古今經(jīng)典醫(yī)桉選金匱概說

古今經(jīng)典醫(yī)桉選金匱概說第1頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三概說歷代醫(yī)家或從理法方藥、或從版本、或從文史、或從臨證發(fā)揮等不同角度對(duì)《金匱要略》進(jìn)行了不斷深入的研究。特別是在醫(yī)案、醫(yī)話、醫(yī)論及文史筆記小說等文獻(xiàn)中記載了大量有關(guān)運(yùn)用《金匱要略》理法方藥治療疾病的醫(yī)案。

第2頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》醫(yī)案概況一、《金匱要略》醫(yī)案概況中醫(yī)醫(yī)案的起源，最早可追溯至殷代，至春秋《左傳》已載秦國(guó)醫(yī)生醫(yī)緩為晉景公診病的記錄，但這些只能視為醫(yī)案起源之萌芽，而真正有明確指導(dǎo)醫(yī)療、內(nèi)容較完整的醫(yī)案，則是司馬遷《史記》記載的淳于意的25例“倉公診籍”。對(duì)辨證論治有重要指導(dǎo)意義的醫(yī)案則首推東漢醫(yī)圣張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇中第35~40條，

第3頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》醫(yī)案概況這6條原文是敘述服小青龍湯出現(xiàn)的各種變化和隨癥而變的各種治法。此案復(fù)診5次，藥物變化5次，而溫化大法卻貫穿始終，充分體現(xiàn)了仲景辨治雜病的原則性和靈活性。除此較為明確的醫(yī)案外，《金匱要略》的399條原文，可以說每一條均是從大量個(gè)案中提煉出的辨證論治規(guī)律。第4頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》醫(yī)案概況至北宋仁宗時(shí)，翰林學(xué)士王洙在翰林院館閣殘舊書籍里發(fā)現(xiàn)《金匱玉函要略方》，該書且由于“嘗以方證對(duì)者，施之于人，其效若神”，逐漸在世間廣為流傳，對(duì)宋以后論治雜病產(chǎn)生重要影響。宋?錢乙《小兒藥證直訣》載案23則，其中用經(jīng)方“白虎湯治吐瀉案”1則，其傳世名方“六味地黃丸”是以“八味腎氣丸”化裁而成。第5頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》醫(yī)案概況金元時(shí)代出現(xiàn)了各派爭(zhēng)鳴的學(xué)術(shù)局面，各家在各自著述中引錄了大量治驗(yàn)，其中亦有運(yùn)用《金匱要略》理法方藥的驗(yàn)案。張從正主張祛邪以安正，所著《儒門事親》錄有醫(yī)案198則，其中經(jīng)方醫(yī)案31則，以瓜蒂散和承氣湯的應(yīng)用為最多，其他所用之五苓散、白虎加參湯，亦為祛邪之劑。第6頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》醫(yī)案概況明代已開始把醫(yī)案作為專門的學(xué)問來加以研究。在數(shù)量上大大超過了宋代，據(jù)《中國(guó)分省醫(yī)籍考》統(tǒng)計(jì)，僅江浙兩省醫(yī)案專輯就達(dá)39種，隨著臨床書寫醫(yī)案的普及，明代開始對(duì)醫(yī)案的內(nèi)容、格式進(jìn)行探討，把醫(yī)案作為一個(gè)專門學(xué)問。明末?喻昌《寓意草》中列《與門人定議病式》一篇，專門討論了醫(yī)案的規(guī)范化格式。第7頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》醫(yī)案概況清代，名醫(yī)輩出，醫(yī)案著作也進(jìn)入鼎盛時(shí)期，不僅數(shù)量激增，總體質(zhì)量亦明顯提高，且形式多樣化。如個(gè)人醫(yī)案大量涌現(xiàn)，實(shí)錄醫(yī)案逐漸盛行，醫(yī)案匯編也不拘一格。其方式主要有合編、合刊、?？?、專題等。醫(yī)案研究日趨活躍，如各種醫(yī)案評(píng)注、評(píng)按、批注等。19世紀(jì)后半葉，隨著西方醫(yī)學(xué)在我國(guó)傳播與發(fā)展，醫(yī)案書寫也向病歷式過渡，并日趨完善。第8頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)案的分類

二、醫(yī)案的分類第一種，合編類。即以病證為綱，不以人名分類的醫(yī)案，又稱類案。最有代表性的醫(yī)案為明?江瓘父子編撰的《名醫(yī)類案》、清?魏之琇編輯的《續(xù)名醫(yī)類案》、現(xiàn)代魯兆麟等主編的《二續(xù)名醫(yī)類案》及《中國(guó)古今醫(yī)案類編》。第9頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)案的分類這種醫(yī)案在每一病種下，列舉數(shù)家醫(yī)案，既便于從多方面了解疾病的變化和治法，又可借此學(xué)習(xí)各個(gè)不同醫(yī)學(xué)流派的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。第二種，合刊類。即以人為綱，將若干醫(yī)家的醫(yī)案合編一起。如清?葉天士等撰、吳金壽?？痰摹度裔t(yī)案合刻》，全書兩冊(cè)，第一冊(cè)為吳氏校注的《醫(yī)效秘傳》，托名葉天士；第10頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)案的分類

第二冊(cè)分上中下三卷，上卷為葉天士醫(yī)案，中卷為繆遵義醫(yī)案，下卷為薛生白醫(yī)案。第三種，個(gè)人類醫(yī)案。即各家個(gè)人撰寫的醫(yī)案。如明?汪機(jī)撰的《石山醫(yī)案》，明·孫一奎撰的《孫文垣醫(yī)案》。

第11頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)案的分類

第四種，?？漆t(yī)案。即以外科、婦科、兒科、針灸科等?？谱珜懙尼t(yī)案。如清·高秉鈞著《謙益齋外科醫(yī)案》。第五種，專題醫(yī)案。即以不同專題輯錄的醫(yī)案集。如曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》、徐復(fù)霖等編著《古今救誤》、何任等編寫的《金匱方百家醫(yī)案評(píng)議》。第12頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)案的分類

第六種，醫(yī)案研究與評(píng)析。最早進(jìn)行醫(yī)案研究的形式是評(píng)注醫(yī)案。如明《名醫(yī)類案》譯本，清代楊乘六評(píng)案的《東莊醫(yī)案》

。第七種，經(jīng)驗(yàn)集。該類書籍一般先論后附醫(yī)案，多為近現(xiàn)代名老中醫(yī)常用的書寫體例。如《著名中醫(yī)學(xué)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)》、《施今墨臨床經(jīng)驗(yàn)集》、《蒲輔周臨床經(jīng)驗(yàn)集》等。第13頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)案書寫體例第八種，散案。即散在醫(yī)論、醫(yī)話、筆記小說中的醫(yī)案，其數(shù)量十分豐富。三、醫(yī)案書寫體例第一種，直錄式。又稱“實(shí)錄式醫(yī)案”，即通稱的“脈案”。為醫(yī)家出診時(shí)當(dāng)場(chǎng)留下的診治疾病文字資料，其前半部分是案語，包括病人就診時(shí)的癥狀、患病經(jīng)過、引發(fā)原因及分析病機(jī)、提出診斷、列出治法等，第14頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)案書寫體例后半部分為處方的具體內(nèi)容。其優(yōu)點(diǎn)是“當(dāng)場(chǎng)記”，故一般真實(shí)可靠，能反映醫(yī)家診治原貌。

