侯丕華詳解-蛋白尿中醫(yī)藥治療

概述蛋白尿的病因中醫(yī)如何治療腎臟病中醫(yī)腎病病種的命名慢性腎炎蛋白尿的辨證分型及常用的藥物及方劑正確的選擇中成藥益腎化濕顆粒的臨床及實驗研究慎防中草藥的腎損害第1頁，共49頁。腎小球疾病的病理分類*20世紀初期根據(jù)發(fā)病時間急性、亞急性、慢性遷延性、慢性。根據(jù)部位及范圍局部-彌漫腎間質(zhì)-腎小球根據(jù)臨床表現(xiàn)腎炎-腎病根據(jù)形態(tài)學改變毛細血管內(nèi)增生-毛細血管外增生

*1966年Heptinstall首次提出根據(jù)腎活檢資料(含免疫病理和電鏡檢查)

世界衛(wèi)生組織（WHO）1982年制訂，1995年修訂腎小球疾病的病理分類法

*不足：不同疾病出現(xiàn)相似的腎組織形態(tài)學改變對疾病診斷有所提示，而不是最終診斷第2頁，共49頁。世界衛(wèi)生組織1995年修訂的腎小球疾病的分類原發(fā)性腎小球疾病系統(tǒng)性疾病所致的腎小球疾病血管性疾病所致的腎小球疾病代謝性疾病所致的腎小球疾病遺傳性腎病其他腎小球疾病終末期腎移植后腎小球病變第3頁，共49頁。原發(fā)性腎小球疾病

腎小球輕微病變局灶/節(jié)段性腎小球病變其他腎小球輕微病變包括局灶性腎炎

彌漫性腎小球腎炎膜性腎小球腎炎（膜性腎?。┰錾阅I小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎新月體性（毛細血管外）腎小球腎炎和壞死性腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎

未分類腎小球腎炎第4頁，共49頁。系統(tǒng)性疾病所致的腎小球疾病

*狼瘡性腎炎

*IgA腎病

*過敏性紫癜性腎炎

*抗腎小球基底膜腎炎和Goodpasture綜合征

*全身感染相關的腎小球病變膿毒血癥感染性心內(nèi)膜炎分流性腎炎梅毒人類免疫缺陷綜合征乙型和丙型肝炎病毒感染衣原體感染立克次氏體感染

*寄生蟲相關的腎病瘧疾腎病血吸蟲腎病黑熱病絲蟲病圓線蟲腎病旋毛蟲病類圓線蟲病后睪吸蟲病第5頁，共49頁。血管性疾病所致的腎小球疾病系統(tǒng)性血管炎血栓性微血管?。ㄈ苎阅蚨景Y綜合征及血栓性血小板減少性紫癜）腎小球血栓?。ㄑ軆?nèi)凝血）良性腎硬化惡性腎硬化硬皮?。ㄏ到y(tǒng)性硬化）第6頁，共49頁。代謝性疾病所致的腎小球疾病糖尿病腎病致密物沉積病淀粉樣變性單克隆免疫球蛋白沉積病纖維絲樣腎小球腎炎觸須樣免疫性腎小球病華氏巨球蛋白血癥冷球蛋白血癥肝病性腎病鐮狀細胞病性腎病先天性紫紺型心臟病及肺動脈高壓癥所致的腎病肥胖相關性腎病Alagile綜合征（先天性肝內(nèi)膽管發(fā)育不良癥或動脈-肝臟發(fā)育不良綜合征）

第7頁，共49頁。遺傳性腎病Alport綜合征薄基底膜綜合征（良性反復發(fā)作性血尿）甲-髕綜合征（骨甲發(fā)育不良）先天性腎病綜合征嬰兒腎病綜合征Fabry病及其他脂類沉積病第8頁，共49頁。其他原因的腎小球疾病妊娠中毒性腎?。ㄏ日鬃影B腎?。┓派湫阅I炎第9頁，共49頁。中醫(yī)如何治療腎小球性蛋白尿

中醫(yī)思維診療腎臟病辨證論治望診、聞診、問診、切診，四診合參。辨病與辯證相結(jié)合中醫(yī)證型與西醫(yī)診斷相結(jié)合第10頁，共49頁。中醫(yī)病種名稱-腎病(優(yōu)勢病種)2009年12月30日國家中醫(yī)管理局的征求意見稿(規(guī)范中醫(yī)病種名稱)1.淋證（尿路感染）

