護(hù)理管理制度

護(hù)理管理制度

老河口市第二醫(yī)院護(hù)理部1、病人護(hù)送、轉(zhuǎn)運(yùn)制度2、分級(jí)護(hù)理制度

3、護(hù)理查對(duì)制度

4、護(hù)理交接班制度

5、腕帶標(biāo)識(shí)及識(shí)別制度

6、患者身份識(shí)別制度

7、安全用藥管理制度

8、安全輸血管理制度

9、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度10、危重病人安全管理制度11、急、危、重癥患者交接轉(zhuǎn)運(yùn)制度12、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度13、患者跌倒/墜床管理制度14、患者跌倒/墜床傷情認(rèn)定與報(bào)告制度15、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理制度16、預(yù)防管路滑脫管理制度17、護(hù)理不良事件報(bào)告與管理制度18、患者與家屬參與醫(yī)療安全活動(dòng)制度

（一）病人護(hù)送、轉(zhuǎn)運(yùn)制度1、出、入院病人的護(hù)送（1）專人陪送新入院病人到科室，行動(dòng)不便或病情較重的病人，可使用輪椅、平車等送至病房，必要時(shí)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。（2）急診科病人經(jīng)搶救后需住院時(shí)，應(yīng)提前通知接受科室做好迎接病人的準(zhǔn)備，并由急診科醫(yī)護(hù)人員攜帶急救藥品和所需物品護(hù)送病人至病房，入院后再補(bǔ)辦手續(xù)。（3）病人康復(fù)出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)送至電梯口，病情需要時(shí)送至醫(yī)院大門口。2、手術(shù)病人的護(hù)送及轉(zhuǎn)運(yùn)（1）凡手術(shù)病人應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)接送。不能行走或給予麻醉前用藥的手術(shù)病人，應(yīng)用平車接送，危重病人應(yīng)由主治醫(yī)師陪送。（2）搬運(yùn)病人時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)，防止碰傷；移動(dòng)病人到手術(shù)臺(tái)或平車上時(shí)，須鎖住剎車或扶住車身防止滑動(dòng)；經(jīng)常檢查平車、擔(dān)架有無損壞，確保病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全。（3）病人手術(shù)完畢，由麻醉師和巡回護(hù)士護(hù)士至病房，護(hù)送途中注意保暖，保持管道通暢。3、檢查、治療、轉(zhuǎn)科病人的護(hù)送及轉(zhuǎn)運(yùn)（1）病人在院內(nèi)做檢查或治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)正確評(píng)估病人的病情及自理能力，選擇安全的運(yùn)送工具和方式。行走困難者可用平車或輪椅運(yùn)送，危重或病情不穩(wěn)定的病人應(yīng)由醫(yī)生或護(hù)士陪送。（2）病人轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士攜帶病歷和所需物品，將病人送至接受科室。（3）病人需到外院檢查和治療時(shí)，一般應(yīng)由醫(yī)院救護(hù)車運(yùn)送，必要時(shí)備好急救藥品及物品，并由醫(yī)務(wù)人員陪同。（二）分級(jí)護(hù)理制度患者入院后由醫(yī)生根據(jù)病情及生活自理能力下達(dá)醫(yī)囑。護(hù)理等級(jí)分為特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在病人一覽表和床頭牌上標(biāo)示?；颊咦≡浩陂g，應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。特級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：1、病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。2、病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)、復(fù)合傷等重癥監(jiān)護(hù)患者。3、嚴(yán)重創(chuàng)傷、昏迷、休克或大面積燒傷等，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的危重患者。4、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。護(hù)理要求1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，及時(shí)、準(zhǔn)確完成各種護(hù)理文書。3、根據(jù)病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實(shí)施安全措施。4、保持患者的舒適和功能體位。實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2、手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求1、每小時(shí)巡視患者，觀察病情及生命體征變化。2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，及時(shí)、準(zhǔn)確完成各種護(hù)理文書。3、根據(jù)病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實(shí)施安全措施。4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理病情依據(jù)1、病情穩(wěn)定，仍需要臥床的患者。2、生活部分自理的患者。護(hù)理要求1、每2小時(shí)巡視患者，觀察病情及生命體征變化。2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3、根據(jù)病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理病情依據(jù)1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求1、每3小時(shí)巡視患者，觀察病情及生命體征變化。2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。表1自理能力分級(jí)表1自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41-60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61-99分少部分需他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)

