卒中單元吞咽障礙管理

卒中單元吞咽障礙管理第1頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中后吞咽障礙背景知識及國內(nèi)外現(xiàn)狀卒中單元吞咽障礙管理研究方向2第2頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四每年有150/10萬人新發(fā)腦卒中其中75/10～105/10萬人新發(fā)吞咽障礙每年120/10萬人因腦卒中死亡其中25/10~35/10萬人因吞咽障礙相關的肺炎死亡第3頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四忽視吞咽障礙：增加死亡率增加致殘率康復結局變差延長住院日增加花費？4第4頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四5第5頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四6第6頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四7第7頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四LifesupportMedical

therapyphysicalrehabilitationSpeechtrainDysphagiarehabilitationHealtheducationpsychologictherapy卒中單元：生命的鏈條整體效果下降8第8頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四目前吞咽障礙的管理現(xiàn)狀國外綜合性醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院專業(yè)中心國內(nèi)卒中中心/卒中單元語言治療師9第9頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四卒中單元：吞咽管理所需條件專業(yè)治療室評價工具治療工具經(jīng)過吞咽障礙相關訓練的專業(yè)人員10第10頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四腦卒中后吞咽障礙管理思路吞咽障礙的嚴重程度，什么原因？患者有沒有吞咽障礙？患者怎樣進食，如何康復治療？治療評估篩選11第11頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四入院后進第一口食物及飲水之前吞咽困難篩選無有專業(yè)人員全面評估臨床(床旁)評估儀器評估治療計劃經(jīng)口進食不可經(jīng)口進食同時康復方法同時康復鼻飼經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術普食每周再評估吞咽障礙管理流程12第12頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四篩選時間：入院后進餐之前（C）篩選人：受過訓練的人員或吞咽專業(yè)人員13第13頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四篩選時注意評估肺炎的危險如果有誤吸危險及其他危險因素則肺炎危險增加(2級證據(jù)C級推薦)誤吸危險濕性嘶啞發(fā)音自主咳嗽減弱喉功能減弱的任何體征和癥狀其他危險因素指一些并發(fā)癥如阻塞性肺病、吸煙等14第14頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四篩選試驗篩選的目的是發(fā)現(xiàn)患者是否存在吞咽困難的表現(xiàn)，如果有，則請專業(yè)人員進行全面臨床評估。采用飲水試驗作為篩選的一個方法。（B）由受過訓練的人員進行篩選。（D）在入院后一周內(nèi)每日觀察患者進食情況，注意吞咽功能的變化，不要使患者錯過可以配合進行全面評估的時機。15第15頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四篩選試驗應該包括（B）觀察患者意識狀況及姿勢控制如果患者可以坐起檢查口腔衛(wèi)生觀察對唾液的控制給予患者飲水試驗上述基礎上觀察有無吞咽困難的癥狀和體征結果：有任何吞咽困難的癥狀和體征即認為有吞咽困難。16第16頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四吞咽困難的癥狀和體征病史不愿進餐進餐緩慢不能完全吃完平時的食物量進食或飲水嗆咳進食或飲水時喘息進食或飲水時緩慢不明原因肺炎不明原因消瘦構音障礙17第17頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四口期流涎進食或飲水時從口角流出構音障礙鼻音張口不能舌不靈活舌肌無力不能充分咀嚼咀嚼不能飲水或進食前嗆咳進食后口內(nèi)食物殘留吞咽困難的癥狀和體征18第18頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四咽期吞咽時喉上抬減弱分次吞咽重復吞咽用力吞咽鼻反流咽下困難進食后言語/嗓音改變喉部食物梗阻感胸部食物梗阻感聲音嘶啞發(fā)聲困難吞咽困難的癥狀和體征19第19頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四護士篩選培訓內(nèi)容（D）如果由護士完成篩選，則必須接受下列內(nèi)容的培訓吞咽困難的危險因素吞咽困難的早期體征觀察進食飲水的習慣飲水試驗監(jiān)測脫水情況監(jiān)測體重和營養(yǎng)不良的危險因素20第20頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)不良的篩選營養(yǎng)不良的篩選作為吞咽困難篩選的一部分使用有信度和校度的篩選方法（D）篩選之后如果存在營養(yǎng)不良，進一步全面營養(yǎng)篩選，并請營養(yǎng)師指導今后營養(yǎng)的攝入(D)在整個住院期間都應定期進行營養(yǎng)不良的篩選(D)21第21頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)不良的篩選方法（D）體重指數(shù)進食能力食欲體格狀態(tài)智能狀態(tài)22第22頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四評估時間：入院三個工作日內(nèi)地點：床旁/實驗室評估者：吞咽專業(yè)人員（必須受過專業(yè)培訓（D））目的：明確患者是否有吞咽障礙其嚴重程度是否需要儀器評估制定處理方案方法：標準床旁評估儀器評估23第23頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四病史及主訴意識、姿勢、認知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結構、功能、感覺及反射試驗性吞咽：記錄直接進食不同黏度食物的實驗結果及看到的口、咽階段的特征，明確功能障礙的部位及病理生理過程康復方法和各種補償性策略的效果床旁評估24第24頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四詢問病史和主訴患者有關吞咽方面的病史和主訴可提供診斷的有用信息了解吞咽困難的癥狀進食何種食物時上述表現(xiàn)加重和緩解有無消瘦、虛弱、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等表現(xiàn)有沒有鎮(zhèn)靜藥服用史注意既往有沒有吞咽困難的表現(xiàn)

