新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)工作

當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)院藥事管理工作面臨的主要挑戰(zhàn)：取消藥品加成藥療糾紛日益增多藥品質(zhì)量安全形勢(shì)嚴(yán)峻第一頁(yè)，共67頁(yè)。一、取消藥品加成《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》:推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決。藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍第二頁(yè)，共67頁(yè)。取消藥品加成對(duì)醫(yī)院的影響2008年我院藥品收入約10億元，毛利一億多元取消藥品加成后：如何增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)？如何調(diào)整技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？政府增加多少投入？能否彌補(bǔ)取消藥品加成對(duì)醫(yī)院的損失？還不清楚，需要在試點(diǎn)過(guò)程中逐步探索第三頁(yè)，共67頁(yè)。關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi)廣東省物價(jià)局在征求意見(jiàn)，準(zhǔn)備制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生部似乎并不支持。藥師的專業(yè)技術(shù)服務(wù)價(jià)值應(yīng)該充分體現(xiàn)。取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”不能走到另一個(gè)極端——“以醫(yī)養(yǎng)藥”。藥品的經(jīng)營(yíng)管理是需要成本的（包括采購(gòu)藥品的成本、場(chǎng)地、水電、管理、損耗等等）。藥事費(fèi)至少應(yīng)能抵銷藥品經(jīng)營(yíng)管理的平均成本。醫(yī)院藥房是濫用藥品的有效阻止者而不是推動(dòng)者。第四頁(yè)，共67頁(yè)。醫(yī)院將更重視加強(qiáng)合理用藥，減少大處方。加強(qiáng)技術(shù)性服務(wù)，減少藥品比例。大醫(yī)院里藥品比例高的科室（內(nèi)科、兒科、中醫(yī)科等）將被萎縮，外科等技術(shù)性服務(wù)高的科室將得到發(fā)展。取消藥品加成對(duì)醫(yī)院的影響第五頁(yè)，共67頁(yè)。取消藥品加成對(duì)藥劑科的影響藥劑科經(jīng)濟(jì)地位必然大大下降。當(dāng)藥房不再是賺錢的部門，藥房，尤其是門診藥房可能會(huì)被萎縮甚至取消。臨床藥學(xué)等技術(shù)含量高的崗位及收取藥事服務(wù)費(fèi)高的崗位將會(huì)加強(qiáng)。人員可能將面臨轉(zhuǎn)型。第六頁(yè)，共67頁(yè)。如何應(yīng)對(duì)？全行業(yè)團(tuán)結(jié)起來(lái)，行動(dòng)起來(lái)，發(fā)出我們的聲音，影響政府決策。積極面對(duì)，做好本職工作。未雨綢繆，作好學(xué)科發(fā)展規(guī)劃。加強(qiáng)人才培養(yǎng)，應(yīng)對(duì)工作轉(zhuǎn)型。加強(qiáng)管理，管好藥品，減少誤差。第七頁(yè)，共67頁(yè)。廣東省人民醫(yī)院近年發(fā)展規(guī)劃1、開(kāi)展流程改造，提高效率，減少差錯(cuò)。2、開(kāi)展藥品數(shù)量管理，減少藥品流失。3、加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作，探索臨床藥學(xué)工作模式，做好人才培養(yǎng)，儲(chǔ)備人才。4、開(kāi)展靜脈藥品配置工作，做好人員儲(chǔ)備。第八頁(yè)，共67頁(yè)。開(kāi)展流程改造流程改造的目的：減少差錯(cuò)，提高效率。門診配發(fā)藥流程改造（2009年6月8日開(kāi)始按新流程運(yùn)行）住院擺藥流程改造藥庫(kù)流程改造第九頁(yè)，共67頁(yè)。門診配發(fā)藥流程改造以前門診藥房存在的問(wèn)題秩序亂：

