病史采集與交流技能

病史采集與交流技能諸蘭艷中南大學湘雅第二臨床學院診斷學教研室診斷步驟診斷的程序：搜集病例資料分析病例資料一、搜集資料：臨床病史體格檢查輔助性檢查觀察疾病過程二、分析資料:1、仔細分析所搜集到的資料的價值

2、將可靠地陽性發(fā)現(xiàn)按其重要性的順序例舉出來

3、選擇2-3個主要的臨床表現(xiàn)

4、將具有這些主要臨床表現(xiàn)的這樣疾病例舉出來

5、從例舉的疾病中選擇一種能解釋全部臨床表現(xiàn)的疾病，如果不能，則選擇幾種疾病，每種疾病能解釋某些臨床表現(xiàn)6、在依據(jù)最后診斷，對全部臨床資料進行一次復查。

精選課件美國學者Harey提出診斷疾病5過程

拇指：問診

食指：體查

中指：就診疾病密切的輔助檢查

無名指：排除就診疾病的輔助檢查

小指：常規(guī)實驗檢查

“五指”理論精選課件問診（Inquiry）：向患者及相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，而獲取病史資料的過程又稱病史采集（Historytaking）

是醫(yī)生診治疾病的第一步一、定義精選課件問診是病史采集的主要手段，是臨床醫(yī)生的基本功詳細的問診對隨后的體格檢查和各項檢查提供了最重要的基本資料是醫(yī)生診治的第一步，良好的問診技巧是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時機二、問診的重要性精選課件三、問診的技巧與注意事項

1、態(tài)度和藹，儀表端莊，從禮節(jié)性的交談開始。2、問診從主訴開始，逐漸深入，有目的、有層次、有順序的詢問，引導病人進入疾病，3、避免審問式或暗示性提問，避免重復提問

4、語言要通俗易懂，避免用醫(yī)學術(shù)語，端坐呼吸，持續(xù)性腹痛（病歷寫作用術(shù)語）。

精選課件

三、問診的技巧與注意事項

5、根據(jù)病人不同文化程度，采用問診語言。

6、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導。及時核定患者陳述中不確切或有疑問的地方，提高病史的真實性。

7、危重病人或問診過程中出現(xiàn)危癥，先扼要詢問，進行必要的體格檢查后，立即搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細問診補充。精選課件四、問診的內(nèi)容及方法一般項目：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：婚姻史：月經(jīng)史：生育史：家族史：精選課件三、問診的內(nèi)容與方法一、一般項目(Generaldata)：姓名性別年齡籍貫民族婚姻職業(yè)工作單位住址

入院日期記錄日期病史敘述者及可靠程度

提醒：

1.婚否：根據(jù)不同年齡采用不同問法

青年人：結(jié)婚沒有？

中年人：什么時候結(jié)婚的？

2.職業(yè)：應問具體職業(yè)，排除職業(yè)病

精選課件四、問診的內(nèi)容與方法二、主訴（Chiefcomplaint）：

患者出現(xiàn)到就診時最明顯的癥狀和（或）體征（就診的最主要原因）及持續(xù)時間。主訴=癥狀和（或）體征+持續(xù)時間一二句話慨括，一般不超過20個字，注明主訴自發(fā)生到就診的時間。如：咳嗽、咯痰1月盡可能用病人自己描述的癥狀而不是醫(yī)生對患者的診斷用語精選課件四、問診的內(nèi)容與方法

注意：1.病史長、病情復雜的病例，注意歸納：如勞力性心悸、氣促10年，全身水腫1月，加重10天2.不同時間出現(xiàn)的幾個癥狀，應按癥狀發(fā)生的先后順序記錄:如腹痛3天，嘔吐1天3.目前無癥狀、診斷資料和入院目的明確：發(fā)現(xiàn)心臟雜音5年；白血病復發(fā)2周，要求化療；體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊一周4.病情沒有連續(xù)性的情況，靈活掌握：如20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心悸氣短1月

5.時間應與現(xiàn)病史一致精選課件三、現(xiàn)病史（Historyofpresentillness）

病史中最主要的部分，起病后的全過程，發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。主要內(nèi)容：1.起病情況和患病時間：2.病因與誘因：3.主要癥狀的特點：4.病情發(fā)展與演變：

5.伴隨癥狀：6.診治經(jīng)過：7.一般情況：四、問診的內(nèi)容與方法精選課件四、問診的內(nèi)容與方法1.起病情況和患病時間：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤

起病時間：起病到就診或入院時間急癥、危癥，精確到小時、小時

慢性病以年、月，越具體越好如先后出現(xiàn)幾個癥狀，追溯到首發(fā)癥狀的時間，按時間順序詢問整個病史：如反復咳嗽10余年，活動后氣促4年，雙下肢浮腫一周精選課件2.病因與誘因：（與本次發(fā)病有關(guān)）

①發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環(huán)境，情緒，飲食失調(diào)

③根據(jù)不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出血穿孔四、問診的內(nèi)容與方法精選課件3.主要癥狀的特點：

①主要癥狀出現(xiàn)的部位：

心前區(qū)痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；

絞痛（心、腎結(jié)石）

③持續(xù)時間：心絞痛（陣發(fā)）持續(xù)（肝炎，膿腫）④有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍?。汉洌碳な澄锛又?，進食緩解。四、問診的內(nèi)容與方法精選課件4.病情發(fā)展與演變：

①病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作？是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)？緩解和加重的因素？②主要癥狀的變化：減輕或加重

如心前區(qū)疼痛，頻率增加，時間延長→心肌梗塞

下肢浮腫→全身浮腫，腹水

③是否有新癥狀的出現(xiàn)：

COPD患者慢性咳嗽、氣促→突然胸痛、氣促明顯加重：氣胸浮腫→少尿、無尿：腎衰

四、問診的內(nèi)容與方法精選課件5.伴隨癥狀：

①用以鑒別診斷：腰痛伴尿頻、尿急：尿路感染

腰痛伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結(jié)石

②判斷有無并發(fā)癥：慢性上腹痛伴黑便：潰瘍出血

發(fā)熱、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜

③有鑒別診斷意義的陰性癥狀：按一般規(guī)律在某一疾病應該出現(xiàn)而實際上沒有出現(xiàn)，以備進一步觀察四、問診的內(nèi)容與方法精選課件6.診治經(jīng)過：發(fā)病到就診時接受的診治

①做何檢查，結(jié)果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③不可照搬原診斷，僅供參考。7.起病來的精神、體力，飲食、睡眠及大小便情況

①評估病情輕重：如尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考四、問診的內(nèi)容與方法精選課件四、既往史（Pasthistory)：

平素健康狀況及過去曾經(jīng)患過的疾病。有無傳染病史、外傷史、手術(shù)史、預防接種史及過敏史。特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病:如腦血管意外患者應詢問既往有無高血壓病注意不要和現(xiàn)病史發(fā)生混淆：如肺炎詢問傳染病史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。

四、問診的內(nèi)容與方法精選課件五、系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）：

①最后一遍搜集病史資料，避免可能遺漏的資料。

②包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、運動、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。③現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標記，并記入現(xiàn)病史中。

④以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過，已痊愈的計入既往史。目的：了解這些疾病與本次疾病之間是否存在因果關(guān)系

四、問診的內(nèi)容與方法精選課件四、問診的內(nèi)容與方法六、個人史（Personalhistory）

①社會經(jīng)歷：出生地，居住地區(qū)及居留時間②職業(yè)及工作條件：③習慣及嗜好：起居、飲食習慣，吸煙、嗜酒、其它。

④冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常規(guī)問。七、婚姻史：未婚、已婚。結(jié)婚年齡，配偶健康狀況精選課件八、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時間（天），經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)量，有無痛經(jīng)，末次月經(jīng)時間，絕經(jīng)年齡。妊娠次，順產(chǎn)胎，流產(chǎn)胎，早產(chǎn)胎，死產(chǎn)胎，難產(chǎn)及病情。四、問診的內(nèi)容與方法精選課件四、問診的內(nèi)容及方法

記錄格式：初潮年齡（14）

行經(jīng)期（5天）月經(jīng)周期（28天）末次月經(jīng)時間（Lmp）（2013年3月4日）或絕經(jīng)年齡（48歲）精選課件四、問診的內(nèi)容及方法九、家族史詢問父母、兄弟姐妹及子女的健康與疾病情況（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現(xiàn)的疾病，忌問：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。精選課件五、特殊情況的問診技巧1、緘默或憂傷2、焦慮與抑郁3、多話與嘮叨4、憤怒與敵意5、多種癥狀并存6、文化程度低下7