急性左心衰竭

三、急性左心衰竭的一般處理.體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以削減回心血量，降低心臟前負(fù)荷。.四肢交換加壓：四肢輪番綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每個(gè)15~20min輪番放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低lOmmHg，使動脈血流仍可順當(dāng)通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度<90%）的患者。應(yīng)盡早采納，使患者SaO2>95%（伴COPD者SaO2>90%X可采納不同的方式：（1）鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（l-2/min）開始，如僅為低氧血癥,動脈血?dú)夥治鑫匆奀O2潴留，可采納高流量余合氧4?6L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而裂開，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加50~70%酒精或有機(jī)硅消泡齊I」，用于肺水腫患者。（2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采納無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)幫助通氣治療。.做好救治的預(yù)備工作：至少開放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采納深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿意用藥的需要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護(hù)好漂移導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光嚴(yán)厲，環(huán)境幽靜。.飲食：進(jìn)易消化食物，避開一次大量進(jìn)食，不要飽餐。在總量掌握下，可少量多餐在應(yīng)用IABP支持下行介入治療更平安。及早開通梗死相關(guān)冠狀動脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，有利于急性心衰的掌握。對于已經(jīng)消失急性肺水腫和明確的I或口型呼吸衰竭者則首先訂正肺水腫和呼吸衰竭。(7)合并低血壓和休克者，如有條件可樂觀賜予IABP或ECMO等機(jī)械幫助支持治療，有助于提高搶救勝利率。(8)除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。老年人急性左心衰竭的誘因①多種病因參加發(fā)?。豪夏耆送瑫r(shí)患有幾種心臟病，常見的有冠心病、高血壓性心臟病、退行性心臟瓣膜病等以及糖尿病。通常以其中一種病為主要緣由，其他則參加并加重急性左心衰竭，使病情更為簡單。②冠心病和高血壓病是引起老年人急性左心衰竭的最常見緣由。這是由于老年人冠心病，高血壓病患病率較高的原因。目前，由于高血壓已能較為有效地掌握，冠心病越來越成為老年人急性左心衰竭最主要的緣由。特殊是急性心肌梗死，心臟功能已處于心衰的邊緣狀態(tài)者，遇有急劇增加心肌排血功能的狀況，就可發(fā)生急性左心衰竭。③老年瓣膜病，特殊是退行性病變引起的急性左心衰在老年人中也占有肯定的比例。此外，原有慢性充血性心力衰竭患者，原有的無癥狀心力衰竭的老年患者，雖已有射血分?jǐn)?shù)的降低（30%或35%）但臨床無明顯的癥狀、體征，在各種誘因作用下極易發(fā)生急性左心衰竭。（6~8次/d，應(yīng)用攀利尿劑狀況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避開低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。利尿劑應(yīng)用時(shí)間較長的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。6.出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度,對無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)峻脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi),不要超過2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d,以削減水鈉潴留和緩解癥狀。3~5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)削減水負(fù)平衡，漸漸過渡到出入水量平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)留意防止放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等。四、急性左心衰竭的藥物治療（-）冷靜劑主要應(yīng)用嗎啡（Ua類，C級）：用法為2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量,可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)親密觀看療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替咤50~100mg肌肉注射。（二）支氣管解痙劑（Ha類，C級）一般應(yīng)用氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（lOmin）,4~6h后可重復(fù)一次；或以靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25~0.5g靜脈滴注，速度為25~50mg/he此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（11b類，C級），不行用于伴心動過速或心律失常的患者。（三）利尿劑（I類，B級）.應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏律的利尿劑如映塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里快速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選?？谌侯惱騽⒈ｂ浝騽ò⒚茁謇?、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑的幫助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應(yīng)用非常普遍，但并無大樣本隨機(jī)對比試驗(yàn)進(jìn)行評估。.藥物種類和用法：應(yīng)采納靜脈利尿制劑，首選吠塞米,先靜脈注射20?40mg，繼以靜脈滴注5~40mg./h,其總劑量在起初6h不超過80mg,起初24h不超過200mgo亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用睡嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯睡嗪25?50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20?40mg/d。臨床討論表明。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。.留意事項(xiàng):（1）伴低血壓（收縮壓＜90mmHg\嚴(yán)峻低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對利尿劑反應(yīng)甚差；（2）大劑量和較長時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊急素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEII血管緊急素II受體拮抗劑（ARB）或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性；（3）應(yīng)用過程中應(yīng)檢測尿量，并依據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。（四）血管擴(kuò)張藥物.應(yīng)用指征：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否相宜的重要指標(biāo)。收縮壓＞110mmHg的急性心衰患者通常可以平安使用；收縮壓在90?HOmmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用。.主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動脈血流可維持正常。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時(shí)不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。.藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推舉用于急性心衰的治療。