候藥區(qū)吵雜。麥克風(fēng)呼叫病人

候藥秩序混亂。大堆人擠在窗口差錯(cuò)多：有時(shí)病人姓名讀音相同或相似，往往A病人拿了B病人的藥物有時(shí)寫(xiě)錯(cuò)用法效率低：走的路程遠(yuǎn)，配藥效率低第十頁(yè)，共67頁(yè)。新的配發(fā)藥流程改造病人交費(fèi)分配配發(fā)藥窗口藥房電腦打印配藥標(biāo)簽藥師配藥消號(hào)顯示屏出現(xiàn)患者信息患者到窗口交處方取藥藥師將處方找出來(lái)校對(duì)發(fā)藥消號(hào)顯示屏患者信息消失。中成藥與西藥合并發(fā)放，過(guò)渡時(shí)期2張?zhí)幏?，最終要合為一張?zhí)幏?。第十一?yè)，共67頁(yè)。第十二頁(yè)，共67頁(yè)。第十三頁(yè)，共67頁(yè)。住院擺藥流程改造第十四頁(yè)，共67頁(yè)。我院目前住院口服藥的擺藥流程住院藥房打印由醫(yī)囑轉(zhuǎn)換成的擺藥單，擺藥到敞口的、可重復(fù)使用的塑料藥杯中，由輸送中心送到病區(qū)，護(hù)士核對(duì)后將藥品倒入患者的一次性紙杯中，給病人服用。第十五頁(yè)，共67頁(yè)。目前住院藥房存在的問(wèn)題1、容易發(fā)生差錯(cuò)事故。由于塑料藥杯需要重復(fù)使用，藥杯上沒(méi)有貼任何的病人及藥品的信息。在擺藥、運(yùn)輸、護(hù)士取放及換藥杯的任何環(huán)節(jié)如果將藥杯放錯(cuò)位置，都將造成患者服錯(cuò)藥，發(fā)生差錯(cuò)事故。2、藥品在開(kāi)放體系中運(yùn)送，容易被污染和遺失。3、因人工配藥速度慢，不能及時(shí)配發(fā)藥品。這樣常造成退藥及病人第一天的口服藥吃不上的情況，這個(gè)問(wèn)題對(duì)藥房和臨床都造成很大困擾。第十六頁(yè)，共67頁(yè)。解決辦法——自動(dòng)分包機(jī)第十七頁(yè)，共67頁(yè)。一、什么是分包機(jī)？全自動(dòng)藥品分包機(jī)的應(yīng)用ABC早BC中ABC晚早上→A1、B1、C2中午→B1、C2晚飯→A1、B1、C2ABC通過(guò)HIS系統(tǒng)傳送醫(yī)囑處方信息，藥品分包機(jī)將單劑量（或單品種）的藥片或膠囊自動(dòng)包入同一個(gè)藥袋內(nèi)，并在藥袋打印相關(guān)的處方信息、服藥信息及病人的基本信息。第十八頁(yè)，共67頁(yè)。全自動(dòng)藥品分包機(jī)的應(yīng)用處方信息患者信息患者包裝數(shù)量總4袋中第一袋可以將半片和不常用藥一同包入第十九頁(yè)，共67頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)

1、可以大大減少藥師和護(hù)士的工作量。

2、機(jī)器擺藥速度快，能夠及時(shí)配發(fā)藥品。長(zhǎng)期醫(yī)囑也可以達(dá)到當(dāng)天醫(yī)囑，當(dāng)天配藥，當(dāng)天執(zhí)行。3、可大大減少差錯(cuò)事故。機(jī)器擺藥在藥袋上清晰打印有詳細(xì)的病人及藥品的信息，方便護(hù)士及病人核對(duì)，能有效避免放錯(cuò)藥杯引起的用藥差錯(cuò)。機(jī)器比人差錯(cuò)少。機(jī)器分裝藥品密封在膠袋中，避免了目前開(kāi)放體系中運(yùn)送可能造成的污染和遺失。