2.腎風（慢性腎小球腎炎、IgA腎?。?/p>

3.水腫病(原發(fā)性腎病綜合征、膜性腎病)4.腎衰?。阅I衰竭）

5.消渴性腎病（糖尿病腎?。┑?1頁，共49頁。慢性腎炎蛋白尿的辨證分型(試行方案)

中華中醫(yī)藥學會腎病分會的專家，為促進腎臟病臨床研究工作的深入開展，從1998年起經(jīng)過多次學術(shù)會討論研究，在大量調(diào)研和分析資料基礎上，進行了腎病方面診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)的制定工作。這是一項中醫(yī)藥標準化、規(guī)范化工作的重要內(nèi)容,對臨床、科研及教學有重要的指導價值。第12頁，共49頁。中醫(yī)辨證分型（慢性腎炎-蛋白尿）

中醫(yī)辨證分型的指導思想是“本虛為綱，標實為目”，“以本為主，標本結(jié)合”。本證1.肺腎氣虛證.2.脾腎氣虛證

3.氣陰兩虛證

4.肝腎陰虛證

5.脾腎陽虛證第13頁，共49頁。本虛證-肺脾氣虛證肺腎氣虛證面色少華，面浮肢腫，倦怠乏力，易感冒，自汗，腰膝酸軟，手足不溫，尿頻數(shù)清長或夜尿多。舌淡紅，苔白，脈弱。第14頁，共49頁。本虛證-脾腎氣虛證脾腎氣虛證腰脊酸痛，疲倦乏力，面浮肢腫，納少或腹脹，少氣懶言，尿頻或夜尿多，大便溏。舌質(zhì)淡紅、有齒印，苔薄白，脈細。第15頁，共49頁。本虛證-氣陰兩虛證氣陰兩虛證面色少華或面色晦暗，倦怠乏力，易感冒，腰膝酸軟，手足心熱，口干咽燥，午后潮熱，下肢浮腫。舌紅，少苔，脈細數(shù)或細澀。第16頁，共49頁。本虛證-肝腎陰虛證肝腎陰虛證頭暈耳鳴，腰膝酸軟，咽干舌燥，五心煩熱，潮熱盜汗，失眠多夢，目睛干澀或視物模糊，性功能低下或月經(jīng)失調(diào)。舌紅，少苔，脈弦細或細數(shù)。第17頁，共49頁。本虛證-脾腎陽虛證脾腎陽虛證面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸軟，尿少浮腫，甚則出現(xiàn)胸腹水，神疲乏力，腹脹納差，大便稀溏，性功能低下或月經(jīng)失調(diào)。舌淡胖、有齒印，苔白滑，脈沉細或沉遲無力。第18頁，共49頁。標證-濕熱證濕熱證

①全身中度以上水腫或胸腹水；②皮膚癤腫、瘡瘍，咽紅腫痛、扁桃體腫大；③脘悶納呆，口干不思飲；④小便黃赤、灼熱或澀痛不利；⑤腰困痛，肉眼血尿或鏡下血尿；⑥舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。第19頁，共49頁。標證-血瘀證

血瘀證

①面色黧黑或晦暗；②腰痛固定或呈刺痛；③肌膚甲錯或肢體麻木；④舌色紫暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀；⑤尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）含量升高；⑥血液流變學檢測全血黏度、血漿黏度升高；⑦咽部暗紅反復發(fā)作。第20頁，共49頁。標證-濕濁證濕濁證

①口干咽燥或腫痛；②脘悶納呆、惡心嘔吐；③面浮肢腫或身重困倦或精神萎靡；④血尿素氮、肌酐升高；⑤小便澀痛、尿濁、尿黃；⑥舌淡或紅，苔白膩或黃膩，脈沉滑數(shù)或脈濡數(shù)。第21頁，共49頁。本虛證常用的藥物及方劑*脾虛證：藥物：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、薏仁、白扁豆等。方劑：香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、補中益氣湯等。

*腎虛證：藥物：枸杞、熟地、山萸肉、附子、肉桂、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子。方劑：腎陰虛：六味地黃丸、左歸丸。腎陽虛：腎氣丸、右歸丸。陰陽兩虛：腎氣丸、濟生腎氣丸腎氣虧虛：五子衍宗丸合水陸二仙丹、桑螵蛸散。

