二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則臨床部分

二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則

(2012年版)臨床部分北京中醫(yī)醫(yī)院金玫二0一二年六月精選課件二級甲等中醫(yī)醫(yī)院總分≥900分；第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；第二部分得分≥300分；核心指標全部符合要求。精選課件項目分值條項目★

85%一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施40412234二、隊伍建設100320185三、臨床科室建5四、重點?？平ㄔO100523285五、中藥藥事管理80722141.6六、中醫(yī)護理60313151七、文化建設60411151八、”治未病”服務4041234八章6504014312526.1

第一部分中醫(yī)藥服務功能（650分）精選課件二級乙等中醫(yī)醫(yī)院總分≥750分；第二部分得分≥245分；中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)≥6。精選課件資料時間無時間(查閱相關資料)評審前3年（2009年、2010年、2011年）上年度（2011年）近1年（自評審時間向前推1年）本年度（2012年）病歷運行病歷歸檔病歷上年度近1年本年度精選課件第一部分中醫(yī)藥服務功能（650分）第三章臨床科室建設（170分）26.15%第四章重點專科建設（100分）15.38%41.54%精選課件第三章臨床科室建設（170分）抽取方法：2個科室，每項指標取平均分國家局印發(fā)《科室建設與管理指南》的臨床科室內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽1個不含已抽取確定為檢查對象的重點專科、“治未病”科、重癥醫(yī)學科檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供精選課件第三章臨床科室建設（170分）-1評價指標評價方法3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名符合。（21分）

3.１1臨床科室≥5個（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室≥3個(藥學部、檢驗科、放射科）。查閱相關材料，實地考察?！?.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。實地考察。3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。精選課件醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復科、急診科、預防保健科中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科以疾病、癥狀名稱命名：中風病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科精選課件注意“中心”、“國醫(yī)堂”：省級中醫(yī)藥管理部門核準?？剖颐Q不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。精選課件注意科室名稱不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）消化科（中心）風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。精選課件國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函[2012]49號-P16不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國中醫(yī)重點?？疲▽２。┽t(yī)療中心”標牌通過驗收的可以掛牌，未進行驗收的可以掛建設項目、培育項目重點專科（專?。?、中醫(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院精選課件第三章臨床科室建設（170分）-2評價指標評價方法3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（27分）3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。實地考察。3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。查閱本年度人事檔案。3.2.3按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。查閱相關資料，并實地考察。（2011年度報表）精選課件臨床科室建設與管理指南(26個)總則：二級以上中醫(yī)醫(yī)院按照執(zhí)行基本條件有條件的二級中醫(yī)醫(yī)院—病房、設備人員隊伍科主任—10年、中級以上職稱護士長—護師以上服務技術：診療能力精選課件中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針灸科80%（1）：推拿科70%（19）：婦科、兒科、皮膚科、耳鼻咽喉科、腫瘤科、肛腸科、脾胃病科、腦病科、血液病科、腎病科、內(nèi)分泌病科、風濕病科、老年病科、肝病科、外科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學科、康復科、預防保健科60%（5）：骨傷科、肺病科、心血管病科、神志病科、急診科精選課件中醫(yī)特色服務項目（第二十五、或第二十六、或第二十七）4項：血液病科5項：急診科、心血管病科、風濕病科、肝病科6項：腫瘤科、骨傷科、腎病科7項：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科8項：皮膚科、肺病科、內(nèi)分泌病科、腦病科、老年病科、神志病科9項：兒科、針灸科10項：婦科、肛腸科15項：眼科17項：耳鼻咽喉科18項：外科精選課件第三章臨床科室建設（170分）-3評價指標評價方法3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。抽查本年度歸檔病歷5份。3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。（中醫(yī)內(nèi)容、討論記錄，疑難討論本、病歷）3.2.6三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達到相關要求。查閱資料,并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。精選課件3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作檢查病歷5份上級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄糾正下級醫(yī)師診療缺陷精選課件第三章臨床科室建設（170分）-4評價指標評價方法3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。（21分）★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其他相關資料。精選課件第三章臨床科室建設（170分）-5評價指標評價方法3.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。3.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。精選課件3.3.1診療方案抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案，但必須符合國家局對診療方案制定的要求和思路。精選課件3.3.1診療方案基本要素中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷：中、西醫(yī)診斷標準明確治療：①理法方藥完整；②中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜合治療方法運用、老中醫(yī)經(jīng)驗；③中醫(yī)診療設備、適宜技術、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術、科研成果難點分析：難點是指西醫(yī)目前尚無解決方法、中醫(yī)有治療優(yōu)勢和解決可能療效評價：主要癥狀、體征、理化指標改善