第二十頁(yè)，共67頁(yè)。藥庫(kù)流程改造，實(shí)現(xiàn)出入庫(kù)條形碼管理目前藥庫(kù)出入庫(kù)單為手工錄入，很耗人力，且容易出錯(cuò)。實(shí)現(xiàn)條形碼管理能優(yōu)化流程，提高效率，減少差錯(cuò)。但目前國(guó)內(nèi)藥品包裝上廠家大多沒(méi)有打印條碼。我們計(jì)劃用物流條碼。第二十一頁(yè)，共67頁(yè)。3、開(kāi)展藥品數(shù)量管理，減少藥品流失目前藥品收入占醫(yī)院總收入的40～50％。藥品誤差的大小對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和醫(yī)療質(zhì)量影響極其重大，藥品誤差的大小也是衡量藥劑科工作最重要的指標(biāo)之一。醫(yī)改后藥品賺錢少了，醫(yī)院對(duì)控制藥品誤差將有更高的要求。我院2006年開(kāi)始開(kāi)展藥品二級(jí)庫(kù)數(shù)量管理第二十二頁(yè)，共67頁(yè)。藥品數(shù)量管理的好處能使管理層盡快發(fā)現(xiàn)當(dāng)前藥品管理中存在的問(wèn)題，從而提出有效的解決辦法，堵塞管理中的漏洞，提高賬物相符率。為藥品自動(dòng)化庫(kù)房管理提供可能。使藥品在計(jì)劃、采購(gòu)、存儲(chǔ)、保管、帳冊(cè)處理、財(cái)務(wù)結(jié)算甚至藥品請(qǐng)領(lǐng)、發(fā)放等方面逐步實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和自動(dòng)化。有利于三級(jí)庫(kù)藥品的管理，使賬物清楚，責(zé)任分明。第二十三頁(yè)，共67頁(yè)。我院從2006年開(kāi)始開(kāi)展藥品二級(jí)庫(kù)數(shù)量管理，研究誤差產(chǎn)生原因，查找管理漏洞，制定有效措施，對(duì)重點(diǎn)藥品進(jìn)行監(jiān)控。2007年實(shí)現(xiàn)將藥品誤差降至萬(wàn)分之五左右的目標(biāo)。2008年已將藥品誤差降至萬(wàn)分之三左右。以后要更加精細(xì)化管理，力爭(zhēng)將誤差控制在萬(wàn)分之二甚至萬(wàn)分之一以下。第二十四頁(yè)，共67頁(yè)。誤差原因及解決辦法（23條）1、調(diào)配差錯(cuò)藥名類似、包裝類似、一品多規(guī)、整發(fā)散發(fā)2、調(diào)配過(guò)程中的損耗。跌失和破損損耗登記、報(bào)廢處理3、手工帳單未處理及時(shí)錄入，處理4、藥品原包裝缺片或多片