第22頁，共49頁。標證常用的藥物濕熱證常用的藥物：土茯苓、川萆薢、石韋、白花蛇舌草、白茅根、黃柏、金錢草、車前草、苦參、薏苡仁、魚腥草。血瘀證常用的藥物：桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參、益母草、當歸、澤蘭、三七粉、蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭等。第23頁，共49頁。正確的選擇中成藥治療慢性腎臟病常用的中成藥：益腎化濕顆粒、腎炎康復片、黃葵膠囊、金水寶、百令膠囊、雷公藤多苷片、火把花根片、正清風痛寧等。第24頁，共49頁。品種生產(chǎn)企業(yè)金水寶膠囊江西濟民可信藥業(yè)腎炎康復片天津同仁堂藥業(yè)百令膠囊杭州中美華東制藥黃葵膠囊江蘇蘇中藥業(yè)正清風痛寧緩釋片湖南正清制藥雷公藤多甙片江蘇泰州美通制藥

火把花跟片腎炎片吉林長源藥業(yè)腎炎四味片湖北億龍祥藥業(yè)腎炎四味顆粒湖北午時藥業(yè)腎炎舒片吉林鹿王藥業(yè)腎炎靈膠囊吉林修正藥業(yè)(另1：吉林撫松)腎炎安顆粒/膠囊廣西梧州制藥腎舒顆粒廈門中藥廠腎炎平顆粒北海國發(fā)醫(yī)藥(另4家)常用的中成藥

第25頁，共49頁。正確的選擇中成藥第26頁，共49頁。正確的選擇中成藥第27頁，共49頁。益腎化濕顆粒第28頁，共49頁。請仔細閱讀說明書并在醫(yī)師指導下使用【藥品名稱】通用名稱：益腎化濕顆粒漢語拼音：YishenHuashiKeli【成份】人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、澤瀉、半夏、羌活、獨活、防風、柴胡、黃連、白芍、陳皮、炙甘草、生姜、大棗?！拘誀睢勘酒窞樽睾稚w粒；味苦?！竟δ苤髦巍可栄a脾，益腎化濕，利水消腫。用于慢性腎小球腎炎（腎功能:SCr<2mg/dl）脾虛濕盛證出現(xiàn)的蛋白尿，兼見水腫，疲倦乏力，畏寒肢冷，納少等?！疽?guī)格】每袋裝10g?！居梅ㄓ昧俊块_水沖服。一次1袋，一日3次，療程為2個月【不良反應】個別患者用藥后出現(xiàn)口干、口苦等?！窘伞可胁幻鞔_?！咀⒁馐马棥?．合并感染者，應加用抗感染藥物。2．合并高血壓者，應加用降壓藥物。3．忌食辛辣刺激食物。4．陰虛火旺者慎用。5．本品未顯示出對慢性腎小球腎炎患者血尿的療效。6．個別患者用藥后出現(xiàn)了肝功能（ALT)的異常，但無法確定與服用藥物有關。益腎化濕顆粒說明書第29頁，共49頁。益腎化濕顆粒治療脾虛濕盛型蛋白尿第30頁，共49頁。益腎化濕顆粒處方來源于金元四大家之一的李杲(東垣)所著《脾胃論》中升陽益胃湯。升陽即升清，雖名為益胃，實為健脾。益腎化濕顆粒組方來源李東垣（1180～1251）李杲，字明之，真定人（今河北省正定），晚年自號東垣老人，是中國醫(yī)學史上“金元四大家”之一，是中醫(yī)“脾胃學說”的創(chuàng)始人。因為五行當中，脾胃屬于中央土，因此他的學說也被稱作“補土派”。《脾胃論》—全書3卷卷上以脾胃虛實傳變論、脾胃勝衰論等論述脾胃學說的主要觀點。卷中闡述脾胃病的具體治療。卷下論述脾胃與天地陰陽、長降浮沉的密切關系，并結(jié)合病癥提出治療方法。全書列方61首，其中補中益氣湯、升陽益胃湯等方劑，具有較好的療效，至今仍為臨床沿用。