體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行精選課件3.3.2訪談3人人：科室負責人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師內(nèi)容：抽查一個診療方案掌握?？评^續(xù)教育情況精選課件第三章臨床科室建設（170分）-6評價指標評價方法3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關資料。優(yōu)化診療方案：對診療方案進行更新和修訂。3.3.5手術科室制定至少3個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關資料，抽查10份手術病歷（應包含3個常見病種）。3.3.5由專家在全院手術病歷中隨機抽查。精選課件3.3.5圍手術期中醫(yī)診療方案未抽查到手術科室，從醫(yī)院手術科室中檢查2個手術科室圍手術期中醫(yī)診療方案及各5份手術病歷病名/手術名稱是否采用圍手術期中醫(yī)診療方案精選課件第三章臨床科室建設（170分）-7評價指標評價方法3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（14分）3.4.1每個臨床科室實施至少1個常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。查閱相關資料（每個科室1個病種）。3.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∨R床路徑?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名）。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔病歷。（路徑表單）

精選課件第三章臨床科室建設（170分）-8評價指標評價方法3.5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。抽查近1年度歸檔病歷10份。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。檢查近1年20張門診處方飲片。精選課件第三章臨床科室建設（170分）-9評價指標評價方法3.6嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年10份歸檔病歷。3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年20張中成藥處方（格式、書寫，用藥配伍、聯(lián)合用藥、藥物用法用量）3.6.3中成藥使用劑量、用法正確。精選課件第三章臨床科室建設（170分）-10評價指標評價方法3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（10分）診斷、鑒別診斷、中醫(yī)診療技術操作情況（本科常用或中醫(yī)基本技能），抽查一項本科常用方劑掌握情況（26個指南附錄中抽取）其他科室可從目錄中抽取由專家確定現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。精選課件第三章臨床科室建設（170分）-11評價指標評價方法3.8按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。（10分）（達到8類20種）（參考《中醫(yī)醫(yī)院診療設備配置標準（試行）[國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2012）4號]，與目錄中的設備功能相同即可。查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。

中醫(yī)診療設備（含民族醫(yī)診療設備）是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。

精選課件中醫(yī)診療設備種類—P211診斷類針療類灸療類中藥外治類推拿類牽引類中醫(yī)光療類中醫(yī)電療類中醫(yī)超聲治療類中醫(yī)磁療類中醫(yī)熱療類中醫(yī)其他類精選課件第三章臨床科室建設（170分）-12評價指標評價方法3.9開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。（15分）3.9.1開展中醫(yī)診療技術項目≥40種。（不按照服務價格收費項目計算）查閱本年度中醫(yī)診療技術項目清單。★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次。精選課件中醫(yī)醫(yī)療技術目錄（十類96種）--P268一、針刺療法技術（27種）二、灸類療法技術（7種）三、刮痧療法技術（3種）四、拔罐療法技術（7種）五、中醫(yī)微創(chuàng)類技術（8種）六、推拿類療法技術（9種）七、敷熨熏浴類療法技術（8種）八、骨傷類療法技術（8種）九、肛腸類技術（5種）十、其他類技術（14種）精選課件第三章臨床科室建設（170分）-13評價指標評價方法3.9.3設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。實地考查，并抽查2個病區(qū)。

中醫(yī)綜合治療室：開展中醫(yī)非藥物療法，配備中醫(yī)診療設備等。如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設立。中醫(yī)綜合治療區(qū)：在獨立區(qū)域中為患者提供多種中醫(yī)診療技術服務。精選課件3.9.1進行檢查評估醫(yī)院提供開設病房的臨床科室名單設立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單相關證明材料隨機抽取3個科室實地考查(設立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中)精選課件第三章臨床科室建設（170分）-14評價指標評價方法3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（15分）

