胃潰瘍護理護理查房2016年

病情介紹·患者40床、張豐，男，63歲，已婚、壯族、天等縣天等鎮(zhèn)、農(nóng)民?！ぶ髟V：反復(fù)上腹痛、解黑便2天，加重并嘔血約1小時?！がF(xiàn)病史：1、自訴于2016年07月30日在無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部痛，為持續(xù)性鈍痛，休息無明顯好轉(zhuǎn)，解柏油樣便2次，每次量約30g，伴惡心、頭暈、眼花、乏力，無抽搐、暈厥、發(fā)熱、心悸等，病后精神、睡眠欠佳，食欲差，小便正常，體重?zé)o變化。病后在當(dāng)?shù)刂委煟ň唧w不詳），上述癥狀未見好轉(zhuǎn)，隨后到我院急診就診，1小時前上癥加重并嘔暗紅色血3次，每次量約200ml，總量約600ml，急診診斷上消化道出血，予抑酸、止血等治療，血壓下降，經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科會診，擬“失血性休克”于2016年08月01日15時16第一頁，共25頁。現(xiàn)病史分收入我院重癥醫(yī)學(xué)科治療，入重癥醫(yī)學(xué)科后不久再次出現(xiàn)嘔血2次，于2016年8月1日16時50分予以床邊氣管插管+呼吸機輔助呼吸，并同時予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、去甲腎上腺+垂體后葉素升壓、膠體液補液等處理，搶救至當(dāng)日17時20分，患者生命征平穩(wěn)，床邊胃鏡提示胃角潰瘍并出血。2、于2016年8月5日21：05轉(zhuǎn)入內(nèi)科二病區(qū)?？浦委?，轉(zhuǎn)入內(nèi)科二病區(qū)后急查胃腸道彩超提示闌尾腫大，腹部平片提示未排除腸梗阻，請結(jié)合臨床。經(jīng)外科一病區(qū)當(dāng)班醫(yī)師會診后考慮“急性闌尾炎”。第二頁，共25頁?，F(xiàn)病史3、于2016年08月06日10:50由內(nèi)科二病區(qū)轉(zhuǎn)入外科一病區(qū)繼續(xù)治療。入院時有腹痛，腹痛癥狀較前緩解，闌尾點壓痛、無反跳痛，無腹膜炎征象，貧血嚴重，體質(zhì)較弱，入院后給予抑酸、補液、抗感染等對癥治療，于8月7日晚21時45分開始出現(xiàn)嘔鮮紅色血3次，血壓下降，給予急診行胃大部分切除術(shù)+胃空腸吻合術(shù)+空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU進一步治療。于08月09日17：02由重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入外科一病區(qū)?？浦委煛５谌?，共25頁。病情介紹·既往史：既往有胃潰瘍病史。否認高血壓、心臟病、糖尿病史，否認肝炎、肺結(jié)核、性病等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，無外傷史，無藥物過敏史?！€人史：出生及成長于原籍，否認到過傳染病流行區(qū)，有飲酒20多年，近期無飲酒史，不嗜酒。無吃魚生史，否認毒物接觸史及精神創(chuàng)傷史?！ぜ易迨罚杭易宄蓡T中無傳染病史，無遺傳病及類似疾病史，無高血壓病、糖尿病、癌腫及精神病史。第四頁，共25頁。術(shù)后診斷·1、胃角潰瘍·2.上消化道出血：失血性貧血重度失血性休克·3.急性闌尾炎·4.腸梗阻？·5.低鉀血癥第五頁，共25頁。護理查體·T36.8℃，P78次/分，R21次/分，BP113/62mmHg。

