認識繼發(fā)性甲旁亢

現(xiàn)在是1頁\一共有26頁\編輯于星期日什么是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）？

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，簡稱“繼發(fā)性甲旁亢”，在臨床上慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等這些情況將導致低血鈣、低血鎂或高血磷的發(fā)生，從而刺激甲狀旁腺為提高血鈣、血鎂和降低血磷而分泌過多的甲狀旁腺素。簡而言之就是一系列情況引發(fā)的甲狀旁腺素分泌過量，繼發(fā)性甲旁亢就發(fā)生了！繼發(fā)性甲旁亢產生現(xiàn)在是2頁\一共有26頁\編輯于星期日現(xiàn)在是3頁\一共有26頁\編輯于星期日繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因—1引發(fā)SHPT的情況有很多，任何一種長期引發(fā)低鈣血癥的情況都會出現(xiàn)SHPT，其中包括：鈣缺乏，維生素D缺乏以及慢性腎病維生素D是人體內非常重要的控制血鈣水平的物質，具有類似甲狀旁腺素的功能：升高血鈣水平。主要通過促進腸鈣吸收及骨鈣釋放。當維生素D缺乏時，食物中的鈣吸收不足導致過多的甲狀旁腺素生成。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)病原因骨病慢性腎臟病現(xiàn)在是4頁\一共有26頁\編輯于星期日繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因—2腎病患者中，以下幾種狀況可能導致甲狀旁腺素升高：腎臟不能有效、足量的實現(xiàn)血液過濾磷酸鹽不能排出體外而在體內堆積，而這也改變了血鈣水平腎臟活化維生素D、幫助鈣吸收的的能力下降現(xiàn)在是5頁\一共有26頁\編輯于星期日繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)病率高繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，它是影響慢性腎臟病患者生活質量及其存活期的重要因素慢性腎臟病患者中繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病率是非常高的：慢性腎臟病3期慢性腎臟病4期慢性腎臟病5期90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！現(xiàn)在是6頁\一共有26頁\編輯于星期日繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進危害大繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）是慢性腎臟病常見及嚴重的并發(fā)癥之一，其危害也是巨大的骨吸收增加，導致骨陷窩形成骨纖維組織增生新骨形成也增加，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉移性鈣化

繼發(fā)性甲旁亢(PTH升高)活性維生素D缺乏加重鈣磷代謝異常皮膚瘙癢貧血神經系統(tǒng)異常心、血管病變現(xiàn)在是7頁\一共有26頁\編輯于星期日繼發(fā)性甲旁亢危害：骨病繼發(fā)性甲旁亢最突出的臨床表現(xiàn)及危害就是：骨病骨痛：常見癥狀,常發(fā)生在承重骨、足跟、髖骨骨折：脊柱壓縮性骨折，可有胸廓改變，身高縮短，骨盆、下肢骨折骨畸形現(xiàn)在是8頁\一共有26頁\編輯于星期日異位鈣化退縮人綜合癥骨折血管鈣化、缺血性壞死現(xiàn)在是9頁\一共有26頁\編輯于星期日全身多臟器損害轉移性鈣化-1腎功能障礙繼發(fā)性甲旁亢SHPT高鈣血癥、高磷血癥高鈣磷乘積骨代謝異常骨喪失了對鈣磷緩沖的能力異位鈣化繼發(fā)性甲旁亢使得骨溶解增加，血液中的鈣增多，這些過多的鈣會隨血液到達各個臟器，會發(fā)生異位鈣化，一旦這些鈣化發(fā)生在心血管系統(tǒng)，如不及時治療，就會引發(fā)心臟病甚至死亡現(xiàn)在是10頁\一共有26頁\編輯于星期日全身多臟器損害轉移性鈣化-2血管鈣化：透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴重者引起肢端缺血壞疽骨骼形成減少及生長遲緩骨髓鈣化：可呈頑固性貧血,對促紅細胞生成素治療抵抗,血小板功能下降腦鈣化：可出現(xiàn)性格改變、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應改變。胃鈣化：致頑固性食欲減退，嚴重者可致胃出血肺鈣化：可致肺間質病，肺部易感染，肺功能減退心臟瓣膜鈣化：嚴重時致瓣膜關閉不全或狹窄，出現(xiàn)心臟雜音;心肌鈣化加重心肌病變、心力衰竭現(xiàn)在是11頁\一共有26頁\編輯于星期日