3.10.1常年應用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥10種。查閱上年度醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。

查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。（2010年、2011年門診處方總數(shù)、中藥處方數(shù)、飲片處方數(shù)和2011年門診人次）3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。

（1）醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。（2）中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎悖嬎銜r應分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。（3）抽查當年某月報表，并抽查其中一天處方。如<該月處方比，再抽查另一天處方進行核實。精選課件★3.10.2中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例<10%，但較上年度增長超過了7個百分點10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點20%-30%，但較上年度增長了3個百分點精選課件四、重點?？平ㄔO（100分）1個重點?？疲▽２。┻x擇順序：國家局、省級、地市級、醫(yī)院的重點專科（專?。┚x課件第四章重點專科建設（100分）-1評價指標評價方法4.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参?、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。（32分）

4.1.1地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。?個。查閱相關資料，實地考查。4.1.2專科床位數(shù)（不含加床）≥20張。（?？拼参?、醫(yī)院床位）

4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。（科室設備清單）精選課件二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準-P211（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2012]4號）臨床科室中醫(yī)診療設備分類目錄：14類病房基本設備：必配14種，選配8種各科設備醫(yī)技科室中藥房精選課件臨床各科室設備科室必配（種）選配（種）科室必配（種）選配（種）內(nèi)科94骨傷科157外科94肛腸科82婦產(chǎn)科712針灸科67兒科813推拿科67皮膚科83康復科511眼科115急診科203耳鼻喉99預防保健71口腔科81麻醉（含手術室）2029精選課件醫(yī)技科室、中藥房科室必配（種）選配（種）檢驗科2921放射科38功能檢查科816血液凈化室52中藥房77煎藥室51精選課件第四章重點專科建設（100分）-2評價指標評價方法4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；?？茖W術帶頭人在省級以上學術團體任職。查閱相關資料。（查相關復印件）4.1.5?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。精選課件辨證論治準確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來進行評價，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格精選課件第四章重點?？平ㄔO（100分）-3評價指標評價方法4.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。查閱上年度統(tǒng)計資料。4.1.7?？品樟吭谙鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。查閱評審前3年相關資料。精選課件第四章重點專科建設（100分）-4評價指標評價方法4.2制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）4.2.1按照要求制定?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。（發(fā)展規(guī)劃、內(nèi)容完整性）查閱相關資料。4.2.2制定年度重點專科工作計劃，內(nèi)容應包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。（制定、完整、與發(fā)展規(guī)劃符合性）查閱評審前3年相關資料。精選課件第四章重點?？平ㄔO（100分）-5評價指標評價方法4.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況4.2.4確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。（優(yōu)勢是否明顯、居收治病種第幾位）查閱相關資料。（具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是指以中醫(yī)藥為主或在中醫(yī)理論指導下辨證論治）精選課件第四章重點?？平ㄔO（100分）-6評價指標評價方法4.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（28分）★4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及其它相關資料。精選課件中醫(yī)診療方案評價反映本?？铺厣\療方案基本要素中西醫(yī)病名診斷中醫(yī)綜合治療難點分析療效評價如果抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，檢查診療方案時可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案和臨床路徑進行檢查，但必須符合國家局的要求和診思路精選課件第四章重點專科建設（100分）-7評價指標評價方法4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種?！?.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。查閱評審前3年相關資料。精選課件第四章重點?？平ㄔO(100分)-8評價指標評價方法4.4開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。（12分）

4.4.1有本?？茖W術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術繼承人。查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核學術繼承人。4.4.2專科學術繼承人掌握名老中醫(yī)學術經(jīng)驗。（跟師記錄、論文等工作材料）4.43名老中醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應用。查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。4.4.4開展本專科領域文獻記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理與應用。查閱相關資料。（是否開展）精選課件第四章重點專科建設(90分)-9評價指標評價方法4.5開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。（11分）

