非酮癥高滲性糖尿病昏迷

高滲性非酮癥糖尿病昏迷

精選課件本病是糖尿病急性并發(fā)癥之一，特點是嚴重G↑↑，脫水，血漿滲透壓↑，而無明顯酮癥酸中毒。常以抽搐、偏癱、意識模糊→昏迷、休克而就診，誤為腦血管意外者甚多。注意：到昏迷已屬晚期，死亡率極高，我們的責任是早期發(fā)現(xiàn)。精選課件臨床表現(xiàn)1、有或無糖尿病史各占1/2，有糖尿病者發(fā)現(xiàn)前數(shù)日已三多癥重（但老年人渴感遲鈍、飲食不多則高滲↑↑）。2、多年齡較大。3、約5%人首診因全身抽搐、失語或偏癱就診，有些開始神清，輸糖后昏迷。精選課件4、查體：脫水嚴重（丟失12~15%體重）呼吸不深，無酮味，血壓↓或正常（嚴重脫水血壓不低是高糖細胞內水→細胞外）休克而無冷汗，

全身抽搐而無腦電圖改變，抗癲癇無效，苯妥英鈉加重糖尿?。ㄒ驗橐种埔葝u素分泌）。精選課件5、化驗：血G↑↑，尿酮+，Na↑↑（或正常）滲透壓=2（Na+K）+（血糖mg%）/18+（BUNmg%）/2.8有效滲透壓（280~300正常）血糖600mg%也可1000mg%以上，BUN60~80mg%，Cr1.4~7.5mg%精選課件6．誘因表現(xiàn)：感染、急性胰腺炎、腦卒中、腎透析、利尿劑、皮質激素、心得安、甘油、苯妥英鈉、靜脈給糖。精選課件診斷病史：煩渴多尿誘因表現(xiàn)：感染，應激，藥物（皮質類固醇）臨床表現(xiàn)：高滲脫水癥狀：煩渴，皮膚彈性差，少尿或無尿神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識模糊→昏迷失語，肢體癱瘓化驗檢查：血糖（600mg/dl),血鈉(>145mmo/l),

血滲透壓(>320,>350mosl/l),血肌酐,白細胞升高血鉀，PH可正常精選課件治療疑似病例首先測尿常規(guī)（包括尿糖、酮體）；抽血標本送檢血糖、K、Na、C1、BUN、Cr、CO2CP等；查WBC、Hb；血壓低者查血型，交叉配血，血培養(yǎng)，尿培養(yǎng)，咽拭子培養(yǎng)；若CO2CP降低，測乳酸。精選課件取第一批標本后立即靜脈輸入NS并等待化驗結果，爭取半小時拿到結果。血糖、K、Na、BUN結果回報后據(jù)之計算血漿有效滲透壓，若>320mosm/1，按下述方法治療。精選課件液體的選擇

低等滲爭論，但絕大多數(shù)人同意血鈉≥155mmol/l時用等滲液.因等滲液對高滲血漿說已是低滲，但糾正血容有利。具體考慮：1.血壓正常滲透壓﹤350mmol/l→NS；滲透壓≥350mmol/l→半滲鹽水，降至350以下NS；糾正滲透壓首先考慮。精選課件2.血壓低Na≥155(高滲）→半滲NS+全血（血漿）或代用品

Na﹤155，無論滲透壓高低→NS3.血糖降至250～300mg%改5％GS以防低血糖、腦水腫精選課件輸液速度

如無心臟病第1小時1升；第2、3小時共1升，然后每4小時500~1000ml，每一個24小時液量的三分之一在頭4小時內輸入，全日總液量為6~12升，如能飲水則鼓勵飲水并酌減靜脈補液量。即使BUN在60mg%，Cr在2mg%，也要補液，BUN：Cr多為30：1，提示血容量不足。老年及有心血管疾病者補液宜CVP監(jiān)護精選課件胰島素

1.肌注法：先肌注RI20U，以后4~6U/小時，低血壓時不用此法。精選課件2．靜脈法：血壓偏低時宜靜脈給予RI4~6U/小時，使尿糖保持+~++，如開始RI治療后2小時，血糖下降<60mg%/小時，若此時已給足夠液量，可提高RI劑量50~100%，血糖降至250~300mg%時可改輸入5~10%GS約每4~6小時500ml，RI2~3u/小時靜脈滴注（或3~6U/小時肌注）；

如此時仍脫水則用5%GNS。頭12小時2時測血糖，因有些人需RI量明顯下降。不及時減則低血糖。精選課件補鉀在開始給R1時若血K﹤

5.5mcq/L時即開始補K，使血K維持在4~5meq/L,補K時尿量應>

30ml/小時，補K量應據(jù)血K而定，每2小時測血K（國外）K﹤3meq/L予KCl2~3g/小時；K3~4meq/L予KCl1.5~2g/小時；K4~5meq/L予KCl0.5~1g/小時；K>5.5meq不予補K，密切觀察。補K時最好ECG監(jiān)護，靜脈補K結束后宜再口服補K一周左右。精選課件碳酸氫鈉如無酸中毒，

不補NaHCO3,但若伴乳酸中毒可于45分鐘內輸入1.4%NaHCO3400~500ml及KC11.5g,

半小時后重測CO2CP,反復輸入NaHCO3直至CO2CP達30vo1%.精選課件其他措施

1.每半小時測BP、P、R，每2小時測體溫；2.

第2及以后每4~5小時測血糖、K、Na、BUN，每2小時查尿糖酮體；3.

如4小時不排尿，置導尿管；4.若病人昏迷或半昏迷應抽吸胃液；5.如疑感染，取血標本送細菌培養(yǎng)后給予廣譜抗菌素，測CVP或置導尿管后也要給予廣譜抗菌素；精選課件6.如PO2<80mmHg給予吸氧；7.防止靜脈血栓及DIC:老年、意識喪失或嚴重高滲（血滲透壓>380mosm/L），如無使用肝素禁忌癥，給予肝素50001U/08h，1H；8.糾正休克：不宜后血壓不好，收縮壓<80mmHg則給予全血或血漿500~1000ml；9.去除誘因：疑感染找感染灶，血培養(yǎng)等，合適抗生素。10.防止治療過程中發(fā)生的腦水腫。

-------紅字來自治療指南精選課件幾點說明

1.低滲液量一般不宜多于2000ml且輸入速度不要太快。液量過多過快使血漿滲透壓下降過快而腦組織滲透壓下降較慢會產生繼發(fā)腦水腫引起死亡。2.半滲液應配置完畢后再倒入滴器，切不可于滴瓶中先倒入注射用水再倒入鹽水在滴器中配置，否則會造成溶血。精選課件3.血漿滲透壓計算公式：滲透壓=2（Na+K）+血糖/18+BUN/2.8有效滲透壓=2（Na+K）+血糖/18（因BUN可自由出入有效滲透壓）

其中K、Na以meq/L計，血糖以mg%計，BUN以mg%計。滲透壓正常值為280~300mo