臨床醫(yī)學(xué)放射性核素治療臨床專業(yè)

臨床醫(yī)學(xué)放射性核素治療臨床專業(yè)第1頁(yè)/共86頁(yè)放射性核素治療內(nèi)分泌疾病轉(zhuǎn)移性骨腫瘤血液疾病放射性核素介入治療放射性核素靶向治療其它放射性核素治療第2頁(yè)/共86頁(yè)內(nèi)分泌疾病的核素治療

一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤第3頁(yè)/共86頁(yè)內(nèi)分泌疾病的核素治療

一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤第4頁(yè)/共86頁(yè)131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I-TherapyofGraves’Disease(GD)

第5頁(yè)/共86頁(yè)手術(shù)：復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥多。費(fèi)用貴。很少采用。內(nèi)科藥物：療效肯定、安全、很少引起持久性甲低；療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、過(guò)敏反應(yīng)。131I：

療效好、簡(jiǎn)便安、并發(fā)癥少、費(fèi)用低；永久性甲低。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）調(diào)查：首選131I治療者占69％，抗甲狀腺藥物治療30％，外科治療僅1％

各種治療方法優(yōu)缺點(diǎn)：第6頁(yè)/共86頁(yè)

甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺攝取131I超過(guò)正常。131I在甲狀腺的有效半衰期平均為3-5d。131I發(fā)射β射線在組織中的射程平均1mm，最長(zhǎng)2.2mm，既能破壞甲狀腺組織，而對(duì)甲狀腺周圍組織影響小。治療原理第7頁(yè)/共86頁(yè)

甲狀腺組織可以受到131Iβ射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。因此，只要131I劑量適當(dāng)，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達(dá)到治療目的。第8頁(yè)/共86頁(yè)Graves甲亢患者抗甲狀腺藥物療效差，或?qū)辜谞钕偎幬镞^(guò)敏者，或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā)，或術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves甲亢患者Graves甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少的患者Graves甲亢伴房顫的患者Graves甲亢合并橋本氏病，內(nèi)科藥物治療效差，攝碘率增高的患者適應(yīng)證第9頁(yè)/共86頁(yè)

禁忌證妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者嚴(yán)重腎功能不全者

131I第10頁(yè)/共86頁(yè)

治療前準(zhǔn)備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測(cè)定甲狀腺131I攝取率；測(cè)定甲狀腺激素和TSH水平進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合超聲、叩診獲得甲狀腺重量病情較重的患者，131I治療前對(duì)癥治療簽署治療知情同意書治療方法第11頁(yè)/共86頁(yè)

131I治療劑量的確定（1）固定劑量法：簡(jiǎn)單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。

推薦劑量：

GD:111～370MBq(3～10mCi)

第12頁(yè)/共86頁(yè)（2）計(jì)算劑量法：

計(jì)劃量（MBq或μCi/g）×甲狀腺重（g）131I治療量=（MBq或μCi）甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%）計(jì)劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定:

1.854.44MBq(50100μCi)之間。第13頁(yè)/共86頁(yè)

決定劑量時(shí)應(yīng)注意的因素

甲狀腺大小、質(zhì)地131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期年齡病程是否使用抗甲狀腺藥物治療第14頁(yè)/共86頁(yè)

碘化鈉[131I]口服溶液(簡(jiǎn)稱131I)

應(yīng)空腹口服，服131I后兩小時(shí)方可進(jìn)食，以免影響吸收。給藥方法第15頁(yè)/共86頁(yè)

131I治療后的注意事項(xiàng)注意休息，避免劇烈活動(dòng)和精神刺，預(yù)防感染。病情嚴(yán)重者，服131I23天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。1月內(nèi)禁含碘食物和藥物。服治療量131I后，女病人半年內(nèi)避孕。第16頁(yè)/共86頁(yè)

輔助用藥和綜合治療

（1）與抗甲狀腺藥物綜合應(yīng)用

（2）與β腎上腺素能受體阻斷

劑合用

（3）甲亢伴突眼病人綜合治療：

同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素類藥

物；一旦甲狀腺激素水平

降至正常即予甲狀腺激素第17頁(yè)/共86頁(yè)療效評(píng)價(jià)和隨訪

顯效時(shí)間

開始顯效時(shí)間：23周明顯顯效時(shí)間：23月，部分病人半年第18頁(yè)/共86頁(yè)痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常無(wú)效：癥狀體征均無(wú)改善或反而加重狀腺激素水平無(wú)明顯降低復(fù)發(fā)：達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)第19頁(yè)/共86頁(yè)

總體療效評(píng)價(jià)