4.5.1至少有3項專科技術及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應用。查閱相關資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。4.5.2醫(yī)師熟練掌握本專科技術及特色療法。4.5.3臨床應用的?？浦兴幹苿┢贩N≥2種。查閱相關資料。4.5.4制定專科中藥制劑研究計劃并實施。精選課件第二部分

綜合服務能力(350分)

精選課件第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）48.57%一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）二、醫(yī)療技術管理（15分）三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）四、其他科室管理（85分）

（一）手術治療管理（20分）

（二）麻醉治療管理（15分）

（三）感染性疾病管理（10分）（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）（五）醫(yī)院感染管理（25分）五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）精選課件一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-1

評價指標評價方法3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）

醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責任人科室室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄查閱評審前3年相關資料。精選課件一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-2

評價指標評價方法3.1.2合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會藥事管理與藥物治療學委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會護理質(zhì)量管理委員會查閱評審前3年相關資料。精選課件一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）-3

評價指標評價方法3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）實施方案考核標準、指標、辦法考核評價記錄查閱評審前3年相關資料。精選課件二、醫(yī)療技術管理（15分）-1

評價指標評價方法3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）指定部門負責醫(yī)療技術管理建立醫(yī)療技術管理資料無違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術

查閱評審前3年相關資料，并實地考查。精選課件二、醫(yī)療技術管理（15分）-2評價指標評價方法3.2.2醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（3分）查閱相關資料。醫(yī)療技術管理制度落實一、二類醫(yī)療技術管理，實行分級分類管理一類技術經(jīng)過醫(yī)院審核批準，二類醫(yī)療技術經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應技術審核機構(gòu)審核和相應衛(wèi)生行政部門批準開展三類技術換高風險技術具有衛(wèi)生行政部門批準文件每年向批準該項醫(yī)療技術的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術臨床應用情況報告二、三類醫(yī)療技術管理檔案精選課件醫(yī)療技術分為三類（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。第二類醫(yī)療技術目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報衛(wèi)生部備案。第三類醫(yī)療技術涉及重大倫理問題、高風險、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證、需要使用稀缺資源、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。第三類醫(yī)療技術目錄由衛(wèi)生部制定公布，技術應用由衛(wèi)生部管理。精選課件二、醫(yī)療技術管理（15分）-3評價指標評價方法3.2.3制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。（5分）3.2.3.1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定查閱相關資料。精選課件二、醫(yī)療技術管理（15分）-4評價指標評價方法3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。準入管理：立項、論證、審批等管理程序申請診療技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案對新技術、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價查閱相關資料。精選課件三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-1評價指標評價方法3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（5分）3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。