表2BartheI指數(shù)(BI)評(píng)定量序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050_2洗澡50__3修飾50__4穿衣1050_5控制大便1050_6控制小便1050_7如廁1050_8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050_Barthel指數(shù)總分：分注：根據(jù)病人的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃“√”（三）護(hù)理查對(duì)制度1、醫(yī)囑查對(duì)制度（1）凡用于患者的各類藥品、檢查和操作項(xiàng)目，醫(yī)師均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確、及時(shí)，不得涂改。（2）處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。（3）處理計(jì)算機(jī)醫(yī)囑實(shí)行“三查九對(duì)”。三查：查醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、查分類執(zhí)行單、查當(dāng)天全部醫(yī)囑；九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法及各類執(zhí)行單、醫(yī)囑記錄單、計(jì)算機(jī)醫(yī)囑。（4）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)做到“五不執(zhí)行”（除搶救外，口頭醫(yī)囑不執(zhí)行；醫(yī)囑不合格不執(zhí)行；醫(yī)囑不清楚不執(zhí)行；用藥時(shí)間、劑量不準(zhǔn)確不執(zhí)行；自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行）。搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)后方可丟棄，搶救結(jié)束6小時(shí)后內(nèi)督促醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士簽名。（5）按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，急診醫(yī)囑必須在10分鐘內(nèi)執(zhí)行。（6）患者手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或者死亡后，應(yīng)停止以前所有醫(yī)囑。（7）凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)交待清除，并做好記錄。（8）各班護(hù)士在下班前應(yīng)完成本班錄入醫(yī)囑的查對(duì)工作，每日總查對(duì)醫(yī)囑一次，并在醫(yī)囑查對(duì)本上登記，查對(duì)者簽名。護(hù)士長每周參加總查對(duì)醫(yī)囑2次。2、給藥、注射、輸液查對(duì)制度（1）給藥注射處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)，一注意”及操作規(guī)程。三查：即操作前查、操作中查、操作后查；八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、藥品有效期；一注意：注意用藥后反應(yīng)。（2）清點(diǎn)藥品時(shí)或使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期，不符合要求不得使用；水劑、片劑要注意有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕；同時(shí)使用多種藥物時(shí)要注意配伍禁忌。（3）擺藥后必須經(jīng)二人核對(duì)無誤，方可執(zhí)行。（4）易致過敏的藥，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。（5）發(fā)藥、注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行。3、輸血查對(duì)制度（1）輸血前須經(jīng)兩人共同執(zhí)行“三查八對(duì)”并簽名，（“三查”：血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血裝置是否完好；“八對(duì)”：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、血制品種類、血量）；查對(duì)供血者姓名、血型、血袋號(hào)、血量、采血日期、血液有無凝塊、溶血、血袋有無破損等。（2）血液取回后應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸入。認(rèn)真檢查輸血器及針頭是否符合要求。（3）輸血前，兩人共同在患者床旁核對(duì)信息，要求患者自行說出本人姓名，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。（4）完成輸血操作后，再次核對(duì)，并在護(hù)理記錄單上記錄。輸血中應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察有無輸血反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（5）輸血前后及更換下一袋血液之前，必須用生理鹽水沖管。（6）輸血完畢，要及時(shí)更換輸血器。血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。4、手術(shù)患者查對(duì)制度（1）術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右），核對(duì)手術(shù)腕帶。（2）查對(duì)交叉配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。（3）查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌效果，手術(shù)器械是否齊全。（4）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)清點(diǎn)制度，凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否齊全。