新生兒黃疸新觀點2015年

新生兒黃疸的相關(guān)概念歷史回顧：生理性黃疸：足月兒總膽≤12.9mg/l病理性黃疸:足月兒總膽≥12.9mg/l,或滿足5個條件第一頁，共57頁。病理性黃疸的最初定義1981年Maisels在（GBAvery）《新生兒學(xué)》一書中提出新生兒“病理性黃疸”的5項條件作為診斷標準。他推薦使用總膽紅素≥221μmol/L（12.9mg/dl）作為病理性黃疸的診斷標準第二頁，共57頁。美國對黃疸認識的變化(1)歐美對新生兒黃疸從忽視→

重視,診治由經(jīng)驗→

重視臨床證據(jù).美國兒科學(xué)會1994年發(fā)布《足月新生兒黃疸診療指南》1）存在過度診斷與治療2）目標是預(yù)防核黃疸3）使用日齡膽紅素作為診斷名詞4）提高光療干預(yù)標準(>72h,20mg/dl)

第三頁，共57頁。美國對黃疸認識的變化

(2)

1994年美國兒科學(xué)會提倡 用日齡膽紅素值指導(dǎo)治療

日齡>72h

≥17mg/dl:考慮光療≥20mg/dl:光療≥25mg/dl:強光療/換血≥30mg/dl:換血第四頁，共57頁。美國對黃疸認識的變化

(3)80年代核黃疸重顯,正常健康足月兒膽紅素值高2004年美國兒科學(xué)會重寫新生兒黃疸診療指南：1目標預(yù)防重度黃疸與核黃疸2使用小時膽紅素值，將小時百分位+高危因素+干預(yù)標準三者統(tǒng)一，制定百分位圖、光療與換血列線圖3防治新生兒黃疸不單是新生醫(yī)生或兒科醫(yī)生的任務(wù).產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員,嬰兒室醫(yī)務(wù)員,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員都有自己的責(zé)任義務(wù)4應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)觀點指導(dǎo)“指南”第五頁，共57頁。推薦停止使用“生理性黃疸”：2006年Maisels推薦停止使用“生理性黃疸”與“病理性黃疸”這一名詞建議用“新生兒黃疸”或“膽紅素血癥”取代。主要由于此定義導(dǎo)致認知錯誤和誤診誤治，歐美國家出現(xiàn)了新的膽紅素腦病病例。第六頁，共57頁。Maisels

在2013年10月杭州黃疸會第七頁，共57頁。目前對新生兒黃疸的定義主要參照AAP2004年方案我國最近出臺新的方案第八頁，共57頁。2013杭州新生兒黃疸國際論壇第九頁，共57頁。AAP2004年方案2004年美國兒科學(xué)會對新生兒黃疸診療指導(dǎo)方針進行全面修訂.提出使用了小時膽紅素值百分位值。小時膽紅素百分位值既作為診斷標準又作為干預(yù)標準。小時膽紅素值超過第95百分位視為異常、應(yīng)予以干預(yù)，將黃疸診斷標準與干預(yù)標準統(tǒng)一。方案中列出光療與換血的小時膽紅素列線圖。第十頁，共57頁。預(yù)防的紅線2004年美國兒科學(xué)會修訂指導(dǎo)方針：預(yù)防足月新生兒總膽紅素>342μmol/L（20mg/dl）成為新生兒黃疸診療的目標。

342μmol/L(20mg/dl)成為一條紅線、一個盡量不要超過的指標.第十一頁，共57頁。>35周光療的三個曲線第十二頁，共57頁。>35周換血的三個曲線第十三頁，共57頁。Bthutani出生72小時后足月及

后期早產(chǎn)兒高膽紅素血癥分度（1）顯著高膽紅素血癥（significant）(≥17mg/dL)（2）重度高膽紅素血癥高膽(severe)(≥20.0mg/dL)（3）極度高膽紅素血癥高膽（extreme）(≥25mg/dL)（4）危險高膽紅素血癥（≥30mg/dL）。這些標準只適用于72小時以后新生兒。因為日齡越小白蛋白結(jié)合能力有限，膽紅素的毒性更顯著。第十四頁，共57頁。Bthutani在2013年杭州會議上講座第十五頁，共57頁。ABE的定義ABE的影響因素ABE的臨床表現(xiàn)ABE的分期ABE的MRIBIND評分（從輕微到嚴重的過程）BIND的重要性核黃疸急性膽紅素腦?。ˋBE)第十六頁，共57頁。我國膽紅素腦病的現(xiàn)狀2009年我國38家學(xué)組單位醫(yī)院共報告348例膽紅素腦病，高于發(fā)達國家。其中足月兒83.6%晚期早產(chǎn)兒11.5%小于34w早產(chǎn)兒3.2%胎齡不詳1.7%平均峰值：478.1±175.8(umol/L)院內(nèi)和隨訪死亡率高達16.1%中國新生兒膽紅素腦病的多中心流行病學(xué)調(diào)查。中華兒科雜志2012，50（5）：331-335