一次治愈率：52.6%～

77%

有效率：95%以上

無(wú)效率：2%～

4%

復(fù)發(fā)率：1%～

4%第20頁(yè)/共86頁(yè)

患者胡某，女性，25歲，病史6年。

癥狀：典型高代謝癥群。

體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計(jì)約280g），輕度眼突，心率118次/分，手震顫（+），Wt46kg

實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4增高，TSH降低。

既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥。病例分析131I-TherapyofGraves’Disease131I治療前第21頁(yè)/共86頁(yè)131I治療后癥狀：高代謝癥狀消失。體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善，心率72次/min，手震顫（-），Wt53kg。實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4、TSH均恢復(fù)正常。131I-TherapyofGraves’Disease第22頁(yè)/共86頁(yè)患者胡某，女，51歲，病程5年。內(nèi)科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進(jìn)性長(zhǎng)大，約320g。T3T4TSH

131I治療后131I-TherapyofGraves’Disease131I治療前第23頁(yè)/共86頁(yè)

隨訪時(shí)間：治療后2～3月開始隨訪指標(biāo)：癥狀體征改善情況檢測(cè)血清甲狀腺激素水平

TSH水平等第24頁(yè)/共86頁(yè)

再次治療指征：

經(jīng)第一次131I治療后，如無(wú)明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈，或有療效但又復(fù)發(fā)者。間隔36個(gè)月

再次治療劑量：

無(wú)明顯療效或加重者可增加劑量；有療效未愈者減少劑量重復(fù)治療第25頁(yè)/共86頁(yè)治療反應(yīng)及處理早期反應(yīng)及處理：

2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng)

1．全身反應(yīng)：對(duì)癥治療2．局部反應(yīng)：持續(xù)一周左右可自行消退，不需特殊處理第26頁(yè)/共86頁(yè)

①甲狀腺激素釋放入血②機(jī)體對(duì)兒茶酚胺敏感性增高③對(duì)甲狀腺激素的耐受力低下④應(yīng)急狀態(tài)下，交感神經(jīng)活力增強(qiáng)，如精神刺激、感染、過(guò)度勞累、可誘發(fā)甲亢危象甲亢危象（thyroidstorm)發(fā)生原因第27頁(yè)/共86頁(yè)甲亢危象的治療原則：預(yù)防為主

①抑制甲狀腺激素的合成和分泌②迅速降低循環(huán)和周圍組織中甲狀腺激素水平③減少周圍組織中兒茶酚胺的數(shù)量和阻斷其作用④抑制組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)和補(bǔ)償腎上腺皮質(zhì)功能的不足⑤保護(hù)各器官系統(tǒng)，防止其衰竭積極消除誘因第28頁(yè)/共86頁(yè)原因：對(duì)甲狀腺細(xì)胞的直接破壞，與劑量成正相關(guān)；個(gè)體敏感性處理：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確計(jì)算劑量及時(shí)給予甲狀腺激素替代治療甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低第29頁(yè)/共86頁(yè)

晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚與甲狀腺接受131I劑量的大小無(wú)關(guān)，且以每年2%～3%的比例遞增非131I治療所特有與自身免疫功能有關(guān)處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)替代治療第30頁(yè)/共86頁(yè)內(nèi)分泌疾病的核素治療

一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤第31頁(yè)/共86頁(yè)131I治療分化型甲狀腺癌

131I-TherapyofDifferentiatedThyroidCarcinoma131I第32頁(yè)/共86頁(yè)

分化型（DTC）

甲狀腺乳頭狀癌濾泡狀癌混合型癌

髓樣癌未分化癌甲狀腺癌病理類型分為：第33頁(yè)/共86頁(yè)DTC最佳治療方案:三步治療方案

1.手術(shù)2.131I去除3.甲狀腺激素替代治療

復(fù)發(fā)率最低，死亡率較單一手術(shù)治療降低3.8～5.2倍。第34頁(yè)/共86頁(yè)分化良好型甲狀腺癌組織的細(xì)胞膜與正常甲狀腺細(xì)胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反應(yīng)程度與癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)。反應(yīng)性與細(xì)胞的攝碘能力呈正相關(guān)。131碘治療甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ)與原理第35頁(yè)/共86頁(yè)

DTC攝取碘，利用131I發(fā)射出的β射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而達(dá)到治療目的。第36頁(yè)/共86頁(yè)

131I去除殘留甲狀腺組織第37頁(yè)/共86頁(yè)1.減少?gòu)?fù)發(fā)率及死亡率2.提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)移灶3.方便隨訪：提高Tg對(duì)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢出131I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微小功能轉(zhuǎn)移灶，有利于制定病人隨訪和治療方案131I去除甲狀腺治療的意義第38頁(yè)/共86頁(yè)