查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。精選課件（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-2評價指標評價方法3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他機構(gòu)提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關資料，并實地考查。檢驗項目服務清單檢驗項目應覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種新項目開展記錄定期細菌分布趨勢及耐藥報告委托檢驗服務協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報時限等保證條款精選課件（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-3評價指標評價方法3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。急診檢驗項目清單急診項目設置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不浪費急診資源明確急診檢驗報告時間實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。精選課件（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-4評價指標評價方法3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。查閱相關資料，并實地考查。檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準入范圍檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關部門標準和準入范圍校準品、有效期檢驗收費經(jīng)過國家物價部門核準能開展分子診斷項目，應具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應急檢測能力和技術儲備精選課件（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-5評價指標評價方法3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。管理制度和流程，嚴格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準則安全記錄開展安全制度與流程管理培訓查閱相關資料。精選課件（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-6評價指標評價方法3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。分區(qū)合理明確實驗室生物安全等記標志合理設計工作流程，以避免交叉污染查閱相關資料，并實地考查。精選課件（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-7評價指標評價方法3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。查閱相關資料，并實地考查。實驗室設施、個人防護及應急預案警示標識應急預案職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄精選課件（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-8評價指標評價方法3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。查閱相關資料。消毒記錄定期監(jiān)控各種消毒用品有效性3.3.1.2.5實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。查閱相關資料，并實地考查。化學危險品管理制度實驗室廢棄物、廢水處理流程、登記記錄各類記錄精選課件（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-10評價指標評價方法3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。（1分）大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核（衛(wèi)生部核發(fā)）后，持證上崗。醫(yī)院若設有分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室，其檢驗人員經(jīng)培訓考核后，持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證上崗。查閱相關資料。資質(zhì)證書精選課件（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-11評價指標評價方法3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）采用準確量值溯源、校準驗證、能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的比對等方式充分保證每一項檢驗結(jié)果的準確性檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度；報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱；檢驗報告采用國際單位或權威學術機構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗報告單包含充分的患者信息、標本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間；雙簽字。檢驗報告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。精選課件3.3.1.4準確量值溯源：配套系統(tǒng)可向廠家索要證明材料，非配套系統(tǒng)可采用方法對比記錄校準驗證；參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的酶類、脂類和小分子的校準驗證計劃記錄能力驗證：參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心開展經(jīng)CNAS能力驗證記錄室間質(zhì)評：參加衛(wèi)生部、省市級臨床檢驗中心的室間質(zhì)評記錄室內(nèi)質(zhì)控記錄精選課件（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）-12評價指標評價方法3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分）管理小組制定管理計劃和質(zhì)量控制指標覆蓋檢驗關鍵流程的質(zhì)量安全監(jiān)控指標POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄、不合格、失控記錄對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正POCT項目開展室內(nèi)比對查閱評審前3年相關資料。精選課件（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）-1評價指標評價方法3.3.2.1醫(yī)學影像（普通放射、CT、超聲等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。(6分)3.3.2.1.1醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。查閱相關資料，并實地考查。醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記《放射診療許可證》X線影像、超聲檢查提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務CT提供24小時急診精選課件（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）-2評價指標評價方法3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)師、技術人員和護士配備符合相關規(guī)范，滿足工作需要科主任具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格各級各類人員具有相應資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格查閱本年度人事檔案。精選課件（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）-3評價指標評價方法3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。緊急意外搶救預案必要的緊急意外搶救藥品器材與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程查閱相關資料，并實地考查。精選課件（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）-4評價指標評價方法3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（5分）3.3.2.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。規(guī)章制度和技術操作規(guī)范各級各類人員崗位職責、熟悉質(zhì)量控制指標、記錄查閱相關資料，并訪談1名員工。精選課件（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）-5評價指標評價方法3.3.2.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。定期對放射診療設備及相關設備進行對校正和維護，技術指標和安全、防護性能符合有關標準與要求，并有記錄查閱相關資料，并實地考查。3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。圖像質(zhì)量評價小組，對圖像質(zhì)量進行評價查閱相關資料，并實地考查。精選課件（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）-6評價指標評價方法3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（5分）3.3.2.3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。出具報告醫(yī)師資質(zhì)報告時間報告流程審核制度抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報告。3.3.2.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。查閱評審前3年相關記錄。精選課件（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）-7評價指標評價方法3.3.2.4制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。放射安全管理相關制度與落實措施醫(yī)學影像設備，場所定期檢測制度與落實措施放射廢物處理的相關規(guī)定并按照規(guī)定執(zhí)行在影像檢查室門口設置電離輻射警告標志醫(yī)學影像科通過環(huán)評查閱相關資料，并實地考查。精選課件（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）-8評價指標評價方法3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。完整的放射防護器材與個人防護用品受檢者防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射計量計影像科人員按照規(guī)定每年進行健康檢查實地考查。3.3.2.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。放射安全事件應急預案輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范各相關科室及人員熟悉應急預案查閱相關資料。精選課件四、其他科室管理（85分）