第二種，追憶式醫(yī)案。是醫(yī)者診后通過回憶追述的方式寫下診療過程與效果的醫(yī)案，又稱筆記體醫(yī)案，或醫(yī)論體醫(yī)案。第15頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)案書寫體例這種體例醫(yī)案的特點(diǎn)為：一是診治過程及療效記載得較清楚。二是能較詳細(xì)地反映醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想、觀點(diǎn)、臨床思維、決策過程和辨證用藥經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。多富啟發(fā)性，大多有新意，或?yàn)橐呻y危重病案。三是文字連貫、有分析、易讀好懂。這類醫(yī)案又分為：過程式、夾議式、問答式、日記式、討論式等。

第16頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三醫(yī)案書寫體例第三種，病歷式醫(yī)案。即仿照西醫(yī)病歷格式，按患者、病名、病因、證候、診斷、方法、處方、效果等分項(xiàng)記述。如《重印全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》等。四、《金匱要略》醫(yī)案研究方法五、《金匱要略》醫(yī)案學(xué)習(xí)要點(diǎn)第一，結(jié)合《金匱要略》原文及醫(yī)家學(xué)術(shù)思想閱讀。

第17頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》醫(yī)案學(xué)習(xí)要點(diǎn)

第二，掌握辨識(shí)證候的關(guān)鍵點(diǎn)。第三，揣摩轉(zhuǎn)方心法。第四，體悟治則治法處方用藥精義。第五，掌握讀案技巧。六、《金匱要略》雜病辨治臨床思維（一）《金匱要略》雜病辨治的基本思維模式1．辨病與辨證相結(jié)合第18頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》雜病辨治臨床思維2．方證相對(duì)，辨證與論治相結(jié)合3．審析病機(jī)（二）《金匱要略》雜病辨治思維原則1．整體性原則2．動(dòng)態(tài)性原則3．常變觀原則（三）《金匱要略》雜病辨證思維方法1．臟腑經(jīng)絡(luò)辨證法第19頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》雜病辨治臨床思維2．十綱辨證法3．平脈辨證法4．抓主癥辨證法5．腹診辨證法6．鑒別比較辨證法7．反饋辨證法8．時(shí)相辨證法9．體質(zhì)辨證法第20頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》雜病辨治臨床思維（四）《金匱要略》雜病治略思維方法1．治則思維⑴調(diào)衡性治則⑵有序性治則⑶適度性治則⑷個(gè)體化治則⑸預(yù)防性治則⑹審因論治治則第21頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》雜病辨治臨床思維⑺治病求本治則

(8)因勢(shì)利導(dǎo)治則

(9)順應(yīng)性治則2．治法思維⑴內(nèi)治法⑵外治法⑶針灸法⑷急救法

第22頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》雜病辨治臨床思維⑸食療法3．救誤思維（五）《金匱要略》雜病的制方思維

1．類方與合方2．五味化合3．相輔相成

4．相反相成第23頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》雜病辨治臨床思維（六）《金匱要略》雜病的用藥思維。1．一藥多用2．專病用專藥3．善用藥對(duì)4．根據(jù)臟腑特性及病證特點(diǎn)用藥5．注意用量6．善于用利遠(yuǎn)弊7．處方用藥靈活，隨證化裁第24頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》雜病辨治臨床思維（七）《金匱要略》雜病的藥物制劑、炮制與煎服法思維。1．制劑2．炮制3．煎法4．服藥法(八)護(hù)理思維

第25頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三《金匱要略》雜病辨治臨床思維1.注意養(yǎng)慎，適應(yīng)生存環(huán)境2.生活起居要有規(guī)律和節(jié)制3.注意調(diào)節(jié)心理，盡量減少情志致病的因素

4．注意服藥后護(hù)理及飲食護(hù)理

第26頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一

臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一本篇以整體觀念為指導(dǎo)思想，以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，以辨病與辨證相結(jié)合為基本臨床思維模式。對(duì)疾病的病因、病理、診斷、治法和預(yù)防等方面，都作了概括性的論述。病因和病理方面，本篇主要從正邪兩方面分外在和內(nèi)在兩大因素來闡述病因。

第27頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一

在治未病方面，首先提出內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎邪風(fēng)，注意三焦腠理、起居飲食的調(diào)攝，氣候寒暖的護(hù)理，情志思慮的適度等，以防止疾病的發(fā)生，這是未病前的一般預(yù)防；及至已病后爭(zhēng)取早期治療，邪在經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即須醫(yī)治，以防病邪深入，并說明疾病發(fā)展有一定規(guī)律，可根據(jù)臟腑互相制約關(guān)系，先安其未病的臟腑，以防疾病的傳變。在診斷方面，概括地提出望、聞、切診等方法。第28頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一

在治療原則方面，表里同病，須權(quán)衡病情緩急，分別救表救里，以急者先治為原則；痼疾加卒病，當(dāng)視發(fā)病新久，作出治療先后措施；病邪痼結(jié)在臟，宜攻其所得；其余補(bǔ)不足、損有余，皆是大經(jīng)大法。此外，還要注意飲食與調(diào)護(hù)。第29頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三痙濕暍病脈證治第二痙

?。ǘ┯鲃偗d——葛根湯【原文】太陽病，無汗而小便反少，氣上衝胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。（12）【典型病案】，

第30頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三張某，13歲，1977年9月13日初診。起初偶有外感癥狀，身體不適，兩天后猝然抽搐，先口噤，繼而項(xiàng)背強(qiáng)急，角弓反張，無汗、神清，自覺憋氣，困倦酸重。檢查：體溫：37.5℃，血壓：110/70mmHg，生理反射正常，無病理反射。第31頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三欲作剛痙——葛根湯

化驗(yàn)血象：白細(xì)胞15200/mm3。癥見舌苔薄白，脈緊數(shù)。（薛近芳.治療流行性痙病的經(jīng)驗(yàn)介紹.江蘇醫(yī)藥·中醫(yī)分冊(cè)，1979,<1>:24）

【辨治思路解析】（1）病證辨析：患者先猝然抽搐、口噤，繼發(fā)項(xiàng)背強(qiáng)急、角弓反張、無汗，與本篇第12條所述大致相符，故當(dāng)辨為剛痙。本案與柔痙項(xiàng)背強(qiáng)急、汗出惡風(fēng)有明顯區(qū)別，第32頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三欲作剛痙——葛根湯

亦不同于胸滿口噤、臥不著席、四肢抽搐、牙關(guān)緊急、壯熱多汗、口渴、舌燥、脈實(shí)之陽明痙病。（2）病因病機(jī)分析：患者外感風(fēng)寒不解，邪氣壅阻脈絡(luò)，津液輸布失常，發(fā)為剛痙，出現(xiàn)猝然抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直、筋脈攣急、口噤、角弓反張等癥；邪束肌表，衛(wèi)氣閉塞，邪氣不能外達(dá)，里氣不能宣暢故無汗；氣滯血阻，故自覺憋氣、困倦酸重；第33頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三欲作剛痙——葛根湯

氣滯血阻，故自覺憋氣、困倦酸重；邪未內(nèi)陷，故神智清醒；

苔薄白、脈緊數(shù)為風(fēng)寒外束之征，且津傷不甚。其病機(jī)為外感風(fēng)寒，郁閉氣機(jī)，筋脈失養(yǎng)。（3）治法與方藥分析：病屬剛痙風(fēng)寒外束，筋脈失養(yǎng)證；治宜祛風(fēng)散寒，解肌和營(yíng)；方用葛根湯加味。葛根1g，麻黃3g，桂枝5g，白芍12g，天花粉12g，甘草3g，生姜3片，第34頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三欲作剛痙——葛根湯