適應(yīng)證（1）手術(shù)后有殘留甲狀腺組織存在，吸131I率>1%的分化型甲狀腺癌患者（2）甲狀腺床有甲狀腺組織顯影

禁忌證（1）妊娠期和哺乳期婦女（2）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合者。（3）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，WBC<3.0×109/L

第39頁(yè)/共86頁(yè)

1．盡量切除原發(fā)灶及正常甲狀腺組織以減少131I的用量2．忌含碘食物及藥物4周。3.停甲狀腺激素4-6周，通過(guò)監(jiān)測(cè)確認(rèn)TSH升高，可行131I去除。4．常規(guī)查血常規(guī)、肝、腎功，X光胸片及ECG。5．測(cè)血清甲狀腺激素、TSH、Tg、TgA及吸131I率，常規(guī)行甲狀腺顯像。治療前準(zhǔn)備第40頁(yè)/共86頁(yè)（1）強(qiáng)的松預(yù)防和緩解治療時(shí)可能出現(xiàn)的局部水腫。（2）給藥：一般給予3.7GBq的131I，殘留過(guò)多超過(guò)一葉），吸131I率>30%時(shí)可酌情減量。（3）如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)移灶治療的原則處理。

治療方法第41頁(yè)/共86頁(yè)（4）服131I后多飲水，勤排尿，以減少全身及膀胱的輻射劑量。（5）口服維生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲狀腺激素替代治療作用糾正甲低；抑制體內(nèi)TSH分泌。（7）治療后5～7天，行131I-WBI，以觀察有無(wú)功能性轉(zhuǎn)移灶。第42頁(yè)/共86頁(yè)1.

去除完全的判斷標(biāo)準(zhǔn):

甲狀腺床攝131I率小于1%診斷劑量的131I顯像無(wú)甲狀腺組織顯影2.隨訪

一般在3

6月進(jìn)行。若出院時(shí)已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早隨訪并及時(shí)安排治療。隨訪前應(yīng)停用T44周（T32周）。療效判斷與隨訪第43頁(yè)/共86頁(yè)

性別：女性高于男性去除用131I劑量殘留甲狀腺的大小吸碘率高低是否有功能性轉(zhuǎn)移灶影響去除療效的因素第44頁(yè)/共86頁(yè)分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的131I治療第45頁(yè)/共86頁(yè)適應(yīng)證

DTC患者手術(shù)切除原發(fā)病灶131I去除殘留甲狀腺131I全身顯像顯示病灶有攝碘功能手術(shù)不能切除轉(zhuǎn)移灶一般情況良好

WBC不低于3.0×109適應(yīng)證與禁忌證第46頁(yè)/共86頁(yè)（1）妊娠期和哺乳期婦女而不愿終止妊娠者。（2）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未愈合者（3）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害

WBC<3.0×109/L者（4）轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除者禁忌證第47頁(yè)/共86頁(yè)1.增強(qiáng)對(duì)病灶的攝碘能力提高血清TSH水平降低血清碘池延長(zhǎng)放射性碘在甲狀腺內(nèi)滯留時(shí)間維甲酸：抑制增生和誘導(dǎo)分化2.131I-WBI3．測(cè)定T3、T4、TSH、Tg、TGAb病員準(zhǔn)備第48頁(yè)/共86頁(yè)1．劑量確定

甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3.7

5.5GBq（100～150mCi）肺轉(zhuǎn)移：5.5～

7.4GBq(150～200mCi)骨轉(zhuǎn)移：7.4～

9.25GBq(200～

250mCi)2.服藥后注意事項(xiàng)

與131I去除殘留甲狀腺組織方法同3．有關(guān)甲狀腺激素替代治療問(wèn)題

開始時(shí)間：

殘留組織多者：131I治療后1周開始甲狀腺組織已基本去除：131I治療后24h開始替代

目的：迅速糾正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌腫復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生及發(fā)展。

治療方法第49頁(yè)/共86頁(yè)

隨訪時(shí)間：3~

6月首次隨訪，繼后，視轉(zhuǎn)移灶清除情況決定復(fù)查時(shí)間。隨訪內(nèi)容：WBI、Tg、TGAb、甲狀腺激素、TSH、X線檢查等。隨訪及療效判斷第50頁(yè)/共86頁(yè)

療效判斷

治愈：131I-WBI檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，Tg＜1μg/L

好轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)移灶部份消除

Tg降低

無(wú)效或加重：病灶無(wú)變化出現(xiàn)新的病灶Tg升高

第51頁(yè)/共86頁(yè)