（5）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。（6）當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)）等，交由家屬保管。5、標(biāo)本采集查對(duì)制度（1）根據(jù)醫(yī)囑采集標(biāo)本，結(jié)合檢驗(yàn)?zāi)康呐c要求確定采集時(shí)間、方法和采集容器種類，并通知病人準(zhǔn)備。（2）雙人核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)時(shí)間、試管種類、電子條形碼上的科室、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)，檢查真空試管和其他容器有無破損。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)禁在輸液或輸血側(cè)肢體采集血標(biāo)本。（4）如同時(shí)采集多個(gè)項(xiàng)目的血標(biāo)本，采血順序：血培養(yǎng)→血沉→凝血功能→血分析→血生化→促凝管。需抗凝的試管按要求輕輕搖勻。（5）凝血功能障礙或經(jīng)動(dòng)脈采血病人，拔針后按壓時(shí)間延長10min左右。（6）血標(biāo)本做到及時(shí)采集，血量準(zhǔn)確，及時(shí)送檢，并與檢驗(yàn)科人員雙人核對(duì)，簽字交接。（7）大小便標(biāo)本常規(guī)留取晨起第一次的尿液和糞便；痰標(biāo)本晨起漱口后留?。惶厥忭?xiàng)目檢查按操作常規(guī)留取，標(biāo)本立即送檢，并與檢驗(yàn)科人員雙人核對(duì)，簽字交接。（四）護(hù)理交接班制度1、晨會(huì)集體交接班制度（1）在科主任主持下，以病區(qū)為單位，由夜班醫(yī)生和護(hù)士向接班醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交班。（2）交接班者，必須遵守交接班時(shí)間，穿戴工作服、帽，嚴(yán)肅認(rèn)真，一律站立傾聽。（3）夜班護(hù)士必須掌握全病區(qū)病人基本情況及交班重點(diǎn)，按交班具體內(nèi)容進(jìn)行交班，值班醫(yī)生補(bǔ)充?？浦魅巍⒆o(hù)士長交待當(dāng)日醫(yī)療、護(hù)理工作重點(diǎn)。（4）為了不影響患者的治療和護(hù)理，晨會(huì)交接班盡量不超過15分鐘。（5）晨會(huì)結(jié)束后，在護(hù)士長帶領(lǐng)下，由夜班護(hù)士與接班護(hù)士進(jìn)行床邊交接班，重點(diǎn)交接危重病人、新病人、手術(shù)病人。2、各班交接班制度（1）交班者在交班前必須完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病區(qū)交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品，并為下一班做好準(zhǔn)備。遇特殊情況必須詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班后方可離去。（2）接班者提前15分鐘到崗，必須按時(shí)交接班。閱讀交班報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本。巡視一遍病房，掌握病人基本情況。（3）交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清發(fā)生的問題，由接班者負(fù)責(zé)。（4）各班護(hù)士進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，做到書面交、床頭交、口頭交。3、交班內(nèi)容（1）住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、病危、病重、死亡人數(shù)等。（2）新入院病人、危重病人的病情、治療、護(hù)理、醫(yī)囑執(zhí)行及?？谱o(hù)理執(zhí)行情況等。（3）按各科規(guī)定交接急救物品、毒麻藥品、貴重儀器等，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交接班者核對(duì)。（4）未完成的醫(yī)囑及其他事項(xiàng)。4、交班形式（1）書面交班：現(xiàn)有人數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、病危、病重、死亡人數(shù)等；新入院、危重、手術(shù)前后患者的病情變化、特殊治療、檢查等。（2）口頭交班：重點(diǎn)交危重、大手術(shù)前后或有特殊病情變化、檢查處理及情緒波動(dòng)的患者等。（3）床旁交接班：接班護(hù)士閱讀交班報(bào)告后，對(duì)新入院、危重、手術(shù)、有特殊檢查及治療的病人重點(diǎn)進(jìn)行床旁交接。交接時(shí)認(rèn)真查看昏迷、癱瘓等危重患者受壓部位皮膚情況、基礎(chǔ)護(hù)理完成情況、各種導(dǎo)通暢及固定情況。（五）腕帶標(biāo)識(shí)及識(shí)別制度1、腕帶是各項(xiàng)診療操作前識(shí)別病人身份的重要標(biāo)識(shí)，是實(shí)現(xiàn)有效查對(duì)的重要依據(jù)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)按規(guī)定為病人佩戴腕帶標(biāo)識(shí)。2、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者使用紅色腕帶標(biāo)識(shí)；新生兒使用粉紅色腕帶標(biāo)識(shí)；手術(shù)病人使用綠色腕帶標(biāo)識(shí)，腕帶保留至手術(shù)后一天；跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分≥10分時(shí)使用黃色腕帶，評(píng)分<10分時(shí)方可取下；具有一定風(fēng)險(xiǎn)的特殊患者，如糖尿病、高血壓、高齡患者等，可酌情佩戴黃色腕帶，出院時(shí)取下。3、腕帶上應(yīng)注明患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷等，腕帶上的信息必需經(jīng)二人核對(duì)，無誤后方可為病人戴上。4、佩戴時(shí)應(yīng)注意佩戴部位皮膚有無擦傷，手部血運(yùn)是否良好，并告知病人及家屬使用腕帶的目的，保證腕帶完好，防止自行取下。5、在關(guān)鍵流程及重點(diǎn)環(huán)節(jié)中，除核對(duì)床頭卡外，還必須核對(duì)手腕帶識(shí)別病人身份，確保病人安全。6、有效識(shí)別患者身份的方式：（1）當(dāng)患者意識(shí)清楚，在病床上操作時(shí)：患者自報(bào)姓名，與床頭卡、操作物核對(duì)。（2）當(dāng)患者意識(shí)不清，在病床上操作時(shí)：核對(duì)腕帶，與床頭卡、操作物核對(duì)。