太陽病、汗法與呼吸系統(tǒng)疾病

一男患兒，12歲。厭食半年余。癥見：精神差，神疲乏力，食少腹脹，畏食生冷，食多則惡心、嘔吐，偶有頭暈，口干不欲飲，大便偏干，2～3日一行，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

“不敢吹風(fēng)扇，遇風(fēng)則惡風(fēng)→平素汗出較多，活動(dòng)后尤甚?！保ń∑⒁鏆狻⑾郴担┎±谝豁?，共49頁。2.經(jīng)方表里之辨

汗出、惡風(fēng)：太陽表虛證食少、腹脹、畏食生冷、口干不欲飲：寒飲內(nèi)停之太陰病。六經(jīng)辨證為太陽太陰合病，方用桂枝湯合外臺(tái)茯苓飲，重白術(shù)用量（18g），以溫中生津通便。桂枝15g、白芍12g、茯苓20g，黨參15g，白術(shù)18g，生姜15g，枳實(shí)10g，陳皮10g炙甘草10g、大棗5枚。第二頁，共49頁?；颊叻?劑后，家人代訴患兒“吃的再多也不知飽了”，惡風(fēng)汗出癥狀消失，食納正常，大便調(diào)，病告痊愈。第三頁，共49頁。病例2003年初春，朱某，男，35歲。發(fā)熱，惡寒，頭身痛，無汗，伴見咳嗽痰少。西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正常，中性略高。患者發(fā)熱頑固，靜脈輸入抗生素，口服抗病毒藥，及雙黃連等均無明顯療效。考慮患者形體壯實(shí)。細(xì)問患者，平素少汗。此次發(fā)病無胸悶心煩。予麻黃湯。生麻黃12g、桂枝12g、杏仁10g、生姜10g、炙甘草5g。第四頁，共49頁。囑患者先煮麻黃去沫以免煩躁。一次煎好，睡前服用。服藥后溫覆衣被，并準(zhǔn)備好擦汗毛巾防止過汗。次日來告知，昨日一身透汗，諸癥大減。問是否需要續(xù)服，囑其休息一日，不用再服藥。第五頁，共49頁。

2.經(jīng)方表里之辨對(duì)表證的理解。

“有一分惡寒，便有一分表證?！保ㄖ嗅t(yī)診斷學(xué)）傷寒、中風(fēng)（《傷寒論》）體會(huì)第六頁，共49頁。一、太陽病的病位和成因

1、病位：太陽經(jīng)脈、膀胱腑，肌表營(yíng)衛(wèi)，肺

2、成因：風(fēng)寒外襲；少陰之邪陰病出陽，臟邪還腑。

第七頁，共49頁。二、有關(guān)太陽的生理1、經(jīng)脈：腑；陽氣。太陽主表的功能是由眾多臟器協(xié)同完成的。

4、證候分類：①本證：表證（有汗、無汗）、腑證（蓄水、蓄血）②變證（寒熱虛實(shí)、臟腑胸腹、氣血痰飲）③類證第八頁，共49頁。

5、太陽病的自然病程：

病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者七日愈，發(fā)于陰者六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。（7）

太陽病，頭痛至七日以上而自愈者，以行其經(jīng)盡故也。（8）

風(fēng)家,表解而不了了者,十二日愈。(10)

6、太陽病的欲解時(shí)：

太陽病欲解時(shí)，從巳至未上。（9）第九頁，共49頁。六經(jīng)病欲解時(shí)第十頁，共49頁。二、桂枝湯類方的臨床應(yīng)用

1、桂枝湯的組成、方義和服法桂枝

芍藥

生姜

甘草

大棗桂、姜辛溫散寒，解表祛邪，合草棗辛甘化陽以助衛(wèi)陽；芍藥養(yǎng)血斂汗和營(yíng)，合草棗酸甘化陰，滋養(yǎng)營(yíng)血。此方為群方之冠，乃滋陰和陽，解肌發(fā)汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之第一方，外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽。藥后需飲熱稀粥以助藥力，溫覆發(fā)汗。汗出要周遍，出小汗，持續(xù)出汗兩個(gè)小時(shí)。第十一頁，共49頁。2、仲景用桂枝湯