·神清，精神差，被動體位，全身皮膚完整，雙肺聽診呼吸音弱，未聞及明顯干、濕性啰音；腹部平軟，上腹部可見13cm的切口，敷料干燥，右下腹部壓痛，無反跳痛，未捫及腹部包塊，腸鳴音可，雙下肢無水腫，四肢暖?！の腹芤錾倭烤G色胃液、腹腔引流管少許淡紅色液、尿管引流200ml黃色尿液.第六頁，共25頁。輔助檢查1、2016年08月04日復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC)10.7010^9/L↑，血紅蛋白測定(Hb)91.00g/L↓，中性粒細胞百分率(NEUT%)72.80%↑，2、彩超提示：闌尾腫大，肝臟液性占位病變（考慮肝囊腫），左腎囊性占位病變（考慮腎囊腫），前列腺肥大。3、DR提示兩側(cè)胸腔少量積液/胸膜增厚？未除外腸梗阻。4、胃鏡提示：胃角潰瘍并出血。第七頁，共25頁。輔助檢查1、2016年08月06日復(fù)查：全血細胞計數(shù)+五分類(舊機)(靜脈血):HCT21.50L/L↓、RBC2.3210^12/L↓、Hb69.00g/L↓。2、生化1(靜脈血):k3.4mmol/L↓、ALB33.20g/L↓。3、生化1(靜脈血):BUN17.12mmol/L↑。第八頁，共25頁。主要治療·抗感染：頭孢替安?！I養(yǎng)支持治療：鈉鉀鎂鈣、脂肪乳、18AA、10%GS、人血白蛋白等?！ぞS持電解質(zhì)平衡：氯化鉀、10%氯化鈉等·抑酸護胃：奧美拉唑?！ぶ箍然担荷扯“反检F化吸入等?！そt外線治療、電腦中頻治療等。第九頁，共25頁。護理診斷及護理措施·有體液不足的危險：與禁食有關(guān)·護理措施：1、維持水、電解質(zhì)平衡：遵醫(yī)囑補充水、電解質(zhì)、維生素等。2、觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。3、記錄24h出入量，作為補液的依據(jù)。4、定時留取生化標(biāo)本，監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化。5、觀察體重變化。第十頁，共25頁。護理診斷及護理措施低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、胸腔積液有關(guān)。護理措施：1、取半臥位，有利于滲出液引流，同時使腹肌放松，膈肌下降，利于呼吸及循環(huán)。2、氧氣吸入。3、給予心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律，必要時監(jiān)測血氣分析。4、觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺。5、評估疼痛的程度,必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。