25第25頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四合作能力及姿勢控制有無癡呆或感覺性失語姿勢控制如何，可坐、立、行走還是臥床能否配合指令有無肺炎有無營養(yǎng)不良26第26頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四口面檢查對參與吞咽器官的功能狀態(tài)進行檢查感覺運動范圍肌力注意口面反射如有無吸吮反射、咬頜反射等27第27頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四面:表情肌和口輪匝肌步驟:(a)面部對稱性和表情

(b)要求患者-示齒

-微笑

-噘嘴

-吹口哨

-唇歪向側面

-頰部回吸flattencheeks

28第28頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四唇1)

唇的感覺

方法:閉上雙眼

用棉簽尖輕刷、壓唇部

用銳物輕壓唇部

2)

唇力量／口唇封閉

方法:囑患者用力縮攏雙唇

沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇 -確定上唇肌力

同樣方法檢查下唇

臨床提示:口輪匝肌力弱

29第29頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四30第30頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四下頜方法:囑患者盡力張口

注意是否對稱及其張開的寬度(正常成人門齒之間距離45-50mm)

肌力減退體征:難以將食物放入口中患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入。31第31頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四舌運動

方法:(a)觀察舌休息位時的情況

(b)前伸

舌尖觸及上腭

左右運動用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈

(c)鼓腮然后觀察胸廓呼吸運動(正常情況下鼓腮時可做許多呼吸動作)

用手擠壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出(正常時氣體應從唇間漏出)32第32頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四舌向兩側、伸出、上抵上腭的抗阻運動

將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時向外抽出棉棒。舌后部抬高力量減弱

舌與腭帆協(xié)調(diào)性減弱舌力量33第33頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四34第34頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四

軟腭抬高

程序:張口發(fā)//音，觀察軟腭抬高

軟腭35第35頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四36第36頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四

咽口/咽感覺/反射

程序:用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面，記錄運動模式、幅度和對稱性

37第37頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四呼吸狀態(tài)

(a)自主咳嗽

囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣,清喉,清嗓,排痰性咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力喉

(b)數(shù)數(shù)時維持呼氣狀態(tài) 要求病人深吸一口氣后呼氣時盡量多的數(shù)數(shù)

臨床提示:-呼氣力量減弱

-吸氣無力

-發(fā)音時喉控制減弱

38第38頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四喉聲音嘶啞:有漏氣及聲帶不規(guī)律的振動，音量、音調(diào)下降，柔和性減弱

濕性發(fā)音困難:斷續(xù)的、嘶啞的、發(fā)音過弱

發(fā)音過弱: 有呼吸音、強度低、周期性出現(xiàn)發(fā)音時耳語

失音:持續(xù)性耳語樣聲音

鼻音過重:口爆破音減少，氣流從鼻噴出

臨床提示:聲帶麻痹或第十對顱神經(jīng)損傷

腭咽接觸不充分

咽部滯留

誤吸

39第39頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四口面運動功能的檢查：評分：0=正常；1=輕度；2=中度；3=重度動作左右動作左右唇閉唇給阻力閉唇唇角上抬給阻力唇角上抬噘嘴給阻力噘嘴

舌伸舌給阻力伸舌舌尖上抬給阻力舌尖上抬舌根抬高給阻力舌根抬高

下頜上抬給阻力上抬張嘴給阻力張嘴

舌雙側運動給阻力舌雙側運動

軟腭發(fā)聲時抬高

頰肌鼓腮給阻力鼓腮

第40頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四自主吞咽

方法:-將四個手指放于喉表面評估喉上提

-必要時測試吞咽1～2毫升水（如果患者沒有足夠的唾液吞咽）

干咽臨床提示:-口干燥癥

-產(chǎn)生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調(diào)性減弱41第41頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四

