急危重病人營養(yǎng)與代謝支持

急危重病人營養(yǎng)與代謝支持

福建省立醫(yī)院

林麗香

精選課件

營養(yǎng)及代謝支持的目的

?維持氮平衡

?保持瘦肉體

?維護細胞代謝

?改善與修復組織器官的結構

?調整生理功能，促進病人康復精選課件

細胞代謝的復雜性

?細胞因子與介質對代謝的影響?

?受體、載體的功能?

?細胞內(nèi)蛋白質信號的改變?精選課件

營養(yǎng)狀況聯(lián)系著有關基因功能的改變

嚴重感染時，肝細胞白蛋白mRNA的表達受抑制，肝細胞白蛋白的合成減少，要減輕抑制白蛋白mRNA表達的因素都需從分子生物學角度進行研究，而不是單憑調整營養(yǎng)底物的質量與種類所能解決。各種疫病有著不同的有關代謝基因的改變，應有不同對策。這些都是本世紀所要研究解決的問題。精選課件

營養(yǎng)底物供給量不當?shù)奈：?/p>

營養(yǎng)過低：指每天提供的白蛋白與熱量低于基礎能量消耗

?缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體生成障礙，細胞免疫受抑制

?缺乏必需脂肪酸，導致花生四烯酸合成減少，影響免疫調控

?能量不足使IgA、巨噬細胞、補體、抗體和細胞因子生成下降

?微量元素缺乏（如鋅）導致T和B細胞增生障礙

?腸腔內(nèi)營養(yǎng)素缺乏、粘膜營養(yǎng)不足，屏障受損，致腸道細菌移位。

精選課件營養(yǎng)過高：指每天供給病人的總能量高

于靜息能量消耗的1.5倍。

?嚴重代謝紊亂：高血糖、低血糖、高

滲非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。

?大量脂肪沉積于肝，引起肝內(nèi)淤膽、

肝功損害、淤膽性膽囊炎。

?過高營養(yǎng)消耗更多的氧氣，產(chǎn)生更多

的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚

至衰竭。

?加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，導致心功能不全。精選課件

營養(yǎng)支持的監(jiān)測指標

?體重：水鈉儲留或脂肪存積亦表現(xiàn)體重上升

?上臂中點肌肉周徑：主要判斷骨骼肌量的變化

?肱三頭肌皮膚褶折厚度，用于判斷脂肪存儲量

?遲發(fā)型過敏皮膚試驗：了解免疫能力，白蛋白營養(yǎng)

不良時，反應減弱

?總淋巴細胞計數(shù)：正常值（1.5-3.0×109L）隨著營

養(yǎng)改善，總淋巴細胞逐漸恢復

?肌酐/身高指數(shù)：收集24h尿測肌酐值，除以身高

相應的理想肌酐值，可求出肌酐/身高指數(shù)。如

>90%為理想營養(yǎng)狀態(tài)。精選課件

氮平衡

比較每天攝入的氮量與排出的氮量，是判定營養(yǎng)支持

效果的重要指標。攝入與排出氮量基本相等，提示蛋白

質合成與分解代謝平衡

排出氮<攝入氮為正氮平衡，提示攝入蛋白質除補償

消耗外，尚有部分構成新組織

排出氮>攝入氮為負氮平衡，提示蛋白質分解多于合成攝入氮量（g/d）=輸入氨基酸液總量+腸道攝入氮量

24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(糞、汗氮)+2（g）(其他尿氮)

（禁食狀態(tài)時，糞氮可不計，此系數(shù)為1.5）

氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+3.5]

精選課件營養(yǎng)及代謝支持的模式全腸胃外營養(yǎng)(TPN)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)TPN與EN先后或同時進行精選課件

TPN底物的質量與配比精選課件

Autocannibalism

（自噬現(xiàn)象）

嚴重應激狀態(tài)

促分解代謝激素上升胰島素分泌下降

胰島素抵抗

機體蛋白分解葡萄糖利用障礙

不能被外源性營養(yǎng)糾正

精選課件

代謝支持概念（Cerra）

營養(yǎng)支持既為機體提供必要的營養(yǎng)物，又不增加機體器官負荷

?支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合組成

?非蛋白質能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中

40%或更多熱卡由脂肪乳劑提供以減少糖負

荷和減少CO2的產(chǎn)生，減輕肺負荷

?氮的供給量為0.25-0.35/kg.d,以減少體內(nèi)蛋白

質分解

?非蛋白質能量與氮比降為418kg(100kcal):1gN精選課件

TPN基質、制劑與選擇

葡萄糖（GS）

葡萄糖是中樞神經(jīng)和紅細胞必需的能量底物，每日需消耗100-150g，大量高滲GS作為單一熱源有害：

精選課件

?靜息能量消耗過多

?CO2產(chǎn)生過多

?脂肪肝

?高糖高滲綜合征

?機體脂肪上升而蛋白質持續(xù)分解消耗

對高代謝器官衰竭者、葡萄糖的

輸注不應>4-5mg/kg.min.