（3）患者意識(shí)清楚，不在病床操作時(shí)：患者自報(bào)姓名，與腕帶、操作物核對(duì)。（4）患者意識(shí)不清，不在病床操作時(shí)：患者家屬報(bào)患者姓名，與腕帶、操作物核對(duì)。操作物包括：患者的藥物及治療單、抽血單、檢查單、手術(shù)通知單等。7、病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)取下腕帶，按感染性醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。(六）患者身份識(shí)別制度1、住院病人身份識(shí)別制度。（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別病人身份。護(hù)士在進(jìn)行標(biāo)本采集、給藥、輸血等各項(xiàng)操作、治療、護(hù)理、檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)至少同時(shí)使用2種病人身份識(shí)別方式，如：姓名、年齡、住院號(hào)、床頭卡，手腕帶等，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。(2)對(duì)能有效溝通的病人，實(shí)行雙向核對(duì)法。既除了護(hù)士核對(duì)外，還必須要要求病人自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。(3)對(duì)無法有效溝通的病人，如：手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥病人，必須使用腕帶。

在診療操作前除了核對(duì)床頭卡以外，必須核對(duì)腕帶，識(shí)別病人身份。(4)在實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與病人(或家屬)核對(duì)，作為最后確認(rèn)的手段，保證對(duì)病人實(shí)施正確的操作。(5)手術(shù)或轉(zhuǎn)科等重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接病人時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病人身份識(shí)別流程，進(jìn)行準(zhǔn)確有效的身份識(shí)別，并做好交接登記。(6)護(hù)理部定期檢查、督導(dǎo)病人身份識(shí)別制度的落實(shí)情況，確保病人身份識(shí)別無誤。2、門急診病人身份識(shí)別制度(1)門急診病人由病人或家屬提供病人信息。為了保證信息的準(zhǔn)確性，病人或家屬可自己填寫病歷楣欄信息。(2)對(duì)就診病人實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、農(nóng)合卡編號(hào)或身份證號(hào)、門診號(hào)等。(3)急診留觀、急診搶救、昏迷、語言交流障礙等病人，應(yīng)使用腕帶識(shí)別病人身份，腕帶上清楚填寫病人信息。(4)門、急診病人手術(shù)和轉(zhuǎn)科時(shí)，急診護(hù)士應(yīng)至少同時(shí)使用2種病人身份識(shí)別方式，如：姓名、年齡、門診號(hào)的等，無誤后填寫《轉(zhuǎn)科登記本》，將病人送入手術(shù)室和病房，并與手術(shù)室或病房護(hù)士做好交接，無誤后方可簽字。(七)

安全用藥管理制度1、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，護(hù)士應(yīng)掌握常用藥品的療效和不良反應(yīng)。對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行；對(duì)不規(guī)范的醫(yī)囑，需請(qǐng)開具醫(yī)囑的醫(yī)生重新開具并簽名，核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。2、禁止執(zhí)行電話醫(yī)囑。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，只有在搶救病人過程中方能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，并嚴(yán)格執(zhí)行《緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》。3、在擺藥及配藥時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，經(jīng)2人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。4、靜脈用藥應(yīng)在藥瓶上粘貼標(biāo)簽，注明病人的床號(hào)、姓名、藥品名稱、劑量、配藥者須簽名及配藥時(shí)間。5、配制輸液液體時(shí)，注意藥物的配伍禁忌，并做到現(xiàn)配現(xiàn)用。6、藥品包裝內(nèi)配有專用溶煤或注射器具的藥品，必須使用該藥品包裝內(nèi)的專用產(chǎn)品。7、執(zhí)行給藥時(shí)，床邊核對(duì)病人信息確認(rèn)病人的身份，核對(duì)床號(hào)、姓名、年齡、藥品名稱、給藥的劑量、濃度、方法和時(shí)間，無誤后方可執(zhí)行。8、根據(jù)病情有計(jì)劃進(jìn)行藥物治療，多種藥品同時(shí)使用時(shí)，注意相鄰兩組液體間的配伍禁忌，若已知相鄰兩組液體間會(huì)發(fā)生藥品反應(yīng)，應(yīng)避免連續(xù)輸入，可用生理鹽水沖管或更換輸液器后再輸入。9、根據(jù)病人年齡、病情和藥品的性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，定時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理。10、易發(fā)生致敏的藥品使用前應(yīng)詳細(xì)詢問病人的過敏史及用藥史，按要求進(jìn)行藥品過敏試驗(yàn)，皮試結(jié)果陰性方能使用，并嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)及療效。11、口服藥按頓分次包裝，每餐發(fā)放，做到看服到口。病人自備口服藥必須有醫(yī)囑，按醫(yī)囑督促、指導(dǎo)病人服用。12、發(fā)生藥品不良反應(yīng)后，應(yīng)按照藥品不良反應(yīng)上報(bào)流程24h內(nèi)上報(bào)至藥劑科、護(hù)理部等相關(guān)部門，并及時(shí)組織相關(guān)科室人員分析原因，以保證用藥安全。（八）安全輸血管理制度1、輸血治療前，經(jīng)管醫(yī)生必須與病人或家屬談話，并簽定輸血治療同意書。