1）硝酸酯類藥物（I類、B劑）：急性心衰時(shí)此類藥在削減每搏心輸出量和不增加心肌氧耗狀況下能減輕肺淤血，特殊適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。臨床討論已證明，硝酸酯類靜脈制劑與味塞米合用治療急性心衰有效；還證明應(yīng)用血流淌力學(xué)可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量味塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿齊IJ。靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物應(yīng)非常當(dāng)心滴定劑量，常常測量血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min，每5~10min遞增5~10ug/min,最大劑量100~200ug/min;亦可每10?15min噴霧一次（400ug）,或舌下含服0.3~0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h亦可舌下含服2.5mg/次。2）硝普鈉（I類、C級）：適用于嚴(yán)峻心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。臨時(shí)應(yīng)用宜從小劑量10ug/min開頭，可酌情漸漸增加劑量至50~250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過72ho由于其強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要親密監(jiān)測血壓、依據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)漸漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避開反跳現(xiàn)象。。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為蔡西立肽（nesiritideX其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用狀況下增加CO,故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有肯定的利尿作用；還可抑制RAAS和較高神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演化中的惡性循環(huán)。該藥臨床試驗(yàn)的結(jié)果尚不全都。晚近的兩項(xiàng)討論（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流淌力學(xué)的改善才隹舉應(yīng)用于急性失代償心衰。國內(nèi)一項(xiàng)n期臨床討論提示,rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP,緩解患者的呼吸困難。應(yīng)用方法：先賜予負(fù)荷劑量1.500ug/kg,靜脈緩慢推注，繼以靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d,不超過7do4）烏拉地爾（Ha類，C級）：該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而削減心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰；可用于C。降低、PCWP>18mmHg的患者。通常靜脈滴注100~400ug/min,可漸漸增加劑2量，并依據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴(yán)峻高血壓者可緩慢靜脈注射12.5~25.0mg。5）ACEI:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（Ub類，C級工急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ua類，C級），但須避開靜脈用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后漸漸加重（I類，A級），療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。.留意事項(xiàng)：下列狀況下禁用血管擴(kuò)張藥物：（1）收縮壓<90mmHg,或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避開重要臟器灌注削減；（2）嚴(yán)峻堵塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能消失顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低;（3梗阻，的巴厚型心肌病。五）正性肌力藥物.應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或co降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。.藥物種類和用法如下。1）洋地黃類（Ua類，C級）：此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有肯定關(guān)心。一般應(yīng)用毛花茂C0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。2）多巴胺（Ha類，C級）：250~500ug/min靜脈滴注。次藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量開頭,漸漸增加劑量，短期應(yīng)用。3）多巴酚丁胺（Ha類，C級）：該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法：100~250ug/min靜脈滴注。使用時(shí)注意監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常，心動過速，間或可因加重心肌缺血而消失胸痛。正在應(yīng)用B受體阻滯劑的患者不推舉應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。4）磷酸二酯酶抑制劑（11b類，C級）：米力農(nóng),首齊I」25?50ug/kg靜脈注射（大于lOmin），繼以靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.5~0.75mg/kg靜脈注射（大于lOmin繼以靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。5）左西孟旦（Ha類，B級）：這是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮,還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于B腎上腺素能刺激，可用于正接受B受體阻滯劑治療的患者。臨床討論表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12~24ug/kg靜脈注射（大于lOmin),繼以靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。.留意事項(xiàng)：急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡:(1)是否用藥不能僅依靠1、2次血壓測量的數(shù)值，必需綜合評價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)依據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流淌力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必需警惕；(5)血壓正常有無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。急性心衰處理要點(diǎn)確診后即應(yīng)采納法律規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈賜予嗎啡、攀利尿劑(如吠塞米\毛花苴C、氨茶堿(或二羥丙茶堿)等。初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)峻患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可依據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。病情嚴(yán)峻或有血壓持續(xù)降低(<90mmHg)甚至心原性休克者，應(yīng)在血流淌力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行治療，并酌情采納各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械幫助裝置以及外科手術(shù)。BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差,需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30%,提示治療有效，預(yù)后較