大棗4枚（擘）。水煎。送服解痙散3g（全蝎、蜈蚣等分，共研細(xì)末，每服1.5g～3g），覆被取汗。方用葛根解肌輸津；麻桂發(fā)汗祛邪；重用白芍配甘草，酸甘化陰治攣急；并重用天花粉生津；姜棗和表里，此方為桂枝湯重用白芍加葛根、麻黃、花粉，既可發(fā)汗解肌散邪，又能養(yǎng)津舒筋。另服解痙散，熄風(fēng)止痙，覆被取汗以助散邪。第35頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三欲作剛痙——葛根湯

二診：服藥1劑，遍身漐漐，微似有汗，痙止，說明風(fēng)寒得去，筋脈得養(yǎng)，囑其再進(jìn)1劑而愈?！居懻摗浚?）剛痙的辨證要點(diǎn)是什么？其辨證要點(diǎn)是發(fā)熱惡寒、無汗、口噤不得語、小便少、氣上沖胸，或可見下利、喘或嘔吐、舌苔薄白、脈浮緊。第36頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三欲作剛痙——葛根湯

本證應(yīng)與麻黃湯證、桂枝加葛根湯證相鑒別。麻黃湯證亦可見發(fā)熱惡寒無汗，然有喘而無項(xiàng)背強(qiáng)；葛根湯證則無喘而有項(xiàng)背強(qiáng)。桂枝加葛根湯證，雖亦見項(xiàng)背強(qiáng)shushu，然其表

虛，反汗出惡風(fēng)、脈浮緩；葛根湯證為表寒無汗、脈浮緊。第37頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三欲作剛痙——葛根湯

(2）葛根湯運(yùn)用禁忌如何？本方證為風(fēng)寒所致之將作剛痙，故其他原因所致之痙病，尤其是溫?zé)岵《局炉d或外感風(fēng)寒表虛證絕對(duì)禁用；溫病初起而見發(fā)熱重、惡寒輕、口渴、舌邊尖紅、脈浮數(shù)者忌用；痙病汗出惡風(fēng)者（柔痙）禁用。第38頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三欲作剛痙——葛根湯

（3）現(xiàn)代運(yùn)用葛根湯治療哪些疾病？其臨證依據(jù)是什么？現(xiàn)代運(yùn)用葛根湯除治療外感太陽表實(shí)證的胃腸型感冒外，還廣泛用于其他病證，如流行性腦脊髓膜炎初起、麻疹初起、結(jié)腸炎、風(fēng)濕病、頸椎病等多種疾病，但均應(yīng)謹(jǐn)守太陽表邪郁閉，津不上潤(rùn)，筋脈失養(yǎng)的病機(jī)。第39頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三欲作剛痙——葛根湯

（4）葛根湯治療剛痙臨證如何加減運(yùn)用？臨證見頭痛者，可加防風(fēng)﹑羌活﹑藁本等；項(xiàng)強(qiáng)者，可加防風(fēng)﹑秦艽等；嘔吐者，可加半夏﹑陳皮﹑代赭石等；神昏煩躁者，可加菖蒲﹑膽星等；抽搐者，可加全蝎﹑蜈蚣﹑僵蠶或天麻﹑鉤藤等。第40頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕在表——麻黃杏仁薏苡甘草湯風(fēng)濕在表——麻黃杏仁薏苡甘草湯【原文】病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷於汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。（21）【典型病案】第41頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三麻黃杏仁薏苡甘草湯李某，男，36歲，工人。1975年因汗出風(fēng)吹，發(fā)熱已十余日不解，每日下午熱勢(shì)增重，全身痛重。伴有咽痛而紅腫，咳嗽，痰白而粘稠，無汗，自用辛涼解表藥，更增惡寒，舌苔白膩，脈濡緩略浮。（諸葛連祥.《金匱要略》論外濕的臨床意義.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1978,<3>:14）第42頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕在表——麻黃杏仁薏苡甘草湯【辨治思路解析】（１）病證辨析：患者于汗出受風(fēng)后出現(xiàn)發(fā)熱不解，午后加劇，并伴有全身疼痛而沉重，咽喉紅腫疼痛，與本篇第21條所述相符，當(dāng)辨為風(fēng)濕在表化熱證。此與寒濕在表證均有身疼重，但后者尚有無汗惡寒等表實(shí)證，而風(fēng)濕在表化熱證則兼有午后發(fā)熱、咽痛而紅腫等熱證，二者有別。第43頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕在表——麻黃杏仁薏苡甘草湯（２）病因病機(jī)分析：此病緣于汗出受風(fēng)，以致汗出未透，郁于皮下而成濕邪，風(fēng)濕合邪郁久化熱，加之濕邪粘滯難愈，故病人發(fā)熱十余日不解；下午，尤其在日晡時(shí)，陽明氣旺，邪正相搏，故發(fā)熱加重；風(fēng)濕郁閉肌表，氣機(jī)不暢，故全身痛重、無汗；風(fēng)濕化熱，上攻咽喉，故咽喉疼痛而紅腫；風(fēng)濕襲于肌表，影響肺之宣降，肺氣上逆故咳嗽；第44頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三氣不布津，濕郁成痰，故咳痰色白而粘稠；濕邪易于傷陽，單用辛涼解表發(fā)汗，更易傷陽故惡寒；舌苔白膩、脈濡緩略浮為風(fēng)濕在表之象。其病機(jī)為風(fēng)濕在表，郁而化熱。第45頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕在表——麻黃杏仁薏苡甘草湯（３）治法與方藥分析：病屬風(fēng)濕在表，郁而化熱證；治宜輕清宣化，解表祛濕清熱；方用麻杏苡甘湯加味。麻黃、杏仁各10g，薏苡仁30g，甘草7g，秦艽10g，波蔻（即白豆蔻）7g。水煎服。方中麻黃、杏仁宣肺理氣，宣散肌表風(fēng)濕邪氣；薏苡仁、甘草甘寒除濕清熱；秦艽苦辛

第46頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕在表——麻黃杏仁薏苡甘草湯平，祛風(fēng)除濕，清熱止痛；白蔻辛溫，和胃化濕，行氣止痛。僅服1劑，果然熱退身安，咽已不痛，咳嗽亦舒，勸其更服2劑，以鞏固療效?！居懻摗浚?）麻黃加術(shù)湯證與麻杏苡甘湯證有何異同？?jī)煞阶C均為濕邪在表之表實(shí)證，以一身關(guān)節(jié)疼煩為主癥，以微汗法治療，二方第47頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕在表——麻黃杏仁薏苡甘草湯用藥均有麻黃、杏仁、炙甘草，乃由麻黃湯變化而來。麻黃加術(shù)湯證為寒濕在表，除主癥外，尚有發(fā)熱、惡寒、無汗、脈浮緊等表現(xiàn)，治法為微發(fā)汗，除寒濕，宜用麻黃湯加白術(shù)。麻杏苡甘湯證為風(fēng)濕在表，有化熱，化燥傾向，除主癥外，以發(fā)熱午后為重、無汗、惡風(fēng)為特征，故治以發(fā)汗除濕，輕清宣化。第48頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕在表——麻黃杏仁薏苡甘草湯（2）麻杏苡甘湯臨床如何運(yùn)用？除治療風(fēng)濕在表之痹證外，還可治療扁平疣和多發(fā)性疣，若氣虛者加黃芪；血虛者加當(dāng)歸；脾虛者加白術(shù)，陳皮；疣表面硬結(jié)者加僵蠶。還可治療風(fēng)水、黃褐斑等。（三）風(fēng)濕兼表虛——防己黃芪湯【原文】風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃耆湯主之。（22）第49頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表虛——防己黃芪湯【典型病案】張某，男，35歲，農(nóng)民。因近期多次冒雨勞動(dòng)，以致發(fā)熱，關(guān)節(jié)酸痛，經(jīng)服APC和抗菌素治療，熱退，余癥依然。面色萎黃、頭重神疲，倦怠嗜臥，骨節(jié)酸楚，重滯難移，肘膝關(guān)節(jié)尤甚，汗出惡風(fēng)，胃納欠佳，舌苔白膩，脈濡澀。檢查：肘、膝關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)受限，血沉34mm/h，抗“O”測(cè)定1250單位。第50頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表虛——防己黃芪湯（沈敏南.防己黃芪湯的臨床運(yùn)用.吉林中醫(yī)藥，1981,<2>:18）