第31頁，共49頁?！镀⑽刚摗分鳌?/p>

中醫(yī)臨床必讀叢書《脾胃論》（公元1249年）金．李杲（東垣、明之）著。依據(jù)臨床實踐，結(jié)合醫(yī)學理論，認為脾胃在人體生理活動中最為重要，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的主張。該學說在我國醫(yī)學史上為劃時代的一個里程碑。劉完素主張：“火熱致病”，善用寒涼藥物，故稱“主火學派”或“寒涼學派”張從正主張：“病由邪生”，‘善用“汗”、“吐”、“下”攻邪法，稱“攻下學派”李杲主張：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，善用“益氣升陽”，稱“脾胃學派”或“補土學派”朱震亨主張：“陽有余陰不足論”和“相火論”，善用養(yǎng)陰降火，稱“養(yǎng)陰學派”第32頁，共49頁。人參黃芪白術(shù)茯苓澤瀉清半夏獨活羌活防風柴胡黃連白芍陳皮炙甘草生姜大棗處方構(gòu)成第33頁，共49頁。益腎化濕顆粒審因辯證、立法用藥VS西醫(yī)治療原則益腎化濕觀點西醫(yī)觀點審因水液代謝功能紊亂，濕邪在體內(nèi)逗留不去正氣虛弱使運化功能不能實現(xiàn)

免疫功能紊亂，免疫復合物在腎臟不斷沉積免疫功能失常是腎小球損傷逐漸加重的病變過程發(fā)病原因辯證水腫、腰痛、淋證、乏力、血尿等癥狀蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等指標臨床表現(xiàn)立法升陽補脾、益腎化濕、利水消腫保護腎功能，延緩進展提升患者生活質(zhì)量治療原則用藥人參、黃芪等16味藥材

激素/免疫抑制劑

ACEI/ARB及其他藥物藥物選擇第34頁，共49頁。益腎化濕顆粒審因辯證、立法用藥解釋：病因為“脾氣虛弱，不能升清”，繼而使脾的運化功能不能實現(xiàn)，造成濕邪在體內(nèi)逗留不去中醫(yī)將慢性腎炎定義為“慢腎風”疾病，與“氣行”相關，病因為“脾氣虛弱，不能升清”脾主升清脾氣虛弱脾具有運化水谷/水濕的作用，而這一運化功能主要依靠“脾氣”的帶動，即脾的“升清”功能來完成升清功能下降，水谷代謝發(fā)生障礙，導致清氣不升等病癥倦怠乏力、食欲不振、身體虛弱、少氣懶言、面色萎黃、手足冰冷等治療立法：升陽補脾、益腎化濕、利水消腫進而導致運送水分能力下降，導致濕邪在體內(nèi)滯留蛋白尿、浮腫、四肢倦怠等癥“升”是升提的意思，“陽”是指脾的升清的功能，升陽法是用于治療脾氣虛弱不能升清的方法益腎化濕顆粒中醫(yī)治療機理第35頁，共49頁。益腎化濕顆粒組方功效升陽補脾益腎化濕利水消腫人參：大補元氣，補脾益肺黃芪：補氣升陽、益氣固表、利水消腫白術(shù):補氣健脾，燥濕利水茯苓：利水滲濕、健脾安神澤瀉：利水滲濕半夏：降逆止嘔陳皮：理氣健脾，燥濕化痰炙甘草：益氣補中，調(diào)和藥性羌活：發(fā)散風熱，勝濕止痛獨活：祛風濕，止痹痛，解表防風：祛風解表，勝濕止痛柴胡：疏散退熱，舒肝解郁，升舉陽氣黃連：清熱燥濕，瀉火解毒白芍：補血滋陰君藥臣藥佐藥使藥1、君藥：即在處方中對處方的主證或主病起主要治療作用的藥物。2、臣藥：一是輔助君藥加強治療主病和主證的藥物，二是針對兼病或兼證起治療作用的藥物。3、佐藥：一是為佐助藥，協(xié)助君藥、臣藥加強治療作用，或直接治療次要兼證的藥物，二是為佐制藥，用以消除或減緩君藥、臣藥的毒性或烈性的藥物，三是為反佐藥，即根據(jù)病情需要，使用與君藥藥性相反而又能在治療中起相成作用的藥物。4、使藥：一是引經(jīng)藥，引方中諸藥直達病所的藥物，二是調(diào)和藥，即調(diào)和諸藥的作用，使其合力祛邪。第36頁，共49頁。益腎化濕顆粒組方方解升陽補脾益腎化濕利水消腫白術(shù)甘溫補脾燥脾以去濕，茯苓、澤瀉甘淡滲濕利水，清半夏辛溫，燥濕降逆，以上四藥輔君藥補脾，去濕利水。陳皮苦辛溫行氣和中，生姜溫脾胃，大棗健脾益氣，甘草甘平調(diào)和諸藥。羌活、獨活、防風辛溫，散風化濕，由于風能勝濕，故散風之藥亦具化濕之用。柴胡苦平具清升之性以助清陽之升，黃連苦寒清熱，白芍苦酸微寒有斂陰之用，二藥可節(jié)制溫燥之弊。