聯(lián)系廠家解決第二十五頁(yè)，共67頁(yè)。5、換藥不允許私自換藥，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理得到批準(zhǔn)的（區(qū)長(zhǎng)），錄入電腦6、電腦操作不按規(guī)定制定SOP，培訓(xùn)人人過(guò)關(guān)7、電腦系統(tǒng)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)具體問(wèn)題（證據(jù)），信息科查找原因，解決8、藥品非正常流失完善制度、安裝攝像頭、嚴(yán)肅處理第二十六頁(yè)，共67頁(yè)。9、盤點(diǎn)不準(zhǔn)確包括漏盤、少盤或多盤，一藥多位擺放、散裝藥片過(guò)多，均會(huì)影響盤點(diǎn)的準(zhǔn)確性。分級(jí)管理（A/B/C），級(jí)別升降定人定架，兩人一組盤點(diǎn)后累總，如帳、物誤差大的藥品重盤復(fù)核。區(qū)長(zhǎng)及藥品管理員最后對(duì)有疑問(wèn)的進(jìn)行抽查。盤錯(cuò)扣獎(jiǎng)金第二十七頁(yè)，共67頁(yè)。藥品的擺放、定位1、藥品擺放點(diǎn)盡量少2、藥品擺放位置有規(guī)律，且盡量固定。3、藥品在貨架和調(diào)劑臺(tái)上的擺放順序與盤點(diǎn)表一致第二十八頁(yè)，共67頁(yè)。庫(kù)存預(yù)警系統(tǒng)傳統(tǒng)的藥品領(lǐng)藥模式有幾大缺陷。1、規(guī)范性不強(qiáng)，工作好壞與領(lǐng)藥員個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和能力密切相關(guān)；2、工作量大，包括每日要檢查庫(kù)存，判斷領(lǐng)藥數(shù)量，填寫(xiě)領(lǐng)單等等3、庫(kù)存的準(zhǔn)確性不高，經(jīng)常出現(xiàn)缺藥或藥品積壓，造成藥品過(guò)期和誤差；4、時(shí)有出現(xiàn)領(lǐng)藥未及時(shí)準(zhǔn)確錄入，造成藥品帳面誤差等情況。第二十九頁(yè)，共67頁(yè)。庫(kù)存預(yù)警系統(tǒng)設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)思路：根據(jù)以往用量，預(yù)測(cè)未來(lái)用量通過(guò)設(shè)計(jì)庫(kù)存預(yù)警值（上限、下限）來(lái)自動(dòng)提示請(qǐng)領(lǐng)藥品的品種和數(shù)量設(shè)計(jì)目的：減少領(lǐng)藥工作量增加領(lǐng)藥準(zhǔn)確性、規(guī)范性及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品數(shù)量誤差，領(lǐng)藥員是藥品數(shù)量管理員第三十頁(yè)，共67頁(yè)。庫(kù)存預(yù)警系統(tǒng)設(shè)計(jì)日均用量（A）＝前15日某藥品的總用藥量/前15日該藥品使用總天數(shù)；最高日用量（B）＝前15日內(nèi)某藥用量最大的一日用量差異指數(shù)E＝B/A，當(dāng)E≥5時(shí)，表示該藥用量差異大，用最高日用量（B）來(lái)計(jì)算領(lǐng)藥量和預(yù)警量；當(dāng)E＜5時(shí)表示該藥用量差異不大，用日均用量（A）來(lái)計(jì)算領(lǐng)藥量和預(yù)警量。第三十一頁(yè)，共67頁(yè)。庫(kù)存預(yù)警系統(tǒng)設(shè)計(jì)藥品最高（初領(lǐng)）庫(kù)存量

E＜5，日均用量×10天E≥5，最高日用量×5天藥品最低（預(yù)警）庫(kù)存天數(shù)

E＜5，日均用量×3天E≥5，最高日用量×1.5天允許領(lǐng)藥員調(diào)整第三十二頁(yè)，共67頁(yè)。存在的問(wèn)題以往數(shù)據(jù)有時(shí)無(wú)法預(yù)測(cè)未來(lái)用量，影響因素多：醫(yī)生是否出診醫(yī)藥代表工作模型不是最好的，需要設(shè)計(jì)更好的數(shù)學(xué)模型。第三十三頁(yè)，共67頁(yè)。加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作，培養(yǎng)人才第三十四頁(yè)，共67頁(yè)。臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向。是一門促進(jìn)臨床合理用藥的專業(yè)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員。不僅僅是處方點(diǎn)評(píng)。目前有專職臨床藥師7人，計(jì)劃3～5年內(nèi)增加到10人。是衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地，也是衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)基地。第三十五頁(yè)，共67頁(yè)。2008年開(kāi)始，對(duì)所有全日制本科以上畢業(yè)的藥師進(jìn)行3個(gè)月到半年的臨床藥學(xué)輪訓(xùn)。目前已輪訓(xùn)8人，逐步儲(chǔ)備一批能開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的人才。臨床藥學(xué)科每周組織一次學(xué)術(shù)沙龍，每周一次病例討論。藥學(xué)部每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年舉辦一次國(guó)家級(jí)學(xué)習(xí)班。第三十六頁(yè)，共67頁(yè)。工作情況——參與臨床日常工作查房了解用藥情況重點(diǎn)監(jiān)護(hù)和建立藥歷醫(yī)患用藥咨詢不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)合理用藥宣教臨床試驗(yàn)藥物監(jiān)查第三十七頁(yè)，共67頁(yè)。工作情況