【辨治思路解析】（１）病證辨析：患者于多次冒雨勞動(dòng)后，出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛等癥，經(jīng)西醫(yī)治療發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，而風(fēng)濕痹證仍在，除骨節(jié)酸楚、重著難移外，尚有神疲乏力、食欲不振、頭重神疲、倦怠嗜臥等脾虛濕困的表現(xiàn)，及汗出惡風(fēng)之衛(wèi)表氣虛證，第51頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表虛——防己黃芪湯與本篇第22條所述相符，當(dāng)辨為風(fēng)濕表虛，兼脾虛濕困證。此與無汗惡寒之寒濕在表證顯然有別。（２）病因病機(jī)分析：患者感觸濕邪，雖經(jīng)西醫(yī)抗風(fēng)濕治療，但濕邪仍郁滯肌表，流注關(guān)節(jié)，故仍然骨節(jié)酸楚、重滯活動(dòng)不利；濕邪困脾，故倦怠嗜臥、舌苔白膩；脾虛運(yùn)化失常，故胃納欠佳；生化乏源，氣血不榮于上，故面色萎黃；氣虛故神疲乏力；濕邪內(nèi)阻，清陽不升，故頭重；第52頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表虛——防己黃芪湯風(fēng)濕在表，加之病人常自汗出，更傷衛(wèi)氣，故汗出惡風(fēng)；脈濡而澀為濕滯之象。其病機(jī)為風(fēng)濕在表，表虛衛(wèi)外不固，脾虛濕困。（３）治法與方藥分析：病屬風(fēng)濕表虛兼脾虛濕困證；治宜祛風(fēng)除濕，益氣固表健脾；方用防己黃芪湯加減。第53頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表虛——防己黃芪湯黃芪、白術(shù)、宣木瓜各10g，漢防己15g，薏苡仁、徐長(zhǎng)卿、茯苓各20g，滑石30g，通草5g。5劑，水煎服。方中漢防己、茯苓、滑石、通草利尿除濕，正應(yīng)“治濕不利小便非其治也”之意；黃芪、

白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾益氣；白術(shù)、薏苡仁、木瓜又善于除濕痹；徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)利水除濕。服5劑后，諸癥均減。連服1個(gè)月后，血沉、抗“O”均已正常。第54頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表虛——防己黃芪湯【討論】（１）風(fēng)濕表虛證的辨證要點(diǎn)是什么？本證的辨證要點(diǎn)是身重或關(guān)節(jié)酸楚疼痛、汗出惡風(fēng)、脈浮。肌肉或關(guān)節(jié)酸楚、重著、疼

痛是濕邪在表或寒濕在表的特征。身常自汗出，尤其汗出后惡風(fēng)是表氣虧虛的特點(diǎn)。第55頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三防己黃芪湯（2）防己黃芪湯臨床如何運(yùn)用？此方現(xiàn)代臨床應(yīng)用十分廣泛，除本書后面還用以治療風(fēng)水外，有報(bào)道用本方加青皮、車前草、土茯苓等治療痛風(fēng)、高尿酸血癥；加山楂治療肥胖癥；加桂枝、茯苓、半夏治療風(fēng)心病心功能不全等。另外可治療腎炎、肝硬化腹水、心源性水腫等。

第56頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表陽虛——桂枝附子湯、白術(shù)附子湯

（四）風(fēng)濕兼表陽虛——桂枝附子湯、白術(shù)附子湯【原文】傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。（23）第57頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三桂枝附子湯、白術(shù)附子湯

【典型病案】韓某，男，37歲。自訴患關(guān)節(jié)炎有數(shù)年之久，右手腕關(guān)節(jié)囊腫起如蠶豆大，周身酸楚疼痛，尤以兩膝關(guān)節(jié)為甚，已不能蹲立，走路很困難。每屆天氣變化，則身痛轉(zhuǎn)劇。問其大便則稱干燥難解，視其舌淡嫩而胖，苔白滑，脈弦而遲。（劉渡舟.新編傷寒論類方.太原:山西人民出版社，1984）第58頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表陽虛——桂枝附子湯、白術(shù)附子湯

【辨治思路解析】（１）病證辨析：病者素患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，周身酸楚疼痛，以膝關(guān)節(jié)為重，每以天氣變化時(shí)加劇，舌淡胖、苔白滑，當(dāng)診為寒濕痹證，且濕邪為甚。同時(shí)有大便干結(jié)，與本篇第

23條白術(shù)附子湯證吻合，當(dāng)辨為寒濕在表兼脾虛不運(yùn)證。第59頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表陽虛——桂枝附子湯、白術(shù)附子湯

（２）病因病機(jī)分析：病人寒濕邪氣痹阻肢體關(guān)節(jié)，故周身關(guān)節(jié)酸楚疼痛、活動(dòng)困難；遇天氣變化轉(zhuǎn)涼或下雨等誘因寒濕加重，故疼痛亦加?。粷裥澳塾诰植?，故右手腕關(guān)節(jié)囊腫；脾虛不能為大腸行其津液，腸道失潤(rùn)，故大便干燥難解；舌淡嫩而胖、苔白滑，脈弦遲為陽虛寒濕之象。病機(jī)為寒濕在表，脾虛不運(yùn)。第60頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表陽虛——桂枝附子湯、白術(shù)附子湯

（３）治法與方藥分析：病屬寒濕在表兼脾虛不運(yùn)證；治宜祛濕除痹，溫經(jīng)助陽；方用白術(shù)附子湯。附子15g，白術(shù)15g，生姜10g，炙甘草６g，大棗12枚。3劑，水煎服。白術(shù)、附子逐皮間水氣，祛濕除痹；白術(shù)、甘草、生姜、大棗健脾益氣。服藥后周身如蟲行皮中狀，兩腿膝關(guān)節(jié)出粘涼之汗甚多，而大便由難變易，乃寒濕得除、

第61頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表陽虛——桂枝附子湯、白術(shù)附子湯

脾虛得復(fù)之有效反應(yīng)。轉(zhuǎn)方用：干姜10g，白術(shù)15g，茯苓10g，炙甘草6g。服至3劑而下肢不痛，行路便利。又用上方３劑而身痛亦解。后以丸藥調(diào)理，逐漸平安?！居懻摗浚?）白術(shù)附子湯證與桂枝附子湯證辨證要點(diǎn)是什么？桂枝附子湯證辨證要點(diǎn)為身體疼煩、不能自轉(zhuǎn)側(cè)、不嘔不渴、脈浮虛而澀；第62頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表陽虛——桂枝附子湯、白術(shù)附子湯

