外科學(xué)教學(xué)課件：食管癌的外科治療進(jìn)展

食管疾病食管癌食管良性腫瘤腐蝕性食管灼傷賁門失弛緩癥食管憩室教學(xué)大綱的要求1掌握食管癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。2了解食管癌的預(yù)防和治療原則。3了解賁門失馳緩癥、食管平滑肌瘤、食管憩室的診斷和治療原則。

一食管癌在解剖學(xué)上，一般將食管劃分為頸段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三個(gè)部分。食管三個(gè)狹窄，即咽部、食管與左主氣管處及膈肌。解剖食管壁具有四層組織結(jié)構(gòu)，即粘膜層、粘膜下層、肌層與外膜

-食管肌層由橫紋肌和平滑肌構(gòu)成-食管外膜為疏松結(jié)締組織，而非典型消化道的漿肌層組織結(jié)構(gòu)食管癌是常見的上消化道惡性腫瘤西方國家并不常見-發(fā)生率:2~5/100,000我國總體發(fā)生率高-部分地區(qū)可達(dá)32/100,000發(fā)病男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上

流行病學(xué)病因?qū)W吸煙和重度飲酒亞硝胺類及霉菌毒素缺乏某些微量元素及維生素不良飲食習(xí)慣食管癌遺傳易感因素我國鱗癌為主 占80%以上 西方國家主要為腺癌占50％以上病理類型早期食管癌（原位癌及早期浸潤癌）包括：隱伏型：全部為原位癌，只能靠脫落細(xì)胞學(xué)或組織切片作為依據(jù)。糜爛型：黏膜表面輕度糜爛，四周輕度隆起，邊界清楚，形狀不規(guī)則。斑塊型：黏膜隆起粗糙斑塊狀，黏膜皺襞變粗或中斷，病變范圍較大，有時(shí)累及食管全周，與正常粘膜分界清晰。乳頭型或隆起型：腫瘤呈乳頭或息肉明顯隆起，向腔內(nèi)突，體積小，邊界清晰。病理類型早期病理類型中晚期食管癌的分類：髓質(zhì)型：局部食管壁明顯增厚，侵犯全層，形成不規(guī)則狹窄，表現(xiàn)呈深淺不一的潰瘍，向腔內(nèi)腔外生長并累及周圍器官，此型最為多見，約占60％。蕈傘型：癌腫呈卵圓型蘑菇狀，向管腔突出，邊緣隆起外翻，界限清楚，表面有淺潰瘍，腫瘤多侵犯食管壁的一側(cè)，較少累及周圍器官。此型約占15％，手術(shù)切除率高。潰瘍型：腫瘤呈一深潰瘍，邊緣不齊，穿入管壁，深入肌層甚至引起食管穿孔，常累及周圍組織，腫瘤侵犯食管壁的一側(cè)。此型約占12％。縮窄型：癌腫呈明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全周，引起梗阻，其上端食管擴(kuò)張，病變范圍一般均在5厘米以下，但臨床癥狀顯著，手術(shù)效果差，此型約占10％。病理類型中晚期病理類型擴(kuò)散：先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上下及全層浸潤轉(zhuǎn)移：主要為淋巴轉(zhuǎn)移。先轉(zhuǎn)移粘膜下淋巴管，再到區(qū)域淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移較晚。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)早期無明顯吞咽困難主要為進(jìn)食時(shí)食物通過緩慢，有停滯感或異物感。吞咽粗硬食物時(shí)偶有不適，如：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。中晚期進(jìn)行性吞咽困難開始尚可經(jīng)水送下，隨后發(fā)展為不能進(jìn)半流食、流食，終至滴水不入。常伴有嘔吐，胸骨后疼痛，多見于潰瘍型病例。晚期病例可在頸部鎖骨上區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。臨床表現(xiàn)腫瘤侵及胸膜或脊神經(jīng)，則可在胸背部產(chǎn)生疼痛侵及氣管或支氣管可出現(xiàn)刺激性咳嗽形成食管氣管瘺可表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳侵及喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞穿透大血管可出現(xiàn)致死性大嘔血外侵癥狀影像學(xué)方法－食管X線鋇餐檢查

