過對流提供溶質清除。如果需要，可提供對病人的水分清除。?CVVHD（連續(xù)靜靜脈血液透析）通過擴散提供溶質清除。如果需要，可提供對病人的水分清除。?CVVHDF（連續(xù)靜靜脈血液透析濾過）通過對流和擴散提供溶質移除。如果需要，可提供對病人的水分清除。第四十八頁，共107頁。AccessReturnEffluentSCUF連續(xù)緩慢超濾CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過一般CRRT療法Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate第四十九頁，共107頁。SCUF

緩慢連續(xù)超濾

1、超濾率小于5ml/min(一般3L/d)

2、沒有置換液

動脈靜脈廢液第五十頁，共107頁。SCUF的適應癥SCUF適應于下列未達到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體：1、需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；2、由于大量靜脈輸液，如靜脈高營養(yǎng)或用藥的病人，而需要進行預防性液體控制的病人。第五十一頁，共107頁。SCUF的優(yōu)缺點SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關的血容量和電解質的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。

SCUF對溶質的清除有限，并且可能發(fā)生血管內(nèi)容量減少。第五十二頁，共107頁。CVVH

連續(xù)靜靜脈血液濾過

濾過器超濾率>10ml/min

(>15L/天)

需要血泵

>50ml/min

需要置換液

置換液動脈靜脈廢液第五十三頁，共107頁。CVVH的適應癥

適合下列標準之一的病人，需要血透，但在進行血透時可能出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定，同時需要徹底糾正機體水、電解質、酸堿失衡：1、心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性腎衰合并心衰－腎科；2、利尿不適當或利尿藥無效，而高血容量的病人；溶質清除的超濾率超出基本CAVH能力的病人，如燒傷，心臟搭橋術后，移植腎功能延遲恢復－燒傷科、心外科、泌外科。3、腎功能低下，需要大量血液制品和/或靜脈高營養(yǎng)以提供營養(yǎng)支持的病人，如大手術后，嚴重創(chuàng)傷后－外科、ICU。第五十四頁，共107頁。CVVH的優(yōu)缺點

CVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達到對溶質的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。第五十五頁，共107頁。HVHF高容量血液濾過只有在超濾量>50升/天[置換液量：2.5-3L/h=60-72升/天]的血液濾過才能稱為HVHF。RoncoC.&BellomoR目的：更好地維持敗血癥患者的血液動力學的穩(wěn)定性；清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL－1等炎癥介質。臨床應用：高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學的穩(wěn)定性和機體器官功能。第五十六頁，共107頁。CVVHD

連續(xù)靜靜脈血液透析

高通量透析膜

超濾率為0

沒有置換液

至少需要1個血泵和

1個控制透析液的泵動脈靜脈廢液t透析液第五十七頁，共107頁。CVVHD的適應癥

具有下述標準之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，同時需要大量清除機體代謝廢物：1、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清除，如擠壓傷，燒傷，大手術后，嚴重創(chuàng)傷后－燒傷科、心外科、外科、ICU；

2、利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術后－燒傷科、心外科。

第五十八頁，共107頁。CVVHDF

連續(xù)靜靜脈

血液透析濾過

高通量透析/濾過膜

超濾率〉10ml/min(14-24L/d)

需要血泵（50-150ml/min)

置換液泵

透析液泵

廢液泵

PRISMAS動脈靜脈置換液廢液透析液第五十九頁，共107頁。TPE血漿置換治療

TherapeuticPlasmaExchange血漿置換治療PRISMA血液流入血液回輸血漿代替品

廢棄的血漿

通過隔膜過濾提供血漿交換。第六十頁，共107頁。CRRT的應用第六十一頁，共107頁。血管通路的建立第六十二頁，共107頁。頸靜脈操作簡單并發(fā)癥少不適合氣管切開病人使用導管選擇：左側：＜20cm右側：＜15cm第六十三頁，共107頁。鎖骨下靜脈置管技術要求高易出現(xiàn)并發(fā)癥導管選擇：同頸靜脈第六十四頁，共107頁。股靜脈操作簡單血流量充分并發(fā)癥少適用于氣管切開病人導管的選擇：＞20cm第六十五頁，共107頁。導管并發(fā)癥出血/血腫氣胸/血胸神經(jīng)、淋巴管損傷★血栓★感染第六十六頁，共107頁?？鼓齽┑诹唔?，共107頁。常用的抗凝劑肝素

操作簡便價錢便宜易出血

低分子肝素操作簡單、安全價錢昂貴監(jiān)測特殊枸櫞酸較少出血技術復雜易出現(xiàn)低鈣、堿中毒第六十八頁，共107頁?？鼓齽┑氖褂梅椒ǔ掷m(xù)全身給藥間斷全身給藥持續(xù)局部給藥第六十九頁，共107頁。置換液

糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析治療的主要目的之一.

