介紹魚膽中毒

魚膽中毒我國民間認(rèn)為魚膽有清肝明目、止咳、降壓等作用，進(jìn)食生熟魚膽中毒為我國特有疾病以南方地區(qū)多見，是一種嚴(yán)重的臨床急癥多發(fā)生在青魚、草魚、鯉魚、鰱魚等鯉魚科魚類，毒性成分有鯉魚毒素、鯉醇硫酸酯鈉、氫氰酸和組織胺發(fā)病機(jī)制1.膽汁毒素的直接作用：膽汁毒素直接作用于胃腸、肝、腎，造成這些器官的損害，引起功能障礙

草魚膽汁對腎臟的毒性作用機(jī)制可能為魚膽汁毒素被溶酶體所獲取，當(dāng)毒物濃度達(dá)到某一閾值時，溶酶體酶的完整性可能受到損害，致溶酶體變性、破裂；線粒體腫脹，嵴減少或消失，細(xì)胞能量代謝受阻，從而導(dǎo)致近曲小管上皮細(xì)胞壞死，繼而使尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）增高和腎功能改變2.類似原漿毒素成分對細(xì)胞生物酶的抑制：魚膽中毒時，酶組織化學(xué)觀察到腎小管上皮堿性磷酸酶（AKP）、酸性磷酸酶（ACP）、琥珀酸脫氫酶（SDH）、細(xì)胞色素氧化酶（CCO）活性均有不同程度降低3.氧自由基增多及抗氧化物質(zhì)減少：過多的自由基使生物膜基本特性如構(gòu)形、離子傳遞、酶活性、蛋白質(zhì)和核酸基因發(fā)生改變，導(dǎo)致各器官功能代謝改變和組織器官器質(zhì)性損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝腎功能衰竭4.膽鹽作用：魚膽中含有膽酸、鵝去氧膽酸、鵝牛黃膽酸，它們與鉀離子結(jié)合形成膽鹽，可破壞細(xì)胞膜。膽汁中水溶性鯉醇硫酸酯鈉系鯉科魚類膽汁中毒的主要毒性成分5.組胺類物質(zhì)致敏作用：魚膽汁具有組胺的致敏作用，使毛細(xì)血管通透性增加，造成器官的出血、水腫、炎性改變6.氫氰酸物質(zhì)的毒性作用：魚膽汁中含有氫氰酸物質(zhì)，能抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻斷生物氧化過程中的電子傳送，使組織細(xì)胞不能利用氧，形成“細(xì)胞內(nèi)窒息”病理改變魚膽汁中毒能引起多個器官功能損害，其中以腎、肝、胃腸最常見且嚴(yán)重，而心、腦、肺、血液系統(tǒng)亦可受累，程度相對較輕服魚膽量與中毒程度呈正相關(guān)，生吞、熟食或用酒送服，超過2.5g魚膽即有可能引起中毒腎臟：損害以腎間質(zhì)，特別是近曲小管變化最顯著實(shí)驗(yàn)性大鼠魚膽中毒，光鏡下可見腎間質(zhì)明顯充血、水腫，近曲小管上皮細(xì)胞濁腫，部分空泡變性及壞死，細(xì)胞壞死多成點(diǎn)灶狀分布，嚴(yán)重者呈大片壞死。腎小管腔內(nèi)有脫落的上皮細(xì)胞，可見蛋白管型和顆粒管型。腎小球大小形態(tài)正常。電鏡觀察可見近曲小管、上皮細(xì)胞內(nèi)溶酶體明顯膨大變性，溶酶體膜破裂，其周圍細(xì)胞器結(jié)構(gòu)不清，部分線粒體腫脹，嵴減少或消失肝臟：肝細(xì)胞普遍水腫，部分細(xì)胞水樣變性或胞漿嗜酸性增強(qiáng)，可見點(diǎn)狀或灶狀以致較廣泛壞死。部分肝細(xì)胞胞漿內(nèi)可見圓形空泡。電鏡下肝細(xì)胞內(nèi)較多脂滴，線粒體腫脹，空泡變。部分核膜皺縮，染色質(zhì)邊集或核固縮。肝竇面微絨毛減少或消失，肝竇擴(kuò)張臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀最早出現(xiàn)，多發(fā)生在服魚膽汁后1～14小時主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。腹痛以上腹或臍周明顯，可呈隱痛或絞痛?；颊呖捎懈姑洑?，腸麻痹，腸鳴音消失，麻痹性腸梗阻及應(yīng)激性潰瘍等。出現(xiàn)嘔血、黑便則提示發(fā)生胃腸功能衰竭急性腎衰魚膽中毒致MODS以急性腎衰最為常見且嚴(yán)重，其發(fā)生率為55%～100%，重度中毒都有腎衰，而腎衰是促使MOF死亡的主要因素之一。其致死率占魚膽中毒死因的91.7%。1～4日出現(xiàn)少尿、無尿，顏面及雙下肢水腫，腰痛。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、蛋白尿。尿素氮、肌酐可明顯升高。急性腎功能損害嚴(yán)重時還可出現(xiàn)高血壓及電解質(zhì)紊亂肝損害癥狀多在2～3日后出現(xiàn)有乏力、納差、皮膚鞏膜黃染、肝臟腫大、肝區(qū)叩擊痛。嚴(yán)重時可出現(xiàn)腹水，肝昏迷。血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，ALT最高達(dá)2100U/L，大部分患者均在800U/L以上，并且總膽紅素、間接膽紅素也明顯升高嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎，神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)損害的相應(yīng)癥狀治療無特效解毒劑洗胃減少消化道內(nèi)毒素吸收凡服后72小時以內(nèi)者均應(yīng)洗胃。