即350-400g/d。

精選課件

果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代謝方面不如GS,但在代謝中無需胰島素，只適用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量過大可產(chǎn)生高尿酸血癥。精選課件

氨基酸

復方氨基酸(18AAⅡ、樂凡命）

平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例

相近，EAA:NEAA為1：1——1：3

不平衡型氨基酸：各種病變代謝改變體內(nèi)

所需某一或某些氨基酸量有增減

支鏈氨基酸（BCAA）

復方氨基酸中含45%BCAA適合于創(chuàng)傷病人

復方氨基酸中含35%BCAA適合于肝病病人

腎衰氨基酸：

采用8種必須氨基酸和組氨酸配方

精選課件

谷氨酰胺（Gln）

為高效能量物質，每克分子Gln完全氧化產(chǎn)生30克分子ATP,促進蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能

腸粘膜細胞及各快速生成細胞（淋巴細胞、成纖維細胞、巨噬細胞）的必需營養(yǎng)物

保護腸粘膜屏障，降低腸源性感染。精選課件

現(xiàn)有復方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其在溶液中不穩(wěn)定，易分解為焦谷氨酸及谷氨酸，兩者是一種神經(jīng)遞質，有潛在毒性，由于加入TPN液需要臨時配制，不能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的商品出售，即甘氨酸——谷氨酰胺、丙氨酸——谷氨酰胺可作為TPN中Gln源?？诜礼ln50g/d可長期耐受。

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精氨酸

?是NO的前體，各種內(nèi)分泌組成中

的主要氨基酸

?促進GH分泌，增強蛋白合成

?增加PRL分泌，有免疫調節(jié)作用

?促進尿素形成，降低血氨濃度

?促進胰島素，胰高血糖的分泌

精選課件

脂肪乳劑

?高效能源，比同等CHO提供一倍以上熱能

?提供必需脂肪酸

?滲透壓與血漿相同，PH接近中性，對靜脈內(nèi)膜損傷很小

?靜脈營養(yǎng)液中非蛋白熱能50%可由脂肪乳劑提供

?使用GS作為唯一非蛋白能源病人的體重上升，常合并

肪和總體水上升，而總體氮并不上升

?使用脂肪乳劑替代GS則總體氮可明顯上升，但并不

增加總體水

?脂肪乳劑與GS同時輸注，不僅節(jié)氮效應更好，且可緩

解GS對血管內(nèi)皮損害精選課件長鏈脂肪酸（LCA)?碳鏈含16-20個碳原子，提供能量和必需脂肪酸?需借肉毒堿轉運至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平，有脂肪積聚之虞

?以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀肉皮系統(tǒng)，在肝Kuppffer細胞和脾內(nèi)蓄積影響白細胞活性，致機體免疫。精選課件

中鏈脂肪酸（MCT）

?碳鏈含6-12個碳原子的脂肪甘油三脂，進

入線粒體無需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝

取和氧化，不會在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮

反應更好

?不能供給必需氨基酸

?快速輸注易穿過血腦屏障，導致神經(jīng)毒性、

嘔吐、昏迷

?有較高生熱效能，在輸注過程中機體耗O2

量和CO2產(chǎn)生上升

?快速輸注對肺功能不利精選課件

中鏈與長鏈混合脂肪乳劑（力能）

?無神經(jīng)毒性作用

?無免疫抑制和升高血中膽紅素作用

?適用于高膽紅素血癥和嚴重創(chuàng)傷

感染病人

精選課件

新制脂肪乳劑

?結構脂肪乳劑

?短鏈脂肪乳劑

?脂肪酸型制劑

精選課件

電解質、Vit、微量元素

?每1000kcal，營養(yǎng)液中應加入鉀

40mmol,磷8.3-13.9mmol

?每天輸入鎂7.5-10mmol,鈣2.5mmol

?每天輸入鈉125-150mmol,氯與鈉相當精選課件

TPN營養(yǎng)液配制

?三合一（Threeinonce)將GS、氨基酸、

脂肪乳劑混合一起置于一大容器中

?全合一（Allinonce)三種基本營養(yǎng)素+電

解質、微量元素、Vit等

?全營養(yǎng)混合液（TNA）以上二者的總稱

?氨基酸、GS、脂肪乳劑量的容量比例為

2：1：1，1：1：1或2：1：0.5

?總容量大于1.5升

?溶液中GS的最終濃度不能超過23%

精選課件

TPN實施注意事項

精選課件

脂代謝紊亂病人

如TG＞2.26mmol/L(200mg/dl)要慎用，輸液前采血樣、離心、如果血漿呈乳狀，不宜輸液，有些病人需作廊清檢查，每日在脂肪乳劑輸完后６小時取血標本、血脂要在兩天輸液之間清除，血TG應小于3mmol。