（一）手術治療管理（20分）-1評價指標評價方法3.4.1.1制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理，手術醫(yī)師對授權知曉率100%。（1分）手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序：（1）手術分級授權管理落實到每位手術醫(yī)師（2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符（3）手術醫(yī)師知曉率100%醫(yī)院重點開展的二、三類手術有明確目錄精選課件（一）手術治療管理（20分）-2評價指標評價方法3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。（4分）3.4.1.2.1制定患者病情評估和術前討論制度。術前討論制度，根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍（2）手術風險評估（3）術前準備（4）臨床診斷、擬施行手術方案、手術風險與利弊（5）明確是否需要分次完成手術等術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中對相關崗位人員進行培訓查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。精選課件（一）手術治療管理（20分）-3評價指標評價方法3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。精選課件（一）手術治療管理（20分）-4評價指標評價方法3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關制度與程序。手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指證、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方案等，并簽署知情同意書腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)，根據(jù)術中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術方式的，在手術前要向近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。精選課件（一）手術治療管理（20分）-5評價指標評價方法3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程明確需要報告審批的手術目錄對臨床手術醫(yī)師進行相關教育與培訓查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。3.4.1.3.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。（醫(yī)院層面）查閱相關資料。精選課件（一）手術治療管理（20分）-6評價指標評價方法3.4.1.4手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（5分）3.4.1.4.1有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。3.4.1.4.2Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。抽查近1年I類手術歸檔病歷10份。精選課件（一）手術治療管理（20分）-7評價指標評價方法3.4.1.5手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（5分）3.4.1.5.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。3.4.1.5.2手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。精選課件（二）麻醉治療管理（15分）-1評價指標評價方法3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。（4分)3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權機制。麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉分級授權管理落實到每位麻醉醫(yī)師,權限設置與其資格、能力相符獨立實施麻醉的醫(yī)師須具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度，并落實麻醉醫(yī)師知曉率100%查閱相關資料。精選課件（二）麻醉治療管理（15分）-2評價指標評價方法3.4.2.1.2手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)及以上專業(yè)技術職務任職資格。人員配備合理，基本滿足臨床需要有明確的崗位職責、相關人員知曉本崗位的履職要求科主任具備中級以上專業(yè)技術職務資格查閱相關資料。精選課件（二）麻醉治療管理（15分）-3評價指標評價方法3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度?；颊呗樽砬安∏樵u估制度，內(nèi)容（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍（2）手術風險評估（3）術前麻醉準備（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉風險、利弊進行綜合評估術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。精選課件（二）麻醉治療管理（15分）-4評價指標評價方法3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。由具有資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師為每位手術患者制訂麻醉計劃與麻醉相關的輔助檢查結(jié)果、擬行手術方法、麻醉適應證及麻醉中需要注意的“問題”應記錄在“麻醉術前訪視記錄”中，保存在住院病歷中根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬、授權委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。精選課件（二）麻醉治療管理（15分）-5評價指標評價方法3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。（2分）麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可能選擇的方案簽署知情同意書并存放在病歷中抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。精選課件（二）麻醉治療管理（15分）-6評價指標評價方法3.4.2.4執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。有及時報告的流程處理過程應該得到上級醫(yī)師指導處理過程記錄于病歷/麻醉單中查閱相關資料。3.4.2.4.2執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。精選課件（三）感染性疾病管理（10分）-1評價指標評價方法3.4.4.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。（1分）健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責明確（1）傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門（2）有感染疾病科（3）有醫(yī)院感染管理組織（4）有傳染病防治工作領導小組承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防與控制工作開展相關制度、規(guī)范培訓

查閱相關資料。精選課件（三）感染性疾病管理（10分）-2評價指標評價方法3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。（3分）3.4.4.2.1根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施。感染性疾病科門診設置：獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設備和設施感染性疾病科設置要相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理、分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預防與控制要求有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行對醫(yī)務人員進行相關制度、規(guī)范的培訓查閱相關資料，并實地考查。精選課件（三）感染性疾病管理（10分）-3評價指標評價方法3.4.4.2.2人員配備應符合國家有關規(guī)定，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組?？浦魅尉邆渲屑壱陨蠈I(yè)技術職務任職資格護士長護師及以上專業(yè)技術職務任職資格崗前培訓考核記錄成立專家組查閱相關資料。3.4.4.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。門、急診預檢分診制度落實執(zhí)行“首診負責制”報告疫情及時、完整實地考查。精選課件（三）感染性疾病管理（10分）-4評價指標評價方法3.4.4.3根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分）3.4.4.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品符合國家醫(yī)用級標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員人員獲取和使用凡接觸血液、體液、分泌液、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應當戴手套實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。精選課件（三）感染性疾病管理（10分）-5評價指標評價方法3.4.4.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關規(guī)范對相關人員進行培訓實地考查。精選課件（三）感染性疾病管理（10分）-6評價指標評價方法3.4.4.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（2分）報告制度疫情報告部門和專職人員網(wǎng)絡直報傳染病報告責任獎懲制度傳染病及時、完整，無漏報查閱評審前3年相關資料。精選課件（三）感染性疾病管理（10分）-7評價指標評價方法3.4.4.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（1分）3.4.4.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。全員傳染病防治知識和技能培訓的計劃定期開展培訓（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術操作規(guī)范（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防（3）傳染病處置規(guī)范與處置流程（4）職業(yè)暴露的預防和處置查閱近1年相關資料。3.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。多種形式向公眾開展常見傳染病防治知識的教育和咨詢精選課件（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-1評價指標評價方法3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議有血液庫存量管理要求，能24小時為臨床提供供血服務應急用血保障（通信、人員、交通）無非法定渠道用血或自采、自供血行為有輸血信息管理系統(tǒng)查閱相關資料，實地考查，抽查5份運行或歸檔輸血病歷。