白術(shù)附子湯

證辨證要點(diǎn)為身體疼、不能轉(zhuǎn)側(cè)、大便堅(jiān)、小便自利。（2）白術(shù)附子湯中用白術(shù)的意義是什么？白術(shù)一藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主風(fēng)寒濕痹死肌，痙，疸，止汗除熱，消食”。因此漢代多用白術(shù)治療寒濕痹證，白術(shù)附子湯用白術(shù)主要是祛肌表濕邪，而現(xiàn)代中藥學(xué)將其列入補(bǔ)虛藥中，第63頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三桂枝附子湯、白術(shù)附子湯性味苦甘溫，補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，止汗安胎?？梢姽沤裼盟幱兴煌ＥR床上濕病兼大便干結(jié)可用白術(shù)附子湯。病案二中服藥后“大便由難變易”，說明本方不僅可以祛風(fēng)濕，也具有通大便的作用，特別是生白術(shù)既有健脾，又有潤(rùn)腸通便作用。第64頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表陽虛——桂枝附子湯、白術(shù)附子湯

（3）桂枝附子湯臨床如何運(yùn)用？除治療風(fēng)寒濕痹兼陽虛證候外，桂枝附子湯配合栝蔞、薤白、枳實(shí)等可治療冠心病，證屬胸陽不振，心脈痹阻。桂枝附子湯加車前子、葶藶子治療脾腎陽虛，水濕浸漬之哮喘。還有用此方加金錢草、海金沙、琥珀等治療寒凝血瘀之輸尿管結(jié)石。第65頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表里陽虛——甘草附子湯（五）風(fēng)濕兼表里陽虛——甘草附子湯【原文】風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（24）【典型病案】高某，得風(fēng)濕病，遍身骨節(jié)疼痛，手不可觸，近之則痛甚，微汗自出，小水不利，時(shí)當(dāng)初夏，自漢返舟求治。見其身面手足俱有微腫，且天氣頗熱，尚重裘

第66頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表里陽虛——甘草附子湯不脫，脈象頗大，而氣不相續(xù)。（謝映廬.謝映廬醫(yī)案.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1962）【辨治思路解析】（１）病證辨析：患者臨床表現(xiàn)為遍身骨節(jié)疼痛、手不可觸、近之則痛甚，當(dāng)診為濕病，且有微汗自出、畏寒甚之表陽虛證，又有小便不利、身面手足俱微腫、氣不相續(xù)等里陽虛、中氣不足證，與本篇第24條所述病證基本符合，當(dāng)辨為風(fēng)濕表里陽虛證。此與風(fēng)濕表虛證

第67頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表里陽虛——甘草附子湯均有汗出，但此案汗出畏寒重，且伴氣短浮腫，而風(fēng)濕表虛證則以汗出惡風(fēng)之表虛為特征，無里氣虛表現(xiàn)，二者有別。（２）病因病機(jī)分析：風(fēng)濕之邪侵犯肌表關(guān)節(jié)，經(jīng)脈不通，故遍身骨節(jié)疼痛、手不可觸、近之則痛甚；表陽虛，衛(wèi)外不固，溫煦失職，故微汗自出，雖初夏天氣頗熱，尚重裘不脫；里陽虛，氣化不利，水濕內(nèi)停，第68頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表里陽虛——甘草附子湯故小便不利、身面手足俱微腫；在里之陽氣虛，故氣不相續(xù)，

且脈頗大。其病機(jī)為風(fēng)寒濕盛，內(nèi)外陽氣皆虛。（３）治法與方藥分析：病屬風(fēng)濕表里陽氣皆虛證；治宜祛風(fēng)散寒除濕，溫助表里陽氣；方用甘草附子湯原方。方中附子與白術(shù)溫里陽，逐濕邪；桂枝與白術(shù)振表陽而祛風(fēng)濕?！居懻摗浚ǎ保└什莞阶訙C的辨證要點(diǎn)是什么？甘草附子湯為風(fēng)濕表里陽虛的主方，其辨證要點(diǎn)為骨節(jié)疼煩、掣痛不得屈伸、近之則痛劇，第69頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表里陽虛——甘草附子湯汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫。（2）桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯三方證有何異同？三方同治陽虛不能化濕的風(fēng)寒濕痹證，但主治證候不同。桂枝附子湯治療風(fēng)濕兼有表陽虛或兼小便不利、大便稀者。白術(shù)附子湯治療風(fēng)濕在表，大小便正?；虼蟊愀山Y(jié)，第70頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表里陽虛——甘草附子湯相對(duì)癥狀較輕者。甘草附子湯治療表里陽氣俱虛，疼痛以及陽虛證候較重者。（3）在濕病辨證治療過程中應(yīng)注意什么？本篇論及的濕病側(cè)重于外感濕病，由于寒濕、風(fēng)濕致病因素的不同，在辨證上當(dāng)分表里虛實(shí)。在治療上，應(yīng)根據(jù)風(fēng)與濕邪的輕重以及體內(nèi)陽氣虛弱的程度具體分析選藥。治濕六方中既善用辛溫發(fā)散藥，體現(xiàn)微發(fā)其汗的原則，又不乏辛溫（熱）溫經(jīng)通陽藥，第71頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表里陽虛——甘草附子湯目的是利于祛風(fēng)（寒），除濕邪。因此，有以下幾種情況當(dāng)細(xì)思。①寒邪較重時(shí)，發(fā)散藥應(yīng)重用，但必須遵循微汗法的原則，因多用極易過汗或使病情失控，此時(shí)宜加用適量的補(bǔ)氣助陽藥。②濕郁化熱時(shí)，溫散藥宜少用，以免助熱，或?qū)е聝蔁嵯嗟?，更易汗出，故發(fā)散藥當(dāng)減量，亦可加適量清利濕熱藥。③化燥傷陰時(shí)，溫燥藥的使用更應(yīng)斟酌，以切中病機(jī)為宜，須伍用生津護(hù)陰的甘潤(rùn)之品。第72頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表里陽虛——甘草附子湯④對(duì)陽氣已虛者，不用或少用發(fā)散藥。臨證時(shí)為免傷正氣，不求速效，只應(yīng)緩圖，如風(fēng)濕表虛之防己黃芪湯證，表里陽氣俱虛之甘草附子湯證等即是例證所以，濕病是一個(gè)病機(jī)較為復(fù)雜的疾病，對(duì)其邪正虛實(shí)的不同病情必須認(rèn)識(shí)清楚，判定緩急方可斟酌用藥。第73頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三⑤注意健脾。感受外界風(fēng)濕邪氣，之所以導(dǎo)致人體發(fā)生濕痹，關(guān)鍵在于脾虛。脾運(yùn)化水濕，脾氣旺盛，即使感受濕邪，一般也較少發(fā)病。因此用茯苓、白術(shù)、大棗、甘草等健脾藥物治療濕病至關(guān)重要。⑥利小便祛除內(nèi)濕最捷當(dāng)，麻黃、桂枝、生姜、白術(shù)均有利小便作用。⑦禁用攻下法。第74頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三風(fēng)濕兼表里陽虛——甘草附子湯（4）甘草附子湯臨床治療哪些病證？甘草附子湯臨床多用以治療痹證。此外，還有用以治療支氣管哮喘、慢性腎炎、過敏性鼻炎、發(fā)熱不退等證屬陽虛而兼有寒濕者。另外還可治療各種虛寒性痛證，如頭痛、腹痛、胸痛、腰痛等。第75頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三暍