——參與技術(shù)性管理制定合理用藥指引，規(guī)范臨床用藥

抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則；外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物指引；藥物敏感性試驗(yàn)暫行規(guī)定；常用藥物手冊(cè)。參與臨床合理用藥的監(jiān)控和檢查，促進(jìn)臨床合理用藥

處方點(diǎn)評(píng)

醫(yī)療質(zhì)量檢查第三十八頁(yè)，共67頁(yè)。第三十九頁(yè)，共67頁(yè)。宣教資料藥物服用知識(shí)不良反應(yīng)知識(shí)抗生素合理使用知識(shí)高血壓藥物糖尿病藥物中成藥第四十頁(yè)，共67頁(yè)。藥物專欄宣傳欄第四十一頁(yè)，共67頁(yè)。獲獎(jiǎng)第四十二頁(yè)，共67頁(yè)。開(kāi)展靜脈藥品配置工作靜脈藥品配置工作是醫(yī)改后藥學(xué)人員的出路之一，是比較容易獲準(zhǔn)收取藥事服務(wù)費(fèi)的崗位。靜脈藥物集中配置是大趨勢(shì)。集中配置能減少藥物配置過(guò)程中的污染和不合理的藥物配伍；可以通過(guò)藥物合理拼用，節(jié)約藥品；使用生物安全柜能減少抗腫瘤藥物對(duì)配置人員健康造成危害。目前國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院如中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院等紛紛建立大規(guī)模的靜脈藥物配置中心。第四十三頁(yè)，共67頁(yè)。2、開(kāi)展靜脈藥品配置工作我們的思路是先建小型的配置室，以積累經(jīng)驗(yàn)，培訓(xùn)人員。盡量在醫(yī)改形式明朗后再發(fā)展面向全院的大型配置室，作為分流藥學(xué)人員的渠道2006年建立了腫瘤中心配置室，10個(gè)工作人員，服務(wù)300張床位。2009年在惠福分院再建一個(gè)配置室。8個(gè)工作人員，服務(wù)200張床位。每年輪訓(xùn)4人，5年后將有40個(gè)藥師熟練掌握靜脈藥物配置工作。第四十四頁(yè)，共67頁(yè)。第四十五頁(yè)，共67頁(yè)。第四十六頁(yè)，共67頁(yè)。第四十七頁(yè)，共67頁(yè)。二、藥療糾紛日益增多第四十八頁(yè)，共67頁(yè)。藥療糾紛產(chǎn)生的原因醫(yī)生處方用藥不規(guī)范藥師調(diào)配差錯(cuò)或用藥交待不清楚護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑差錯(cuò)處理糾紛不恰當(dāng)患者維權(quán)過(guò)度……第四十九頁(yè)，共67頁(yè)。解決辦法規(guī)范臨床用藥優(yōu)化流程，減少差錯(cuò)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)正確處理糾紛第五十頁(yè)，共67頁(yè)。規(guī)范用藥，確定規(guī)則目前超說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題普遍存在，合理與不合理的情況都有。藥品說(shuō)明書(shū)往往滯后醫(yī)學(xué)發(fā)展，但是超說(shuō)明書(shū)用藥有很大的法律風(fēng)險(xiǎn)。