①太陽中風(fēng)，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱者（21295）②太陽病，凡見頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒者（13）③太陽表證兼里實(shí)熱，需先解表者（4445164）④太陽病兼輕度里虛者（4256）或太陽病兼里虛寒補(bǔ)里后仍需解表者（91372387）⑤太陽病汗下后，正氣受挫，表證仍在者（1557）⑥非外邪所致的營(yíng)衛(wèi)失和者（5354）⑦太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈浮者(274276)第十二頁，共49頁。3、桂枝湯的使用禁忌①典型單純的傷寒表實(shí)證禁用：桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也。（16）②以酒客病為例提示濕熱內(nèi)盛者禁用：若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17）③以內(nèi)有癰膿為例，提示毒熱內(nèi)盛者禁用：凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。（19）第十三頁，共49頁。4、桂枝湯的加減方和臨床應(yīng)用①桂枝加桂湯：

燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。（1l7）

②桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯和小建中湯

本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。（279）

傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者小柴胡湯主之。（100）

傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之（102）第十四頁，共49頁。③桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。(62)④桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯：太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之(21)若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。(22)⑤桂枝加附子湯：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。(20)⑥桂枝加葛根湯：太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。(14)

第十五頁，共49頁。⑦桂枝加厚樸杏子湯：太陽病,下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。(43)喘家作桂枝湯,加厚樸、杏子佳。(18)⑧當(dāng)歸四逆湯：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)四逆湯主之。（351）⑨辛甘化陽類：桂枝甘草湯類

發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。(64)火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。(118)傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽,必驚狂臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。(112)第十六頁，共49頁。

⑩酸甘化陰類：芍藥甘草湯

傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。（29）

第十七頁，共49頁。三、麻黃湯類方的應(yīng)用1、麻黃湯的組成和方義

麻黃15桂枝10甘草5杏仁9發(fā)汗散寒宣肺平喘2、仲景用麻黃湯太陽傷寒表實(shí)證（335）

太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，麻黃湯主之。(36)

傷寒見衄，衄血不暢，表邪不解者。（55）第十八頁，共49頁。四、表郁輕證方：

麻桂各半湯（23）

桂二麻一湯（25）

桂枝二越婢一湯（27）

其治法、藥、證

仲景合方之意“合方治疑難”，體現(xiàn)仲景對(duì)加減運(yùn)用“經(jīng)方”的經(jīng)驗(yàn)和嘗試

后世對(duì)經(jīng)方加減運(yùn)用的探討

臨證驗(yàn)案

取越婢湯之法治腎之方第十九頁，共49頁。拓展：荊防敗毒散【組成】荊芥、防風(fēng)、茯苓、獨(dú)活、柴胡各10克，前胡、川芎、枳殼、羌活、桔梗、薄荷各6克、甘草3克?！竟τ谩堪l(fā)散風(fēng)寒，解表祛濕：用于“流感”、感冒等病證初起，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、無汗、劇烈頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛，舌苔白膩，脈浮或浮數(shù)者。本方亦可用于痢疾、瘡癰初起而有表寒證者。【出處】明·張時(shí)徹《攝生眾妙方》【用法】上藥用水300毫升，煎至240毫升，溫服?！窘伞刻撊烁忻斑m用，素體實(shí)熱者不適用第二十頁，共49頁。拓展：羌活除濕湯惡寒重，發(fā)熱輕微或不發(fā)熱，一身重痛，無汗，頭沉痛如裹，腰痛有下墜感，苔白脈濡。[方藥]羌活9克、生蒼術(shù)9克、藁本9克、防風(fēng)9克、升麻9克。[方解]羌活、藁本、防風(fēng)，散風(fēng)寒以除濕；升麻、生蒼術(shù)，升陽散濕。[病癥分析]本證不是以發(fā)熱為主，甚至可以不見發(fā)熱癥狀，上呼吸道炎癥亦不甚重，有時(shí)僅有輕度鼻塞，但腰疼身重明顯，故此病不屬外感熱病范圍，而屬雜病中的外感疾患。第二十一頁，共49頁。拓展：加減小柴胡湯(印會(huì)河)[組成]柴胡9克黃芩15克半夏9克生石膏30克魚腥草30克山豆根10克生姜9克便實(shí)不通加大黃9克。[主治]感冒，癥見寒熱往來，寒后熱作，熱后汗出，頻頻交替，周而復(fù)始。甚者咽喉干痛，口苦脅痛，嘔吐苦液，苔白脈弦。第二十二頁，共49頁。辨太陽病脈證并治五、太陽腑證（太陽里證）：（1）太陽蓄水證方：五苓散（71、72、74、156）條豬苓湯對(duì)比