接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過在透析膜和透析液中加入緩沖液來實現(xiàn)的。第七十頁，共107頁。置換液分類乳酸鹽緩沖液配方：優(yōu)點：性質穩(wěn)定，可以較長時間存儲缺點：有兩類病人應避免使用乳酸代謝能力下降的病人，如：肝功能障礙或肝移植術后病人乳酸產(chǎn)生增多的病人，如：循環(huán)不良、組織灌注不足時，機體乳碳酸鹽緩沖液配方：優(yōu)點：提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適癥狀態(tài)著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等缺點：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；會出現(xiàn)沉淀第七十一頁，共107頁。置換液來源自行配制藥液：

優(yōu)點：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時調(diào)整配方缺點：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會出現(xiàn)人為錯誤和污染；國家政策限制成品藥液：

優(yōu)點：無菌袋裝，有效期相對較長（一般為6個月）缺點：乳酸鹽配方，不適于肝功能異常或嚴重代謝性酸中毒的的患者第七十二頁，共107頁。常用置換液配方（一）

注意：有

標記為必要時另加成份。

治療當中要根據(jù)

病人病情增減離子成份

。1.血液濾過置換液配方：

Optiouh配方（ml）Port配方（ml）金寶聯(lián)機生產(chǎn)置換液北京阜外醫(yī)院置換液配方中山醫(yī)一院置換液配方林格液3000

AK100Ultra/200Ultral均可聯(lián)機生產(chǎn)置換液.

5%葡萄糖1001000250

生理鹽水

300022502000無菌注射用水

5007505%碳酸氫鈉（或11.2乳酸鈉）（或8.4%碳酸鈉）200（2100）250

（150）18018010%氯化鈣7.510550%硫酸美1.61.61.510%氯化鉀

1.5ml/l

第七十三頁，共107頁。常用置換液配方（二）

注意：有

標記為必要時另加成份。

Optiouh配方（mmol）Port配方（mmol）Gambro配方（mmol）Na+130147135K+40-13.0Ca2+1.5(5.1)0.71.87Mg2+3.2

0.75Cl109115109.5HCO3-2836

乳酸鹽

33.75葡萄糖0.2g/l0.2g/l1.5g/l滲量濃度

292.0mOsm/l第七十四頁，共107頁。CRRT的適應癥第七十五頁，共107頁。CRRT指征與時機（1）1、液體過負荷---保持水平衡2、代謝產(chǎn)物堆積（氮質血癥）--清除代謝產(chǎn)物3、嚴重的酸堿失衡—恢復酸堿失衡4、嚴重的電解質紊亂—恢復電解質平衡5、容量治療收限—營養(yǎng)支持，補充膠體6、嚴重的組織器官水腫7、炎癥反應—清除或吸附炎癥介質8、中毒—清除毒物或藥物9、惡性高熱—降溫第七十六頁，共107頁。CRRT指征與時機（2）血流動力學不穩(wěn)定的ARF嚴重的SIRS—重癥胰腺炎、燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF/CRF第七十七頁，共107頁。適應癥急性腎衰ARF:acuterenalfailure腎病綜合癥Nephroticsyndrome慢性心衰CHF:chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水腫Acutepulmonaryoedema嚴重水腫Severeoedema急性呼吸窘迫綜合癥ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome嚴重乳酸中毒Severelactateacidosis急性壞死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis燒傷BurnPatient藥物中毒Drugintoxication第七十八頁，共107頁。適應癥肝衰Liverfailure肝性腦病Hepaticencephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥Rhabdomyolysis高熱Hyperthermia

移植術后Transplantation全身炎性反應綜合征SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎反應綜合征CARS:compensatedanti-inflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反應綜合征MARS:mixedanti-inflammatoryresponsesyndrome敗血癥及感染中毒性休克Sepsis&Septicshock多臟器功能不全MODS:multiorgandysfunctionsyndrome多臟衰MOF:multiorganfailure第七十九頁，共107頁。CRRT臨床適應癥廣泛