第十一頁，共25頁。護理診斷及護理措施·清理呼吸道低效或無效：與痰液增多、病人懼怕傷口疼痛或無力咳出分泌物有關(guān)?！ぷo理措施：·1、指導(dǎo)病人掌握正確咳嗽排痰技巧：取半臥位或坐位，先進行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時用力進行幾次短促咳嗽，將痰從深部咳出?！?、協(xié)助病人翻身，給予拍背助排痰。·3、予以霧化吸入，2次/日?！?、遵醫(yī)囑使用化痰藥物?！?、評估病人咳嗽排痰效果。第十二頁，共25頁。護理診斷及護理措施舒適改變：腹痛：與手術(shù)、留置各引流管有關(guān)護理措施：1、關(guān)心安慰病人，解釋腹痛的原因，幫助病人選擇舒適的體位。2、給予腹部按摩、腰背部按摩，分散病人對疼痛的注意力。3、病人咳嗽時，協(xié)助其按壓腹部傷口，防止腹壓增大而增加切口張力，引起疼痛加劇。觀察傷口有無滲血、裂開現(xiàn)象。4、妥善固定引流管，避免堵塞。5、遵醫(yī)囑給予解痙、止痛藥并觀察用藥后效果。第十三頁，共25頁。護理診斷及護理措施·營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與反復(fù)消化道出血、低蛋白血癥有關(guān)?！ぷo理措施：1、全身支持治療，遵醫(yī)囑靜脈輸液、補充水、電解質(zhì)、維生素、脂肪乳、氨基酸，輸血、輸人血白蛋白，糾正低蛋白血癥等。2、指導(dǎo)患者低脂、高蛋白、高維生素飲食：如魚肉、雞肉、瘦肉等食物，多吃新鮮水果、青菜，禁油脂和飲酒，避免生冷、硬性及刺激性食物。第十四頁，共25頁。護理診斷及護理措施有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、術(shù)后留置各引流管致活動受限有關(guān)。護理措施：1.向病人或家屬說明預(yù)防皮膚破損，壓瘡的重要性。2.協(xié)助患者修剪指甲，保持皮膚清潔，溫水擦洗。3.保持床單位清潔干燥。4、指導(dǎo)或協(xié)助病人翻身、防受壓。5、定期觀察受壓部位皮膚狀況。6、床頭掛防壓瘡警示標(biāo)識。第十五頁，共25頁。護理診斷及護理措施·并發(fā)癥或潛在并發(fā)癥：出血、吻合口瘺、切口感染·護理措施：1.加強病情觀察（神志、生命體征、切口敷料、腹膜體征及引流液的顏色、性質(zhì)、量）。2.加強腹部切口及各種引流管的護理，保護引流管周圍皮膚。3.及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、肝功能等。4、加強營養(yǎng)支持。及時傾聽患者主訴。有異?；蛘吖苈访摮?，突然無液體流出，及時匯報醫(yī)生，如腹腔引流管引流液為淡黃色的蛋花樣液，應(yīng)及時報告醫(yī)生。第十六頁，共25頁。護理診斷及護理措施·有引流管脫落的危險:與留置腹腔引流管、尿管有關(guān)?！ぷo理措施：1、要明確各引流管放置位置和作用，妥善固定和保護各引流管、平臥時掛在床緣下，起床活動時掛在褲腳下、防引流液逆流，保持各引流管引流通暢及有效引流，防引流管打折、受壓、牽拉、脫落等2、定時觀察引流管狀況及引流液的量、顏色、性質(zhì)及并記錄。3、告知病人和家屬留置各引流管目的和注意事項。4、床頭掛防導(dǎo)管滑脫警示標(biāo)識。第十七頁，共25頁。護理診斷及護理措施知識缺乏：缺乏術(shù)后飲食等方面知識護理措施：1、指導(dǎo)病人拔胃管后當(dāng)日可少量飲水，約60ml/2h；若無嘔吐、腹脹等不適，次日可進半量流質(zhì)，約100ml/2h；2、術(shù)后5—6日可進全量流質(zhì)，每次約200ml；每天4—5次，應(yīng)避免易產(chǎn)氣食物，如牛奶、甜食。3、進流質(zhì)3天后過渡到半流質(zhì)3—7天，無不良反應(yīng)可進普食。4、指導(dǎo)高蛋白質(zhì)飲食，以維持術(shù)后機體高代謝及修復(fù)的需要。選用軟爛易消化食物，忌生冷、油炸、煙等刺激性食物。第十八頁，共25頁。護理診斷及護理措施·生活自理能力部分缺陷：與手術(shù)或術(shù)后留置各引流管、低蛋白血癥等有關(guān)·護理措施：指導(dǎo)或協(xié)助病人做好生活護理及?？谱o理，如協(xié)助病人口腔護理2次/日、協(xié)助病人入廁（需要時）、更衣1次/日、梳頭2次/日、翻身2小時1次、洗面2次/日、床上活動、床上擦浴1次/日，信號燈放于病人易拿到的位置。第十九頁，共25頁。護理診斷及護理措施·活動無耐力：與術(shù)后、低蛋白血癥有關(guān)·護理措施：臥床期間協(xié)助病人四肢關(guān)節(jié)自主活動或被動活動，以防止血栓形成。評估患者離床活動能力，如能離床活動，可協(xié)助患者下床活動，可先扶坐木凳子，床邊移步，上衛(wèi)生間，體力允許再扶其在病區(qū)內(nèi)走動，若行走費力、出汗、心悸立即停止。第二十頁，共25頁。護理診斷及護理措施·有跌倒的危險：與老人及低蛋白血癥有關(guān)·護理措施：1、評估患者肌張力狀況和改變情況，制定活動計劃。2、與病人商討活動方式和時間，在病人活動時給予幫助。3、合理擺放室內(nèi)物品，以方便活動，避免跌傷。4、鼓勵并協(xié)助其床上鍛煉，以避免因長時間臥床而致肌肉更加無力。5、病人離床活動時有家屬陪護。第二十一頁，共25頁。討論補充發(fā)言·鄧艷花：睡眠型態(tài)紊亂：

與環(huán)境改變、焦慮有關(guān)?！ぷo理措施：1、睡眠時間提供安靜、舒適的住院環(huán)境。2、讓家人陪伴病人，向病人或家屬解釋病情、治療、檢查、預(yù)后、護理計劃等方面信息，增強病人與醫(yī)護人員之間的信任。第二十二頁，共25頁。討論補充發(fā)言李素園：焦慮和恐懼：與反復(fù)出血，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。護理措施：

1、入院時熱情接待病人，給予環(huán)境介紹，建立良好護患關(guān)系。

2、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心體貼病人，傾