臨床腦卒中預防、急性期救治、卒中康復等全程管理

臨床腦卒中預防、急性期救治、卒中康復等全程管理卒中防治是一項系統(tǒng)工程，需要院內外醫(yī)療體系、院內多學科共同合作，以及醫(yī)生、患者、社會多方重視，涉及到卒中預防、急性期救治、卒中康復等諸多方面，需要進行規(guī)范化的全程管理。目前，我國卒中全程管理模式，包括卒中識別、危險因素干預、并發(fā)癥預防等方面存在諸多挑戰(zhàn)，需要進一步優(yōu)化。卒中全程管理，需把控預防、救治、康復三個環(huán)節(jié)卒中預防：干預危險因素是關鍵卒中可防可治，臨床上應對危險因素進行干預。卒中的一級和二級預防涉及到健康教育、高危人群篩查、危險因素的控制、抗栓藥物的合理應用、介入治療、康復護理等，需要多學科通力協(xié)作打造卒中預防的堅實屏障。卒中救治：重視早期識別和救治任何延誤都可能導致卒中患者殘疾風險、死亡風險增加。因此，要重視早期識別和救治。此外卒中救治需要多學科管理，急救轉運系統(tǒng)與卒中救治醫(yī)療機構之間建立有效的聯(lián)動機制，實現(xiàn)快速、有效轉運患者，以避免院前延誤。卒中康復：幫助患者恢復功能水平，減少并發(fā)癥卒中患者存在并發(fā)癥風險。因此，在病情平穩(wěn)后，可轉入綜合醫(yī)院康復科或康復?？漆t(yī)院進行針對性的全面康復治療，最終回歸社區(qū)接受社區(qū)醫(yī)院或家庭康復管理。只有通過全面、系統(tǒng)的三級醫(yī)療康復管理和服務，卒中患者才能獲得最佳的功能水平恢復，減少抑郁、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。高血壓是卒中患者最常見的危險因素，做好一級、二級預防至關重要。此外缺乏運動、超重/肥胖等也可增加卒中風險，因此早期控制這些危險因素可有效預防卒中。針對危險因素應通過一級、二級預防，進行科學干預以高血壓這個最常見的危險因素為例：?1.測量血壓。一級預防：35歲以上者，每年應至少測量血壓1次；有高血壓和/或卒中家族史的患者，應增加血壓測量次數(shù)；高血壓患者應每月測量1次血壓，以調整服藥劑量。二級預防：規(guī)范測量血壓（同一級預防）。血壓管理目標推薦140/90mmHg以內，可耐受的情況下降至＜130/80mmHg的理想血壓水平，具體需要個體化對待。?2.干預措施。卒中患者一級/二級預防的血壓管理，包括非藥物治療和藥物治療兩方面。非藥物治療：包括減重、心臟健康飲食結構、減少鈉攝入、補充飲食中鉀攝入、在訓練計劃指導下的增加鍛煉以及限酒等。對于血壓水平高或已有原發(fā)性高血壓的人群，包括需要降壓藥物治療的人群，非藥物治療均不可忽視。藥物治療：明確高血壓診斷的患者應盡早啟動藥物治療。CCB、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑，對缺血性卒中患者均可預防卒中復發(fā)。通過規(guī)范化治療，消除卒中復發(fā)殘余風險卒中復發(fā)殘余風險分為三種。一是基于二級預防管理質量的殘余風險，這種類型的殘余風險主要是由于個體對治療的依從性差，二級預防不達標。二是這種類型的殘余風險是從研究中得到的證據(jù)。例如，既往研究表明炎癥狀態(tài)與卒中復發(fā)相關。在標準二級預防的卒中患者中，進行抗炎治療和顱內/顱外動脈狹窄治療，可進一步降低殘余風險。三是這種類型的殘余風險提示，PDE3A、FUT8、PLA2G6等潛在危險基因，通過MAPK家族等多種中間因子影響缺血性或出血性卒中。降低卒中復發(fā)的殘余風險需要采取綜合管理，重點關注第一類殘余風險，提高二級預防的管理質量，通過規(guī)范化治療消除殘余風險。此外，可促進臨床研究向實踐的轉化，并探索預防的新靶點。通過優(yōu)化救治流程與措施，提高卒中救治成功率卒中的救治面臨兩大挑戰(zhàn)一是患者對于卒中早期表現(xiàn)識別不足，尤其是當缺血性卒中臨床癥狀不明顯時，患者及家屬未引起足夠重視。二是卒中患者治療的延誤。在發(fā)病3小時內能到達急診接受治療的急性缺血性卒中患者只有21.5%，院前延誤是導致急性缺血性卒中患者不能在時間窗內到達可開展溶栓治療醫(yī)療機構重要原因之一。優(yōu)化救治流程與措施，提高卒中救治成功率正確識別卒中，減少治療延誤，有利于縮短發(fā)病至治療的時間、提高再灌注率，對于提高卒中救治成功率至關重要。院前、院內卒中團隊的持續(xù)質量改進可以幫助患者改善預后。院前，急救人員應熟練掌握卒中評估量表，卒中的診療常規(guī)及操作規(guī)范；院內，醫(yī)院可建立綠色通道，建立區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡體系。通過多學科合作，不斷優(yōu)化卒中救治流程，加強設備和人員配備，完善院內信息系統(tǒng)，盡量減少整個流程中所耗費的時間，從而增加救治成功率[3]。準確把握卒中康復干預時機，全面關注患者身心健康卒中康復可預防并發(fā)癥，最大限度地減輕功能殘疾，改善預后，以及患者的心理健康?？祻透深A時機，應在卒中發(fā)病24小時后

康復是降低卒中致殘率最有效的方式，也是卒中組織化管理模式中不可或缺的關鍵環(huán)節(jié)。干預時機不可過早也不應過晚，建議卒中患者病情穩(wěn)定后（發(fā)病24ｈ后），盡早介入康復治療。系統(tǒng)、規(guī)范、個體化選擇康復手段，并長期堅持需要強調的是，康復管理并不是簡單的活動肢體，現(xiàn)在已經(jīng)進入系統(tǒng)化、科學化、規(guī)范化的時代。早期的康復內容包括良肢位的擺放、關節(jié)被動活動、心肺功能康復和坐位平衡訓練等?？祻陀柧殢姸纫鶕?jù)患者的體力、耐力和心肺功能情況個體化對待?；颊叩恼J知、心理、疼痛等問題也需要關注康復不僅僅包括肌力、肌張力和語言，還應關注患者的認知功能、情緒心理，以及抑郁、疼痛等相關并發(fā)癥。卒中康復的模式應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和功能狀況進行個體化制定。例如，對于抑郁患者，通過臨床觀察及詢問，以及相關量表，評估卒中后抑郁風險程度。對于疼痛患者，卒中后肩痛、丘腦痛等疼痛常妨礙患者日常生活，使患者情緒低落，影響睡眠。卒中后疼痛常容易被忽視，應引起更多的關注。卒中的全程管理，需要關注預防、救治、康復三個環(huán)節(jié)。預防方面，需要重點關注相關的危險因素，通過規(guī)范、合理的一級、二級干預進行早期