病

暍

病

傷暑熱盛——白虎加人參湯【原文】太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。（26）【典型病案】李某，女，35歲，小學(xué)教師。因盛夏田間勞動(dòng)，感受暑邪，發(fā)熱汗出，煩渴喜飲，如當(dāng)風(fēng)乘涼，則皮膚粟起，汗出減少，體溫增高；如用熱水抹澡，第76頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三傷暑熱盛——白虎加人參湯

則汗出增多，體溫稍降，口渴益甚，小便短澀，脈象虛大。（譚日強(qiáng).金匱要略淺述.北京:人民衛(wèi)生出版社，1981）【辨治思路解析】（1）病證辨析：患者于盛夏勞作后出現(xiàn)發(fā)熱汗出、煩渴喜飲、惡寒，故當(dāng)屬中暍，此外兼見口渴益甚、小便短澀、脈象虛大等癥，與本篇第26條所述基本相符，故當(dāng)辨為中暍之津氣兩傷證。第77頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三傷暑熱盛——白虎加人參湯

（2）病因病機(jī)分析：患者盛夏田間勞作外感暑邪，暑為陽熱之邪，燔灼陽明，蒸迫津

液，故發(fā)熱汗出；汗出而腠理不固，故出現(xiàn)當(dāng)風(fēng)乘涼皮膚粟起之惡風(fēng)癥；氣津兩傷，故其人口渴益甚、小便短澀、脈象虛大。其病機(jī)為暑熱內(nèi)盛，津氣兩傷。第78頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三傷暑熱盛——白虎加人參湯

（3）治法與方藥分析：病屬中暍津氣兩傷證；治宜益氣生津，清熱祛暑；方用白虎加人參湯化裁。

石膏15g，知母10g，粳米10g，甘草

3g，黨參12g。2劑，水煎服。第79頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三傷暑熱盛——白虎加人參湯

方中石膏清表里之熱；知母滋陰清熱；粳米﹑甘草養(yǎng)胃；黨參益氣生津。服藥2劑后，熱退汗止，暑熱之邪已去，惟津氣未復(fù)，故尚口渴，精神未復(fù)，用生脈散泡水作飲料以益氣陰，當(dāng)津氣恢復(fù)而愈?！居懻摗浚?）中暍之白虎加人參湯證的辨證要點(diǎn)是什么？如何區(qū)別使用？第80頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三傷暑熱盛——白虎加人參湯

中暍之白虎加人參湯證是以暑月感邪，身熱汗出、口渴欲飲、微惡寒、舌紅苔燥、脈虛細(xì)而弱或芤大等為辨證要點(diǎn)，其病發(fā)展迅速。本案中暍即傷暑，是感受暑熱之邪所致，與后世之夏日遠(yuǎn)行忽頭痛發(fā)熱、汗出大渴、無氣以動(dòng)、昏暈悶倒的中暑休克不同，故臨床不難鑒別。此外，還應(yīng)區(qū)別中暍之一物瓜蒂湯證。第81頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三白虎加人參湯一物瓜蒂湯證以身熱、身體疼重為主癥，脈象微弱，而本證則以發(fā)熱、汗出、煩渴欲飲、惡寒為主癥，兩者因煩渴欲飲之象不同而有明顯區(qū)別。第82頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三傷暑熱盛——白虎加人參湯

（2）中暍惡寒與傷寒惡寒有何不同？誠如《古今名醫(yī)方論》所云曰：“汗出，惡寒，身熱，而不渴者，中風(fēng)也。汗出，惡寒而渴者，中暍也”其癥相似，獨(dú)以渴不渴為辨。此外，中暍白虎加人參湯證之惡寒乃里熱蒸迫，腠理開泄，汗出太多所致，而傷寒之惡寒，乃風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽內(nèi)郁，不能達(dá)衛(wèi)而失去溫煦之職。中風(fēng)之惡風(fēng)畏寒，乃因風(fēng)性開泄，衛(wèi)表不固所致，其證雖也惡風(fēng)寒汗出，但無津傷

第83頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三白虎加人參湯

口渴。因此臨證須仔細(xì)辨別，正如徐靈胎說：“凡汗出多之病，無不惡寒者，以其惡寒、汗出而誤認(rèn)為寒，妄用熱劑，則立危矣?！钡?4頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三傷暑熱盛——白虎加人參湯

（3）臨證運(yùn)用白虎加人參湯應(yīng)注意什么？本案中暍之白虎加人參湯證實(shí)為津氣兩傷之證，因暑熱薰蒸，迫津外泄，汗出過多所致，其衛(wèi)氣虛弱，腠理不固，故有惡寒，與《傷寒論》中白虎加人參湯證的“時(shí)時(shí)惡風(fēng)，背微惡

第85頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三傷暑熱盛——白虎加人參湯

寒”機(jī)制相同。如按照《傷寒論》中使用白虎加人參湯的原則：“其表不解者，不可與白虎湯”，“渴欲飲水無表證者，白虎加人參湯主之”，可知表證存在是使用此方的禁忌。而表證的有無，則根據(jù)其汗出、身熱、煩渴的狀況而定，即汗出、身熱則表邪已解，煩渴欲飲則更顯示其里熱津傷之甚。如此則汗不出者，也不可用也。此外，如果內(nèi)熱郁積過劇，反見手足厥冷者，病屬熱厥當(dāng)無疑，如證機(jī)相同，也可使用本方治療。第86頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三傷暑熱盛——白虎加人參湯

此外，如果內(nèi)熱郁積過劇，反見手足厥冷者，病屬熱厥當(dāng)無疑，如證機(jī)相同，也可使用本方治療。（4）現(xiàn)代運(yùn)用白虎加人參湯治療哪些疾??？其臨證依據(jù)是什么？現(xiàn)代除運(yùn)用本方治療中暍之外，尚有用于治療糖尿病、結(jié)核性腦膜炎、口腔及咽喉干燥癥等報(bào)道，但均須謹(jǐn)守陽明熱盛，津氣兩傷的病機(jī)。第87頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三白虎加人參湯（5）白虎加人參湯治療中暍之津氣兩傷證臨證如何加減？臨證時(shí)夾有濕邪者加蒼術(shù)、扁豆；津傷較重，舌苔黃燥，門齒干燥者，可加天花粉、麥冬、石斛等；如果夾有陽氣隨汗液而泄，陰竭陽脫者，可急用獨(dú)參湯，等等。第88頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三百合狐惑陰陽毒病脈證治第三

百合?。ㄒ唬┌俸喜≌畏ā俸系攸S湯【原文】百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。（5）【典型病案】江某某，男，45歲，農(nóng)民，1969年12月4日初診。家屬代訴：患者向來身體尚好，少有疾病，一個(gè)多月前因吵架后出現(xiàn)夜游癥，夜間入睡后，突然起床在屋外行走，良久又回床而臥。起初家人不介意，不數(shù)日又夜游，問其為何夜出？