2、采集血交叉標(biāo)本時(shí)，必須仔細(xì)查對(duì)醫(yī)囑、輸血申請(qǐng)單、標(biāo)本標(biāo)簽。3、取血時(shí)嚴(yán)格“三查十對(duì)”，查：血袋標(biāo)簽是否完整清晰、血袋有無破損滲漏、血液有無凝塊等異常；對(duì)：患者床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類、血量及有效期。4、血液自血庫取出后，勿劇烈震蕩，以免紅細(xì)胞破壞而引起溶血。若為庫存血，需在室溫下放置15-20分鐘后再輸入。5、輸血前，必須由2名護(hù)醫(yī)護(hù)人員再次嚴(yán)格查對(duì)。對(duì)：床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，方可使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器進(jìn)行輸血。同時(shí)掛上醒目的血型標(biāo)識(shí)牌，并告知患者血型。6、輸血中，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意有無輸血反應(yīng)。若發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)生并積極配合搶救，同時(shí)查明發(fā)生輸血反應(yīng)的原因，將原袋余血妥善保管24h以便備查。7、輸血時(shí)應(yīng)遵循先慢后快的原則，一袋血需在4h內(nèi)輸完，防止時(shí)間過長而發(fā)生血液變質(zhì)。輸入兩袋以上的血液時(shí)，兩袋之間應(yīng)輸入少量生理鹽水，不得混合輸入。8、輸血結(jié)束后，將與輸血有關(guān)的化驗(yàn)單存入病歷，記錄輸血到時(shí)間、種類、量、血型及有無輸血反應(yīng)等。血袋保留24h，以備必要時(shí)核查送檢。（九）危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度1、評(píng)估對(duì)象(1)新入院的危急重癥病人。(2)住院期間突發(fā)病情變化的病人。2、評(píng)估形式根據(jù)病人的病情變化及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。3、評(píng)估要求(1)責(zé)任護(hù)士對(duì)危重病人進(jìn)行跌倒/墜床、壓瘡、脫管等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，評(píng)價(jià)效果，記錄在護(hù)理記錄單上。(2)危重病人發(fā)生特殊情況，責(zé)任護(hù)士難以評(píng)估及處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長請(qǐng)示，必要時(shí)可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。(3)對(duì)癥狀危急、有生命危險(xiǎn)的病人，實(shí)行先搶救后評(píng)估，評(píng)估時(shí)以保證病人安全為原則。(4)護(hù)理部定期檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管危重病人的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證護(hù)理質(zhì)量。(十)危重病人安全管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，認(rèn)真落實(shí)，做好基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，嚴(yán)防因護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥，執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，保證病人安全。2、危重病人入院時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，將病人安置在重癥監(jiān)護(hù)室或搶救室，準(zhǔn)備好急救藥品和物品，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。3、危重病人病情發(fā)生變化時(shí)，若醫(yī)生不在場(chǎng)，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)等。危重病人出科做檢查時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同。4、護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，熟悉所管危重患者的病情、診斷、治療及護(hù)理措施。主動(dòng)參與醫(yī)療查房，制定科學(xué)、合理的護(hù)理計(jì)劃。對(duì)病情復(fù)雜、涉及多個(gè)專業(yè)、護(hù)理難度大的危重患者要上報(bào)護(hù)理部，必要時(shí)組織全院護(hù)理專家實(shí)行護(hù)理會(huì)診。5、危重病人搶救時(shí)，盡量避免家屬在場(chǎng)，以免影響搶救工作的進(jìn)行。護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜，注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起糾紛。發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士能熟練應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。6、對(duì)譫望、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，合理使用防護(hù)用具，防止意外的發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。危重病人嚴(yán)禁使用熱水袋，使用冰袋的要防止凍傷，長期臥床的要防止壓瘡發(fā)生。若發(fā)生意外，嚴(yán)格執(zhí)行不良事件登記、上報(bào)制度。7、危重病人交接班時(shí)，當(dāng)班護(hù)士必須以書面及床頭形式，向下一班護(hù)士詳細(xì)交待患者的病情、治療、觀察重點(diǎn)，不得僅做口頭交班。(十一)急、危、重癥患者交接轉(zhuǎn)運(yùn)制度危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)包括危重患者外出檢查、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后的護(hù)理對(duì)患者安全至關(guān)重要。