茯苓甘草湯（73）

辨渴與不渴瀉心湯（156）

其治法、藥、證臨證驗(yàn)案

瓜蔞薤白半夏湯合苓桂術(shù)甘湯的治療胸悶心悸之用

五苓散合天麻鉤藤飲治療一例西醫(yī)梅尼埃病的思考

五苓散合薏苡附子散、旋覆花湯等的應(yīng)用適應(yīng)證

第二十三頁，共49頁。辨太陽病脈證并治（2）太陽蓄血證

方：桃核承氣湯（106）調(diào)胃承氣湯加桃仁桂枝

抵擋湯（124）

“海陸空三軍合作破血逐瘀”抵擋丸（125）

其治法、藥、證

蓄血證與蓄水證辨析

臨證驗(yàn)案第二十四頁，共49頁。辨太陽病脈證并治太陽病變證1變證治則（16上）

“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”（16上）仲景對(duì)辨證論治思想的集中闡釋

“太陽病三日已發(fā)汗~此為壞病，桂枝不中與之也，觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”

仲景對(duì)辨證論治思想的集中闡釋2辨寒熱真假（90）3辨表里先后（91）

傷寒誤用下法以后

“救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”

四逆湯臨證驗(yàn)案與發(fā)揮第二十五頁，共49頁。辨太陽病脈證并治4熱證

虛煩證

梔子豉湯證、梔子甘草豉湯證、

梔子生姜豉湯證（76、77、78）

梔子厚樸湯證（79）梔子干姜湯證（80）

梔子豉湯禁忌證（81）

邪熱壅肺

麻杏石甘湯（63、162）

《傷寒論》中涉及到喘證的主要有：麻黃湯證、小青龍湯證、桂枝加厚樸杏子湯證、大承氣湯證、麻杏石甘湯證

第二十六頁，共49頁。治喘發(fā)揮小青龍湯+從龍湯苓桂術(shù)甘湯六君子湯麻杏二三湯第二十七頁，共49頁。從龍湯【組成】龍骨一兩(不用煅，搗)30克，牡蠣一兩(不用煅，搗)30克，生杭芍五錢15克，清半夏四錢12克，蘇子(炒，搗)四錢12克，牛蒡子(炒，搗)三錢9克,水煎服?！局髦巍客飧刑荡?，服小青龍湯，病未痊愈，或愈而復(fù)發(fā)者?！炯訙p】熱者，酌加生石膏10～30克。第二十八頁，共49頁。止嗽散［來源］《醫(yī)學(xué)心悟》卷三。［組成］桔梗(炒)，荊芥，紫菀(蒸)，百部(蒸)，白前(蒸)，各1kg（各二斤）；甘草(炒)375g(十二兩)；陳皮(水洗去白)500g（一斤）。［用法］共研細(xì)末，每服9克，食后，臨臥時(shí)開水調(diào)服，初感風(fēng)寒者，用生姜湯調(diào)下。第二十九頁，共49頁。［功效］宣肺疏風(fēng)，止咳化痰。［主治］外感咳嗽，癥見咳而咽癢，咯痰不爽，或微有惡風(fēng)發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮緩。［使用注意］本方性雖平和，但總屬辛溫之劑，故陰虛肺燥以致咳嗽或咯血者不宜使用。如肺熱咳喘，須加貝母，知母，瓜蔞，黃芩之類，不宜單獨(dú)使用。表邪重者，亦非本方所宜。第三十頁，共49頁?；痉浇酃?炒)10g，荊芥10g，紫菀(蒸)10g，百部10g，白前10g，甘草5g，