－CT

－超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）

－PET內(nèi)鏡檢查：食管鏡、胸腔鏡、腹腔鏡食管拉網(wǎng)、細(xì)針穿刺活檢診斷食管吞鋇雙重對(duì)比造影：早期可見：1、食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；2、小的充盈缺損；3、局限性管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷；4、小龕影。中晚期：明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。診斷確診：纖維食管鏡檢查+活檢染色檢查法：3%Lugol碘溶液噴布于食管粘膜上正常鱗狀上皮——棕黑色，糖原與碘反應(yīng)；癌細(xì)胞——黃色，糖原消耗殆盡，呈現(xiàn)碘本身顏色診斷食管X線鋇餐檢查是診斷食管癌最主要的方法之一，對(duì)于中期食管癌單憑X線檢查其診斷正確率可達(dá)95％以上。X線主要表現(xiàn)：食管充盈缺損，黏膜紋理破壞，管腔狹窄、不規(guī)則，近端食管擴(kuò)張等征象。診斷X線檢查早期食管癌診斷診斷X線檢查中晚期食管癌診斷診斷X線檢查內(nèi)窺鏡檢查能直接觀察食管黏膜的病變情況，通過刷檢及活體組織切片能明確診斷，對(duì)于中晚期食管癌的確診率可達(dá)100％。診斷診斷內(nèi)鏡檢查經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)——判斷腫瘤侵犯深度。食管壁在EUS下可分為5層。腫瘤侵犯前3層為T1,前4層為T2，前5層為T3，腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)間無間隙為T4。診斷診斷內(nèi)鏡檢查EUS食管分層示意圖上皮基底膜粘膜固有層粘膜肌層粘膜下層固有肌層食管周圍組織EUS診斷食管癌

（T1期）EUS食管示意圖EUS診斷食管癌

（T2期）EUS食管示意圖EUS診斷食管癌

（T3期）EUS食管示意圖EUS診斷食管癌

（T4期）EUS食管示意圖EUS診斷食管癌

（T3N1期）EUS食管示意圖EUS引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺EUS食管示意圖CT在診斷食管癌的患者中無明顯優(yōu)越性，更非絕對(duì)需要診斷CT胸部CT掃描優(yōu)點(diǎn)-食管癌向腔外擴(kuò)展情況-局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況-肝轉(zhuǎn)移情況胸部CT掃描缺點(diǎn)難以鑒別腫瘤浸潤與粘連診斷CT診斷PET診斷PET食管癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)早期食管癌可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)（>1cm）轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分胸腔鏡：打開鎖骨下靜脈至肺下靜脈之間的縱隔胸膜，進(jìn)行淋巴結(jié)取樣活檢腹腔鏡：腹腔淋巴結(jié)活檢及術(shù)中超聲探查有否肝臟轉(zhuǎn)移診斷胸腔鏡和腹腔鏡的目的：得到準(zhǔn)確的TNM分期評(píng)價(jià)術(shù)前放化療效果制定個(gè)性化的放療范圍診斷食管良性腫瘤賁門失弛緩癥食管良性狹窄上述疾病有的結(jié)合病史可以鑒別，但大多數(shù)依靠X線及食管鏡檢查來作出明確診斷。鑒別診斷食管癌的TNM分期T分級(jí)定義:原發(fā)腫瘤

(PrimaryTumor)Tx：原發(fā)腫瘤不能確定T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：高度不典型增生（腺癌無法確定原位癌）T1a：腫瘤侵及粘膜固有層T1b：腫瘤侵及粘膜下層T2：腫瘤侵及食管肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及食管周圍結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：腫瘤侵及其它臨近器官T分期N分級(jí)定義:區(qū)域淋巴結(jié)

(LymphNodes)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法確定N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：1~2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：3~6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：≥7個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期M分級(jí)定義:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

(Distantetastasis)M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié)，而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M分期Gx：細(xì)胞分化程度不能確定（按G1分期）G1：高分化癌G2：中分化癌G3：低分化癌G4：未分化癌（按G3分期）G分級(jí)定義:細(xì)胞分化程度(GradeofDifferentiation)G分期食管癌的治療強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療原則上以外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療：包括手術(shù)、放療、化療等治療手術(shù)目前仍是食管癌的首選方法，根據(jù)病變的范圍及侵犯程度，手術(shù)包括根治性切除及姑息性切除。外科治療適應(yīng)證(indications)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌；放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一般情況能耐受手術(shù)者；全身情況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備；對(duì)較長的鱗癌估計(jì)切除可能性不大而病人全身狀況良好者，可先采用術(shù)前放化療，待瘤體縮小后再手術(shù)。外科治療禁忌證

(contraindications)Ⅵ期及部分Ⅲ期食管癌；有嚴(yán)重心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；外科治療根治手術(shù):切除食管，利用胃、結(jié)腸帶蒂或游離的空腸重建食管通道手術(shù)。外科治療食管替代物-胃、結(jié)腸、帶蒂或游離的空腸。手術(shù)路徑-左胸-右胸+腹部+頸部-左側(cè)胸腹聯(lián)合-腹部（經(jīng)食管裂孔）外科治療食管癌根治、空腸代食管術(shù)外科治療食管癌根治、