一次未治愈可再次治療，直至所有轉(zhuǎn)移灶消失

兩次治療間隔時(shí)間一般應(yīng)>3月

確定131I劑量原則同前重復(fù)治療第52頁(yè)/共86頁(yè)病例分析

王××，男，34歲。以左頸部包塊為首發(fā)癥狀，外科術(shù)后證實(shí)為甲狀腺乳頭狀腺癌，行甲狀腺次全切除術(shù)后。右葉甲狀腺有部分殘留。131I-TherapyofDTC第53頁(yè)/共86頁(yè)

術(shù)后3月，服用131I80mCi后全身顯像。131I-TherapyofDTC第54頁(yè)/共86頁(yè)

第2療程，服用131I150mCi后，全身顯像，殘余甲狀腺組織已經(jīng)清除。131I-TherapyofDTC第55頁(yè)/共86頁(yè)

胡××，女，60歲，24年前因右鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大，診斷甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺右葉和峽部切除。131I-TherapyofDTC第56頁(yè)/共86頁(yè)服用131I60mCi后行全身顯像，發(fā)現(xiàn)甲狀腺床區(qū)上縱隔，雙肺有攝取，提示轉(zhuǎn)移。131I-TherapyofDTC第57頁(yè)/共86頁(yè)

第2療程服用131I150mCi，全身顯像上縱隔，雙肺轉(zhuǎn)移。131I-TherapyofDTC第58頁(yè)/共86頁(yè)

第3療程后，肺部轉(zhuǎn)移減少。131I-TherapyofDTC第59頁(yè)/共86頁(yè)第4療程后，肺部轉(zhuǎn)移明顯減少，好轉(zhuǎn)。131I-TherapyofDTC第60頁(yè)/共86頁(yè)副反應(yīng)和并發(fā)癥及其處理第61頁(yè)/共86頁(yè)頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振：對(duì)癥治療腮腺炎：通過(guò)嚼咬維生素C、飲用大量液體或進(jìn)食酸性食物減輕反應(yīng)頸部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難：激素治療（口服或靜脈）近期副反應(yīng)第62頁(yè)/共86頁(yè)放射性肺炎或肺纖維化骨髓抑制：少見(jiàn)生育力及后代的影響：未見(jiàn)報(bào)道遠(yuǎn)期并發(fā)癥第63頁(yè)/共86頁(yè)

1.有專用隔離設(shè)施，污物貯存和排放設(shè)施的病房中進(jìn)行2.住院期間病員的小便及排泄物應(yīng)按衛(wèi)生防護(hù)要求處理后排入專用污物貯存池內(nèi)。3.待體內(nèi)放射性達(dá)到1100MBq(30mCi)以下時(shí)才能解除隔離和出院放射防護(hù)問(wèn)題第64頁(yè)/共86頁(yè)骨腫瘤的放射性核素治療可用于轉(zhuǎn)移性骨痛治療的核素89Sr

32P-HEDP153Sm-EDTMP186Re-HEDP188Re-HEDP117mSn(+4)-DTPA第65頁(yè)/共86頁(yè)核素治療轉(zhuǎn)移性骨痛的機(jī)理仍不清楚射線刺激癌變骨組織周圍的疼痛感受器，干擾疼痛沖動(dòng)形成，使疼痛緩解或減輕。射線輻射癌變骨與正常骨的交界面，影響神經(jīng)末梢的去極化速度，干擾疼痛傳導(dǎo)。射線照射使受累骨膜中的癌細(xì)胞被殺傷，骨間質(zhì)中壓力減低，骨痛緩解或減輕。第66頁(yè)/共86頁(yè)AABB患者：女，52歲，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移骨痛，Re188-HEDP1110MBq治療前和治療后5個(gè)月Tc99m-MDP顯像，近50%的濃聚灶基本消退。A.治療前；B.治療后。POSTANT第67頁(yè)/共86頁(yè)AABB男性，79歲，前列腺癌術(shù)后3年。153Sm-EDTMP2035MBq（55mCi）治療前和治療后一年Tc99m-MDP顯像，原先骨盆、肋骨、肩胛骨、脊柱等多數(shù)病灶（＞50%）已消退，胸段錐體有部分新病灶出現(xiàn)。A.治療前；B.治療后。ANTPOST第68頁(yè)/共86頁(yè)

男性，67歲。前列腺癌、膀胱癌。A.Tc99m-MDP顯像；B.Re188-HEDP顯像。AB第69頁(yè)/共86頁(yè)第