以1/5000PP液或6～10g活性炭加生理鹽水洗胃，亦可予1%NaHCO3洗胃，既可減輕局部刺激又可預(yù)防腎小管阻塞和腎衰。因膽鹽強(qiáng)烈刺激胃粘膜導(dǎo)致腐蝕性胃炎，可服鎂乳或氫氧化鋁凝膠。亦可服生雞蛋或牛乳以保護(hù)胃腸粘膜糖皮質(zhì)激素早期短程大劑量使用糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體對毒素的敏感性，改善毛細(xì)血管通透性，同時可拮抗膽汁毒素作用和抗組胺致敏作用，穩(wěn)定溶酶體膜免受損害。激素對SIRS和MODS的逆轉(zhuǎn)具有重要意義可使用地塞米松10～20mg，每日2次，連用2～3日加強(qiáng)胃腸道管理及支持應(yīng)用血管活性藥物改善全身血液循環(huán)的同時，改善胃腸道血液灌流應(yīng)用氧自由基清除劑減輕胃腸缺血-再灌注損傷進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，使用腸道營養(yǎng)激素和生長因子，補(bǔ)充谷氨酰胺，保護(hù)胃腸粘膜，促進(jìn)胃腸粘膜細(xì)胞再生微生物制劑恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡急性腎衰的治療：血液凈化不同血液凈化方式在魚膽中毒治療中的應(yīng)用血液灌流（HP）血液灌流是將患者血液引入含有吸附劑（活性炭或樹脂）的灌流器內(nèi)，通過體外循環(huán)使血液與具有豐富表面積的吸附材料接觸，將溶解在血液中的毒物清除HP具有廣譜清除效應(yīng)，不僅對脂溶性及與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的毒物有較好的清除作用，而且對血液中游離的或與蛋白、脂類結(jié)合的毒物也具有清除作用。因此，HP可用于多種毒物和藥物中毒的治療對于魚膽中毒患者，HP能夠較好地清除膽酸、鵝去氧膽酸以及膽紅素等大分子物質(zhì)，而且吸附較快，從而減輕了中毒性肝損害和腎小管損害不足之處：灌流器易出現(xiàn)飽和現(xiàn)象；中毒患者若出現(xiàn)肝腎功能障礙腎臟衰竭或多器官功能障礙綜合征，HP對維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能較弱血液透析（HD）HD是血液凈化最常用的治療方式，主要應(yīng)用彌散原理針對分子量小、水溶性、血漿蛋白結(jié)合低的毒物及代謝產(chǎn)物的清除。HD能清除血液中過多的水分和尿素氮，糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，適合魚膽中毒合并腎功能衰竭、肺水腫、腦水腫及心衰患者HD能清除魚膽中的氫氰酸和組胺等水溶性小分子物質(zhì)，但魚膽中的膽酸、鵝去氧膽酸等為游離膽汁酸，在水中溶解度很小不易被清除，同時，引起MODS的炎癥介質(zhì)與組織因子主要為大分子物質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、激肽、血小板活化因子、一氧化氮、活化氧自由基和其他介質(zhì)等，這些大分子物質(zhì)很難被HD清除HD在魚膽中毒中的主要作用短期內(nèi)代替腎臟清除過多的毒物和代謝廢物，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，幫助渡過危險期，從而使受損的腎臟得以恢復(fù)急性腎衰可并發(fā)心血管、神經(jīng)、血液等多臟器功能衰竭，同時急性腎衰又是誘發(fā)和加重多器官功能衰竭的因素，故通過血透可改善多臟器功能衰竭的并且，甚至有可能避免多臟器功能衰竭的發(fā)生開始血液透析治療時機(jī)：病程越短，透析效果越好，特別是嚴(yán)重的魚膽中毒，服用魚膽后12h內(nèi)，尚未出現(xiàn)少尿腎功能損害時搶先進(jìn)行血液透析治療，是防止ARF甚至MODS的重要措施之一透析指征：①血Cr>440umol/L，BUN>22mmol/L；②血K>5.5mmol/L；③血Cr每天增長大于100umol/L；④藥物治療效果不佳時終止血液透析時間：尚無一致意見，在臨床上發(fā)現(xiàn)腎功能正常時終止血透的患者，其復(fù)發(fā)率顯著低于尿量正常時就終止血透的患者連續(xù)靜-靜脈血液濾過（CVVH）通過對流的方式清除血液中的毒物及中、小分子物質(zhì)優(yōu)點(diǎn)：①對溶質(zhì)和液體的清除較持續(xù)且緩慢，可持續(xù)濾過和吸附對機(jī)體組織有直接損害的毒性物質(zhì)；②可清除體內(nèi)過多的水分，有效地減輕體液負(fù)荷，糾正酸堿及電解質(zhì)失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；③可清除和吸附血液中魚膽毒素，減輕了膽汁毒素對心、肝、腎等臟器的進(jìn)一步損害適合于年齡大、體弱伴有心血管疾病，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的魚膽中毒患者血液透析聯(lián)合血液灌流血液灌流是治療急性藥物或毒物中毒主要的有效方法，采用吸附原理可清除中、小分子物