類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合理用藥生物制劑應(yīng)用20條建議、注意事項和建議

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合理用藥生物制劑應(yīng)用20條建議、注意事項和建議生物制劑靶向藥物是目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的有力手段。當(dāng)下已被批準(zhǔn)治療RA的生物制劑主要有：TNF-α拮抗劑（依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗、戈利木單抗、賽妥珠單抗），IL-6抑制劑（托珠單抗），IL-1受體拮抗劑（阿那白滯素），T細胞抑制劑（阿巴西普），以及B細胞清除劑（利妥昔單抗）。

TNF-α主要為單核細胞、巨噬細胞和淋巴細胞分泌的多效性細胞因子，具有廣泛的誘導(dǎo)炎癥和免疫調(diào)節(jié)功能，在RA發(fā)病及骨破壞機制中起著重要作用。因此，TNF-α抑制劑也是在RA中應(yīng)用最早、最廣泛的生物制劑。而利妥昔單抗則可與甲氨蝶呤聯(lián)合，用于對一種及以上TNF-α抑制劑療效不佳的中重度活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成人患者。生物制劑合理用藥建議主要涉及用藥劑量和療程、用藥隨訪間隔時間、聯(lián)合用藥等推薦意見：1.

在使用生物制劑初始治療RA時，應(yīng)足量、足療程治療3個月以上，在治療達標(biāo)后至少維持6個月再考慮逐漸減量。2.

建議RA患者在開始生物制劑治療后，每個月隨訪一次。治療未達標(biāo)者需調(diào)整治療方案，治療達標(biāo)者可延長至每3~6個月隨訪一次，同時監(jiān)測藥物療效與安全性。3.

在生物制劑合并用藥方面，聯(lián)用甲氨蝶呤能提高療效，且相較于聯(lián)用其他傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥物更有效。當(dāng)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)謹慎，需要關(guān)注感染風(fēng)險并結(jié)合臨床情況盡早降低糖皮質(zhì)激素使用量。同時，在腫瘤壞死因子-α抑制劑治療期間可繼續(xù)使用非甾體抗炎藥，但應(yīng)注意觀察非甾體抗炎藥可能引發(fā)的不良反應(yīng)，并根據(jù)臨床情況調(diào)整劑量。有合并疾病患者使用生物制劑的注意事項主要針對肺結(jié)核、慢性肝炎、腫瘤、間質(zhì)性肺病等患者，以及老年人、肝腎功能不全、妊娠與哺乳期等特殊患者提出了推薦意見：

不同生物制劑的結(jié)核感染風(fēng)險可能不同。RA患者在使用生物制劑治療前，一般建議進行肺結(jié)核篩查。RA患者的肺結(jié)核發(fā)生率是普通人群的3倍以上，生物制劑治療的患者肺結(jié)核的感染風(fēng)險更高，在進行生物制劑治療前需要對患者進行肺結(jié)核篩查。

5.

活動性肺結(jié)核患者不推薦使用生物制劑，須轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院就診。對于結(jié)核潛伏感染的非活動肺結(jié)核患者，在預(yù)防性肺結(jié)核治療后可使用生物制劑，優(yōu)先推薦使用依那西普、阿巴西普等感染風(fēng)險較小的生物制劑。

6.

使用生物制劑治療的患者應(yīng)至少每年進行一次肺結(jié)核篩查，以監(jiān)測肺結(jié)核感染風(fēng)險，同時根據(jù)篩查結(jié)果選擇不同的治療方案。

7.

在使用生物制劑之前，應(yīng)進行乙型肝炎與丙型肝炎感染篩查，根據(jù)篩查結(jié)果考慮是否接受生物制劑治療。

8.

對于有乙型肝炎或丙型肝炎感染史的RA患者，如確需使用生物制劑治療，建議使用依那西普、阿巴西普等感染風(fēng)險更小的生物制劑。對于乙型肝炎或丙型肝炎血清學(xué)檢測陽性的RA患者，在抗病毒治療后，若使用生物制劑治療，需根據(jù)情況在第1個月和之后的每3~6個月復(fù)查，以監(jiān)測疾病進展風(fēng)險。

9.

對于合并惡性腫瘤或正在進行腫瘤診斷的RA患者，不建議使用生物制劑治療。對于惡性腫瘤已治愈或處于臨床緩解達5年及以上的RA患者，根據(jù)情況可使用生物制劑治療。

10.

合并有間質(zhì)性肺病的RA患者在選擇生物制劑治療時，應(yīng)充分評估患者風(fēng)險和獲益。

11.

老年患者對于年齡≥65歲的RA患者，無須進行生物制劑的劑量調(diào)整，但需關(guān)注其感染風(fēng)險。

12.

對于肝腎功能異常的患者，推薦使用依那西普、阿巴西普和英夫利西單抗進行治療，但在治療過程中仍需監(jiān)測患者指標(biāo)變化。在肝功能受損的患者中應(yīng)慎用戈利木單抗。至于其他生物制劑，目前證據(jù)不充分。

13.

需要接種疫苗的患者不建議正在接受生物制劑治療的患者接種活疫苗或減毒活疫苗，可根據(jù)情況接種滅活疫苗。處于病情穩(wěn)定期的RA患者如無其他禁忌證，建議接種新冠疫苗。

14.

圍手術(shù)期患者生物制劑可能會延遲傷口愈合，增加術(shù)后感染的可能性，因此建議根據(jù)RA患者的手術(shù)大小、不同用藥情況調(diào)整生物制劑用藥方案。

15.

對于妊娠早期的女性RA患者，使用培塞利珠單抗、依那西普、阿達木單抗、英夫利西單抗相對安全，其他生物制劑目前缺乏證據(jù)。而對于妊娠晚期的女性RA患者，一般情況下不推薦使用生物制劑治療，如確需使用，可考慮培塞利珠單抗。

16.

對于哺乳期的女性RA患者，使用戈利木單抗以外的腫瘤壞死因子-α抑制劑是相對安全的，可以不進行用藥調(diào)整。合理選擇生物制劑的注意事項和建議17.

對于已獲得RA適應(yīng)證的生物制劑，生物類似藥與原研藥具有相似的療效與安全性，應(yīng)視為同類藥物，均可選擇使用。同時應(yīng)加強對生物制劑的藥品臨床綜合評價，在發(fā)生藥品轉(zhuǎn)換時，應(yīng)充分考慮臨床監(jiān)測與藥品綜合評價結(jié)果。

18.

臨床醫(yī)生應(yīng)定期監(jiān)測患者的疾病活動度和緩解情況，以判斷是否需要更改治療方案。

19.

若使用一種生物制劑繼發(fā)性失應(yīng)答，建議RA患者優(yōu)先轉(zhuǎn)換為另一種作用靶點的生物制劑。

20.

對于處于維持治療階段的RA患者，一般不建議替換使用其他生物制劑，如