如TG上升也會干擾其他實驗室測定項目。如膽紅素、LDH氧飽和度和血紅蛋白等。精選課件

脂肪乳劑雖然具有熱量高優(yōu)點，可提供30-40%非蛋白熱量，但可使血中FFA↑，有加重心肌損害的可能，用量應加以限制，要求少2.67mg/kg/min。

精選課件

代謝與呼吸密切相關

任何代謝應激，包括靜注營養(yǎng)，將產(chǎn)生CO2影響呼吸功能，CO2過多會有潛在危險，CO2產(chǎn)生越多，需要的氧量越大，可增加呼吸頻率及深度，加重肺的負擔。

精選課件

肝硬化病人

一夜空腹后利用脂肪較正常人高75%，而利用糖僅為健康人的35%，說明分解代謝高，血中FFA、甘油及酮體也較正常人高，表示脂肪能更迅速地得到動用，在靜脈營養(yǎng)液中脂肪熱量可高達需要熱量的40-50%，而無付作用。但對黃疸病人應降低糖量及脂肪酸量。精選課件

腎功不全病人

輸入含必須氨基酸營養(yǎng)液，限制液體及輸入量，宜用高濃度、高熱量的能量底物，脂肪乳劑可為腎衰病人提供能量，現(xiàn)有30%產(chǎn)品，對靜脈刺激小，由GS及脂肪乳劑各提供50%熱量方案具有總熱量高，總液量少，胰島素需要量少，滲透壓低并可提供必須脂肪酸的優(yōu)點。

精選課件

TPN并發(fā)癥

?導管感染、淤膽、肝功損害

?代謝并發(fā)癥

高血糖、低血

糖、高滲性酮癥昏迷、代酸

?腸道細菌移位，腸源性感染

精選課件

腸蠕動減弱

腸粘膜細胞群↓

長期TPN

腸腔內(nèi)分泌型IgA↓

腸粘膜的高度

蛋白質及DNA↓

腸粘膜萎縮展用

↓

腸屏障功能障礙

↓

細菌及其毒素自腸腔內(nèi)進入血循環(huán)

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

產(chǎn)生可刺激感染反應的細胞因子

這是多系統(tǒng)器官衰竭的致病因素

可能是危重患者產(chǎn)生難以解釋的敗血癥的主要原因

精選課件

淤膽

TPN過程中出現(xiàn)肝內(nèi)淤膽及膽囊內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生率高達80%以上，其原因包括：禁食、感染、低蛋白血癥、營養(yǎng)成份不當?shù)?，但禁食是淤膽發(fā)生的基礎。r-GT、AKP同時↑，并血清膽紅素水平異常是診斷淤膽的可靠指標。早期恢復飲食是阻止淤膽發(fā)展的主要措施。適當降低TPN的非蛋白的熱卡用量可延緩和減輕淤膽的產(chǎn)生。