第89頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三百合地黃湯

病者稱未有夜出，于是引起家人與鄰里注意。開始三五日一發(fā)，近或隔夜一次，或每夜一次，白天問之，均謂未曾夜出，僅見神思恍惚，煩躁不安。雖仍可參加田間勞動(dòng)，但體力很差。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所服過苯巴比妥等藥無效，故來求診。望其面色，不見異常。問其便食，尚屬一般。切其脈細(xì)數(shù)不靜，而兩寸尤甚。察其舌，質(zhì)地偏紅，且微有薄苔。反復(fù)詢問病者感何不適？病者默坐椅上，稱惟感心

第90頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三百合地黃湯

悸不寧，焦躁，口味時(shí)苦，小便色黃而已。（陳克正.夜游癥與百合病.中醫(yī)雜志,1981,22<6>:42）【辨治思路解析】（1）病證辨析：患者以夜游而不自知為主要臨床表現(xiàn)，此外又見神思恍惚、煩躁不安、心悸不寧、焦躁、口味時(shí)苦、小便色黃、舌偏紅苔微薄、脈細(xì)數(shù)不靜兩寸尤甚，此病證與本篇第1條所論百合病的神志、語言、行動(dòng)等異常，及口苦、小便赤、脈微數(shù)基本一致，故可第91頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三百合地黃湯

辨為百合病，證屬陰虛內(nèi)熱。本證雖有煩躁不安、舌質(zhì)偏紅、兩寸脈細(xì)數(shù)不靜，但尚未出現(xiàn)口渴、身熱等癥。因此，可排除百合病變證；亦未經(jīng)汗、吐、下之誤治，故可按百合病本證辨治。（2）病因病機(jī)分析：患者向來身體尚好，一個(gè)多月前因吵架后出現(xiàn)夜游癥，此乃情志不遂，肝郁化火，灼損心陰，致行動(dòng)異常。入夜后，火邪更甚，迫使魂魄妄行，故現(xiàn)夜游癥；心肺陰虛內(nèi)熱，熱擾神明，故神思恍惚、煩躁不安、默坐椅上、心悸不寧；陰虛內(nèi)熱，故口第92頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三百合地黃湯

味時(shí)苦、小便色黃、舌質(zhì)偏紅微有薄苔；兩寸脈細(xì)數(shù)不靜尤甚，乃心肺陰虛內(nèi)熱之象。其病機(jī)為肝郁化熱，熱灼陰液，陰虛內(nèi)熱。（3）治法與方藥分析：病屬陰虛內(nèi)熱證；治宜潤(rùn)養(yǎng)心肺，涼血清熱，安神定志；方用百合地黃湯加味。百合10g，生地12g，知母9g，川連3g，白芍9g，當(dāng)歸9g，茯神9g，遠(yuǎn)志4.5g，生石決15g，珍珠母30g，炙甘草4.5g。水煎服。第93頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三百合地黃湯

方中百合清心安神；生地益心營(yíng)，清血熱；知母清熱滋陰除煩；川連清心火；白芍、當(dāng)歸柔肝養(yǎng)血；茯神、遠(yuǎn)志、生石決、珍珠母安神定志；炙甘草調(diào)和諸藥。服藥3劑，兩日來已不見夜游，自覺心悸、煩躁不安之象大有好轉(zhuǎn)。再服3劑，夜游已無，舌脈也見好轉(zhuǎn)。給安神補(bǔ)心丸2瓶，以鞏固療效。一年后遇其家人，謂病愈后一直很好。【討論】第94頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三百合地黃湯

（1）百合病的臨床表現(xiàn)有何特征？據(jù)本篇第1條，百合病臨床表現(xiàn)有兩組基本癥狀：一是神志、語言、感覺、飲食、行動(dòng)、起居等精神異常特征；二是有口苦、小便赤、脈微數(shù)等常見陰虛內(nèi)熱客觀憑證。第一組癥狀指出了百合病精神意識(shí)錯(cuò)亂的特征；第二組癥狀指出了百合病心肺陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)，二者結(jié)合方能辨為心肺陰虛內(nèi)熱的百合病。第95頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三百合地黃湯

（2）百合病的發(fā)病原因有哪些？本篇第1條提出百合病發(fā)病原因有二：一是“其證或未病而預(yù)見”，指原發(fā)于七情不遂，日久郁結(jié)化火，消灼陰液，致陰虛內(nèi)熱；二是“或病四、五日而出，或病二十日、或一月微見者”，這里的“病”指?jìng)疅岵≈螅脐幰?，致心肺陰虛?nèi)熱。后者所論與《傷寒論》79條的“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之”的發(fā)病第96頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三百合地黃湯

機(jī)理基本相同，即傷寒熱病因治療不當(dāng)，邪氣化熱內(nèi)陷，無形邪熱內(nèi)擾胸膈，致虛煩，失眠，心中懊憹等神志癥狀。吳謙等即認(rèn)為此病由“傷寒大病之后，余熱未解，百脈未和，或平素多思不斷，情志不遂，或偶觸驚疑，卒臨景遇，因而形神俱病，故有如是之現(xiàn)證也”。（3）運(yùn)用百合地黃湯還能治療哪些疾?。砍糜趥疅岵『笥酂嵛幢M之神志恍惚癥外，還可用于癔病、梅核氣、癲癥、鼻衄、婦第97頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三百合地黃湯

女更年期綜合征等，屬陰虛內(nèi)熱證者。（4）百合地黃湯治療百合病臨證如何加減運(yùn)用？若心肺陰虛內(nèi)熱重可加知母、玄參、梔子、黃連等；若陰虛燥熱重可加麥冬、沙參、栝蔞根等；若虛煩不眠者可加酸棗仁、柏子仁、合歡皮、龍骨、牡蠣等；若陰虛痰熱內(nèi)擾者可加竹茹、川貝母等；若伴肝氣郁結(jié)者加柴胡、香附等。第98頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三栝蔞牡蠣散

（三）百合病變治法——栝蔞牡蠣散【原文】百合病一月不解，變成渴者，百合洗方主之。（6）【原文】百合病，渴不差者，用後方主之。（7）【原文】百合病變發(fā)熱者，一作發(fā)寒熱。百合滑石散主之。（8）【典型病案】陳某，男，50歲。已患病多日，面黃顴紅微浮，口出一股焦臭氣，欲臥第99頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三栝蔞牡蠣散

不能臥，欲行不能行。一月來，時(shí)寒戰(zhàn)，時(shí)發(fā)燒，時(shí)昏睡，時(shí)驚叫。能食時(shí)如常人，不思食時(shí)則湯水不能下咽。大便頗硬，3～5日一次。小便色如血水，涓滴作疼。因病情較重，送縣醫(yī)院檢查治療，越10日，診為①結(jié)核性腦膜炎，②慢性腎盂腎炎。經(jīng)用西藥鏈霉素等藥治療病不見好轉(zhuǎn)。根據(jù)患者體溫上午37.8℃，下午39℃，每日如此不變的表現(xiàn)看，系屬陰虛之證。給予復(fù)脈湯3劑后，潮熱始退，

第100頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三栝蔞牡蠣散

大便變軟，但仍晝?nèi)樟肆耍箘t譫語，甚則通夜不眠。重用龍、牡等介屬。初服效果顯著，一夜能合目2～3小時(shí)，再服則不效。（賀德震.百合病治驗(yàn).中醫(yī)雜志，1965,<11>:21）【辨治思路解析】（1）病證辨析：患者以欲臥不能臥、欲行不能行等情志異常為主要表現(xiàn)，當(dāng)屬百合病，且病已多日，雖未提及口渴，但口有焦臭氣，且面黃顴紅微浮，晝?nèi)樟肆?，夜則譫語，甚則第101頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三栝蔞牡蠣散