心血管系統(tǒng)鈣化的后果

1.LlachF.KidneyInt.1999;56(suppl73):S-31–S-37.2.HsuCH.AmJKidneyDis.1997;28:641-649.現(xiàn)在是12頁\一共有26頁\編輯于星期日繼發(fā)性甲旁亢與死亡的關系繼發(fā)性甲旁亢的危害這么多，那它是否會加速慢性腎臟病患者的死亡呢？？答案是肯定的，繼發(fā)性甲旁亢的這些臨床危害會直接影響慢性腎臟病患者的生存質量、疾病進展以及生存期限！一項納入66644名慢性腎臟病患者的大型臨床研究顯示：伴繼發(fā)性甲旁亢的慢性腎臟病患者透析或死亡風險較未出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢的慢性腎臟病患者高四倍以上GTSchumocketal.,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2008;24(11):3037–3048現(xiàn)在是13頁\一共有26頁\編輯于星期日繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病率高、危害大應早診斷、早治療現(xiàn)在是14頁\一共有26頁\編輯于星期日繼發(fā)性甲旁亢診斷繼發(fā)性甲旁亢診斷可以通過血液測試（反應血鈣是低還是正常）升高的甲狀旁腺素磷酸鹽水平X射線（顯示骨質狀況，通常在門診要求做該項檢查）脛骨遠端畸形現(xiàn)在是15頁\一共有26頁\編輯于星期日繼發(fā)性甲旁亢的治療目標慢性腎臟病PTH鈣磷3期35-70pg/ml

8.4-9.6mg/dl

2.7-4.6mg/dl4期70-110pg/ml5期（透析）150-300pg/ml8.4-10.2mg/dl

3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標現(xiàn)在是16頁\一共有26頁\編輯于星期日繼發(fā)性甲旁亢的治療內科治療：控制高血磷：限制磷的攝入、使用磷的結合劑、充分透析活性維生素D及其衍生物：重要治療靶點，作用于甲狀旁腺維持血鈣水平及鈣受體激動劑：防止低鈣、防治高鈣和異位鈣化外科治療：甲狀旁腺全切除+部分自體異位移植術+：經過規(guī)范的藥物治療不能控制的伴有高鈣、高磷的嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥者,PTH持續(xù)>800pg/ml,以及經放射性核素或超聲證實存在甲狀旁腺腺瘤或結節(jié)者現(xiàn)在是17頁\一共有26頁\編輯于星期日圍手術期處理

術前（1）完善血常規(guī)、凝血、生化（含血鈣、血磷等）、甲狀旁腺激素、心電圖、胸片、心臟彩超（嚴重心功能不全者慎重，易發(fā)心律失常）、甲狀旁腺彩超等（2）簽署各項知情同意書（3）最好多學科會診（4）術前一天較正常干體重透析多脫水500-1000ml（5）停用活血藥及肝素等現(xiàn)在是18頁\一共有26頁\編輯于星期日圍手術期處理

術中（1）手術方式為甲狀旁腺全切術+部分自體異位移植術（移植在自體前臂內）（2）術中常規(guī)加強監(jiān)測，注意血壓情況（3）每切除一枚甲狀旁腺做所在位置標測，檢測靜脈血氣觀察離子鈣濃度，檢測甲狀旁腺水平是否有下降現(xiàn)在是19頁\一共有26頁\編輯于星期日左葉甲狀腺左下極增生甲狀旁腺左葉甲狀腺左上極增生甲狀旁腺

術中現(xiàn)在是20頁\一共有26頁\編輯于星期日現(xiàn)在是21頁\一共有26頁\編輯于星期日圍手術期處理

術中

（4）4枚全部切除后檢測后檢測PTH是否<200pg/ml，否則要懷疑是否沒全部切除或有異位甲狀旁腺

（5）

選擇質地較好的甲狀旁腺留取50mg-100mg準備種植，其余送病理活檢，有條件最好冰凍保存

（6）

種植前臂下現(xiàn)在是22頁\一共有26頁\編輯于星期日現(xiàn)在是23頁\一共有26頁\編輯于星期日圍手術期處理

術后

（1）術后先送麻醉復蘇室，待神志恢復后送病房或ICU

（2）

加強一般監(jiān)測（血壓、心電、呼吸、神志、末梢氧飽和度等）

（3）

嚴密注意低鈣表現(xiàn)，同時48-72小時內，應每天監(jiān)測血清（速凝管）離子鈣4-6次，以后每天2次，直至達到穩(wěn)定狀態(tài)

（4）

補充鈣劑，葡萄糖酸鈣（10ml含元素鈣90mg)和生理鹽水（或葡萄糖）1:1稀釋，每小時5-20ml/h泵入，維持離子鈣濃度，注意一定不能外滲，否則有組織壞死可能，同時口服碳酸鈣片（2.5g相當1g元素鈣）現(xiàn)在是24頁\一共有26頁\編輯于星期日圍手術期處理