1、轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理(1)根據(jù)醫(yī)囑電話通知相關(guān)科室，做好接收準(zhǔn)備。(2)護(hù)士充分評(píng)估患者病情，向患者及家屬做好解釋。(3)選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，攜帶相關(guān)資料及轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需的急救用物。(4)妥善固定各種管道。(5)由醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，通知電梯準(zhǔn)備，確?；颊甙踩D(zhuǎn)運(yùn)。(3)嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)配合醫(yī)生緊急處理，或?qū)⒒颊咚腿胪局凶罱目剖覍?shí)施急救，及時(shí)通知病房主管醫(yī)生、護(hù)士長。(4)觀察儀器是否正常，引流管有無異常，保持輸液通暢。3、轉(zhuǎn)運(yùn)后的護(hù)理(1)核對(duì)患者信息，妥善安置患者。(2)做好患者及物品的交接，重點(diǎn)是患者的病情、管道、用藥及皮膚情況，對(duì)交接中存在的疑問應(yīng)及時(shí)查對(duì)。接收護(hù)士詳細(xì)記錄患者的神志、生命體征、皮膚、管道、用藥等。(3)交接雙方在《危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)登記本》簽字確認(rèn)。(十二)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度1、護(hù)理部及科室應(yīng)成立突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對(duì)治療用藥、輸血核對(duì)、執(zhí)行治療操作、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期、護(hù)理安全等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急情況進(jìn)行管理。2、在護(hù)理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理中，有嚴(yán)格的規(guī)章制度，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，在重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急處理中，科室應(yīng)該實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮。3、科室應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)該由科室相關(guān)負(fù)責(zé)人組成，進(jìn)行責(zé)任分工?？剖胰藛T在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好應(yīng)急處理的相關(guān)工作。4、科室建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)日常監(jiān)測(cè)，做好各個(gè)班次的交接班工作。加強(qiáng)護(hù)士搶救能力的訓(xùn)練及安全意識(shí)的教育。做好護(hù)士的培訓(xùn)及演練。，做到人人知曉應(yīng)急預(yù)案及上報(bào)流程，確保監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)的正常運(yùn)行。5、對(duì)于護(hù)理工作中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理，應(yīng)當(dāng)遵守預(yù)防為主、常備不懈的方針，貫徹依靠科學(xué)、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷、加強(qiáng)合作的原則。6、任何個(gè)人對(duì)突發(fā)事件不得隱瞞，緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。7、護(hù)理部、科室突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)組織力量對(duì)報(bào)告事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、取證、采取必要的控制措施，及時(shí)報(bào)告調(diào)查情況并決定是否啟動(dòng)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。8突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后，科室人員必須、及時(shí)到達(dá)規(guī)定的崗位，服從統(tǒng)一指揮、調(diào)動(dòng)。9、護(hù)理部、科室應(yīng)根據(jù)事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員分析、討論、認(rèn)真總結(jié)，對(duì)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)修訂、補(bǔ)充、改進(jìn)。（十三）患者跌倒/墜床管理制度1、患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）首次評(píng)估。患者入院或轉(zhuǎn)入4小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，并在“住院病人首次評(píng)估單”上記錄。（2）再次評(píng)估。對(duì)住院期間病情發(fā)生變化、有跌傾向或已發(fā)生跌倒的病人進(jìn)行再次評(píng)估。評(píng)估結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單及《跌倒/墜床危險(xiǎn)因素跟蹤評(píng)估表》上。2、跌倒/墜床預(yù)防措施（1）醫(yī)院統(tǒng)一制作“預(yù)防跌倒十知道”宣傳牌。（2）對(duì)于評(píng)分≥10分的病人（患兒評(píng)分≥3分），床頭掛“防跌倒/墜床”標(biāo)示，帶黃色手腕帶。（3）加強(qiáng)病人及陪護(hù)人員的安全宣教，提高對(duì)跌倒/墜床危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，了解防范措施。（4）保持病房光線充足，地面干燥、通道無障礙。（5）定期對(duì)病房呼叫系統(tǒng)、床單元及安全設(shè)施進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修。