通夜不眠，與百合病變證之陰虛燥熱增重證候基本相似，故可按之辨治。此案雖嚴(yán)重時(shí)通夜不眠，但與虛勞病的“虛勞虛煩不得眠”有別，因后者為肝陰不足，心血虧虛所致，其燥熱現(xiàn)象尚不突出。（2）病因病機(jī)分析：患者患百合病日久不解，陰虛內(nèi)熱更甚，故于百合病基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列虛熱加重的表現(xiàn)。心陰虧虛，神無所主，故出現(xiàn)欲臥不能臥、欲行不能行等情志異第102頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三栝蔞牡蠣散

常表現(xiàn)；陰虛燥熱，內(nèi)擾神明，故晝?nèi)樟肆?，夜則譫語，甚則通夜不眠；燥熱內(nèi)盛，故口有焦臭氣；陰虛燥熱，下移膀胱，灼傷血絡(luò)，故溺血而痛；面黃顴紅微浮，亦為陰虛燥熱之象。其病機(jī)為腎中真陰虧于下，心陽浮于上，相火熾烈，龍雷不潛。（3）治法與方藥分析：病屬百合病變發(fā)熱證；治宜養(yǎng)陰清熱潤(rùn)燥；方用百合地黃湯加雞子黃。第103頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三栝蔞牡蠣散

百合120g，生地24g，水煎去渣，加雞子黃1枚，攪勻燉沸，頓服。藥渣于次晨加水再煎取汁，加雞子黃1枚。服如前法，日服1劑，連服10日。方中百合潤(rùn)肺清心，益氣安神；生地益心營(yíng)，清血熱；雞子黃養(yǎng)陰潤(rùn)燥安神。10日后狂叫已息，夜間能安臥4～5小時(shí)。醒后也不驚叫，脈息上午已平，下午微數(shù)，體溫下午37.6℃，小便仍短赤，舌由光剝已布白苔，但渴甚。本篇第7條指出：“百合病，第104頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三栝蔞牡蠣散

渴不差者，用后方主之（栝蔞牡蠣散）”此乃熱甚津傷，實(shí)為陰虛而內(nèi)熱增重之百合病變證。故宜用栝蔞牡蠣散加味。處方：天花粉12g，牡蠣18g，百合120g，生地24g。水煎去渣，加雞子黃1枚，攪勻燉沸，頓服。方中栝蔞苦寒生津止渴；牡蠣咸寒引熱下行；加百合、生地、雞子黃養(yǎng)陰清熱潤(rùn)燥。第105頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三栝蔞牡蠣散

上方連服3劑渴止，諸癥皆有好轉(zhuǎn)，惟小便尚黃澀，下肢微浮腫。上方再加滑石24g。在養(yǎng)陰基礎(chǔ)上加滑石利尿引熱下行，使熱從小便解。服2劑后，尿量增多，黃色轉(zhuǎn)淺。再改原方為：百合24g，生地18g，元參12g，牡蠣18g，龜板18g，鱉甲15g，雞子黃1枚。此方作常服劑，滋陰潛陽，肺腎并治，以作善后處理。又服8劑諸癥基本消失，不渴不第106頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三栝蔞牡蠣散

煩，飲食1天能進(jìn)3餐稀粥，小便清長(zhǎng)，大便2日1次。根據(jù)病家要求，帶藥回家，又服17劑，出院后詢?cè)L十余次，一切情況良好?！居懻摗浚?）此百合病變證案例與百合病本證有何區(qū)別？此百合病變證案例在病機(jī)方面有兩個(gè)突出特征：一是陰虛津傷；二是陰虛火旺。所謂百合病變證，實(shí)際是發(fā)熱加重之變化，故治療宜第107頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三栝蔞牡蠣散

在養(yǎng)陰清熱基礎(chǔ)上重用清熱潤(rùn)燥之品，而百合病本證雖有陰虛內(nèi)熱，但虛火不旺，故用百合地黃湯在養(yǎng)陰基礎(chǔ)上兼顧清熱即可治療。（2）此百合病變證案例治療有何特色？此百合病變證案例較為復(fù)雜，雖用栝蔞牡蠣散加味治療后基本收功，但百合地黃湯、百合雞子湯功不可沒。本案例將此3方合用，可增強(qiáng)養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清熱瀉火之力，正切中陰虧火旺的百合病變證。方中用百合地黃湯與百合雞子湯加強(qiáng)養(yǎng)陰清熱潤(rùn)燥；用栝蔞牡蠣散清熱瀉火，并能引熱下行。第108頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三狐惑病狐惑病證治（一）脾胃濕熱——甘草瀉心湯【原文】狐惑之爲(wèi)病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕於喉爲(wèi)惑，蝕于陰爲(wèi)狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲喝一作嗄，甘草瀉心湯主之。（10）【典型病案】郭某某，女，27歲。1周前患咽喉及前后陰瘙癢潰爛，心煩不得眠，臥起不

第109頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三甘草瀉心湯安，不思飲食，惡聞食臭，有時(shí)發(fā)熱，聲音嘶啞，經(jīng)他院診治無效。于1981年2月29日來診。癥見：精神抑郁，面色白，舌質(zhì)淡，喉部舌面及前陰部均有明顯的潰瘍面，舌面潰瘍6處有1cm×1.5cm，脈弦細(xì)。（王曉東.狐惑病的辨證施治.遼寧中醫(yī)雜志.1984,8<5>:28）【辨治思路解析】

（1）病證辨析：患者咽喉及前后二陰瘙癢潰爛，喉部舌面及前陰部均有明顯的潰瘍面，

第110頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三甘草瀉心湯伴有心煩不得眠、臥起不安、精神抑郁、不思飲食、惡聞食臭、有時(shí)發(fā)熱、聲音嘶啞，與狐惑病癥狀基本一致，可診為狐惑病，尤其該患咽喉與前后二陰上下潰爛之癥同時(shí)并見即為狐惑病診斷之重要依據(jù)。單純口腔潰瘍則不屬狐惑病。（2）病因病機(jī)分析：狐惑病是由感染濕熱蟲毒蘊(yùn)結(jié)不解所致。本案患者濕熱熏蒸局部

第111頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三甘草瀉心湯竅道血脈肌肉，故咽喉及前后陰瘙癢潰爛，聲音嘶啞；濕熱擾及心神，故心煩不得眠，臥起不安，精神抑郁；濕熱彌散肌膚，故時(shí)有發(fā)熱；脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，納運(yùn)失職，故不思飲食，惡聞食臭。其病機(jī)為脾胃濕熱熏蒸。（3）治法與方藥分析：病屬狐惑病之脾胃濕熱證；治宜清熱解毒，調(diào)中祛濕；方用甘草瀉心湯加味。甘草25g，黃芩15g，黃連15g，黃柏10g，黨參15g，梔子10g，半夏10g，干姜10g，大棗10枚。水煎服。第112頁，共124頁，2023年，2月20日，星期三甘草瀉心湯方中甘草清熱解毒；黃芩、黃連、黃柏、梔子清熱化濕解毒；半夏、干姜辛燥溫中化濕；黨參、大棗補(bǔ)益脾胃，顧護(hù)正氣。外用苦參湯清洗外陰部，喉痛消炎丸含化，雄黃熏肛門，乃內(nèi)病外治。連服12劑病愈【討論】（1）狐