方法: -給患者各種量和粘度的食物和液體

-觀察和記錄試驗中的癥狀和體征

-安全至上:

醫(yī)療安全(如果可能存在誤吸，選擇食物及液體時應十分小心)

意識清楚

咳嗽(確?；颊哂心芰δ軐⑦M入上部氣道的食物咳出，在進食之前準備好急救措施)

試驗性吞咽42第42頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四43第43頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四食物要從易到難依次給以:

從試驗性食物開始

量－－從小量開始，容易控制

溫度－－能增加意識覺醒

－－能促進吞咽

避開患者的問題所在，比如:患者主訴飲水時咳嗽或噎塞，則試驗時不要從一杯水開始。試驗性吞咽44第44頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四口征象

觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎舌肌無力導致吞咽延遲

不能咀嚼口內(nèi)殘留分次吞咽仰頭吞咽試驗性吞咽

每一口食團吞咽的次數(shù)

記錄喉提升次數(shù)

（正常:每勺食團吞咽一到兩次）45第45頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四

咽征象吞咽啟動的時間/速度無咀嚼動作:從液體進入口內(nèi)到喉的上提

有咀嚼動作:從咀嚼停止到喉上提

喉上提的幅度用力吞咽咽下困難

氣道征象

濕性嘶啞發(fā)音

吞咽食物／液體后同時出現(xiàn)的咳嗽

發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動作

試驗性吞咽46第46頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四47第47頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四儀器評估儀器評估的適應癥臨床評估不能確立診斷例如不能明確哪些吞咽器官功能異常不能明確有無誤吸不能明確康復方法的有效性48第48頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四儀器評估放射學評估電視透視檢查是有效的評估方法（C）電生理評估肌電圖壓力計內(nèi)鏡評估纖維光學內(nèi)鏡是有效的評估方法(C)間接喉鏡其他氧飽和度監(jiān)測（2級）頸部聽診（2級）49第49頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四電視透視檢查50第50頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四電視透視檢查第51頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四肌電圖52第52頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四纖維內(nèi)鏡53第53頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四電視透視檢查：能直觀觀察吞咽全過程反應各個器官功能狀態(tài)明確確定有無誤吸等異常包括纖維內(nèi)鏡在內(nèi)，這些方法都應建立標準化的檢查結果評定標準（D）54第54頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四鋇劑進入咽部，但喉口仍未關閉。吞咽延遲55第55頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四提前誤吸鋇劑在啟動吞咽之前提前進入咽部，直接流入氣道內(nèi)產(chǎn)生誤吸。56第56頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四喉上提不足吞咽過程中喉結構上提幅度不足，不能完全關閉喉口57第57頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四環(huán)咽肌打開不全環(huán)咽肌打開不全，鋇劑滯留咽部。58第58頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四舌肌無力舌肌無力，不能將鋇劑送入咽部啟動吞咽，口內(nèi)滯留59第59頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四咽肌無力右側咽肌無力，吞咽完畢后右側梨狀窩內(nèi)滯留，雙側會厭谷滯留60第60頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四第61頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四第62頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四吞咽困難的處理進食途徑選擇經(jīng)口進食胃腸營養(yǎng)康復治療對吞咽困難進行治療的人員必須受過專業(yè)培訓（D）63第63頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)口進食和胃腸營養(yǎng)的標準滿足下列三個條件可經(jīng)口進食，否則胃腸營養(yǎng)在采取一定的康復方法基礎上沒有誤吸能經(jīng)口攝取足夠的營養(yǎng)64第64頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四胃腸營養(yǎng)鼻飼管操作簡單，痛苦小短期胃腸營養(yǎng)（<4周）（B）每周評估吞咽功能，以確定是否需要長期胃腸營養(yǎng)。（B）營養(yǎng)提供不如經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺方法經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺手術死亡率0～2.5%

長期胃腸營養(yǎng)（>4周）（B）目前認為提供的營養(yǎng)較鼻飼管充分65第65頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術66第66頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四生活質(zhì)量和倫理問題在開始胃腸營養(yǎng)之前，尤其是經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺方法，應充分使患者及照看者了解其優(yōu)點、危險性等，充分尊重患者及其照看者的選擇（D）67第67頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四吞咽康復直接方法間接方法代償性方法參與吞咽治療的人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓（D）68第68頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四聲門上吞咽也叫自主氣道保護方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)師指導下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術。Mendelsohn方法

稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延長并加強喉的上舉和前置運動來增強環(huán)咽肌打開程度的方法。最近的生物學分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時環(huán)咽肌打開程度最大。提示環(huán)咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結果。病人在指導下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間。

間接方法69第69頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四喉結初始位置70第70頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四喉結抬高71第71頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四屏氣-發(fā)聲運動：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓練聲門的閉鎖功能，強化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。冷刺激治療這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強化吞咽反射，反復訓練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。這一技術源于早期的一種試驗：將肌肉溫度降低能促進收縮。但這一方法目前還沒有統(tǒng)計分析加以驗證它的有校性。而且研究發(fā)現(xiàn)這一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并沒有維持到試驗后的1個月，因此其校度尚需驗證。間接方法72第72頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四73第73頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四喉內(nèi)收訓練（聲帶閉合訓練）類似于強化聲帶練習，方法是：經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏氣5秒，然后做清嗓動作，如發(fā)長“a”音，重復數(shù)次后，讓病人反復做聲門關閉或發(fā)長“a”音5次，屏氣5秒，然后咳嗽。生物反饋方法這是促進吞咽肌收縮的一個方法。在頦下放置表面電極，記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內(nèi)收練習進行康復訓練，10周之后從這個生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動加強。吞咽肌肌力訓練：舌肌訓練咽收縮練習喉上提訓練面頰、唇等吞咽肌的功能訓練

間接方法74第74頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四縮唇訓練75第75頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四76第76頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四77第77頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四直接方法進食體位軀干與地面成45度或以上30度半坐位健側臥位進食器具勺子吸管杯子食物形態(tài)先易后難容易吞咽的食物特征密度均一有適當粘性，不易松散通過咽及食道時容易變形不在黏膜上殘留果凍、布丁、蛋羹、豆腐罐頭桃稠的食物較為安全78第78頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四直接方法：食物性狀的改進為減少誤吸，增加營養(yǎng)攝入，可進行食物性狀的改進這些食物從外觀上可能不太誘人，但可保證營養(yǎng)的攝入飲食改進之前必須有全面的臨床評估（D）飲食改進必須盡量保證食物的色香味，以保證食欲（D）79第79頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四性狀性狀描述食物舉例A平滑、可流動、均一除去顆?？杉佑迷龀韯┰黾臃€(wěn)定性不能用叉子取食罐裝馬鈴薯湯稀牛奶蛋糊B平滑、可流動、均一除去顆?？杉佑迷龀韯┰黾臃€(wěn)定性不能用叉子取食放于勺子上傾倒時不是流下而是一團一團掉下，但是不能鑄成管狀或層狀比A稠軟攪打后的冰激凌稠牛奶蛋糊C平滑、可流動、均一除去顆粒可加用增稠劑增加穩(wěn)定性不能用叉子取食在盤子里保持原來的形狀，可以鑄成一定形狀或管狀或分層不需要咀嚼奶油凍平滑的油炸食品D濕潤的，有數(shù)種不同結構的成分沒有去掉顆?？苫旌嫌腥庵蚬捎貌孀虞p易取食肉類加工后的性狀同于C要求少量咀嚼切片魚混合稠汁燉煮的蘋果或稠的牛奶蛋糊E食物比較濕潤及柔軟可用叉子分成塊有固體和稠汁或稠的肉汁但沒有引起嗆咳的食物（高度危險食物）軟的蒸過的肉食（肉丁大小約為1.5cm）多孔布丁和牛奶蛋糊正常任何食物包括除了危險食物外的各種食物80第80頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四高度危險食物富含纖維的食物包括：菠蘿、豆類、萵苣、芹菜蔬菜和水果皮包括豆莢、豌豆、葡萄混合粘度的食物包括沒有摻雜牛奶的谷類、攪碎后的食物與稀汁、湯等混合，其中尚有面團脆的食物包括烤面包、蛋糕片、干餅干、油炸馬鈴薯片有渣的食物包括面包渣、派渣、干餅干、面包皮硬的食物包括煮過的、需要咀嚼的糖果、糖塊、種子、干果含皮的食物包括甜玉米、谷類面包81第81頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四82第82頁，共91頁，2023年，2月20日，星期四

一口量及幫助飲食：只要有可能就讓患者自己進