（6）確保呼叫器、藥品、水杯、電視遙控器等物品放在病人隨手可及處。（7）加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。根據(jù)病人具體情況，制定個(gè)性化的預(yù)防措施并落實(shí)，在護(hù)理記錄單上記錄。3、跌倒/墜床報(bào)告與處理（1）若患者發(fā)生跌倒/墜床事件，當(dāng)班者應(yīng)立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生查看受傷情況，積極配合搶救或處理。同時(shí)報(bào)告護(hù)士長、科主任。（2）填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》，按不良事件上報(bào)流程上報(bào)。（3）做好家屬的安撫工作，嚴(yán)格交接班。（4）科室及時(shí)組織討論，分析原因，提出改進(jìn)措施，并將處理結(jié)果上報(bào)護(hù)理部。（十四）患者跌倒/墜床傷情認(rèn)定與報(bào)告制度1、病人發(fā)生跌倒/墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)通知值班醫(yī)生。2、測(cè)量病人的生命體征及檢查受傷情況，對(duì)傷情做出初步的判斷，如受傷部位及出血情況等。向病人了解跌倒或墜床情況，分析原因。3、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行全面體格檢查，確定有無造成傷害，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確的處理。如病情許可，將病人移至搶救室和病床上，并及時(shí)通知家屬。4、如未造成傷害，安慰病人并做好交接班，記錄事件經(jīng)過及病人情況；如有傷害，協(xié)助醫(yī)生采取措施，將損害減至最低；上報(bào)相關(guān)科室，根據(jù)國家規(guī)定對(duì)損傷程度進(jìn)行評(píng)定。5、按不良事件上報(bào)流程完成上報(bào)。6、記錄病人跌倒或墜床的經(jīng)過、傷情認(rèn)定及搶救過程。7、科室及時(shí)組織討論，查找原因，采取針對(duì)性整改措施，同時(shí)做好病人的安全指導(dǎo)。（十五）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理制度1、建立壓瘡管理組織架構(gòu)（1）實(shí)行“護(hù)理部--壓瘡/傷口?？菩〗M--護(hù)士長”三級(jí)質(zhì)控管理。一級(jí)管理：病區(qū)護(hù)士長，負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)壓瘡病人評(píng)估、上報(bào)、預(yù)防措施的監(jiān)控和管理。二級(jí)管理：壓瘡/傷口?？菩〗M，負(fù)責(zé)對(duì)科室上報(bào)的壓瘡進(jìn)行不定期的督查、監(jiān)控和管理。三級(jí)管理：由專管質(zhì)量的護(hù)理部主任全面負(fù)責(zé)壓瘡的管理。（2）護(hù)理部成立壓瘡/傷口?？谱o(hù)理小組，負(fù)責(zé)對(duì)全院的疑難傷口進(jìn)行會(huì)診、指導(dǎo)。2、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，壓瘡的會(huì)診制度。（見附件1、2）3、制定“壓瘡危險(xiǎn)因素跟蹤評(píng)估表”。護(hù)士能夠正確使用Braden評(píng)分量表,對(duì)住院病人進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估。4、科學(xué)評(píng)估。對(duì)有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，根據(jù)《壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范》采取預(yù)防措施。（附件3：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范）5、獎(jiǎng)懲辦法（1）凡未按要求進(jìn)行壓瘡評(píng)估、登記上報(bào)、觀察記錄或積極采取措施者，按病區(qū)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。（2）因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的院內(nèi)壓瘡，護(hù)士長負(fù)主要責(zé)任，扣除科室相應(yīng)護(hù)理質(zhì)量分；如隱瞞不報(bào)者，護(hù)士長負(fù)全責(zé)，根據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)士長考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行雙倍扣罰。附1：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度。1、全院使用統(tǒng)一的“壓瘡危險(xiǎn)因素跟蹤評(píng)估表”，并用Braden評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2、評(píng)分≤9分（極高風(fēng)險(xiǎn)）、9＜評(píng)分≤12分（高風(fēng)險(xiǎn)），填寫“壓瘡危險(xiǎn)因素跟蹤評(píng)估表”24小時(shí)內(nèi)通過壓瘡管理系統(tǒng)報(bào)告科室護(hù)士長、護(hù)理部，并動(dòng)態(tài)評(píng)估觀察，護(hù)士長每天監(jiān)控，護(hù)理部動(dòng)態(tài)監(jiān)控。3、12＜評(píng)分≤18分，當(dāng)班護(hù)士報(bào)告科室護(hù)士長，并填寫“壓瘡危險(xiǎn)因素跟蹤評(píng)估表”，病情不穩(wěn)定者每天評(píng)估一次，病情穩(wěn)定后3天評(píng)估一次。4、評(píng)分＞18分的患者，需采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。5、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，24小時(shí)內(nèi)由科室護(hù)士長填寫“壓瘡危險(xiǎn)因素跟蹤評(píng)估表”上報(bào)護(hù)理部及壓瘡/傷口?？菩〗M，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控；除高風(fēng)險(xiǎn)以外的住院患者發(fā)生壓瘡，應(yīng)填寫“壓瘡不良事件上報(bào)表”上報(bào)護(hù)理部。