第十七頁，共57頁。ABE的定義膽紅素神經(jīng)毒性所致的急性期中樞損害第十八頁，共57頁。ABE的影響因素膽紅素水平增高膽紅素結(jié)合力下降膽紅素結(jié)合的競爭因素增加膽紅素水平短時間內(nèi)增高宿主易感性并發(fā)疾病影響：感染、溶血第十九頁，共57頁。ABE的臨床表現(xiàn)早期非特異性嚴重膽紅素血癥導(dǎo)致的腦病典型臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為肌張力異常伴隨不同程度的精神萎靡、嗜睡、納差和/或激惹、哭聲異常第二十頁，共57頁。ABE的分期早期：少吃、嗜睡、少動、肌張力降低中期：中度昏迷或激惹；哭聲高調(diào)、拒食肌張力增加已伸肌增高為明顯（頸脊和背部的向后張力）進展期：明顯的角弓反張，尖叫，呼吸暫停-昏迷或死亡，抽風(fēng)。第二十一頁，共57頁。ABE的分期第二十二頁，共57頁。ABE的MRI第二十三頁，共57頁。第二十四頁，共57頁。隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂

（BIND）Subtlebilirubin-Inducedneurologicaldysfunction,BIND

已證明非重度高膽紅素血征也可造成隱匿型核黃疸。包括神經(jīng)病學(xué)的，認知的，學(xué)習(xí)方面的甚至運動方面異常、單獨存在的聽覺喪失及聽覺功能障礙例如聽神經(jīng)病變。其他注意力缺陷類疾病Attentiondeficitdisorder，孤獨癥Autism發(fā)生率高。第二十五頁，共57頁。隱匿型膽紅素神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（BIND）中引人注目為聽神經(jīng)病變。聽神經(jīng)病變定義為腦干誘發(fā)電位缺如或異常而耳蝸微音效應(yīng)及耳聲反射正常初步資料顯示許多高膽紅素血癥所致聽神經(jīng)病變聽神經(jīng)病變并不能改善，耳蝸臨床移植治療兒童重度聽覺喪失伴聽神經(jīng)病變有效第二十六頁，共57頁。BIND評分（從輕微到嚴重的過程）BIND評分為一客觀的評估工具，用于系統(tǒng)記錄ABE的臨床表現(xiàn)對于所有中-重度的高膽紅素血癥患兒均需進行BIND評分BIND評分≥4分，提示中-重度ABE,緊急的“急救車”措施必須馬上給予，以避免不良預(yù)后。第二十七頁，共57頁。臨床表現(xiàn)輕度中度重度精神狀態(tài)A:焦慮不安B:覺醒度差A(yù):激惹B:嗜睡A:抽搐B:昏迷肌張力A:肌張力高B:肌張力低A:成弓形B:軟弱無力A:角弓反張B:松軟哭聲A:尖叫B:無力A:尖銳刺耳B:虛弱A:無法安慰B:極軟弱分數(shù)1-34-67-9BIND評分≥4（A清醒S睡著）第二十八頁，共57頁。BIND的重要性分數(shù)越高，腦病嚴重程度越重在NICU，只要入院時BIND評估提示ABE存在，應(yīng)該每6-8小時進行評估，并開始進行“急救車”處理。第二十九頁，共57頁?！凹本溶嚒碧幚矸e極,快速一旦有ABE臨床表現(xiàn)即刻進行強光療，不需等化驗結(jié)果出來。進行換血前準備不限制腸道內(nèi)營養(yǎng)靜脈丙球第三十頁，共57頁。核黃疸指出生數(shù)周以后出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性作用所引起的永久性損害的后遺癥。錐體系外運動障礙、感覺神經(jīng)性聽力喪失、眼球運動障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育異常。核黃疸是可以預(yù)防的，但卻不可能被治愈，不應(yīng)該發(fā)生核黃疸！第三十一頁，共57頁。第三十二頁，共57頁。高膽紅素血癥的監(jiān)測方法傳統(tǒng)檢測方法：血清膽紅素水平（TSB)經(jīng)皮膽紅素水平（TcB)第三十三頁，共57頁。高膽紅素血癥的評估新技術(shù)呼出氣一氧化碳（ETCOc)血紅素在形成膽紅素的過程中會釋放出CO.測定呼出氣CO的含量可以反應(yīng)膽紅素生成的速度。可以預(yù)測發(fā)生重度膽紅素血癥的可能。檢測血液中碳氧血紅蛋白（COHb)水平也可以反映膽紅素生成的情況。游離膽紅素的測定第三十四頁，共57頁。高膽紅素血癥風(fēng)險評估技術(shù)進展Bhutani的小時膽紅素風(fēng)險評估圖