君藥臣藥佐藥使藥人參甘平，黃芪甘溫，二藥補中益氣升陽益胃，脾胃足則肺氣充，元氣益，肺腎均得其力，脾胃清陽得升則濕濁得降水得消。

第37頁，共49頁。益腎化濕顆粒具有“改善腎功能、降低蛋白尿、調(diào)節(jié)機體免疫、利水抗炎”作用改善腎功能能降低C-BSA致家兔慢性腎炎模型的尿蛋白、肌酐尿素氮水平降低尿蛋白調(diào)節(jié)機體免疫功能抑制腎小球直徑和細胞數(shù)的增加，減輕腎臟病變程度利水抗炎能增加水負荷大鼠的尿量，增加氯化汞腎功能衰竭大鼠的24小時尿量抑制巴豆油致小鼠耳腫脹程度和大鼠足趾腫脹程度能降低大鼠Heymann腎炎模型的24小時尿蛋白定量改善腎功能

產(chǎn)品介紹基礎研究第38頁，共49頁。*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001(給藥組與模型對照組比較)降低尿蛋白能降低大鼠Heymann腎炎模型的24小時尿蛋白定量第39頁，共49頁。*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001(給藥組與對照組比較)*P<0.05(給藥組與模型對照組比較)能增加水負荷大鼠的尿量，增加氯化汞腎功能衰竭大鼠的24小時尿量抑制巴豆油致小鼠耳腫脹程度和大鼠足趾腫脹程度利水抗炎第40頁，共49頁。調(diào)節(jié)機體免疫功能抑制腎小球直徑和細胞數(shù)的增加，減輕腎臟病變程度（病理組織學檢查表明，益腎化濕各劑量組均能明顯減輕C-BSA對腎臟的損害）*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001(給藥組與模型對照組比較)第41頁，共49頁。改善腎功能能降低C-BSA致家兔慢性腎炎模型的尿蛋白、肌酐尿素氮水平（陽離子化牛血清白蛋白（C-BSA）造成家兔慢性腎小球腎炎模型，益腎化濕具有明顯的防治作用，并隨劑量增加，作用增強）*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001(給藥組與模型對照組比較)

第42頁，共49頁。

Ⅱ期臨床試驗參加單位：成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院作為負責單位，第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院福建省中醫(yī)藥研究院試驗時間：2003年9月－2004年9月對照藥物：腎炎平顆粒為陽性對照藥研究方法：按試驗中心分層區(qū)段隨機、雙盲設計進行試驗試驗例數(shù)：試驗組100例，對照組101例試驗結(jié)果：益腎化濕顆粒對慢性腎小球腎炎脾虛濕盛證有較好治療作用，能明顯減輕浮腫、疲倦乏力、食少納呆或便溏、畏寒肢冷、腰脊酸痛等癥狀體征，減少蛋白尿、血尿，穩(wěn)定腎功能，其中對蛋白尿的療效優(yōu)于腎炎平顆粒對照組。臨床試驗過程中未見明顯不良反應。臨床研究第43頁，共49頁。Ⅲ期臨床試驗參加單位：成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院作為負責單位中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院福建省中醫(yī)藥研究院江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院試驗時間：2004年9月－2005年10月對照藥物：腎炎平顆粒為陽性對照藥研究方法：按試驗中心分層區(qū)段隨機、雙盲設計進行試驗試驗例數(shù)：試驗組304例，對照組102例試驗結(jié)果：益腎化濕顆粒對慢性腎小球腎炎脾虛濕盛證有較好治療作用，能明顯減輕浮腫、疲倦乏力、食少納呆或便溏、畏寒肢冷、腰脊酸痛癥狀體征，減少蛋白尿、血尿，穩(wěn)定腎功能，其中對蛋白尿的療效優(yōu)于腎炎平顆粒對照組。試驗過程中除試驗組個別病例出現(xiàn)口干、口苦外，未見其它明顯不良反應。

第44頁，共49頁。請仔細閱讀說明書并在醫(yī)師指導下使用【藥品名稱】通用名稱：益腎化濕顆粒漢語拼音：YishenHuashiKeli【成份】人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、澤瀉、半夏、羌活、獨活、防風、柴胡、黃連、白芍、陳皮、炙甘草、生姜、大棗?！拘誀睢勘酒窞樽睾稚w粒；味苦?！竟δ苤髦巍可栄a脾，益腎化濕，利水消腫。用于慢性腎小球腎炎（腎功能