6、院外帶入的壓瘡24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士填寫“壓瘡危險(xiǎn)因素跟蹤評(píng)估表”，上報(bào)護(hù)理部及壓瘡/傷口專科小組，跟蹤管理，動(dòng)態(tài)觀察記錄。7、對(duì)科室發(fā)生壓瘡隱瞞不報(bào)者，納入科室綜合考核與績效掛鉤。附2：壓瘡會(huì)診制度1、對(duì)護(hù)理效果不明顯或Ⅲ期壓瘡、疑難病例，病區(qū)需填寫護(hù)理會(huì)診單，請(qǐng)?jiān)炜诩奥詡谧o(hù)理小組會(huì)診。2、傷口小組成員到床邊指導(dǎo)，協(xié)助制定個(gè)體化的預(yù)防措施，同時(shí)對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論，提出指導(dǎo)性意見。3、難免壓瘡定性會(huì)診：對(duì)難以界定的難免壓瘡需組織2人以上的傷口小組成員進(jìn)行會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性。附3：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范1、壓瘡定義：因身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死。2、壓瘡的好發(fā)部位：多發(fā)生于長期受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌肉較少的骨隆突處。如：面頰、左右耳廓、肩峰、肩胛骨、肋骨、肘關(guān)節(jié)、髂嵴、髖部、股骨粗隆、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、足跟等部位。3、壓瘡高危人群（1）急危重癥病人、生命體征不穩(wěn)定者、心肺腦復(fù)蘇后的病人。（2）強(qiáng)迫體位、活動(dòng)不便、感覺減低的病人（如截肢、偏癱等），或需嚴(yán)格限制翻身的病人。（3）昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人。（4）骨盆骨折或脊髓損傷的病人。（5）嚴(yán)重營養(yǎng)失調(diào)、中度以上貧血、極度瘦弱的病人。（6）嚴(yán)重脫水及嚴(yán)重水腫的病人。（7）大面積創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等病人。（8）疼痛及其他原因所致的固定：如骨盆骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等。（9）嚴(yán)重的慢性或終未期疾病病人：心力衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要臟器衰竭等。（10）大小便失禁病人。（11）呼吸機(jī)輔助通氣的病人。（12）手術(shù)時(shí)間超過4h的病人。（13）使用特殊藥物如鎮(zhèn)靜劑、類固醇等病人。（14）高齡或≥75歲的病人。（15）心臟外科手術(shù)病人術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第六天內(nèi)默認(rèn)為皮膚高危病人，常規(guī)給予預(yù)防護(hù)理措施。4、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)：（1）Ⅰ期（淤血紅潤期）：局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見消退。局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。（2）Ⅱ期（炎性浸潤期）：真皮部分缺損。表面為粉紅色的擦傷、完整和破裂的充血性水泡、表淺的潰瘍，皮下有硬結(jié)。（3）Ⅲ期（淺度潰瘍期）：全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露。表面有膿液覆蓋，淺表層組織壞死，形成潰瘍。有腐肉，但未涉及深部組織，可能有潛行和竇道。（4）Ⅳ期（壞死潰瘍期）：全層皮膚缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。局部可出現(xiàn)部分腐肉覆蓋或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深達(dá)肌層和骨面，有時(shí)伴有骨髓炎。（5）不可分期壓瘡：全程皮膚缺損，局部被腐肉和焦痂覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無法分期。5、壓瘡的處理：運(yùn)用Braden評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)確認(rèn)為危險(xiǎn)人群的患者采取有效的預(yù)防措施。包括：分析危險(xiǎn)因素、降低壓力，防止再次受壓、評(píng)估營養(yǎng)狀況、糾正皮膚不良狀態(tài)，保持皮膚的完整性等。（1）Ⅰ期（淤血紅潤期）：加強(qiáng)防護(hù)措施，增加翻身次數(shù)，防止再次受壓；定期溫水擦浴，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。合理使用減壓材料，水膠體或泡沫敷料外敷，加強(qiáng)交接班。（2）Ⅱ期（炎性浸潤期）：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，然后涂潰瘍粉，外層用泡沫敷料或水膠體敷料。（3）Ⅲ期（淺度潰瘍期）：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，定時(shí)換藥?？捎盟z熔痂，清除壞死組織，創(chuàng)面新鮮后處理同Ⅱ期壓瘡。（4）Ⅳ期（壞死潰瘍期）：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。若形成黑痂，使用水凝膠+泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物和水凝膠敷料+泡沫敷料；若已形成竇道（潛行），滲出液多的用藻酸鹽填充條，滲出液少的用潰瘍糊+泡沫敷料。（5）不可分期壓瘡：對(duì)無法判斷的壓瘡和深層組織損傷的壓瘡，需進(jìn)行全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，然后再根據(jù)各期特點(diǎn)進(jìn)行處理，同時(shí)采取減壓措施，根據(jù)患者情況加強(qiáng)營養(yǎng)。6、健康教育：通過多種形式向患者及家屬強(qiáng)調(diào)壓瘡預(yù)防的重要性，介紹壓瘡預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，強(qiáng)調(diào)經(jīng)常改變體位、保持皮膚清潔、加強(qiáng)營養(yǎng)的重要性，使患者及家屬積極配合