精選課件

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

基質及種類

?口服飲食

?勻漿飲食

?管飼混合飲食

?整蛋白配方飲食

?要素飲食

?短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑

（百善力、百普素）

精選課件

勻漿及管飼混合飲食

從鼻胃管、胃造口管或空腸造口

管灌入蛋白質：脂肪：碳水化合物近

似1：1：2非蛋白質熱量與氮的比例

為627kj(150Kcal:1g)每毫升含4.18

KJ（1Kcal）營養(yǎng)組成比例可根據(jù)病情

以加調整，營養(yǎng)液中加適量電解質徽量

元素vit

精選課件

整蛋白質配方飲食

?係商品勻漿飲食，按人體需要營養(yǎng)物質的比例配制成液體或粉劑

美國雅培（Abbott）的安素

荷蘭紐迪希亞（nutricia）的能全素

?中國上海全城的經(jīng)腸全營養(yǎng)素

由于含有整蛋白需要在腸內(nèi)經(jīng)消化后吸收不適用于消化吸收功能障礙的病人

精選課件

要素飲食

?由營養(yǎng)素、單體氨基酸或短肽、GS、

脂肪乳等組成也含電解質，微量元素Vit

?在質和量方面均可滿足機體需要

?根據(jù)脂肪含量分低脂與高脂二種，

含中鏈甘油三脂，易吸收代謝

?根據(jù)氮量高低，分標準（STO）及高

氮（HN）二型

精選課件

?要素飲食中蛋白質系水解蛋白或氨基酸有臭味，需經(jīng)鼻飼管、胃空腸造口灌入。

?為高滲飲食、需要適應一段，一般為3-4d

?逐日增加濃度由8%→12%→20%→25%

?逐日增加速度由40ml/h→60ml/h→80ml/h→100ml/h

?當每日能輸注2500ml25%的要素飲食即可達到營養(yǎng)要求。

精選課件

短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑（百普力、百善素）

無需消化，直接吸收，適用于胃腸功能不全，吸收面積減少或胰液分泌不足病人。

雙氮源分子（85%短肽+15%氨基酸）充分利用腸道二條吸收途徑

低脂含量含50%MCT、50%LCT提高脂肪代謝速度，提供人體足夠必需脂肪酸。

空腹喂養(yǎng)、減少對胰腺刺激。

精選課件

粘膜營養(yǎng)

腸道粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供應，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質，腸粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能量物質為谷氨酰胺，結腸粘膜的主要能源物質為短鏈脂肪酸。

精選課件腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥原因及防治

精選課件

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

1、機械性

原因防治

喂養(yǎng)管阻塞重新調勻，

飲食太稠喂后喂后沖洗改用小口徑軟管

未沖洗,鼻咽食管刺激

精選課件

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

2、胃腸道反應

腹瀉、胃潴留、反流

原因防治

血清蛋白<25g/L，高滲輸入白蛋白、適當稀釋

腹瀉溶液速度太快，抗生素引起減慢速度，調整抗生素

殘留>150ml，

灌速太快喂養(yǎng)用胃動力藥，改用小腸喂養(yǎng)

量太大，太快老年減少喂量延長間隔，ACEI

精選課件

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

3、傾倒綜合征

原因防治

高滲溶液入小腸降低速度與濃度

4、代謝紊亂

（糖、脂、電解質）

原因防治

輸入量過高或過低適當調整（糖、脂、電解質）

精選課件

腸內(nèi)營養(yǎng)途徑

?術中空腸穿刺置管造口

?在胃鏡引導下經(jīng)皮穿刺胃造口

?細針穿刺空腸造瘺管

?經(jīng)內(nèi)鏡置放雙腔管進入12指腸的管可注入腸內(nèi)營養(yǎng)液，胃管可減壓。

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營養(yǎng)支持途徑與演變

TPN于60年代應用于臨床，腸內(nèi)配方飲食也于同期產(chǎn)生，但由于當時人們高度贊揚腸外營養(yǎng)的優(yōu)點，其不足之處尚未暴露，致腸外營養(yǎng)占主導地位，隨著臨床實踐增多。其缺點漸為暴露，特別80年代中期、認識到腸粘膜具有屏障功能，它的失功能將導致腸道內(nèi)細菌易位，應用TPN時腸粘膜將廢用萎縮，屏障功能受損，而腸內(nèi)營養(yǎng)有促進腸粘膜細胞增生，修復起維護腸粘膜屏障作用，防止細菌易位，而且營養(yǎng)物質由小腸吸收經(jīng)門靜脈流入肝臟，符合生理要求，此外TPN還有營養(yǎng)不全，營養(yǎng)因子不經(jīng)過肝臟，導管與代謝并發(fā)癥較多等，腸內(nèi)營養(yǎng)的應用備受關注，大有替代腸外營養(yǎng)之勢。盡管如此，當腸道功能障礙時腸外營養(yǎng)仍是主要營養(yǎng)支持，它將與腸內(nèi)營養(yǎng)長期并用。

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目前共識

?能經(jīng)腸道進行營養(yǎng)支持時，腸道營養(yǎng)應

首選。

?需行腸外營養(yǎng)支持，但要求的營養(yǎng)不高，周圍靜脈條件良好時應先選擇周圍靜脈

支持。

?應用腸外營養(yǎng)支持的同時，應可能設法

恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。

?腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)可先后或同時進行。

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危重病人營養(yǎng)支持的輔助療法

?膳食纖維

?生態(tài)免疫營養(yǎng)

?谷氨酰胺

?生長激素

?環(huán)氧合酶抑制劑

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