精選課件（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-2評價指標評價方法3.4.4.2加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。（5分）3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次）。查閱評審前3年相關資料。3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。輸血前：肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體3.4.4.2.3嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。查閱相關資料，并抽查1名醫(yī)務人員。精選課件（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-3評價指標評價方法3.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（3分）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。有血液出入庫質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄輸血器械符合國家標準，：三證齊全血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄查閱相關資料，并實地考查。精選課件（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-4評價指標評價方法3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制定醫(yī)務人員熟悉相關制度與流程輸血全過程信息記錄于病歷中查閱相關資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。精選課件（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-5評價指標評價方法3.4.4.3.4制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。

方案（1）有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規(guī)范、完整（5）受血者輸血前按照相關規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體檢查達100%（6）對輸血感染病例進行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定（7）當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。精選課件（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-6評價指標評價方法3.4.4.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分）3.4.4.4.1制定輸血申請審核登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度服務項目符合衛(wèi)生行政部門核準用血申請單格式、書寫規(guī)范或信息完整建立臨床用血申請管理制度查閱評審前1年相關資料。3.4.4.4.2制定輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。查閱相關資料，并訪談2名相關人員。精選課件（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-7評價指標評價方法3.4.4.5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）3.4.4.5.1制定輸血相容性檢測管理制度。輸血前的檢測管理制度規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物）查閱相關資料。精選課件（四）輸血管理與持續(xù)改進（15分）-8評價指標評價方法3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程、實施參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前相關血液檢測室間質(zhì)量評價室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，采取糾正措施查閱評審前3年相關資料。精選課件（五）醫(yī)院感染管理（25分）-1評價指標評價方法3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。獨立的醫(yī)院感染管理部門、配備專兼職人員，職責明確有感染管理組織，至少每年召開兩次工作會議，有記錄醫(yī)院感染管理的工作制度與職責醫(yī)院感染管理部門負責人具有副高級以上專業(yè)技術職務查閱相關資料。精選課件（五）醫(yī)院感染管理（25分）-2評價指標評價方法3.4.5.1.2制定相應的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務中落實醫(yī)院感染的預防與控制措施。規(guī)章制度評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責任事件按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄持續(xù)改進措施查閱相關資料。3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（2分）查閱評審前3年相關資料。并現(xiàn)場考核2名人員精選課件（五）醫(yī)院感染管理（25分）-3評價指標評價方法3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（5分）3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。醫(yī)院感染專職人員或監(jiān)測設施配備符合規(guī)定有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范監(jiān)測記錄與分析報告查閱相關資料。精選課件（五）醫(yī)院感染管理（25分）-4評價指標評價方法3.4.5.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術室、ICU、產(chǎn)房、供應室、內(nèi)鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估制定針對性的控制措施制定主要部位院感預防控制措施并實施查閱相關資料，并實地考查。3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案按要求上報醫(yī)院感染爆發(fā)事件查閱相關資料。精選課件（五）醫(yī)院感染管理（25分）-5評價指標評價方法3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）手衛(wèi)生知識與技能的培訓記錄手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求洗手方法正確，院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查查閱相關資