AAP高膽紅素血癥干預(yù)曲線

BilichekTM-無創(chuàng)精確測定膽紅素第三十五頁，共57頁。光療光以離散光子的形式注入能量光子相當(dāng)于單個的藥物分子光子被皮膚上的膽紅素分子吸收這就產(chǎn)生了治療效應(yīng)（如同藥物和受體結(jié)合一樣）藥物根據(jù)體重；光子根據(jù)輻射度第三十六頁，共57頁。光療的作用原理輻照度：光線照射到某一表面時，單位面積的光照強度。（W/c㎡)光譜輻照度：在特定波長下的輻照度（um/c㎡/nm)光譜強度：照在某一表面積上的平均光譜輻照度（Mw/nm)第三十七頁，共57頁。藍光波長460-490nm,是最好的。這一波長范圍皮膚穿透性好，易被真皮和皮下的膽紅素吸收。膽紅素-可排泄的異構(gòu)體，不可逆轉(zhuǎn)，并且在動力學(xué)上優(yōu)先。輻照度高-異構(gòu)體高光紅素血漿半衰期<2小時，不會積累—光紅素的排泄是沒有限制的。第三十八頁，共57頁。影響光療的效果嬰兒高膽的原因——溶血vs其他膽紅素的水平光療系統(tǒng)光療劑量暴露于光療的面積足夠的輻射度（30um/c㎡/nm)LED半導(dǎo)體光源第三十九頁，共57頁。光療的時間由于某些尚未完全明白的原因，間歇光照——照6小時關(guān)2小時比持續(xù)照光的效果更好。強光療：將患兒暴露于光療燈的面積最大化即增加暴露面積。第四十頁，共57頁。光療的安全性始于1958年，被認為是安全的。在>750g的孩子未觀察到嚴重的短期臨床副作用?？赡艿倪h期后果需進一步觀察。第四十一頁，共57頁。光療潛在的短期副作用可見光，特別是藍光的波長，體外研究發(fā)現(xiàn)可以改變DNA新生兒體內(nèi)研究顯示可以改變細胞因子水平。過氧化應(yīng)激損傷大鼠的生長板和睪丸有研究指出：增加了<750g患兒死亡。第四十二頁，共57頁。光療潛在遠期風(fēng)險黑色素痣數(shù)目增多，是惡性黑色素瘤的風(fēng)險和粒細胞白血病有關(guān)增加下列疾病的風(fēng)險兒童期白血病

青少年發(fā)病的白血病哮喘第四十三頁，共57頁。換血指證：2004年AAP換血標準作參考第四十四頁，共57頁。換血方法血源的選擇1、Rh血型同母，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇O型血。2、ABO溶血病選O型血，AB血漿，緊急情況下也可選擇O型或同型血。紅細胞與血漿比為2-3：1換血量：為新生兒血容量的2倍換血途徑：臍V,或臍V/A;外周靜脈換血。第四十五頁，共57頁。換血中的注意事項監(jiān)測重要的生命體征，記錄，無菌操作。監(jiān)測血糖、血氣、電解質(zhì)、血鈣、血常規(guī)入出均勻，全程在1.5-2小時完成。換血后應(yīng)繼續(xù)光療，如TSB超過換血前水平，應(yīng)再次換血。丙種球蛋白1g/kg.白蛋白，當(dāng)TSB接近換血水平時，且血漿中白蛋白≤2.5g,補充1g/kg.第四十六頁，共57頁。藥物新的藥物已經(jīng)在美國進入臨床研究階段，效果待驗證。魯米那不再作為肝酶誘導(dǎo)劑使用。第四十七頁，共57頁。其他中藥：應(yīng)用仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。有待進一步的藥代學(xué)和藥效學(xué)以及多中心的臨床驗證?？诜咸烟撬瑹o依據(jù)。產(chǎn)婦孕期的抗體效價檢查對診斷和處理溶血病意義不大。第四十八頁，共57頁。母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸母乳喂養(yǎng)性黃疸(Breastfeedingjaundice)

母乳性黃疸(Breastmilkjaundice)：第四十九頁，共57頁。母乳喂養(yǎng)性黃疸

單純母乳喂養(yǎng)的新生兒最初3-5天攝入母乳量不足胎糞排出延遲腸肝循環(huán)增加膽紅素水平高，達到需要干預(yù)的標準。第五十頁，共57頁。母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理

幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)確保新生兒攝入足量母乳必要時補充配方乳。已經(jīng)達到干預(yù)標準的新生兒需按照指南給予及時的干預(yù)。第五十一頁，共57頁。母