高容量血液濾過(HVHF)還可以擴展到用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療：腎科：急性腎衰、移植手術后……重癥監(jiān)護：多臟器衰竭、感染中毒性休克……傳染科：急性肝衰、肝性腦病……心外科：搭橋術后心衰合并急性腎衰……神經(jīng)外科：開顱術后腦水腫合并急性腎衰……外科：急性創(chuàng)傷、大手術后……燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥……心內(nèi)科：急性肺水腫，慢性心衰……消化科：急性壞死性胰腺炎…………科第八十頁，共107頁。高容量血液濾過擴展了CRRT的臨床應用范圍CRRTMarketPotentialCasespermillionCHF2965Stage4495ARF450SIRS1900SepsisSyndrome&SepticShock725+230ARDS90TPE25ARF:AcuteRenalFailureCHF:CongestiveHeartFailureSIRS:SystemicInflammatoryResponseSyndromeARDS:AdultRespiratoryDistressSyndromeConTPE:TherapeuticPlasmaExchange第八十一頁，共107頁。推廣科室一線：外科/急診重癥監(jiān)護科腎科/腎科ICU（RICU）傳染科二線：呼吸/心臟/消化/兒童重癥監(jiān)護科心外科移植外科燒傷科神經(jīng)外科三線：……第八十二頁，共107頁。急性腎臟功能衰竭

AcuteRenalFailure

ARF是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴重腎臟綜合征之一。

ARF由于容量負荷過多，可直接導致患者死亡。近十年來，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征MODS及老年患者比例上升。第八十三頁，共107頁。ARF患者的臨床特點1.患者血液動力學不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進性治療；2.患者少尿或無尿，需要緩解容量超負荷；3.患者少尿或無尿，需要實現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營養(yǎng)支持。第八十四頁，共107頁。危重病癥伴ARF的

病生理特點1.血流動力學不穩(wěn)定；2.釋放各種炎性介質及細胞因子；3.物質代謝失調(diào)；4.水、電解質平衡失調(diào)；5.機體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)。第八十五頁，共107頁。應用CRRT的優(yōu)勢1、血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定：2、電解質及酸堿紊亂逐漸糾正；3、代謝控制好；4、及時清除多余的容量；5、炎性介質不斷清除；6、補液方便，便于營養(yǎng)支持。第八十六頁，共107頁。大面積燒傷ARF是重癥大面積燒傷的嚴重并發(fā)癥。全身血管痙攣循環(huán)血量減少腎臟缺血ARF

低容量性休克燒傷大量組織液滲出組織分解腎毒性物質腎臟中毒ARF

感染敗血癥ARF第八十七頁，共107頁。燒傷的治療1、治療原發(fā)病，清除導致腎功能惡化的因素；2、糾正休克，補足血容量，給予擴血管藥；3、抗感染，避免使用腎毒性抗生素；4、利尿，速尿，多巴胺；5、血液凈化治療： 清除水分； 清除毒素； 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。第八十八頁，共107頁。急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭。為臨床上較常見的病死率極高的危重病。清除炎性介質可以改善ARDS的預后。第八十九頁，共107頁。急性壞死性胰腺炎臨床特點：1、發(fā)病急、病情危重，死亡率高；2、臨床表現(xiàn)不典型，易于誤診；3、易發(fā)生多器官功能損害：易發(fā)生休克；常合并存在酸堿平衡及電解質紊亂；以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病最常見，以胰性腦病、ARDS病死率最高。第九十頁，共107頁。急性壞死性胰腺炎治療目標：1、恢復及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定；2、徹底糾正代謝紊亂及電解質平衡、酸堿平衡；3、清除血管活性物質及其他炎性介質；4、清除機體代謝廢物。第九十一頁，共107頁。MODS的發(fā)生

危重病癥/系統(tǒng)炎癥反應綜合癥(SIRS)

休克多器官功能障礙綜合征(MODS)/ARF感染全身/腎臟缺血/中毒大手術、嚴重創(chuàng)傷非感染性全身炎性反應水腫大量靜脈輸液/高分解代謝第九十二頁，共107頁。MODS的病生理MODS是致命感染與非感染性疾病最終結局，患者一旦發(fā)生ARF會使病情復雜，增加死亡率。1.內(nèi)毒素及炎性反應： 內(nèi)毒素是造成全身廣泛炎性反應的重要致病因素；2.組織低氧血癥： 直接間接地造成組織損傷；3.缺血－再灌注損傷： 是最嚴重的組織損傷機制之一。第九十三頁，共107頁。MODS的治療一般原則： 1病因治療；

2抗生素治療；

3正確的復蘇；

4保護腎功能；

5營養(yǎng)和代謝支持。新療法： 1血液凈化；

2免疫治療；

3合成酶抑制劑。第九十四頁，共107頁。MODS的CRRT治療

及早進行CRRT能夠維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴重程度。1.清除細胞因子和炎性介質：

MODS發(fā)生時通常伴有