陳皮(水洗去白)10g水煎服，日一劑。第三十一頁，共49頁。風(fēng)寒咳嗽因風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣引起咳嗽頻頻，聲重不揚(yáng)，咳吐稀薄痰液，色清多沫，并伴有惡寒發(fā)熱，全身疼痛，無汗，流清鼻涕，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈象浮緊者。加防風(fēng)、蘇葉、羌活各10克，生姜3片。第三十二頁，共49頁。風(fēng)熱咳嗽因風(fēng)熱犯肺，肺氣宣降失調(diào)而引發(fā)劇烈咳嗽，痰稠色黃，咳吐不爽，伴有發(fā)熱頭痛，惡風(fēng)汗出，鼻塞濁涕，口干咽痛，舌質(zhì)紅苔黃，脈浮數(shù)者加桑葉、菊花、薄荷、川貝母、連翹、蘆根各10克。第三十三頁，共49頁。風(fēng)燥咳嗽因風(fēng)燥傷肺，肺失宣肅而致咳嗽聲嘶，干咳無痰或少痰，難以咯出，或痰中帶血，鼻咽干燥，咳引胸痛，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈數(shù)者加桑葉、麥冬、知母、玉竹、枇杷葉、川貝母、栝樓皮、黃芩各10克，沙參、茅草根各15克第三十四頁，共49頁。痰熱咳嗽因痰熱犯肺，肺失肅降而致咳嗽頻作，痰黃黏稠，嗆咳氣逆，咳劇嘔吐，或伴有發(fā)熱不適，口干咽痛，舌質(zhì)紅苔白膩，脈滑數(shù)加桑白皮、地骨皮、麥冬、前胡、黃芩、川貝母、竹茹各10克，魚腥草15克。第三十五頁，共49頁。清氣化痰湯痰粘稠而黃，苔黃膩，脈實(shí)者。黃芩9g瓜蔞仁9g姜半夏9g膽南星9g陳皮9g杏仁9g枳實(shí)9g姜竹茹9g痰腥臭，加冬瓜子、薏苡仁各30g帶血，加梔子10g，海浮石10g胸悶，加萊菔子12g，蘇梗10g第三十六頁，共49頁。辨太陽病脈證并治胃熱彌漫白虎加人參湯證（26）治法、藥、證解析臨證驗(yàn)案協(xié)熱下利

葛根黃芩黃連湯

治法、藥、證

臨證驗(yàn)案選析

“施其法而不泥其方”

第三十七頁，共49頁。辨太陽病脈證并治5虛證心陽虛證桂枝甘草湯證（64）“~心下悸，欲得按”桂枝加甘草龍骨牡蠣湯（118）桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯證（112）

蜀漆者常山幼苗

桂枝加桂湯證（117）

“奔豚者，氣上下游走如豚之奔，故曰奔豚”——《諸病源候論》

其治法、藥、證

臨證驗(yàn)案選析

第三十八頁，共49頁。辨太陽病脈證并治陽虛兼水氣證

苓桂棗甘湯證（65）苓桂術(shù)甘湯證（67）陽虛水氣不化或動(dòng)或逆

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證（28）

真武湯證（82）

其治法、藥、證臨證驗(yàn)案第三十九頁，共49頁。辨太陽病脈證并治脾虛證厚樸生姜半夏甘草人參湯證（66）

“發(fā)汗后腹脹滿者”小建中湯證（102）

當(dāng)注意與桂枝湯的藥物組成和藥量對(duì)比上的差異，小建中加膠飴糖，芍藥六兩，桂枝湯芍藥三兩

后世醫(yī)家有的認(rèn)為其為“甘溫除熱之先河”桂枝人參湯證（163）

下利伴有表證發(fā)熱

本方葛根芩連湯均有表證的下利，葛根芩連湯表里俱熱，而桂枝人參表里俱寒之下利第四十頁，共49頁。辨太陽病脈證并治腎陽虛證干姜附子湯證（61）解“晝煩而夜安”虛衰之腎陽得天陽所滋勉強(qiáng)與陰相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝，故見晝煩，夜里陰氣大盛弱陽無力抗?fàn)幏炊察o。茯苓四逆湯證（69）四逆湯加茯苓人參治法：藥、證第四十一頁，共49頁。辨太陽病脈證并治陰陽兩虛證甘草干姜湯、芍藥甘草湯證（29）炙甘草湯證（復(fù)脈湯）

治法：滋陰養(yǎng)血，通陽復(fù)脈

藥、證“傷寒心動(dòng)悸、脈結(jié)代，炙甘草湯主之”

煎煮方法：“以清酒七升”，水提與醇提對(duì)藥物的作用影響

臨證驗(yàn)案選析第四十二頁，共49頁。辨太陽病脈證并治6結(jié)胸證（128）

辨結(jié)胸證

熱實(shí)結(jié)胸證