結(jié)腸代食管術(shù)外科治療主動(dòng)脈弓下吻合外科治療主動(dòng)脈弓上吻合頸部吻合非開胸食管癌切除術(shù)食管內(nèi)翻拔脫術(shù)食管鈍性分離切除術(shù)，頸胸骨部分劈開。外科治療外科治療經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)全腔鏡下食管癌根治術(shù).mpg對(duì)一些晚期食管癌已無法完全切除，應(yīng)考慮作轉(zhuǎn)流手術(shù)或胃、空腸造瘺術(shù)、食管支架置入等，以解決進(jìn)食困難、維持營養(yǎng)，爭取再作其他治療。外科治療放射治療放射治療對(duì)鱗癌、未分化癌效果較好，腺癌作用較差對(duì)于一些不適于手術(shù)的晚期食管癌，或病人拒絕手術(shù)者可進(jìn)行放射治療某些較晚期的食管癌可先放射治療，在腫瘤縮小后再手術(shù)治療單純化療對(duì)食管癌作用較差目前采用化學(xué)藥物、中醫(yī)中藥及免疫藥物治療相結(jié)合的辦法。不僅可使癥狀緩解，而且可使部分患者瘤體縮小，從而延長生命化學(xué)藥物治療目前對(duì)食管癌的治療采取以手術(shù)治療為主，結(jié)合放療、化療、藥物治療以及冷凍、激光、微波等綜合性治療特別強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療才能進(jìn)一步提高遠(yuǎn)期療效綜合治療二食管良性腫瘤食管良性腫瘤腔內(nèi)型息肉及乳頭狀瘤粘膜下型血管瘤及顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞瘤壁間型食管平滑肌瘤或食管間質(zhì)瘤分型癥狀：咽下困難、嘔吐、消瘦檢查：X線吞鋇檢查、內(nèi)鏡檢查治療：手術(shù)切除食管良性腫瘤三腐蝕性食管灼傷病因誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿長期反流性食管炎長期服用酸性食物、藥物病理Ⅰ度：食管粘膜表淺充血水腫，脫屑后痊愈Ⅱ度：累及食管肌層，形成潰瘍，纖維組織形成導(dǎo)致狹窄Ⅲ度：食管全層及其周圍組織凝固壞死，造成食管穿孔和縱隔炎腐蝕性食管灼傷腐蝕劑流經(jīng)部位的劇烈疼痛-如：唇、口腔、咽、胸骨后、上腹部反射性嘔吐累及會(huì)厭、呼吸道-可有咳嗽、聲嘶、呼吸困難嚴(yán)重者可有昏迷、虛脫、發(fā)熱瘢痕狹窄導(dǎo)致食管梗阻腐蝕性食管灼傷臨床表現(xiàn)腐蝕性食管灼傷診斷病史+臨床表現(xiàn)必要時(shí)食管造影治療急診處理：明確病史、判斷一般情況、保護(hù)食管及胃粘膜、處理并發(fā)癥、防止食管狹窄擴(kuò)張療法手術(shù)治療四賁門失弛緩癥臨床表現(xiàn)間斷性咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感診斷食管吞鋇造影治療非手術(shù)治療：改變飲食習(xí)慣，部分早期輕癥病人可行食管擴(kuò)張術(shù)手術(shù)療法：經(jīng)腹或經(jīng)左胸行食管下段賁門肌層切開術(shù)賁門失弛緩癥五食管憩室食管憩室：食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋。食管憩室分型發(fā)生部位檢查治療咽食管憩室咽下縮肌與環(huán)咽肌之間食管吞鋇X線有癥狀可考慮手術(shù)切除食管中段憩室氣管分叉或肺門附近食管吞鋇X線有癥狀可考慮手術(shù)膈上憩室食管下段近膈上處食管吞鋇X線有癥狀可考慮手術(shù)課后題1、食管癌的早期臨床表現(xiàn)是——。2、食管癌轉(zhuǎn)移最主要的途徑是——。3、高度懷疑食管癌、而未確診者，最有效的檢查方法是——。4、臨床上將食道分為三段是以——和——為分界。5、食道癌的好發(fā)部位順序是——、——、——。6、中晚期食管癌病理形態(tài)分為——、——、——、——四種。7、食管憩室最可靠的檢查方法是——。8.典型食管癌的臨床表現(xiàn)是

9.食管憩室最主要的診斷依據(jù)是10.一名68歲男性患者，長期進(jìn)食過硬過熱且進(jìn)食過快近3個(gè)月來，進(jìn)行型吞咽困難，消瘦乏力，食管鋇餐X線造影示：食管下段充盈缺損，管腔狹窄，局部粘膜斷裂，該患者診斷應(yīng)