我們希望協(xié)助醫(yī)務(wù)部門對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥進(jìn)行規(guī)范，并制定明確的、操作性強(qiáng)的規(guī)則。具體操作上建議：第五十一頁(yè)，共67頁(yè)。由藥學(xué)部對(duì)各臨床科室常見(jiàn)的超說(shuō)明書(shū)問(wèn)題進(jìn)行整理。由醫(yī)務(wù)部門組織各臨床科室集體討論，給出意見(jiàn)。對(duì)于應(yīng)嚴(yán)格禁止超范圍用藥的，通過(guò)HIS系統(tǒng)控制，使醫(yī)生不可能開(kāi)出該類處方；對(duì)于特殊情況下可以超說(shuō)明書(shū)用藥的，確定審批權(quán)限，并通過(guò)HIS系統(tǒng)進(jìn)行控制，例如需醫(yī)生重簽名確認(rèn)的，HIS系統(tǒng)彈出窗口，告知醫(yī)生已超規(guī)范用藥，請(qǐng)其修改或雙簽名確認(rèn)（注明理由）；對(duì)于有充分證據(jù)可以超說(shuō)明書(shū)用藥的，視為符合規(guī)范用藥第五十二頁(yè)，共67頁(yè)。服務(wù)理念（職業(yè)素質(zhì)），明確：你是服務(wù)人員，病人是服務(wù)對(duì)象。你是在工作，這是你的職業(yè)。職業(yè)規(guī)范，工作準(zhǔn)則。如果病人太野蠻，自己情緒難控制，可暫時(shí)離開(kāi)崗位，或由上級(jí)來(lái)處理，保安110關(guān)于投訴糾紛的處理第五十三頁(yè)，共67頁(yè)。首問(wèn)負(fù)責(zé)制接到病人的投訴和抱怨者必須妥善處理，不可擴(kuò)大事態(tài)。找當(dāng)事人處理找上級(jí)處理第五十四頁(yè)，共67頁(yè)。帶離現(xiàn)場(chǎng)，隔離處理及時(shí)處理盡量由高階或有權(quán)決定者出面第五十五頁(yè)，共67頁(yè)。誠(chéng)懇不推卸原則。不擴(kuò)大原則（止損）不要企圖賴帳不要退到別的同事，別的部門身上道歉：恰當(dāng)如果我錯(cuò)了，為錯(cuò)誤道歉為病人受到的傷害道歉為沒(méi)有達(dá)到期望道歉不是為對(duì)錯(cuò)，為病人不愉快道歉先處理情緒第五十六頁(yè)，共67頁(yè)。三、藥品質(zhì)量安全形勢(shì)嚴(yán)峻第五十七頁(yè)，共67頁(yè)。三、藥品質(zhì)量安全形勢(shì)嚴(yán)峻近年來(lái)藥品質(zhì)量安全形勢(shì)嚴(yán)峻，舉國(guó)關(guān)注中山三院亮菌甲素假藥事件廣東佰易免疫球蛋白涉嫌攜帶丙肝病毒事件安徽華源克林霉素（欣弗）染菌事件完達(dá)山藥廠“刺五加注射液”事件“茵梔黃注射液”事件毒奶粉事件……第五十八頁(yè)，共67頁(yè)。應(yīng)對(duì)措施1、嚴(yán)把藥品進(jìn)院關(guān)，在新藥引進(jìn)、掛網(wǎng)采購(gòu)中把藥品質(zhì)量放在首位。2、加強(qiáng)藥品采購(gòu)、驗(yàn)收的管理，保證我院所有藥品都是合法渠道購(gòu)入的合格藥品。3、加強(qiáng)管理，不因管理不善而產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題，不發(fā)出過(guò)期失效藥品4、加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和上報(bào)工作第五十九頁(yè)，共67頁(yè)。藥品有效期的管理——省醫(yī)的做法廣